1 - Ping Pong

Frågehäfte Tentamen i Klinisk Medicin HT 2008 2008-12-15 Skrivningstid 08.30 – 14.30

Södersjukhuset Karolinska Universitetssjukhuset Solna Danderyds sjukhus Karolinska Universitetssjukhuset Huddinge Skriv Ditt tentamensnummer på samtliga sidor i svarshäftet samt på MEQ-frågorna. Tentamen består av: 3 MEQ-frågor, värda sammanlagt

25 p

Du måste först ha gjort färdigt MEQ-frågorna innan Du kan besvara de centrala frågorna samt kortsvarsfrågorna. Observera att om det efterfrågas t ex två svar på en fråga svara då bara med två svar. Om Du t ex svarar med fyra svar så räknas ändå bara de två första svaren. Referensvärden: se separat lapp.

Lycka till!

1.

En 25-årig kvinna söker med en veckas anamnes på tilltagande klåda och irritation i underlivet. Hon har nyligen avslutat en kur med doxycyklin p.g.a. sinuit. (A) Vilken är den mest sannolika förklaringen till underlivsbesvären? (0,5 p) (B) Vilket antibiotikum är förstahandsval vid sinuit? (0,5 p)

2.

En 62-årig man inkommer i februari tillsammans med sin hustru som berättar att mannen varit litet ”hängig” och snuvig senaste veckan. Har feber sedan 2 dygn. Dagen före inkomsten har patienten betett sig underligt, verkat desorienterad och klagat över huvudvärk, även talsvårigheter. I neurologstatus finner Du inte någon säker fokal neurologi, ej nackstel. CT skalle med kontrast är u.a. (A) Ange mest sannolika diagnos och etiologiskt agens? (1p) (B) Ange en provtagning i akutskedet som snabbt kan ge Dig stöd för diagnosen? (0.5p) (C) Hur får Du etiologisk bekräftelse på Din diagnos? (0.5p) (D) Föreslå läkemedelsbehandling och administrationsform? (1 p)

2

3.

Evald Andersson, 76 år, kommer till dig för kontroll av sitt blodtryck då han i tidningen läst att detta är en allvarlig riskfaktor för hjärt-kärlsjukdom. Evald har haft en hjärtinfarkt för 8 år sedan men har inte varit på kontroller de senaste åren då han tyckt att han mår bra. Slutade röka efter sin hjärtinfarkt. Eventuellt fick han en del mediciner utskrivna efter sin infarkt men dessa har han slutat ta. Han tar dock en Albyl minor (250 mg ASA) dagligen då han hört att det är nyttigt. Någon gång kan han få tryck i bröstet vid ansträngning men det går alltid över då han vilar. I status finner du en normalviktig opåverkad man. Cor: RR 80/min. Inga biljud Pulm: Fys u a Blodtrycket är 170/95 mm Hg i sittande efter 5 minuters vila. (A) Vilket av Evalds blodtrycksvärden är förknippat med mest ökad risk för kardiovaskulära händelser? Motivera varför! (1 p) (B) Du anser att Evalds blodtryck bör behandlas och ser att det i kloka listan anges tre olika läkemedelsklasser som förstahandsmedel. Vilka? (1p) (C) Du överväger ett läkemedel ur en annan klass i Evalds fall. Vilket och varför? (1 p)

3

4.

Vilken av följande rytmrubbningar hos en patient med intermittent trötthetskänsla utgör indikation för pacemakerbehandling. (0,5p) A AV block II hos 45-årig man under arbetsprov när förmaksfrekvensen överstiger 140 slag/min under belastning B 2,5 s RR intervall under sömn hos patient med kroniskt förmaksflimmer C

AV block II under sömn hos 30-årig vältränad man

D

130 i maximal förmaksfrekvens hos 65-årig normaltränad man

E AV block I hos 65-årig normaltränad man med normal ekokardiografi

4

5.

En 38-årig, tidigare frisk kvinna söker Dig på vårdcentralens akutmottagning för trötthet och lite ont i halsen. När Du ber henne berätta vidare framkommer att hon kom hem för två veckor sedan från Thailand där hon tillbringade 3 veckor tillsammans med familjen. Alla familjemedlemmar hade en övre luftvägsinfektion i början av vistelsen, men alla blev friska rätt snabbt. Hon har dock åter fått ont i halsen sedan en vecka och känner sig otroligt trött, vilket förbryllar henne med tanke på att hon just har haft semester. Hon känner också att hjärtat slår fort ibland och har av och till lite feberkänsla, men har inte kontrollerat temperaturen. Det gör mest ont i halsen när hon sväljer, men det finns även en generell ömhetskänsla. Vid undersökning finner Du att hon är öm på framsidan av halsen, Du finner ingen svullnad, inga lymfkörtlar. BT: 140/85, pulsen är regelbunden, 110/min. Akut lab visar CRP: 35 och Hb: 130. (A) Vilken metod använder läkaren i konsultationen för att få fram patientens anamnes? (0,5p) (B) Vilken diagnos misstänker Du i första hand? (0,5p) (C) Nämn två prover som är viktigast i den fortsatta utredningen. (0,5p) (D) Ange två läkemedel som i första hand kan vara aktuella vid behandlingen. (0,5p)

6.

En 24-årig kvinna söker p.g.a. återkommande kliande utslag i ansiktet och armvecken. Du misstänker atopiskt eksem/atopisk dermatit/böjveckseksem. Föreslå specificerad lokalbehandling av eksemet i ansiktet fram till ett återbesök om 6 veckor! (1 p)

5

7.

Som medicinjour blir du ombedd att göra en bedömning av 83-årig man som inkommit efter ett ha fallit i hemmet och ådragit sig en höftfraktur. Skall opereras för detta närmaste dygnet. I anamnes finns misstanke om att fallet orsakades av att patienten svimmande i samband med trappgång. Inga bröstsmärtor. Patienten medger att orken försämrats sista halvåret. På EKG ser du en regelbunden sinusrytm 70/min. Ingen Q-våg men höga QRS amplituder ses över framväggen och ST-T sänkningar lateralt. Trop T negativt. Röntgen cor/pulm med lätt hjärtförstoring och lätt stas. I status ser du lätta pittingödem på underbenen. Hjärtat auskulteras med ett strävt (lite ”skrikande”) systoliskt blåsljud grad 4/6 som hörs bäst över hjärtbasen men också ned parasternalt på vänster sida. Blodtryck 150/95. Lungor auskulteras med basala rassel. (A) Vilket klaffel är mest sannolikt? (0,5p) (B) Vilket läkemedel bör i första hand ordineras för att förbättra patients symtom (vad gäller hjärtat) i akutskedet? (0,5p) (C) Vilken behandling bör övervägas för patientens klaffel på sikt? (0,5p)

8.

IBS är den vanligaste gastroenterologiska sjukdomen. För att ställa diagnosen krävs en kombination av två huvudsymtom samt ett tidskriterium. (1p) Vilka är dessa?

6

9.

73 årig kvinna vårdas på HIA med hjärtinfarkt. Patienten inkom tyvärr till sjukhus nästan 2 dygn efter smärtdebut och hade redan utvecklat en Q-våg diafragmalt och enzymmässigt tecken på stor myokardskada. Vid inkomsten stabil med tecken på hjärtsvikt men förbättras efter insatt medicinering med trombocythämmande läkemedel och diuretika. Vid eftermiddagsronden försämras patienten plötsligt med sjunkande saturation och blodtryck. I status hör du ett systoliskt blåsljud grad 3/6 I4 sin mot apex (ej noterat vid inkomsten). Takykard. (A) Ange 2 möjliga akuta komplikationer som kan orsaka patientens nytillkomna blåsljud och kliniska försämring? (1p) (B) Vilken undersökning bör utföras i första hand? (0,5p)

10. Föreslå lämplig antibiotikabehandling för en cytostatikabehandlad patient med akut hög feber! (0,5p)

7

11. 72-årig man med hypertoni och TIA med övergående högersidigt synfältsbortfall för 4 år sedan i anamnesen, söker nu p g a konditionsnedsättning sedan några veckor samt att hjärtat bultar hårt och slår ojämnt vid sänggående. Upplever andfåddhet och trötthet. För en månad sedan haft influensa, men har tillfrisknat. Hb 140 g/l, elstatus ua. CRP