1 Gerontologie

1

Gerontologie

Prof. dr. G.I.J.M. Kempen Met dank aan prof. dr. D.L. Knook voor een eerdere versie van dit hoofdstuk. 1.1

Een demografische revolutie

Ruim een eeuw geleden, in 1900, leefden er in ons land driehonderdduizend mensen van 65 jaar en ouder op een totale bevolking van 5,1 miljoen. De 65-plussers vormden toen dus 6% van de bevolking. Hun aantal was vijftig jaar later, in 1950, meer dan verdubbeld tot 770.000. Doordat de totale bevolking ook verdubbeld was tot tien miljoen mensen was het percentage 65plussers echter maar licht gestegen: tot 7,7%. Ruim zestig jaar later, in 2011, is de totale bevolking gestegen tot 16,7 miljoen mensen, onder wie 2,6 miljoen 65-plussers (15,6%; zie tabel 1.1). Tabel 1.1

De grijze druk in de periode 1900-2055.

jaar

bevolking (miljoen)

0-19 jaar

20-64 jaar

65plus

grijze druk

1900

5,1

2,3

2,5

0,3

12%

1950

10,0

3,7

5,5

0,8

14%

2011

16,7

3,9

10,1

2,6

26%

2030

17,7

3,8

9,7

4,2

43%

2040

17,8

3,8

9,4

4,6

49%

2055

17,8

3,8

9,6

4,4

46%

Bron: CBS Statline, december 2011.

BSL - ALG_ZB_1KZM - 3282r2_9789031392643

015

16

Het geriatrie formularium

In de tabel vallen enkele zaken op. Allereerst daalt zowel het aantal jongeren van 0 tot 20 jaar, als het aantal mensen in de leeftijdscategorie 20 tot 65 jaar vanaf 2011 licht. Verder neemt het aantal 65-plussers sterk toe tot 2040; daarna neemt het aantal iets af. Er vindt een vergrijzing van de bevolking plaats. Die wordt veroorzaakt door de nog steeds stijgende levensverwachting en door het iets teruglopend aantal jongeren (ontgroening). Na 2030 blijft de omvang van de totale bevolking nagenoeg stabiel. Binnen Nederland zijn er overigens ook grote verschillen. Op 1 januari 2011 was in Zeeland 19,0% van de bevolking 65 jaar of ouder, in Limburg 18,6%, in Utrecht 13,7% en in Flevoland 9,8%. In verschillende regio’s van Nederland zal de bevolkingsomvang krimpen. Vergrijzing, ontgroening en krimp van de bevolking veroorzaken een demografische ontwikkeling die nooit eerder is vertoond: tegelijkertijd komen er meer ouderen, worden er minder kinderen geboren en groeit de totale bevolking niet of nauwelijks. Gezien de grote maatschappelijke gevolgen van deze veranderingen wordt van een demografische revolutie gesproken. In tabel 1.1 wordt ook de grijze druk vermeld. Dat is de verhouding tussen het aantal ‘grijze’ gepensioneerden en het aantal mensen in de werkzame leeftijdsfase van 20 tot 65 jaar (de potentie¨le beroepsbevolking). In 2011 bedroeg de grijze druk 26%. Vooral als gevolg van het ouder worden van de babyboomgeneratie gaat de grijze druk de komende jaren snel stijgen en zal rond het jaar 2040 een hoogtepunt bereiken. Niet alleen is dan het aantal 65-plussers met twee miljoen mensen sterk toegenomen, tegelijkertijd is ook de leeftijdsgroep van 20-65-jarigen met zevenhonderdduizend mensen afgenomen. Beide factoren hebben tot resultaat dat de onderlinge verhouding tussen deze twee leeftijdsgroepen, de grijze druk, 49% zal bedragen. Dat is vergeleken met nu bijna een verdubbeling. Een dergelijke ingrijpende verandering in de verhouding tussen ouderen en werkenden zal grote gevolgen hebben voor de kosten van de sociale voorzieningen en de (gezondheids)zorg. Zo brengen de werkende 20-65-jarigen de kosten van de AOW op en dragen in belangrijke mate bij aan de kosten van de gezondheidszorg. Dat betekent dat op dit moment bij een grijze druk van 26% vijf werkenden 1,3 65-plussers ‘onderhouden’. In 2040 bedraagt de grijze druk 49%. Dat houdt in dat dan vijf werkenden de kosten voor 2,5 65-plussers moeten opbrengen. In werkelijkheid is de

BSL - ALG_ZB_1KZM - 3282r2_9789031392643

016

1

17

Gerontologie

situatie nog ongunstiger omdat lang niet alle mensen in de leeftijdscategorie van 20 tot 65 jaar deelnemen aan het arbeidsproces. Na 2040 zal de grijze druk nog jarenlang hoog blijven. De vergrijzing is dus geen tijdelijk probleem. Het adequaat hanteren ervan vormt de komende decennia een van de grootste uitdagingen voor de samenleving. 1.2

Levensverwachting en gezonde levensverwachting

De levensverwachting stijgt al bijna een eeuw, het leven is voor steeds meer mensen langer geworden, maar zijn de extra jaren ook gezonde jaren? Hoe zit het met wat wel ‘de gezonde levensverwachting‘ wordt genoemd? In de wetenschappelijke literatuur komen van dit begrip verschillende definities voor. Het meest gebruikt wordt ‘de levensverwachting in goed ervaren gezondheid’ (zie tabel 1.2). Tabel 1.2

Levensverwachting en gezonde levensverwachting van de Nederlandse bevolking in 2011. mannen (jaren)

vrouwen (jaren)

levensverwachting

78,8

82,7

levensverwachting in goed ervaren gezondheid

63,7

63,5

resterende levensverwachting

18,0

21,2

levensverwachting in goed ervaren gezondheid

10,4

11,4

bij de geboorte:

op 65-jarige leeftijd:

Bron: Nationaal Kompas Volksgezondheid, december 2011.

Opvallend is dat de gezonde levensverwachting voor mannen en vrouwen vrijwel gelijk is. Vrouwen leven dan wel langer dan mannen, maar de jaren die ze langer leven brengen ze in het algemeen in een minder goede gezondheid door. Bij een verdere toename van de totale levensverwachting is het van groot belang dat de extra jaren ten minste zo gezond mogelijk kunnen worden doorgebracht. De praktijk laat zien dat de toename in levens-

BSL - ALG_ZB_1KZM - 3282r2_9789031392643

017

18

Het geriatrie formularium

verwachting vooralsnog voor een belangrijk deel een toename is in gezonde levensverwachting. De levensverwachting wordt sterk beı¨nvloed door sociaaleconomische factoren, waartoe opleiding en inkomen behoren. 1.3

Levensverwachting en sociaaleconomische status

Uit tabel 1.3 blijkt dat het verschil in levensverwachting tussen personen met alleen basisonderwijs en (afgerond) hoger onderwijs (hbo/universiteit) circa zeven jaar is bij zowel mannen als vrouwen. Echter, het verschil in gezonde levensverwachting bedraagt circa twintig jaar bij zowel mannen als vrouwen. Tabel 1.3

(Gezonde) levensverwachting naar opleidingsniveau voor mannen en vrouwen. mannen

basisonderwijs

vrouwen

levensverwachting

gezonde levensverwachting

levensverwachting

gezonde levensverwachting

74,1

53,1

78,9

52,2

vmbo

76,5

60,1

82,6

60,9

mbo/havo/ vwo

78,5

65,1

84,9

66,9

hbo/universiteit

81,4

72,3

85,3

72,8

Bron: Raad voor de Volksgezondheid en Zorg. Preventie van welvaartsziekten, 2011.

1.4

Aandoeningen en multimorbiditeit

De kans op lichamelijke beperkingen en aandoeningen neemt sterk toe met de leeftijd. Multimorbiditeit, gedefinieerd als het vo´o´rkomen van twee of meer chronische aandoeningen bij eenzelfde persoon, doet zich vaak voor. Afhankelijk van de gebruikte methoden wordt de frequentie van multimorbiditeit onder 65plussers geschat op 65% onder de algemene bevolking, en 82% bij bewoners van verpleeghuizen. Er is een duidelijk verband

BSL - ALG_ZB_1KZM - 3282r2_9789031392643

018

1

19

Gerontologie

tussen de prevalentie van multimorbiditeit en de leeftijd: hoe ouder, hoe hoger de prevalentie. Verder hebben vrouwen een hogere kans op multimorbiditeit dan mannen. Aandoeningen die het vaakst voorkomen onder ouderen (zie tabel 1.4) komen ook het meest frequent terug bij de combinaties van chronische ziekten. Tabel 1.4

Prevalentie van chronische aandoeningen bij personen van 65 jaar en ouder.

aandoening

mannen (%)

vrouwen (%)

totaal (%)

gezichtsstoornissen

16

21

19

coronaire hartziekten

25

14

19

artrose

12

22

18

diabetes mellitus

15

16

15

ouderdoms/lawaaidoofheid

18

13

15

chronische bronchitis/COPD

9

5

7

beroerte

7

6

6

nek- en rugaandoeningen

5

7

6

osteoporose

1

8

5

hartfalen

4

5

4

dementie

2

4

3

Bron: Tijd en toekomst. Deelrapport van de VTV, 2010.

1.5

De kosten van de zorg voor ouderen

De totale uitgaven voor zorg en welzijn bedroegen in 2010 ruim 87 miljard euro. Figuur 1.1 toont hoe dit bedrag is verdeeld over verschillende sectoren. In 2010 ging het grootste deel van de uitgaven naar de ziekenhuiszorg (22,4 miljard euro) en de ouderenzorg (16 miljard euro). De andere sectoren waren aanzienlijk kleiner: huisartsenpraktijken: 2,5 miljard, ggz 5,4 miljard, verstrekkers van geneesmiddelen (zoals apotheken en drogisterijen) 6,4 miljard en gehandicaptenzorg 7,9 miljard. De categorie ‘overig’ omvat onder andere ggd’s, therapeutische middelen en arbodiensten.

BSL - ALG_ZB_1KZM - 3282r2_9789031392643

019

20

Het geriatrie formularium

100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 ziekenhuizen

geestelijke gezondheidszorg

huisartsen

tandartsen en paramedici

geneesmiddelen

ouderenzorg

gehandicaptenzorg

overig

Figuur 1.1 Zorguitgaven per sector, n miljard, 2000-2010. Bron: RIVM. Zorgbalans 2010, versie 3.1, 31 mei 2011, Bilthoven.

In de periode 1999-2007 zijn de zorguitgaven met gemiddeld 6,8% per jaar gestegen. Als de periode 1999-2007 doorzet, stijgt het zorgvolume tot 2030 met gemiddeld 3,4% per jaar, waarvan slechts 1 procentpunt door demografische ontwikkelingen. Er zijn aanwijzingen dat de ouderen van de toekomst andere zorg zullen gebruiken, onder meer omdat ze gezonder en meer welvarend zullen zijn. Technologische vooruitgang (waaronder nieuwe, duurdere geneesmiddelen en betere apparatuur voor vroege detectie), betere zorg en meer vraag naar zorg zijn samen goed voor 2% van de stijging van de kosten. De overige groei wordt vooral veroorzaakt door een stijging van de loonkosten. De toenemende vraag naar zorg heeft als gevolg dat de vraag naar arbeid ook groeit tot 2030 met ongeveer 1,4% per jaar. De ont-

BSL - ALG_ZB_1KZM - 3282r2_9789031392643

020

1

Gerontologie

21

wikkeling van het potentieel aan arbeid laat juist een tegengesteld beeld zien: dit krimpt met gemiddeld 0,2% per jaar. Deze kloof kan gedicht worden als op verschillende vlakken tegelijk maatregelen worden genomen. Nieuwe (zorg)technologie, methodieken om zelfredzaamheid te bevorderen en differentiatie in functies kunnen hier mogelijk aan bijdragen. Ook hier liggen voor de samenleving verschillende uitdagingen. 1.6

Disablement: het proces van pathologie naar beperkingen in dagelijks functioneren

Ondanks het feit dat ouderen vaak te maken hebben met vergelijkbare chronische aandoeningen, blijkt er een enorme diversiteit te bestaan in het dagelijks functioneren. Het disablement process-model is een schema waarin de variatie in gevolgen van aandoeningen wordt beschreven en verklaard. Vier hoofdconcepten onderscheiden het proces van pathologie naar beperkingen in dagelijks functioneren (de zogeheten main pathway): pathologie ? functiestoornis ? functionele beperking ? beperking in dagelijks functioneren Pathologie (‘pathology’) verwijst naar biochemische en fysiologische verstoringen. In medische termen: ziekte of letsel. Functiestoornissen (‘impairments’) betreffen anatomische, fysiologische, mentale of emotionele afwijkingen, zoals verstoringen en afwijkingen in lichaamsfuncties van bloedsomloop, bewegingsapparaat of zenuwstelsel. Functionele beperkingen (‘functional limitations’) reflecteren restricties in het uitvoeren van fysieke en mentale handelingen die noodzakelijk zijn voor het dagelijks functioneren. Zij manifesteren zich op het niveau van het ‘organisme als geheel’ (zoals mobiliteit, zintuiglijk waarnemen, verstaanbaar spreken, cognitieve en emotionele functies zoals kortetermijngeheugen, orie¨ntatie in plaats en tijd, affect). Functiestoornissen en functionele beperkingen hebben beide betrekking op functioneren. Het verschil uit zich echter in het niveau waarop beide zich manifesteren. Beperkingen in het dagelijks functioneren (‘disability’) hebben daarentegen betrekking op aan gezondheid gerelateerde moeilijkheden die zich voordoen bij het uitvoeren van activiteiten in het dagelijks leven, zoals het verrichten van verzorgende en huishoudelijke taken en het uitvoeren van sociale rollen (zoals werk, vrijwilligerswerk). Het onderscheid tussen functionele beperkingen en beperkingen in het

BSL - ALG_ZB_1KZM - 3282r2_9789031392643

021

22

Het geriatrie formularium

dagelijks functioneren is gelegen in het feit dat eerstgenoemde beperkingen individuele capaciteiten weerspiegelen die geı¨soleerd zijn uit de (sociale) omgeving. Beperkingen in het dagelijks functioneren worden daarentegen gezien als het vermogen om sociaal gedefinieerde taken en rollen uit te voeren in een specifieke sociaal-culturele en fysieke omgeving. De uiteindelijke uitkomsten van het proces van ‘disablement’ kunnen maten van welzijn of mortaliteit omvatten. Een voorbeeld uit de praktijk:

Beperkingen in het dagelijks functioneren Een vrouw van 74 jaar met de ziekte van Alzheimer (pathologie) heeft problemen met de inprenting en de praxis (functiestoornis). Hierdoor vergeet zij hoe lang het eten op staat en kan zij het koffiezetapparaat niet meer bedienen (functiebeperking). Koken verloopt moeizaam en de zelfzorg komt onder druk te staan (beperking in taken/rollen). In tegenstelling tot bij jongere en vitale mensen schiet bij de oudere mens dikwijls de aanpassingscapaciteit bij allerlei vormen van pathologie tekort.

Het beschreven model dient te worden opgevat als een proces. Zo kunnen beperkingen in het dagelijks leven ook weer van invloed zijn op functionele beperkingen, functiestoornissen en pathologie. 1.7

Disablement en de rol van verzachtende en versterkende factoren

Het verloop van het proces van disablement is niet voor iedere oudere of patie¨nt identiek. De hoofdconcepten uit de main pathway zijn weliswaar gerelateerd, maar determineren elkaar zeker niet volledig. Zo leidt dezelfde pathologie niet altijd tot dezelfde functiestoornissen of functiebeperkingen. Risicofactoren, extra-individuele en intra-individuele factoren kunnen het proces van disablement versnellen dan wel vertragen en ook de richting ervan sturen. Risicofactoren zijn vaak al aanwezig voordat het ziekteproces start (denk aan demografische kenmerken, bepaalde levenslange gewoonten of biologische predisposities).

BSL - ALG_ZB_1KZM - 3282r2_9789031392643

022

1

Gerontologie

23

Ten aanzien van extra-individuele kenmerken kunnen ten minste drie aspecten worden onderscheiden: medische behandeling en revalidatie (bijvoorbeeld chirurgische ingrepen, fysiotherapie, medicatie, voorlichting) kunnen het effect van pathologie op het dagelijks functioneren verzachten. Daarnaast kan worden gedacht aan carevoorzieningen: dagelijkse ondersteuning in de vorm van professionele thuiszorg, dagbehandeling, diensten als ‘tafeltje-dek-je’ en specifieke hulpmiddelen. Ook aanpassingen of belemmeringen in de fysieke en sociale omgeving van de patie¨nt (bijvoorbeeld aanpassingen in de woning, de buurt of in het openbaar vervoer) gelden als extra-individuele factoren. Intra-individuele factoren zijn als volgt in te delen: allereerst kan een patie¨nt een gedragsverandering gedurende het ziekteproces initie¨ren (bijvoorbeeld ten aanzien van roken, bewegen, voeding of alcoholconsumptie). Daarnaast kan het (dagelijkse) activiteitenpatroon worden gewijzigd (verandering van tempo, stoppen of vervangen). Ten slotte kan een heel scala aan psychologische en sociale aspecten het proces van disablement beı¨nvloeden (zoals cognitieve aanpassing, gevoel van controle, psychische copingbronnen, zelfmanagement, informele zorg en/of sociale steun). De factoren die het proces van disablement kunnen beı¨nvloeden, zijn in verschillende mate te controleren. Zo zullen sommige risicofactoren nauwelijks beı¨nvloedbaar zijn. Andere factoren reflecteren concrete interventies (medische ingreep, inschakelen van thuiszorg, mobiliseren van sociale steun en dergelijke) of beı¨nvloedbare belemmeringen (obstakels in het verkeer of in huis). Medisch gerichte interventies kunnen voornamelijk in het linker gedeelte van de main pathway worden gepositioneerd, sociaal of gedragsgerichte interventies meer in het rechter gedeelte. Doordat de risicofactoren en de beschikbaarheid van extra- en intra-individuele factoren per patie¨nt verschillen, zullen gevolgen van chronisch ziek-zijn en pathologie ook per individu verschillen. Het disablement proces-model geeft zodoende mogelijkheden om de individuele uitwerking van (voornamelijk) chronische gezondheidsproblemen te begrijpen en biedt aanknopingspunten voor gerichte interventies. Zo kunnen beperkingen in het dagelijks leven worden verminderd en kan de gezonde levensverwachting in potentie worden verhoogd. Het gehele model is tot op heden echter nauwelijks empirisch getoetst. Wel worden onderdelen gebruikt als aanknopingspunt voor in-

BSL - ALG_ZB_1KZM - 3282r2_9789031392643

023

24

Het geriatrie formularium

terventie of onderzoek. Zo heeft onderzoek laten zien dat psychosociale factoren een rol spelen in het beloop van beperkingen in het dagelijks functioneren van ouderen en dat deze factoren ook via (zelfmanagement)interventies zijn te beı¨nvloeden. Literatuur Kempen GIJM. Psychosociale aspecten van gezondheid en zelfredzaamheid bij ouderen: van determinanten naar interventie. Tijdschr Gerontol Geriatr 2009;40:253-61. Kempen GIJM, Deeg DJH. Psychosociale aspecten van veroudering. In: Mast R van der, Heeren Th, Kat M, Stek M, Vandenbulcke M, Verhey F (red). Handboek ouderenpsychiatrie (pp. 69-81). Utrecht: de Tijdstroom; 2010. Verbrugge LM, Jette AM. The disablement process. Soc Sci Med 1994;38: 1-14.

BSL - ALG_ZB_1KZM - 3282r2_9789031392643

024