2. Anatomie de l`uretere

Dr Viart, Anatomie urologie 17/01

Uretère pelvien et intramural I/ LES URETERES : PORTION PELVIENNE

Schéma 1 : coupe sagittale para médiale On voit donc les foramens sacrés + ébauche du coccyx + foramen obturé

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Muscle piriforme S2/S3/S4 o Forme les orifices  Supra-piriforme  Vaisseaux glutéaux  Infra-piriforme  Nerf grand ischiatique

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Le ligament sacro épineux (en haut) et sacro-tubéral (en bas) & en arrière de l’uretère Les uretères cravatent les artères iliaques primitives (souvent chez l’homme l’uretère droit cravate l’artère iliaque externe en avant), c’est le début de la portion PELVIENNE (en opposition à la portion abdominale) et engendrent une concavité antérieure pour se jeter à la face postérieure de la vessie.

Les uretères pelviens sont au contact des organes génitaux péritonéaux (et les annexes chez la femme) et de plusieurs branches vasculaires provenant de l’artère iliaque interne :  Artère obturatrice (1ère branche)  Artère ombilicale (l’ouraque) : se situe en avant et au dessus de la vessie. Se thrombose à la naissance pour former le ligament ombilical médian.  C’est un rapport important qu’il faut ligaturer lors d’une urétérolyse.  Artère utérine : de gros calibre en avant et au dessus de l’uretère avec un passage en crosse.  C’est un risque de lésion de l’uretère lors du contrôle de cette artère au cours d’une hystérectomie. Rapport végétatif direct avec le système végétatif PARASYMPATHIQUE : - naissance S2/S3/S4, les fibres vont converger et former le plexus hypogastrique inférieur avec les ganglions de li et Frankhauser Système végétatif ORTHOSYMPATIQUE latéro-vertébrale  quelques rameaux dans le plexus hypogastrique, dans la conjonctive des vaisseaux artériels.

Typeur : Pierre Rybarczyk

Correctrice : Margaux Avet Schémas : Rachel Lard

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Schéma 2 : Vue post de l’uretère pelvien chez l’homme L’uretère se jette à la face postérieure de la vessie au sommet du trigone vésical (triangle de Lieutaud). Il est en rapport direct avec les canaux déférents qui se jettent dans la glande prostatique. Qui passent donc en AV des uretères. Ces canaux déférents ont pour origine embryologique les canaux de Muller

Les uretères sont aussi au contact des vésicules séminales et pénètrent ensuite le muscle vésical

Schéma 3 : Coupe frontale, uretère trajet INTRA DETRUSORIEN Il faut noter que la vessie possède un urothélium qui fait suite à la muqueuse urétérale .A ce niveau les musculeuses vésicales et urétérales vont fusionner, le détrusor est le muscle vésical (musculeuse). Dans la partie pelvienne de l’uretère, la musculeuse présente trois couches comprises dans une adventice avec les tissus lymphatiques, vasculaires et nerveux.  Couche longitudinale externe  Couche circulaire moyenne  Couche longitudinale interne La couche longitudinale interne présente des fibres qui se réfléchissent/s’entrecroisent contre le muscle vésical pour amarrer solidement l’uretère à la vessie : c’est la gaine de Waldeyer. Ces fibres sont aussi responsables tout au long de l’uretère du péristaltisme permettant la progression du bol urinaire et une contraction de la portion distale. La gaine de Waldeyer et son obliquité va former la valve anti reflux évitant ainsi un reflux de l’urine depuis la vessie vers l’uretère. Reflux vésico-urétéral en cas de dysfonctionnement. Il existe plusieurs grades, les causes peuvent être :  une mauvaise jonction uretèro-vésicale  trajet court des fibres de Waldeyer entrainant mois de contraction  défaut d’obliquité (angle aigu)  un trajet intra-mural inférieur à 4-5 fois le diamètre de l’uretère Conséquences : infections urinaires et pyélonéphrites à répétitions pouvant aboutir à une insuffisance rénale Traitement :  endoscopie sous-muqueuse avec injection de macro-plastique (téflon) dans la vessie pour créer un volume afin de recréer une obstruction partielle.  si endoscopie insuffisante : réimplantation urétro-vésicale

Typeur : Pierre Rybarczyk

Correctrice : Margaux Avet Schémas : Rachel Lard

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II/ VESSIE :

Caractéristiques anatomiques et physiologiques : (schéma 4) On voit la symphyse pubienne, ligne blanche médiane de l’abdomen

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A l’état physiologique ne dépasse pas le bord supérieur de la symphyse. Embryologiquement : origine entoblastique via le sinus urogénital et le canal de Wolf pour le trigone. Rôle de réservoir pour l’urine entre les mictions

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Forme tétraédrique Situation SOUS et EXTRA-péritonéale Dimensions vide = 5 à 6 cm sur 4 à 5 cm Dimensions pleine= 10 à 15 cm de grand axe Contenance : 350 à 450 mL = 350m 3(pouvant atteindre 1 à 2 L dans le cas d’une vessie claquée / vessie de lutte (ayant souffert d’un obstacle sous la vessie. D’origine neurologique ou prostatique. Elle a comme propriété d’avoir un muscle détrusor épaissit et des diverticules de vessie ) ) double origine embryologique : entoblastique et wolffienne pour le trigone

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La vessie peut être le siège de nombreuses pathologies telles que les infections (cystites), les cancers (carcinomes de l’urothélium), blocage ou rétention aigue d’urine  globe vésical = Vessie de la taille d’un ballon de foot qui surplombe le pelvis avec une partie qui est donc abdominale. Se caractérisant par une voussure suspubienne à concavité antérieure et matité. Le traitement étant ici la mise en place d’un KT sus-pubien.

Schéma 5 : vue antérolatérale gauche La vessie comprend 4 faces : Une face supérieure : concave vers le haut et à l’avant se continue par l’ouraque*. Une face postéro-inférieure (le fundus), lieu d’abouchement des 2 uretères. 2 faces antéro-latérales droite et gauche. La vessie se termine par un col (colerette de la vessie) point de départ de l’urètre. *Ouraque = ligament ombilical médian.  Kyste de l’Ouraque : Ecoulements purulents au niveau de l’ombilic par fistulisation. Le risque est une dégénérescence en adénocarcinome de l’ouraque Traitement : exérèse complète du trajet fistuleux. Elle doit emporter en monobloc l’ombilic, l’ouraque, la collerette vésicale et la gaine des muscles.  Tout écoulement (purulent) de l’ombilic est une patho de l’ouraque jusqu’à preuve du contraire !!! Typeur : Pierre Rybarczyk

Correctrice : Margaux Avet Schémas : Rachel Lard

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Schéma 6 : vue antérieure avec ouverture de la vessie

Présence d’une forme triangulaire surplombée par les deux orifices urétéraux avec pour pointe inférieure, l’orifice du col vésical. C’est le trigone vésicale ou triangle de Lieutaud. (rappel : origine embryo : Canal de Wolff) Il existe une distance de 2 cm entre le col et les méats & de 25 à 30 mm entre les deux méats urétéraux. MORPHOLOGIE INTERNE DE LA VESSIE : - La vessie est constituée d’une MUQUEUSE UROTHELIALE de couleur rose pale, très lâche, très plissée  ce qui donne cette grande propriété de compliance ! o Réseau sous muqueux vasculaire très important sous forme d’un réseau de capillaires sous-muqueux. o Cette muqueuse est visible pas des examens endoscopiques comme une uréthrographie -

Les différentes couches de la MUSCULEUSE (muqueuse enlevée)  Au niveau du trigone : fibres musculaires de Waldeyer  Faisceaux descendants (vertical)  Du méat vers le col  Faisceau longitudinal (transversal)  Entre les deux méats (muscle inter-urétérique)  Cet ensemble forme la musculature urétérale distale : muscle trigonal. o La paroi musculaire postérieure reste tout de même faible. o En cystoscopie on observe le reflet en forme de pli de l’inter-urétérique. C’est un élément important car délimite la différence d’épaisseur de la musculeuse qui est beaucoup plus fine en dehors du trigone au niveau de la fosse rétro trigonale. Permet aussi de montrer la fosse rétro-trigonale endroit de la vessie aussi très fin.

Typeur : Pierre Rybarczyk

Correctrice : Margaux Avet Schémas : Rachel Lard

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 Au niveau du reste de la vessie (3 couches) o Couche longitudinale interne : Faisceaux longitudinaux sous-muqueux o Couche circulaire moyenne importante : fibre circulaire entourant la longitudinale interne responsable par son épaississement au niveau du col  du muscle lisse de la vessie.  L’hypertrophie au niveau du col forme donc le sphincter lisse à commande végétative (différent du sphincter volontaire). C’est cette couche détrusorienne qui permet à certains paraplégiques de rester continent par la commande orthosympatique. o Couche longitudinale externe : 3 fsx  Faisceau postérieur  Faisceau antérieur  Faisceau arqué : d’une face latérale à l’autre en passant sous le col vésical (cravate le col).

Schéma vue postéro-lat 

V

VASCULARISATION : Les artères de la vessie proviennent de l’artère Iliaque externe  artère hypogastrique :  

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Artère ombilicale qui donne l’artère vésicale supérieure Artère génito-urinaire : o Chez la femme : artère utérine o Chez l’homme : artère vésico-prostatique  Artère vésicale inférieure  Artère prostatique  Artère séminale Artère pudendale (artère honteuse interne) pour le col vésical et le sphincter strié

Typeur : Pierre Rybarczyk

Correctrice : Margaux Avet Schémas : Rachel Lard

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Le réseau veineux est beaucoup moins systématisable :  

Plexus latéro-vésicaux +++. En arrière de la symphyse pubienne qui vont drainer le sang périnéal. Forment le Plexus veineux pré-vésical de Santorini (lac veineux autour de la vessie et de la prostate). Du fait de ces plexus la chirurgie de la vessie est à haut risque hémorragique, les pertes pouvant aller jusqu’à 1 à 2 L par intervention. D’autant plus avec la présence des annexes chez la femme !

DRAINAGE LYMPHATIQUE Il se fait le long des artères et remonte le long des vaisseaux iliaques primitifs, internes et externes. Le 1er relais est l’aire ilio-obturatrice (entre la veine iliaque et le nerf obturateur (L2/L3/L4)) c’est le curage effectué à minima en cas de cancer de la vessie. LES LIGAMENTS SUSTENTEURS :  Plexus hypogastrique inférieur (en AR) avec lame épaissie  Ligament pubo-vésical, ligament solide qui relie la face postérieure de la symphyse à la face ant de la vessie. o Chez l’homme=pubo-prostatique + l’artère du ligament puboprostatique.  L’ouraque MORPHOLOGIE EXTERNE La vessie est en partie entourée du fascia pelvien (= lame conjonctive), MAIS à la face supérieure étant intimement accolées au péritoine ce n’est pas un fascia car elle est adhérente au péritoine pariétal. Cette spécificité explique l’ouverture constante du péritoine en cas de cystectomie. Après l’opération soit une vessie est reconstituée avec un bout de l’iléon (entéro-cystoplastie) que l’on détubule pour en faire une poche, soit les uretères sont directement abouchés à la peau. PHYSIOLOGIE : La vessie comprend un sphincter lisse et un sphincter strié. C’est donc un système à double commande on ne commande pas la sensation de besoin d’uriner (végétative) mais on peut décider de se retenir (contrôle somatique)  Nerf pudendal (nerf mixte) avec noyaux en S2/S3/S4, les trois racines convergent pour former un nerf somatique pour le sphincter strié urétral  Système végétatif qui gouverne la miction et la continence o PARASYMPATIQUE (Para=Pisser) : contrôle la miction, origine dans renflement sacré S2/S3/S4, c’est le plexus hypogastrique inférieur. Provoque la contraction du détrusor et inhibe le sphincter lisse. Via les récepteurs α & β : détrusor // seulement les recepteurs α pour le sphincter lisse o

ORTHOSYMPATIQUE : contrôle la rétention, origine médullaire (Th10/L2). Provoque relaxation du détrusor et active le sphincter lisse. La chaine OS latérovertébrale  plexus hypogastrique sup (de Hovelacque)

RAPPEL : on Pisse avec son Parasympathique, on s’Or’tient avec son Orthosympathique  Typeur : Pierre Rybarczyk

Correctrice : Margaux Avet Schémas : Rachel Lard

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III/ L’URETRE CHEZ L’HOMME ET LA PROSTATE La prostate : C’est une glande située sous la vessie et entourant l’urètre prostatique. Elle est de la taille d’une châtaigne, de couleur marron, environ 3cm sur 3 pour 25 g. Elle assure : - une fonction sexuelle - et de rétention des urines par obstruction au niveau des voies urinaires basses. La prostate se divise en deux zones :  une ZONE CENTRALE : siège de l’adénome prostatique = hypertrophie bénigne de la prostate  dysurie  une ZONE PERIPHERIQUE : siège de l’adénocarcinome prostatique. Souvent asymptomatique Les conduits déférents donnent des vésicules séminales (qui sont des réservoirs rétro-vésicaux) puis les conduits vont présenter un trajet intra prostatique pour se transformer en canaux éjaculateurs. Sous les canaux à droite et à gauche, il existe un reliquat : les utricules prostatiques (c’est le vestige de l’utérus chez l’homme dérivant des canaux de Muller.) Le sphincter strié se retrouve en position sous prostatique.

Vue ant :

La prostate est surplombée par l’urètre dans sa partie postérieure on observe un sillon médian qui délimite les lobes prostatiques droit et gauche. Au toucher rectal : - on sent la zone périphérique de la paroi postérieure, on recherche un nodule ou induration signe d’un adénocarcinome. - L’effacement du sillon médian à la palpation sera un signe d’une hypertrophie prostatique due au développement d’un adénome. Typeur : Pierre Rybarczyk

Correctrice : Margaux Avet Schémas : Rachel Lard

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Coupe horizontale :

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L’urètre prostatique possède de la muqueuse urothéliale et couches musculeuses. On retrouve les deux zones de la prostate. La zone centrale est la zone glandulaire siège de l’hypertrophie, le rectum se situe sous la zone périphérique postérieure Le fascia recto-prostatique entoure la prostate (aponévrose de Denonvilliers) en cas de prostatectomie ou de chirurgie du rectum, il faut garder l’intégrité de ce fascia. La prostate est sous l’influence des androgènes et à un rôle dans la production du liquide séminal servant à la lubrification des conduits conduisant le sperme. Adénome de la prostate o Touche la zone centrale (glandulaire) o Symptomatique : dysurie Cancer de la prostate (adénocarcinome prostatique) o Touche la zone périphérique o Asymptomatique o Le dépistage de la prostate se fait entre 50 et 74 ans via le dosage de la PSA (Prostatic Specific Antigen) (seuil : + 4 ng/mL) + le toucher rectal (induration) et +/- biopsies par voie transrectale Prostatite o Cause infectieuse o Destruction de l’urètre : dysurie + résidu post-mictionnel pouvant s’infecter o Diagnostic : tableau aigu avec douleur, fièvre, problème mictionnel, le TR est très douloureux avec une prostate molle (suppurante)  le diagnostic est donc clinique !

Typeur : Pierre Rybarczyk

Correctrice : Margaux Avet Schémas : Rachel Lard

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Coupe frontale chez l’homme:

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L’aponévrose du muscle obturateur interne s’épaissit pour donner une arcade d’insertion du muscle releveur de l’anus qui est contenu dans le fascia pelvien Ce fascia pelvien donne un arc tendineux qui soutient le péritoine via un épaississement supérieur. Entre le fascia pelvien et le péritoine, il y a des lames hypogastriques. La glande prostatique : contre le releveur de l’anus. On voit, les 2 canaux éjaculateurs ainsi que l’utricule prostatique. Des glandes intraprostatiques sont là pour lubrifier l’urètre. La partie membranacée de l’urètre est courte et fait la jonction entre l’urètre prostatique et l’urètre spongieux cette partie est en rapport avec la crête membranacée située en dedans de l’urètre (muscle de Houston, de commande somatique et végétative). C’est ensuite la partie spongieuse avec l’uretère spongieux et les corps spongieux (laque veineux) et le muscle bulbo-spongieux de la verge. Ce muscle participera à l’érection mais aussi à la progression du bol urinaire. Le nerf obturateur traverse la membrane obturatrice. Le corps caverneux se situe sous la branche ischio-pubienne, entouré du muscle ischiocarverneux L’aponévrose périnéale superficielle + raphé médian périnéal s’entourent des muscles ischiocarverneux et bublbospongieux. Ligament suspenseur génital  surélever l’angle génitoscrotal SOUS LE FASCIA PELVIEN : périnée (profond & superficiel qui contient l’artère pudendale) L’urètre mesure 16 à 18 cm

Typeur : Pierre Rybarczyk

Correctrice : Margaux Avet Schémas : Rachel Lard

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Coupe frontale chez la femme :

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L’utérus va être en position antéversé, et sous péritonéal. Urètre est plus court car mesure 3 à 4 cm Mise en place des corps caverneux et spongieux et des muscles ischio-caverneux et bulbo-spongieux et des glandes vestibulaires majeures (Bartholin et Skene). Présence du sphincter striée en position intra pelvienne

Incontinence urinaire de la femme  La continence est assurée par le sphincter interne intra-périnéal pour une pression de 15 cm d’H2O entre le sphincter vésical et urétrale qui assure une continance involontaire  En cas de cystocèle = prolapsus vésical (accouchement traumatique, accouchement d’un bb macrosome ou vieillissement des tissus de soutien, ou si trop de muscles abdominaux, une augmentation de la pression intraabdominale) cette pression diminue de 15 à 5 cm par descente de la vessie dans l’espace pelvien (appelé descente d’organe)  Dans ce cas continence plus bien assurée et le moindre effort entraine une fuite urinaire (tousser, soulever qqch de lourd)  Traitement : mise en place de bandelettes pour remonter et soutenir la vessie +++ en sous urétral.

Typeur : Pierre Rybarczyk

Correctrice : Margaux Avet Schémas : Rachel Lard

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Coupe sagittale médiale chez l’homme:

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Cul de sac de l’urètre et canal anal qui fait un angle de 100° avec le rectum On retrouve le corps spongieux autour de l’urètre et qui se termine par le gland, ce corps spongieux entouré lui-même par le corps caverneux. Au niveau de la verge o La peau vient former le prépuce et abouche au canal anal o Veine dorsale de la verge qui se draine dans le complexe veineux pré-vésical (de santorini) o Ligament suspenseur de la verge : (zone musculofibreuse) entoure et suspend la partie proximale du corps spongieux et de l’urètre Le péritoine forme un cul de sac en AV du rectum, il s’amarre entre le bulbe et le rectum, c’est le noyau fibreux central du périnée avec le cul de sac rétro-prostatique de Douglas Le cul de sac de Douglas qui est l’extrémité inférieure de la cavité péritonéale est palpable lors du TR, une douleur élective lors de son examen fera le diagnostic d’un épanchement péritonéal (péritonite). Le TR examine aussi la prostate en avant et l’ampoule rectale en arrière.

Typeur : Pierre Rybarczyk

Correctrice : Margaux Avet Schémas : Rachel Lard

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Correctrice : Margaux Avet Schémas : Rachel Lard

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