2 - Universiteit Utrecht

January 8, 2018 | Author: Anonymous | Category: Sociale wetenschappen
Share Embed Donate


Short Description

Download 2 - Universiteit Utrecht...

Description

Van communicatieonderwijs tot consult Arts-patiënt communicatie in theorie en praktijk

Universiteit Utrecht Master Communicatiestudies Masterproject - Scriptie Annemiek van de Burgt - 0302775 Begeleider: dr. Ludwien Meeuwesen Datum: 31 augustus 2007

Voorwoord Deze scriptie is een verslag van mijn masterproject, bestaande uit het literatuuronderzoek en het praktijkgerichte onderzoek naar patiëntgerichte medische communicatie dat ik in het kader van mijn stage bij het Sint Franciscus Gasthuis heb uitgevoerd. Met dit masterproject rond ik de interdisciplinaire master Communicatiestudies aan de Universiteit Utrecht af. Dit masterproject is tot stand gekomen met de hulp van een aantal mensen, die ik bij deze graag wil bedanken. Allereerst gaat mijn dank uit naar Martin Verveer, dr. Bert Kerver en Henk Strijdhorst van het Sint Franciscus Gasthuis, voor het creëren van een stageplaats, voor het meedenken over de inhoud en opzet van mijn onderzoek en voor de ruimte die zij mij gaven om dit onderzoek daadwerkelijk uit te voeren. Daarnaast wil ik mijn begeleidster van de Universiteit Utrecht, dr. Ludwien Meeuwesen, bedanken voor het delen van haar kennis over medische communicatie, voor het aandragen van literatuur en voor haar hulp bij het maken van de keuzes waarvan ik dacht dat ik ze zelf niet kon maken. Zonder mij te vertellen wat ik wel of niet moest doen, liet zij mij inzien wat voor mijn onderzoek de beste, meest praktische of meest interessante keuzes waren. Tevens wil ik de mensen bedanken die mij hebben geholpen informatie te verkrijgen over het communicatieonderwijs voor studenten geneeskunde: studenten geneeskunde Evelien Breevaart en Nathalie Grootenboer en docenten geneeskunde dr. Benno Bonke en dr. Adriaan van ’t Spijker van de Erasmus Universiteit Rotterdam en het Academisch Ziekenhuis Rotterdam en dr. Robert Hulsman van het Academisch Medisch Centrum van de Universiteit van Amsterdam. Daarnaast wil ik Monique Nieuwveld, afdelingsmanager van de polikliniek Heelkunde en Vaatlab, specialistisch mammacareverpleegkundige Patricia Stoppelenburg-van den Hurk en de chirurgen, arts-assistenten, verpleegkundigen en patiënten van de mammapolikliniek van het Sint Franciscus Gasthuis bedanken voor hun behulpzaamheid en medewerking aan mijn onderzoek. Tot slot wil ik mijn ouders, mijn zus en mijn vriendinnen bedanken voor hun steun en hulp bij het uitvoeren van mijn onderzoek en het schrijven van deze scriptie. Zij hebben ieder op eigen wijze bijgedragen aan de totstandkoming van dit masterproject en de afronding van mijn studie.

Annemiek van de Burgt, augustus 2007.

Inhoudsopgave 1. Inleiding……………………...………………………………………………...……………………… p. 1 2. Verantwoording………....…...………………….…………………………...……………….……… p. 3 2.1 Maatschappelijke en wetenschappelijke relevantie…..…….………………………….……….p. 3 2.2 Het Sint Franciscus Gasthuis…….……….……………………………………………………...p. 5 2.3 Onderzoeksvragen…….….....…………....……………...……………..……………...…...…..... p. 7 3. Theoretisch kader………..……..………………..……………………………………………….….

p. 8

3.1 Medische communicatie.……..………….………………………………………………………. p. 8 3.1.1 Doctor-centered en patient-centered behaviour…...……..………………..……………. p. 8 3.1.2 Procesanalyse en microanalyse…………………....……….……………..……………. p. 10 3.1.3 Structuur in arts-patiënt communicatie………………………..…………..…………….p. 11 3.1.4 De arts-patiënt relatie………………………………………………….…..…………….p. 13 3.1.5 Medische communicatie in perspectief……………………………….…..……………. p. 15 3.2 Het communicatiekundig perspectief…..………………………………………………………. p. 16 3.2.1 Niveaus van communicatie……………………….……..………………..……………. p. 16 3.2.2 Institutionele communicatie………………………..……………………..………….… p. 17 3.2.3 Conversatieanalyse.…………………………………………...…………..……………. p. 18 3.2.4 Discourse analyse…………………………….……………………….…..……………. p. 20 3.2.5 Van descriptieve naar prescriptieve literatuur..……………………….…..……………. p. 22 3.3 Arts-patiënt communicatie in de artsopleiding…………………..………………………….….p. 23 3.3.1 Consultvoeringsonderwijs in de Nederlandse artsopleiding.……………..……………. p. 23 3.3.2 De opbouw van het consult………………………...……………………..……………. p. 24 3.3.3 Steunen, sturen en structureren………………………………..…………..……………. p. 25 3.3.4 Evaluatie van communicatievaardigheden…..……………………….…..……….……. p. 28 3.3.5 Medische communicatie en specialismen…………………………….…..……………. p. 30 3.4 De communicatievaardigheden van medisch specialisten………..…………………………….p. 31 3.4.1 Algemene competenties van de medisch specialist……..………………..………….…. p. 31 3.4.2 Medische conversatie en het specialisme chirurgie..……………………..……………. p. 32 3.4.3 Communicatie tussen specialisten en oncologische patiënten..…………..……………. p. 33 3.4.4 Medische communicatie in theorie en praktijk……………………….…...…………….p. 35 4. Methode…………..…………………………………………………………………………………… p. 36 4.1 Dataverzameling…………....………………………………………………..…………………... p. 36

4.2 Codeerschema.…...…………………………………………………………..…………………...

p. 41

4.2.1 Vragen................................……………………….……..………………..……………. p. 42 4.2.2 Informatie geven..................………………………..……………………..……………. p. 43 4.2.3 Gedrag dat de effectiviteit van de informatieoverdracht vergroot………..……………. p. 44 4.2.4 Receptief gedrag..…………………………….……………………….…..……………. p. 45 4.2.5 Aandacht schenken aan de gevoelens en emoties van de patiënt.…….…..……………. p. 46 4.2.6 Negatief gedrag...................……………………….……..………………..…………….p. 47 4.2.7 Non-verbaal gedrag.............………………………..……………………..……………. p. 48 4.2.8 Structureren……………………………………………………...………..……………. p. 48 4.2.9 Beschrijving en beoordeling………………….……………………….…..……………. p. 49 4.3 Vragenlijsten……..…………………………………………………………..…………………... p. 51 4.4 Databewerking…...…………………………………………………………..…………………... p. 54 4.5 Analyse………………………………………………………………………..…………………... p. 56 5. Resultaten….…….…………………………………………………………………………………..... p. 57 5.1 Arts-patiënt communicatie….……..………………………………………..…………………... p. 57 5.1.1 Gesprekstechnieken............……………………….……..………………..………….… p. 57 5.1.2 Goednieuwsgesprekken en slechtnieuwsgesprekken..…..………………..………….… p. 66 5.2 Vragenlijsten…………...……...……………………………………………..…………………... p. 73 5.3 Gesprekstechnieken en tevredenheid…...…………………………………..…………………...p. 77 5.4 Interdoktervariatie …...…………………………………..……………………………………... p. 80

6. Reflectie….....…………………………………………………………………………………………... p. 86 6.1 Conclusie……..………...……...……………………………………………..…………………... p. 86 6.2 Discussie………………………………......…………………………………..…………………... p. 88

7. Aanbevelingen……….……………………………………………………………………………….. p. 90

Bibliografie….…….……………………………………………………………………………………... p. 92

Bijlagen……..……..………………….………………………………..……………………...…………. p. 97 Bijlage 1 - Patiënteninformatie en informed consent formulier……………….....……….…………... p. 97 Bijlage 2 - Codeerschema………………….………………………………………....………….……. p. 99 Bijlage 3 - Vragenlijst patiënt…………………………...…………………………………………….. p. 105 Bijlage 4 - Vragenlijst arts….…………………………...…………………………………………….. p. 107 Bijlage 5 - Transcriptieconventies………………...………………………………………………..…. p. 108

1. Inleiding Op 3 oktober 2006 publiceerde de Inspectie voor de Gezondheidszorg De Staat van de Gezondheidszorg 2006, een rapport over patiëntenrechten. In dit rapport wordt gesteld dat artsen en ziekenhuizen te weinig toegeven dat er fouten gemaakt worden; zelfs als de patiënten na een klacht in het gelijk worden gesteld, wordt een deel van de gemaakte fouten niet erkend. Volgens hoogleraar gezondheidsrecht Johan Legemaate zijn het niet zozeer de gemaakte fouten die tot klachten en rechtszaken lijken te leiden, maar de communicatieproblemen tussen de patiënt en de instelling. De Inspectie zoekt de reden van de klachten van patiënten dan ook niet in medische fouten, maar in de communicatie tussen artsen en patiënten. Betere communicatie kan, aldus de Inspectie, veel onnodige klachtenprocedures voorkomen (Inspectie voor de Gezondheidszorg, 2006). De Inspectie voor de Gezondheidszorg concludeert in dit rapport dat patiënten over het algemeen zeer tevreden zijn over hun hulpverleners als het gaat om informatievoorziening en communicatie. Toch meent de Inspectie dat er structureel meer aandacht besteed moet worden aan de communicatie tussen hulpverlener en patiënt, zowel in de opleidingen als in intervisie en functioneringsgesprekken in de hulpverlenende instellingen. Hulpverleners blijken regelmatig een ander beeld te hebben van de communicatiebehoeften van hun patiënten dan de patiënten zelf. Zo wensen veel patiënten te horen waar ze aan toe zijn, terwijl de hulpverleners hen in bescherming proberen te nemen door concrete informatie over risico’s of prognoses niet te vertellen. Tevens wordt er volgens de Inspectie niet genoeg rekening gehouden met de tijd die patiënten nodig hebben om slecht nieuws te overdenken, hierdoor wordt er soms aangestuurd op een te snelle beslissing over een ingrijpende behandeling. Voor onderzoeken als deze baseert de overheid zich op studies uit de medische en sociale wetenschap. Vanuit deze disciplines is de afgelopen 35 jaar veel onderzoek verricht naar processen van arts-patiënt communicatie. Zo voerde het NIVEL, het Nederlands instituut voor onderzoek van de gezondheidszorg, in 2004 als onderdeel van de Tweede Nationale Studie naar ziekten en verrichtingen in de huisartspraktijk een studie naar communicatie in de gezondheidszorg uit. Uit deze studie blijkt dat, in vergelijking met 1987, de relatie tussen arts en patiënt veranderd is en nog steeds onderhevig is aan grote veranderingen. Daarnaast tonen de resultaten van onderzoek naar de effectiviteit van consultvoeringsonderwijs aan dat dit onderwijs niet het gewenste effect heeft. Het NIVEL suggereert dat het onderwijs onvoldoende is meegegroeid met de veranderende arts-patiënt relatie en dat één uniforme benadering van communicatie niet langer voldoende is om de studenten de

1

communicatievaardigheden bij te brengen die zij in de praktijk toe zullen moeten passen (Braspenning et al., 2004; Van den Brink-Muinen et al., 2004). Met het uitvoeren van dit onderzoek is getracht een beeld te schetsen van de verhouding tussen arts-patiënt communicatie in theorie, en in de praktijk. Welke gesprekstechnieken leren artsen in opleiding toe te passen in gesprekken met patiënten? In hoeverre worden deze gesprekstechnieken in de praktijk daadwerkelijk toegepast? En hoe waarderen artsen en patiënten de medische conversatie - en specifiek de al dan niet toegepaste gesprekstechnieken - in de praktijk? Aan de hand van leerboeken uit het communicatieonderwijs voor studenten geneeskunde en een aantal gesprekken tussen artsassistenten en patiënten op de mammapolikliniek van het Sint Franciscus Gasthuis (SFG) te Rotterdam, zal met dit onderzoek gezocht worden naar antwoorden op deze vragen.

In deze scriptie wordt dit onderzoek naar arts-patiënt communicatie in theorie en in de praktijk gerapporteerd. Op de volgende pagina’s zal allereerst, in hoofdstuk 2, dieper ingegaan worden op de maatschappelijke en wetenschappelijke relevantie van dit onderzoek, de onderzoekssetting en de onderzoeksvragen. Vervolgens zal in hoofdstuk 3, uitgaande van mijn literatuurstudie over arts-patiënt communicatie, het theoretisch kader behandeld worden dat voor dit onderzoek van belang is. In hoofdstuk 4 en hoofdstuk 5 zal een beeld geschetst worden van medische conversatie in de praktijk. Hiervoor zijn een aantal gesprekken tussen arts-assistenten en patiënten op de mammapoli van het Sint Franciscus Gasthuis te Rotterdam, waar vrouwen met de verdenking van borstkanker terecht kunnen, geobserveerd en geanalyseerd. Tevens is onderzocht hoe de communicatie in de praktijk wordt gewaardeerd door de patiënten en de arts-assistenten. Het onderzochte materiaal en de toegepaste methode zullen in hoofdstuk 4 worden toegelicht. In hoofdstuk 5 zullen de resultaten gepresenteerd worden. De gesprekstechnieken die in theorie toegepast dienen te worden, zullen vergeleken worden met de gesprekstechnieken die in de praktijk worden toegepast en de resultaten van de vragenlijsten voor de arts-assistenten en de patiënten zullen besproken worden. Tevens zal worden ingegaan op verbanden tussen de toegepaste gesprekstechnieken, de kwantiteit en de kwaliteit van deze technieken en de tevredenheid van de artsassistenten en patiënten. In hoofdstuk 6 zullen de belangrijkste resultaten worden samengevat, zal de hoofdvraag van dit onderzoek beantwoord worden en zal gereflecteerd worden op de toegepaste methode, zullen alternatieve interpretaties en afnameproblemen behandeld worden en zal de mogelijkheid om verder onderzoek uit te voeren besproken worden. Tot slot zal in hoofdstuk 7 specifiek ingegaan worden op het belang van dit onderzoek voor het Sint Franciscus Gasthuis en zullen enkele aanbevelingen geformuleerd worden. 2

2. Verantwoording Met dit onderzoek naar de arts-patiënt communicatie op de mammapolikliniek van het Sint Franciscus Gasthuis (SFG) wordt een vergelijking getrokken tussen arts-patiënt communicatie in theorie, en in de praktijk. Hiermee tracht ik een bijdrage te leveren aan het onderzoek naar arts-patiënt communicatie in het algemeen, en tevens aan het onderzoek naar de communicatie tussen medisch specialisten en patiënten. Op kleine schaal wordt onderzocht in hoeverre de communicatievaardigheden die de studenten geneeskunde aanleren, in de praktijk, op de mammapoli van het SFG, toegepast worden in gesprekken met patiënten en in welke mate deze gewaardeerd worden door artsen en patiënten. Zo wordt gepoogd het SFG een indicatie te geven van de mate waarin de arts-assistenten chirurgie die werkzaam zijn op de mammapoli, tijdens hun studie geneeskunde worden voorbereid op de communicatie met patiënten in de praktijk. In dit hoofdstuk zal allereerst dieper ingegaan worden op relevantie van dit onderzoek in haar maatschappelijke en wetenschappelijke context. Vervolgens zal de setting waarbinnen dit onderzoek is uitgevoerd, het SFG en de mammapolikliniek van het ziekenhuis in het bijzonder, toegelicht worden. Tot slot zullen de hoofd- en deelvragen die met dit onderzoek getracht worden te beantwoorden aan bod komen.

2.1 Maatschappelijke en wetenschappelijke relevantie In De Staat van de Gezondheidszorg 2006 concludeert de Inspectie voor de Gezondheidszorg dat patiënten over het algemeen zeer tevreden zijn over hun hulpverleners als het gaat om informatievoorziening en communicatie. Toch blijken hulpverleners regelmatig een ander idee te hebben van de communicatiebehoeften van hun patiënten dan de patiënten zelf (Inspectie voor de Gezondheidszorg, 2006). Deze conclusie sluit aan op de resultaten van het onderzoek naar de effectiviteit van consultvoeringsonderwijs dat het NIVEL. Dit onderzoek toont aan dat het consultvoeringsonderwijs niet het gewenste effect heeft, één uniforme benadering van communicatie is volgens het NIVEL niet langer voldoende om de studenten de communicatievaardigheden bij te brengen die zij in de praktijk toe zullen moeten passen (Braspenning et al., 2004; Van den BrinkMuinen et al., 2004) en die dus aansluiten op de behoeften van de patiënten. Met dit onderzoek poog ik op kleine schaal te onderzoeken in hoeverre de communicatievaardigheden die de studenten aanleren in de praktijk, op de mammapoli van het Sint Franciscus Gasthuis, toegepast worden in gesprekken met patiënten. Daarnaast tracht ik tevens 3

uitspraken te kunnen doen over de mate waarin de communicatieve vaardigheden van de artsassistenten aansluiten op behoeften van de patiënten, in de ogen van de patiënten, maar ook in de ogen van de arts-assistenten zelf. Zo hoop ik het SFG een indicatie te geven van de mate waarin de artsassistenten chirurgie op de mammapoli tijdens hun studie geneeskunde worden voorbereid op de communicatie met patiënten in de praktijk. Eventuele suggesties voor verbetering waartoe dit kan leiden, kunnen bijvoorbeeld in intervisie, functioneringsgesprekken en de interne opleiding voor de arts-assistenten verwerkt worden. Op deze manier kan het SFG de communicatieve vaardigheden van de artsen ook daadwerkelijk afstemmen op de patiënt. De genoemde onderzoeken naar arts-patiënt communicatie en vele andere waar ik mij voor mijn literatuurstudie in heb verdiept, waren lange tijd voornamelijk gericht op communicatie tussen de huisarts en patiënt. De studies naar communicatie tussen de medisch specialist en patiënt waren in de minderheid (Verhaak et al., 1995 s). In de loop der jaren is ook de aandacht voor communicatie in de medisch specialistische praktijk toegenomen. Zo stelden het Centraal College Medische Specialismen (CCMS) en de Koninklijke Maatschappij ter Bevordering van de Geneeskunst (KNMG) de Algemene Competenties van de Medisch Specialist op, waarin generale competenties voor alle medisch specialistische opleidingen zijn vastgelegd (Kaderbesluit CCMS, 2004). Met dit onderzoek hoop ik niet alleen een bijdrage te leveren aan het onderzoek naar arts-patiënt communicatie in het algemeen, maar ook aan het onderzoek naar de communicatie tussen specialist en patiënt. Aan de hand van de criteria die door de artsenopleiding, de patiënten en de arts-assistenten gesteld worden aan arts-patiënt communicatie zal ik proberen deze verschillende visies in kaart te brengen en uiteindelijk uitspraken kunnen doen over de mate waarin aan deze criteria wordt voldaan. Zo hoop ik te kunnen achterhalen wat volgens de prescriptieve literatuur, de patiënten en de artsassistenten belangrijk is in arts-patiënt communicatie en of er in de praktijk aan deze voorschriften, wensen en behoeften wordt voldaan. Op deze wijze probeer ik tevens een bijdrage te leveren aan de theorievorming over medische communicatie.

4

2.2 Het Sint Franciscus Gasthuis Dit onderzoek wordt uitgevoerd voor het Sint Franciscus Gasthuis (SFG) te Rotterdam. De ruim 110 specialisten en 2000 medewerkers die binnen het SFG werkzaam zijn, bieden patiënten uit de regio Rijnmond zorg en ondersteuning, verdeeld over verschillende specialismen. In het Strategisch Beleidsplan Sint Franciscus Gasthuis 2004-2008 (Vermeer et al., 2003) zijn de kerntaken, de missie, de visie en de doelstelling van het SFG geformuleerd. De twee kerntaken van het Sint Franciscus Gasthuis zijn zorg en opleidingen. Daarop aansluitend wenst het SFG enerzijds binnen de regio Rijnmond een belangrijke rol te spelen in de medisch specialistische zorg, de bereikbaarheid van het ziekenhuis te vergroten en aandacht te besteden aan de samenwerking met de huisartsen in de regio. Anderzijds wenst het SFG zich te profileren als een ‘STZ ziekenhuis’ (Samenwerkende Topklinische Ziekenhuizen), het opleidingsklimaat te verbeteren en het aantal opleidingen uit te breiden. De missie van de Vereniging Medische Staf (VMS) van het SFG is de patiënt goed, snel, vriendelijk en zo mogelijk in een multidisciplinaire aanpak te behandelen, en de positie van het SFG als groot stadsziekenhuis te behouden en te versterken. Het medisch beleid van het SFG, een belangrijk uitgangspunt van het Strategisch Beleidsplan, is gebaseerd op het principe ‘de patiënt centraal’. Dit betekent dat alle behandelaars en instanties rond de patiënt hun activiteiten op elkaar afstemmen, zodat de patiënt snel weet wat de oorzaak is van de klachten en, bij voorkeur aansluitend, een behandeling kan ondergaan. Binnen het SFG bestaan al multidisciplinaire samenwerkingsvormen voor bepaalde patiëntengroepen, zoals de wekelijkse multidisciplinaire oncologiebespreking, de diabetische voetpoli en de mammapolikliniek, waarop dit onderzoek is gericht. Op deze mammapoli komen vrouwen bij wie een verandering of een knobbeltje in de borst is opgemerkt. Medisch specialisten uit de chirurgie, radiologie en oncologie verrichten hier alle benodigde onderzoeken binnen één ochtend1. De doelstelling die de Raad van Bestuur van het SFG met betrekking tot het thema ‘de patiënt centraal’ voor ogen heeft, en de reden die hiervoor gegeven wordt, luiden als volgt: “Medisch specialisten en medewerkers van het SFG richten zich zorginhoudelijk en bedrijfsmatig op de wensen en behoeften van de patiënt.” (Vermeer et al. 2003, pp. 13)

1

In paragraaf 4.1 wordt dieper ingegaan op de gang van zaken op de mammapoli. 5

“Het SFG beschouwt de patiënt als zijn belangrijkste klant en heeft daarom patiëntgerichtheid hoog in het vaandel. Dat geldt niet alleen voor medewerkers in het primair proces, maar voor iedereen die in het SFG werkt. Het SFG richt zich, zo nodig met ketenpartners, op kwaliteit van zorg en optimale service voor de patiënt.” (Vermeer et al. 2003, pp. 13) Voor de patiënten betekent dit dat zij de best mogelijke zorg en begeleiding krijgen, met respectvolle bejegening en aandacht voor privacy, dat de zorg optimaal georganiseerd is rondom de zieke en zijn ziekte en dat de patiënten goed geïnformeerd worden. Binnen haar kerntaak zorg, hecht het SFG belang aan het verlenen van medisch specialistische behandeling, zowel klinisch als poliklinisch, en de daarvoor noodzakelijke diagnostiek en verpleegkundige zorg. Uitgangspunten daarbij zijn dat de zorg in het SFG veilig, verantwoord, goed georganiseerd, betaalbaar en patiëntvriendelijk is. Als onderdelen van het laatste uitgangspunt, patiëntvriendelijkheid, worden in het Strategisch Beleidsplan de punten service, bejegening, communicatie en informatievoorziening op maat genoemd. Onder het thema ‘interne dienstverlening’ wordt de volgende doelstelling met betrekking tot de communicatie met de patiënten geformuleerd: “Omdat het SFG een patiëntgericht ziekenhuis wil zijn, is veel aandacht nodig voor communicatie met de patiënt en zijn naasten. Het gaat om communicatie naar zowel individuen als naar groepen patiënten. Dat gebeurt met interne brochures, een informatieve internetsite, artikelen in regionale kranten en thematische voorlichtingsbijeenkomsten.” (Vermeer et al. 2003, pp. 19) Opvallend is dat in deze doelstelling, waarmee het belang van aandacht voor communicatie met de patiënt benadrukt wordt, niet of nauwelijks ingegaan wordt op de communicatie tussen artsen en patiënten. En dat terwijl ook de arts zich, aldus de doelstellingen met betrekking tot het thema ‘de patiënt centraal’, zorginhoudelijk dient te richten op de wensen en behoeften van de patiënt. Betekent dit dat de communicatie tussen artsen en patiënten van het SFG (al) voldoet aan de criteria die door het SFG worden gesteld aan patiëntgerichtheid? En voldoet de communicatie tevens aan de criteria die andere betrokkenen, zoals de artsen en patiënten zelf, maar ook het Nederlandse medisch onderwijs, stellen aan patiëntgerichte medische conversatie? Deze vragen probeer ik met dit onderzoek te beantwoorden.

6

2.3 Onderzoeksvragen Dit onderzoek is uitgevoerd om antwoord te kunnen geven op de vragen over de patiëntgerichtheid van de medische conversatie in het Sint Franciscus Gasthuis (SFG), die in de vorige paragraaf geformuleerd zijn. In deze paragraaf zijn deze vragen aangepast, samengevoegd en opgedeeld in de onderstaande toetsbare hoofd- en deelvragen. Hoofdvraag: In hoeverre voldoen de communicatieve vaardigheden van arts-assistenten chirurgie op de mammapoli van het Sint Franciscus Gasthuis aan de criteria die door het Sint Franciscus Gasthuis, de wetenschap, het Nederlandse medisch onderwijs, de patiënten en de arts-assistenten zelf worden gesteld ten aanzien van patiëntgerichte medische conversatie?

Deelvragen: 1.

Wat is patiëntgerichte medische conversatie en hoe wordt dit onderzocht?

2.

Hoe verhouden studies naar (patiëntgerichte) medische conversatie zich tot de communicatiekunde?

3.

Welke (patiëntgerichte) gesprekstechnieken leren artsen in het Nederlandse medisch onderwijs toe te passen in arts-patiënt communicatie?

4.

Hoe verhouden studies naar arts-patiënt communicatie in het algemeen en patiëntgerichtheid in het bijzonder zich tot studies naar communicatie tussen patiënten en medisch specialisten?

5.

In hoeverre worden de aangeleerde (patiëntgerichte) gesprekstechnieken in de praktijk van artspatiënt communicatie toegepast?

6.

Hoe waarderen patiënten de communicatie met hun artsen?

7.

Hoe waarderen artsen de communicatie met hun patiënten?

Aan de hand van deze deelvragen probeer ik antwoord te geven op de eerder genoemde hoofdvraag. De eerste vier deelvragen zullen beantwoord worden in het volgende hoofdstuk, hoofdstuk 3, dat gebaseerd is op mijn literatuurstudie over arts-patiënt communicatie. Het materiaal dat onderzocht is om de laatste drie deelvragen te beantwoorden en de toegepaste onderzoeksmethode zullen in hoofdstuk 4 worden toegelicht. In hoofdstuk 5 worden de resultaten met betrekking tot deze drie deelvragen gepresenteerd en wordt ingegaan op verbanden tussen de toegepaste gesprekstechnieken, de kwantiteit en de kwaliteit van deze technieken en de tevredenheid van de arts-assistenten en patiënten.

7

3. Theoretisch kader In 1951 typeerde Parsons de medische praktijk als een sociaal systeem. Aan de hand van de geïnstitutionaliseerde systematiek van medische communicatie conceptualiseerde hij de - tegenwoordig klassiek genoemde - relatie tussen arts en patiënt. In de jaren ’70 zetten twee grote studies de toon voor arts-patiënt communicatie als onderzoeksdomein. Deze studies van Korsch en Negrete (1972 s) en Byrne en Long (1976) vormen het uitgangspunt van vele onderzoeken naar en literatuur over medische communicatie (Heritage & Maynard, 2006). In dit hoofdstuk staat mijn literatuurstudie centraal. Hierin zal allereerst een overzicht gegeven worden van de studies van Parsons, Korsch en Negrete, Byrne en Long en anderen naar de communicatie tussen arts en patiënt. Vervolgens zullen deze studies, die voornamelijk in het kader van de medische en sociale wetenschap zijn uitgevoerd, belicht worden vanuit de communicatiekunde. Na het bespreken van deze descriptieve literatuur zal dieper ingegaan worden op de prescriptieve literatuur over arts-patiënt communicatie, oftewel de leerboeken en richtlijnen voor artsen in opleiding. Tot slot zal de literatuur besproken worden die relevant is voor het type arts-patiënt communicatie dat in dit onderzoek centraal staat, met betrekking tot de specialismen chirurgie en oncologie.

3.1 Medische communicatie 3.1.1 Doctor-centered en patient-centered behaviour De afgelopen 35 jaar is vanuit de geneeskunde en de sociale wetenschappen veel onderzoek verricht naar processen van arts-patiënt communicatie. Heritage en Maynard (2006) geven in Problems and Prospects in the Study of Physician-Patient Interaction: 30 Years of Research een overzicht van een aantal toonaangevende onderzoeken naar arts-patiënt communicatie. Zij beginnen dit overzicht met de twee studies die de basis van dit onderzoeksdomein vormen. De eerste studie die Heritage en Maynard aanhalen, werd door Korsch en Negrete (1972 s) uitgevoerd in het Children’s Hospital in Los Angeles, waar zij 800 gesprekken tussen artsen, patiënten en ouders observeerden. Bijna een vijfde van de ouders bleek het ziekenhuis te verlaten zonder een duidelijk beeld van de ziekte van hun kind en bijna de helft van de ouders kwam er niet achter wat de ziekte van hun kind had veroorzaakt. Een kwart van de ouders gaf aan hun bezorgdheid niet te hebben geuit vanwege een gebrek aan mogelijkheden of aanmoediging. De studie toonde een verband aan tussen deze en andere communicatiefouten en noncompliance, het niet opvolgen van voorschriften van s

Secundaire bronnen zijn met

s

onderscheiden van primaire bronnen. 8

de arts. Meer dan de helft van de ouders van wie de verwachtingen niet tegemoetgekomen werden door de artsen, volgde het medische advies niet op. Voorafgaand aan deze publicatie concludeerden Korsch et al. (1968) dat artsen van het Children’s Hospital in Los Angeles door een gebrek aan vriendelijkheid en warmte, rekening houden met de zorgen en verwachtingen van de patiënten en hun ouders en duidelijke uitleg over diagnose en de oorzaak van ziekte en door het gebruik van medische vaktermen bijdragen aan de ontevredenheid van de ouders van de patiënten. Byrne en Long (1976) voerden de tweede studie uit, gebaseerd op 2500 audio-opnames van huisartsconsulten. Zij vonden dat de huisartsen een verbale routine hadden ontwikkeld voor het interviewen van patiënten en dat de artsen zelden van deze routine afweken om tegemoet te komen aan het psychosociale karakter van de problemen van patiënten. Dit gebrek aan therapeutische mogelijkheden in een consult is typerend voor het overwegend doctor-centered of artsgerichte gedrag van de huisartsen. In deze studie werd een groeiend belang van het psychosociale karakter van medische klachten waargenomen, maar de vaardigheden om op deze patiëntenbehoeften in te spelen ontbraken bij de huisartsen. Byrne en Long zetten met een aantal nieuwe methoden de toon voor een meer patient-centered of patiëntgerichte manier van consultvoeren. Nog voordat Korsch en Negrete en Byrne en Long het onderzoeksdomein voor arts-patiënt communicatie afbakenden, benaderde Parsons in 1951 de relatie tussen arts en patiënt vanuit de sociale wetenschappen. Hij typeerde het instituut geneeskunde als sociaal systeem, als mechanisme dat dient om de zieken te helpen en hen vervolgens weer terug in de maatschappij te plaatsen. Artsen behandelen patiënten volgens het universalisme, dat een gegeneraliseerde, standaard behandelmethode veronderstelt in plaats van een methode die aangepast is aan de sociale kenmerken van de patiënt, volgens het particularisme. Artsen behandelen hun patiënten volgens Parsons zonder enige emotionele betrokkenheid, het behandelproces was puur technisch, zonder therapeutisch karakter. De klassieke arts-patiënt relatie die Parsons in zijn boek The Social System schetst, komt overeen met het doctor-centered gedrag dat Byrne en Long observeerden. Ook Parsons nam een geroutineerde, technische manier van consultvoeren waar, waarin geen specifieke aandacht besteed wordt aan het psychosociale karakter van het ziektebeeld van de patiënten. In een kritiek op het traditionele biomedische model van de geneeskunde roept Engel (1977) op tot een meer biopsychosociale aanpak. Hierbij besteden artsen niet alleen aandacht aan biologische processen, maar ook aan de sociale, psychologische en behavioristische dimensie van de ziekte van de patiënt. In lijn van het biopsychosociale model dat Engel voorstelt, suggereren studies naar relationshipcentered of patient-centered care dat een dergelijke behandeling van positieve invloed is op de klachten van patiënten. Zowel kwantitatieve als kwalitatieve studies tonen aan dat wanneer artsen 9

aandachtig luisterden naar en meeleefden met hun patiënten, dit de fysieke en psychologische gezondheid van patiënten positief beïnvloedt (Williams et al., 2000; Stewart, 2003 s). Tegenwoordig worden geneeskunde studenten dan ook onderwezen in patiëntgericht consultvoeren. In paragraaf 2.3 wordt dieper ingegaan op het huidige consultvoeringsonderwijs.

3.1.2 Procesanalyse en microanalyse In studies naar arts-patiënt communicatie worden verschillende benaderingen gebruikt om medische interactie te onderzoeken. De twee meest voorkomende methodes zijn de procesanalyse en de microanalyse (Charon et al., 1994). De procesanalyse werd geïntroduceerd door Korsch en Negrete (1972 s) in hun studies naar arts-patiënt communicatie in een kinderziekenhuis. Korsch en Negrete toonden met hun onderzoek een verband aan tussen slechte communicatie tussen arts en patiënt, ontevredenheid van de patiënten en het niet opvolgen van medisch advies. Andere onderzoekers namen de werkwijze van Korsch en Negrete over en gebruikten tevens analytische en statistische methodes uit de natuurwetenschappen en sociale wetenschappen om medische communicatie te onderzoeken en hun bevindingen te interpreteren. Deze manier van onderzoeken wordt procesanalyse genoemd, naar Bales’ Interaction Process Analysis (Bales, 1950 s), een analytische methode waarmee het gedrag van kleine groepen onderzocht kan worden. Bij het toepassen van deze methode wordt het verbale gedrag van arts en patiënt, zoals vragen stellen, goedkeuring tonen en informatie geven, aan de hand van directe observatie of opnames gesorteerd en geteld. Dit levert een schema op waarmee de frequenties van verschillende gedragscategorieën in kaart worden gebracht en dat een prognose van de uitkomst van de interactie tussen arts en patiënt kan geven. Zo kan een procesanalyse ingezet worden om veranderingen in kenmerken van - de interactie te meten, hypotheses en correlaties te toetsen en toegepast worden in educatieve interventiestudies (Charon et al., 1994). Het Bales systeem, dat kenmerkend is voor de procesanalyse, heeft sterke en zwakke kanten en velen hebben geprobeerd de problematiek die dit systeem met zich mee bracht, op te lossen. Het meest invloedrijke systeem waarmee dit getracht wordt, is het Roter Interaction Analysis System (RIAS). De huidige versie van dit systeem bevat 39 categorieën, verdeeld over 15 socio-emotionele en 24 taakgerichte categorieën, oftewel de dimensies affectief en instrumenteel gedrag (Roter & Larson, 2002). Instrumenteel of taakgericht gedrag staat in het teken van het oplossen van medische problemen. Affectief gedrag is gericht op het tot stand brengen van een goede, werkzame arts-patiënt relatie (Bensing, 1991). Aan de hand van deze dimensies heeft het RIAS belangrijke verschillen aangetoond in

10

de manier waarop artsen en patiënten communiceren tijdens een consult, het belang van affectief gedrag en het verband tussen deze interactiepatronen en de tevredenheid van artsen en patiënten. Charon, Greene en Adelman (1994) bekritiseren procesanalyses zoals met Bales’ systeem en het RIAS worden uitgevoerd. Volgens hen wordt er in dergelijke analyses onder andere te weinig aandacht besteed aan de context en inhoud van medische communicatie. Microanalyse gaat juist wel in op de context en inhoud, vanuit het oogpunt van linguïsten, psychologen, antropologen en sociologen wordt met microanalyse getracht de interactionele patronen tussen artsen en patiënten te verklaren. De achterliggende gedachte van microanalyse is, vanuit de verschillende wetenschappelijke disciplines, dat de totstandkoming van medische communicatie een sociaal proces is dat alleen in de gesitueerde context geïnterpreteerd kan worden (Charon et al., 1994). Microanalytische studies naar arts-patiënt communicatie worden uitgevoerd langs twee sociolinguïstische lijnen: de conversatieanalyse en de discourse analyse, al dan niet in combinatie met elkaar. In conversatie-analyse wordt de verbale structuur van de interactie op zich bestudeerd, bijvoorbeeld aan de hand van beurtwisseling en onderbrekingen. Zo observeerde West (1984) verschillende sekseafhankelijke communicatieve patronen van dominantie en onderschikking in artspatiënt interactie op basis van onderbrekingen en het stellen van vragen. In discourse analyse wordt de conversatie in haar sociale context onderzocht om betekenis toe te kennen aan de interactie. The Discourse of Medicine van Mishler (1984) is tevens een goed voorbeeld van microanalyse. Mishler nam in zijn onderzoek een groot verschil waar tussen de behoeften van artsen en patiënten in het opnemen van de anamnese. Artsen bleken door het volgen van een standaard vragenpatroon de zorgen van de patiënten te onderdrukken. Evenals Engel (1977) pleit Mishler voor een meer humane aanpak, waarin ruimte is voor meer patiëntgericht gedrag, voor de patiënt als totale persoonlijkheid in plaats van enkel een ziekte, of, zoals Mishler het omschrijft: voor de voice of the lifeworld. Deze staat in contrast met de op de arts, de ziekte en biologische processen gerichte voice of medicine, het medisch-technische perspectief van de arts.

3.1.3 Structuur in arts-patiënt communicatie In vrijwel alle besproken studies naar arts-patiënt communicatie wordt ingegaan op de structuur van het gesprek tussen arts en patiënt. Deze structuur onderscheidt medische conversatie van alledaagse conversatie; gesprekken tussen arts en patiënt hebben een bepaald doel, meestal met een adviserend karakter (Drew & Heritage, 1992). Zo begint een medisch interview in een eerste consult met interactie over de medische geschiedenis, vervolgens vindt er een lichamelijk onderzoek plaats en in de conclusiefase wordt een diagnose gesteld en adviseert de arts over eventuele behandeling (Schouten, 11

1988; Silverman, 2000). Andere typen consulten, zoals vervolgconsulten, telefonische consulten, jaarlijkse check-ups en psychiatrische gesprekken, verlopen volgens verschillende, maar vergelijkbare structuren. De structuur van het gesprek tussen arts en patiënt is op sociologische wijze geïnstitutionaliseerd. De artsen worden tijdens de studie geneeskunde onderwezen in de standaardopbouw van het patiëntgesprek en de patiënten worden van kinds af aan herhaaldelijk aan deze structuur blootgesteld (Stivers & Majid, 2005). Over het algemeen wordt het als taak van de arts gezien om het gesprek volgens de vaststaande fasen van het consult te structureren en de voortgang van het gesprek te bewaren (Silverman, 2000). De arts bepaalt wat er besproken wordt, hoe dit besproken wordt en wanneer dit besproken wordt. Onderzoek van Meeuwesen et al. (2007) toont aan dat artsen de conversatie voornamelijk richting de conclusiefase sturen, patiënten sturen het gesprek meer terug naar de medische geschiedenis. De vaste structuur in medische conversatie schept niet alleen orde voor arts en patiënt, maar maakt tevens wetenschappelijke vergelijkingen mogelijk. Analyse van arts-patiënt communicatie zonder enige verwijzing naar de plaats van een uiting in het gesprek levert onduidelijke en moeilijk te interpreteren resultaten op, maar informatie over het gedrag van arts en patiënt in verschillende fasen van het medische interview kan tot relevante bevindingen leiden (Tates et al., 2002). Studies naar de rol van onderhandeling in medische conversatie laten bijvoorbeeld zien dat er binnen deze vaste structuur wel ruimte is voor onderhandeling tussen het perspectief van de arts en het perspectief van de patiënt. Zo toont Drass (1982) hoe arts en patiënt samen door de medische geschiedenis, het lichamelijk onderzoek en het bespreken van het probleem en de behandeling heen kunnen gaan en hoe de patiënt met name in de conclusiefase van het gesprek zijn perspectief kan presenteren. Medische conversatie is niet alleen gestructureerd volgens deze fasen, maar ook op een ander niveau. De interactionele handelingen die artsen en patiënten gedurende het medische interview tot stand brengen, hangen met elkaar samen doordat ze deel uitmaken van sociale systemen voor de organisatie van interacties, zogenaamde sequenties (Mazeland, 2003). In arts-patiënt communicatie komen sequenties voor als groeten, het presenteren van klachten, vraag en antwoord en het geven van advies. Deze sequenties geven vorm aan de opbouw van het medische interview, maar kunnen ook beïnvloed of gemanipuleerd worden (Heritage & Maynard, 2006). Zo structureert de arts het gesprek niet alleen volgens deze standaardfasen van het medische interview, hij2 bepaalt tevens wat er besproken wordt en hoe en wanneer dat besproken wordt (Silverman, 2000). 2

In het merendeel van deze scriptie wordt met mannelijke persoonlijke voornaamwoorden verwezen naar artsen en patiënten, om de leesbaarheid van de tekst te vergroten. Wanneer naar artsen en patiënten in algemene zin verwezen wordt, dienen hij en zijn als hij/zij en zijn/haar gelezen te worden. 12

Vanuit de conversatieanalyse wordt regelmatig onderzoek gedaan naar de sequentiële organisatie van arts-patiënt communicatie. Diagnoses blijken aangeboden en geaccepteerd te worden op basis van autoriteit en worden door patiënten over het algemeen niet met uitgesproken acceptatie of erkenning ontvangen. Op suggesties voor behandeling daarentegen wordt door patiënten wel met uitgesproken acceptatie gereageerd (Heritage & Sefi, 1992; Stivers, 2005). Naast de sequentiële variatie in deze resultaten, verschillen de diagnose en het behandelingsvoorstel ook op sociaal niveau en qua interactionele basis van elkaar. Dit maakt de situatie voor patiënten die negatief tegenover een diagnose staan anders dan voor patiënten die negatief tegenover suggesties of adviezen voor behandeling staan. Vanuit het oogpunt van de patiënt moet een diagnose actief afgewezen worden, waar een behandeladvies passief afgewezen kan worden (Heritage & Sefi, 1992; Stivers, 2005). De arts kan anticiperen op de patiënt die de diagnose afwijst door de sequentieorganisatie te manipuleren. In een studie van Maynard (1992) kwam het voor dat artsen hun patiënten voorbereidden op het geven van een ongunstige diagnose. Patiënten werden gevraagd hun eigen visie op het medische probleem te geven voordat de artsen hun diagnostische conclusies presenteerden. Maynard toonde hiermee aan dat een dergelijke manipulatie van sequenties het gezag van de arts niet ondermijnt, maar de patiënt juist voorbereidt op slecht nieuws en een goede interactionele omgeving schept waarin de arts vanuit het perspectief van de patiënt kan handelen en confrontatie voorkomt.

3.1.4 De arts-patiënt relatie De eerder besproken verschuiving van doctor-centered naar patient-centered behaviour in medische conversatie is kenmerkend voor de veranderingen die de relatie tussen arts en patiënt de laatste decennia heeft ondergaan. In de klassieke arts-patiënt relatie bestond er een duidelijk onderscheid tussen de rollen van arts en patiënt; de arts was de autoriteit die de ziekte van de patiënt legitimeerde en bepaalde wat er moest gebeuren, de patiënt was passief, afhankelijk en onmondig. De geneeskunde was vooral arts- en ziektegericht (Bensing & Meeuwesen, 1996, Van den Brink-Muinen et al., 2004; Parsons, 1951). Maatschappelijke veranderingen hebben deze relatie veranderd. Zo worden hulpverleners geacht over communicatievaardigheden te beschikken die gericht zijn op stimulering van zelfzorg en autonomie. Daarnaast zijn artsen niet langer de enigen die medisch onderlegd zijn, ook veel patiënten zijn op de hoogte van de nieuwste medisch-technische ontwikkelingen en mogelijkheden. Ook juridisch gezien is er veel veranderd, ‘patiëntenwetten’, zoals de Wet op de Geneeskundige Behandelingsovereenkomst (WGBO) en de Wet Klachtrecht, hebben de positie van patiënten versterkt.

13

Deze wetten verplichten artsen onder meer patiënten te informeren over de aard en de behandeling van de ziekte, alternatieven en bijwerkingen van de behandeling (Van den Brink-Muinen et al., 2004). Studies naar arts-patiënt communicatie, onder andere van het NIVEL, bevestigen dat de mondige patiënten van tegenwoordig verschillende behoeften, wensen en verwachtingen hebben, waarop de arts zijn communicatieve vaardigheden dient af te stemmen. Dit maakt het voor artsen niet langer voldoende om algemene communicatieve vaardigheden te leren en toe te passen. De verschuiving naar een geneeskunde waarin de patiënt centraal staat in plaats van de arts, brengt een vergelijkbare accentverschuiving teweeg voor de rol van de patiënt in het gesprek met de arts, opvallend is dat de patiënt de ziekte presenteert en zelf regulerend met ziekte omgaat (Braspenning et al., 2004; Van den Brink-Muinen et al., 2004). Om aan de fundamentele cognitieve en emotionele of affectieve behoeften van patiënten tegemoet te komen, dient een arts over instrumentele en affectieve vaardigheden te beschikken. Deze cognitieve en affectieve behoeften worden door Engel (1988 s) omschreven als the need to know and understand en the need to feel known and understood. Enerzijds heeft de patiënt the need to know and understand, hij wil weten en begrijpen wat er aan de hand is. Anderzijds heeft de patiënt the need to feel known and understood, hij wil serieus genomen worden en zich begrepen voelen. Instrumenteel gedrag van de arts is zoals gezegd gericht op de eerste behoefte, het oplossen van medische problemen. Met affectief gedrag speelt de arts in op de tweede behoefte, het tot stand brengen van een goede, werkzame arts-patiënt relatie (Bensing, 1991). Zowel de instrumentele als de affectieve vaardigheden van een arts zijn van belang voor een goede hulpverlening. Onderzoek van Bensing (1991) toont aan dat de kwaliteit van een consult voor meer dan vijftig procent bepaald wordt door het affectieve gedrag van de arts. Hoe beter het affectieve gedrag van de arts, met name door het tonen van empathie, bezorgdheid, interesse en warmte, des te hoger de kwaliteit van het consult werd geëvalueerd. Dit gold zowel voor de kwaliteit van de artspatiënt relatie als de psychosociale en de medisch-technische kwaliteit van het consult. Het instrumentele gedrag van de arts droeg in zeer mindere mate bij aan de beoordeling van de kwaliteit. Voornamelijk door het geven van medische informatie, het stellen van psychosociale vragen en het structureren van het gesprek droeg de arts met taakgericht gedrag bij aan de kwaliteit van het consult. Binnen de medische beroepsbeoefening bestaan onderling echter grote individuele verschillen, de zogenoemde interdoktervariatie (Grundmeijer et al., 2004). Artsen kunnen in vergelijkbare situaties en bij vergelijkbare problemen tot verschillende conclusies komen. Deze verschillen kunnen bepaald worden door de ziekte, bijvoorbeeld door het type en stadium van de ziekte, door de interpretatie van de arts, door de inbreng van de patiënt en door de soms gebrekkige reproduceerbaarheid van 14

lichamelijk en aanvullend onderzoek. De verschillende interpretaties van verschillende artsen en de verschillende inbreng van verschillende patiënten komen onder meer naar voren in het onderscheid tussen de ziektegerichte en patiëntgerichte benadering en instrumentele en affectieve vaardigheden in medische conversatie.

3.1.5 Medische communicatie in perspectief In deze paragraaf stond het onderzoek naar medische communicatie centraal. Aan de hand van de begrippen artsgerichte en patiëntgerichte geneeskunde, procesanalyse en microanalyse, de cognitieve en affectieve behoeften, instrumenteel en affectief gedrag en de structuur van medische conversatie is getracht een overzicht te geven van de medische communicatie als onderzoeksdomein. Dit overzicht is gebaseerd op toonaangevende studies op het gebied van arts-patiënt communicatie, zoals van Parsons (1951), Korsch en Negrete (1972 s), Byrne en Long (1976) en aan deze studies verwante onderzoeken. Het merendeel van de studies naar arts-patiënt communicatie dat in deze paragraaf besproken is, is in het kader van de medische en sociale wetenschap uitgevoerd. In de volgende paragraaf zullen deze onderzoeken binnen mijn wetenschappelijke achtergrond geplaatst worden: de communicatiekunde. Aan de hand van twee niveaus van communicatie, het thema institutionele communicatie en twee onderzoeksmethoden uit de communicatiekunde, de conversatieanalyse en de discourse analyse, zullen de studies naar medische conversatie zo vanuit het communicatiekundig perspectief belicht worden.

15

3.2 Het communicatiekundig perspectief Studies naar arts-patiënt communicatie kunnen niet simpelweg binnen één wetenschappelijke discipline geplaatst worden. Een groot deel van het onderzoek wordt logischerwijs uitgevoerd vanuit de medische wetenschap, en daarnaast komen ook vele studies uit de hoek van de sociale wetenschappen. De communicatiekunde is een interdisciplinair vakgebied, dat enerzijds ontstaan is vanuit de geesteswetenschappen, anderzijds vanuit andere ‘menswetenschappen’, met name de sociale wetenschappen. In deze paragraaf wordt het onderzoek naar medische conversatie dat op de vorige pagina’s besproken is, belicht vanuit de communicatiekunde. Zo plaats ik het thema van mijn masterproject, arts-patiënt communicatie, binnen mijn wetenschappelijke achtergrond. Dit zal ik doen aan de hand van het inhoudsniveau en betrekkingsniveau van communicatie, institutionele communicatie en de twee eerder genoemde onderzoeksmethoden die in de communicatiekunde regelmatig worden toegepast. Een groot deel van in het vorige hoofdstuk genoemde microanalytische studies naar arts-patiënt communicatie berust op deze twee methoden uit de sociolinguïstiek: de conversatieanalyse en de discourse analyse.

3.2.1 Niveaus van communicatie Zowel in prescriptieve literatuur uit de communicatiekunde (Shadid, 1998) als uit de geneeskunde (Wouda et al., 1996) wordt de psycholoog en communicatiewetenschapper Watzlawick aangehaald. Volgens Watzlawick vindt communicatie plaats op twee niveaus: het inhoudsniveau en het betrekkingsniveau. Het inhoudsniveau omvat de letterlijke betekenis van een tekst, boodschap of bericht, het betrekkingsniveau geeft aan hoe de boodschap opgevat moet worden en hoe de ene gespreksdeelnemer de relatie met de andere ziet. Op een hoger niveau wordt onderscheid gemaakt tussen vier verschillende aspecten van communicatie: een zakelijk, een expressief, een relationeel en een appellerend aspect. Het zakelijke aspect betreft de feitelijke inhoud en dus het inhoudsniveau van communicatie. Het expressieve aspect betreft de informatie die de zender in de boodschap over zichzelf geeft. Het relationele aspect geeft aan wat de relatie van de zender tot de ontvanger is. Het appellerende aspect betreft de invloed die de zender wil uitoefenen op de ontvanger. Het expressieve, relationele en appellerende aspect zijn verschillende onderdelen van het betrekkingsniveau (Shadid, 1998; Wouda et al., 1996). Niet alleen het inhoudsniveau, maar ook het betrekkingsniveau is van belang voor het succesvol overbrengen van een boodschap. Volgens ethnomethodologen doen de gespreksdeelnemers een beroep 16

op elkaar om met behulp van - voor ‘insiders’ bekende - onuitgesproken codes de incompleetheid van wat in een bepaalde context gezegd wordt aan te vullen (Shadid, 1998). Een patiënt die de codes of regels van medische conversatie niet kent, zal hierover geïnformeerd moeten worden door de arts om miscommunicatie te voorkomen. Dit sluit aan op het eerder genoemde belang van patiëntgericht en affectief gedrag in arts-patiënt communicatie. Zowel de arts als de patiënt heeft niet alleen behoefte aan de feitelijke informatie over de klacht of de diagnose, maar het is voor beiden ook van belang een vertrouwensrelatie op te bouwen en de conversatie binnen de institutionele context te plaatsen.

3.2.2 Institutionele communicatie In Talk at work. Interaction in institutional settings (Drew & Heritage, 1992) zijn een aantal artikelen over institutionele communicatie verzameld. Deze zijn gericht op verschillende vormen van institutionele communicatie, zoals arts-patiënt communicatie, maar ook nieuwsinterviews, sollicitatiegesprekken en verhoren in de rechtszaal. Institutionele communicatie wordt in Talk at work als volgt gedefinieerd: “that talk-in-interaction is the principal means through which lay persons pursue various practical goals and the central medium through which the daily working activities of many professionals and organizational representatives are conducted” (Drew & Heritage 1992, pp. 3) Voor arts-patiënt communicatie betekent dit dat de patiënt als leek bij de arts komt. De arts is met zijn medische kennis de expert en vertegenwoordigt een institutie, in het geval van dit onderzoek een ziekenhuis. Deze setting wordt gekenmerkt door de functionele significantie van de geïnstitutionaliseerde patronen in de geneeskunde, waarin de arts de patiënt behandelt volgens een gegeneraliseerde technische behandelstandaard en de patiënt de passieve ontvanger van de medische expertise is (Parsons, 1951). Deze medische institutionele context beïnvloedt de bijdragen van beide gesprekspartners (Drew & Heritage, 1992). Institutionele interactie zoals deze kan op verschillende wijzen plaatsvinden, bijvoorbeeld face to face, telefonisch, in een vaste setting, zoals een ziekenhuis, een rechtszaal of een school. Institutionele interactie is echter niet beperkt tot zulke settings. Zoals mensen op hun werk ook over zaken die niet werkgerelateerd zijn kunnen praten, zo kunnen plekken die gewoonlijk niet als ‘institutioneel’ worden gezien, zoals een huis, de setting worden van werkgerelateerde gesprekken. Het institutionele karakter van een gesprek wordt dus niet zozeer bepaald door de setting of de plek waar het gesprek plaatsvindt, maar door de relevantie van de institutionele of professionele identiteiten van de gesprekspartners voor de beroepsmatige activiteiten die zij uitvoeren. 17

De communicatie in organisaties en professionele instellingen kan op verschillende wijzen worden bestudeerd. Zo kan organisationele of institutionele communicatie gerelateerd worden aan maatschappelijke en sociale ontwikkelingen, aan de institutionele context waarin de organisatie is gesitueerd en aan de (lokale) interactionele en discursieve context waarin deze communicatie plaatsvindt (Bos, 2006). De artikelen over institutionele communicatie die in Talk at work verzameld zijn, zijn voornamelijk gericht op het gedrag van gesprekspartners, dat gevormd of begrensd wordt door de relatie tussen de sprekers en een sociale institutie, als representant of als cliënt van de institutie. In Talk at work wordt de relatie tussen sociale context en sociale handelingen aan de hand van de conversatieanalyse blootgelegd. De onderzoekers analyseerden audio- en video-opnamen van verschillende typen institutionele interactie en beschreven zo hoe de instituties tot stand komen en in stand worden gehouden door processen van betekenisgeving, sociale handelingen en gevolgtrekking (Drew & Heritage, 1992).

3.2.3 Conversatieanalyse Zoals gezegd worden microanalytische studies naar arts-patiënt communicatie regelmatig gebaseerd op twee takken uit de sociolinguïstiek: de conversatieanalyse en de discourse analyse. In de conversatieanalyse wordt het ethnomethodologische idee dat sprekers sociale structuren in hun interacties tot stand brengen en reproduceren, uitgewerkt door alledaagse gesprekken te onderzoeken, zoals in Talk at Work (Drew & Heritage, 1992) is gedaan. De betekenis van een uiting is volgens de conversatieanalyse niet iets wat gekoppeld is aan een talige vorm, maar een sociaal, interactioneel geconstitueerd fenomeen. Uitingen krijgen pas een betekenis in een concrete gebruiksomgeving; een spreker kan met zijn uiting laten zien welke context hij activeert en met die uiting creëert hij een nieuwe gebruiksomgeving voor de volgende spreker. Conversatieanalyse maakt het mogelijk de formele kant van een gesprek, de procedurele kern, te isoleren en als interactioneel geordend fenomeen te beschrijven. Gespreksverschijnselen worden niet omschreven als de regels van één individu, maar als interactionele procedures waarmee gespreksdeelnemers communicatieve processen tot stand brengen (Mazeland, 2003). Wat conversatieanalyse onderscheidt van andere onderzoeksmethoden, is de nadruk op de taalhandeling. Waar andere benaderingen uitgaan van cultuur of sociale identiteit enerzijds en linguïstische variabelen als woordselectie en syntaxis anderzijds, gaat de conversatieanalyse uit van het interactionele bereik van bepaalde sociale handelingen. De nadruk ligt in conversatieanalyse dus op de specifieke handelingen die plaatsvinden in hun context, de onderliggende sociale organisatie en de alternatieve wijzen waarop deze handelingen en de processen die zij tot stand brengen, gerealiseerd 18

kunnen worden (Drew & Heritage, 1992). Een voorbeeld hiervan is het onderzoek van West (1984), op basis van de analyse van onderbrekingen, vragen en antwoorden herkende zij verschillende sekseafhankelijke patronen van dominantie en onderschikking in arts-patiënt interactie. In studies naar institutionele communicatie wordt conversatieanalyse aan de hand van verschillende onderzoeksdimensies van interactioneel gedrag uitgevoerd. Zo kan de woordkeuze van de sprekers onderzocht worden. Door woordkeuze kunnen sprekers uiting geven aan de institutionele context van hun gesprek, het gebruik van technische medische termen of ‘lekentaal’ bijvoorbeeld verwijst naar specifieke kennis en institutionele identiteiten (Korsch & Negrete, 1972 s). Ook de analyse van sequenties, zoals aangrenzende paren, en beurtwisseling kan informatie opleveren over institutionele sociale structuren. De analyse van reparaties geeft een indicatie van plekken in de conversatie waar een spreker zijn publieke ‘gezicht’ of sociale identiteit dreigt te verliezen. De analyse van adjency pairs of aangrenzende paren kan specifieke en contextgebonden interactiesequenties opsporen, zoals het presenteren van klachten en het geven van advies binnen arts-patiënt communicatie (Bos, 2006). Daarnaast kan institutionele communicatie ook onderzocht worden op basis van de algehele structuur van de interactie en de wijze waarop sociale relaties uitgedrukt worden in de interactie, bijvoorbeeld door onzekerheid of voorzichtigheid en de (a)symmetrie van een gesprek (Drew & Heritage, 1992). Conversatieanalyse wordt in studies naar medische conversatie toegepast vanuit een perspectief waaraan drie vooronderstellingen ten grondslag liggen. Ten eerste worden de interactionele handelingen waarmee arts en patiënt in het dagelijkse leven communiceren, ook binnen de medische context gehandhaafd. De analyse van alledaagse conversatie, bijvoorbeeld aan de hand van systemen voor beurtwisseling, is tevens van toepassing op medische conversatie. Ten tweede worden ook de mechanismen voor sociale handelingen die in alledaagse conversatie ingezet worden, zoals het beschrijven van klachten of het geven van goed of slecht nieuws, meegenomen in de interactie tussen arts en patiënt. Ten derde wordt conversatieanalyse uitgevoerd vanuit de vooronderstelling dat arts en patiënt middels verschillende niveaus van wederzijds begrip, conflict, samenwerking, onderhandeling, autoriteit en gehoorzaamheid gezamenlijk de medische conversatie construeren (Heritage & Maynard, 2006). Als onderzoeksmethoden vertonen conversatieanalyse en discourse analyse een aantal overeenkomsten. Wanneer discourse analyse wordt toegepast, kunnen tevens instrumenten uit andere disciplines ingezet worden, zoals de conversatieanalyse. Conversatieanalyse wordt in dat geval ingezet om het verloop van een conversatie te onderzoeken; andere methoden worden bijvoorbeeld ingezet voor de studie van contextspecifieke aspecten van de interactie en betekenistoekenning en 19

betekenisonderhandeling. De combinatie van deze disciplines maakt het mogelijk de constituerende aspecten tussen taal en haar omgeving of context te onderzoeken. Waar conversatieanalyse de interactie benadert als concrete, gesitueerde interactie, gaat discourse analyse verder door het vertoog te benaderen als maatschappelijk gesitueerde discursieve praktijk (Bos, 2006).

3.2.4 Discourse analyse In discourse analyse wordt het discourse of vertoog het object van analyse en wordt getracht daarin stabiele, terugkerende patronen te ontdekken die informatie kunnen geven over institutionele praktijken. De term discourse analyse omvat breed scala aan methodologische en theoretische benaderingen, waarbij het accent bijvoorbeeld kan liggen op de minutieuze analyse van gesprekken, met als doel de interactie binnen een bepaalde institutionele setting te begrijpen, zoals in de conversatieanalyse. Tevens kan het accent liggen op het onderzoeken van de ideologische dimensies en kenmerken van een bepaalde institutionele omgeving, om de voorwaarden voor een bepaald type interactie te achterhalen. Ook kan de nadruk liggen op de manier waarop de professionele identiteit van gespreksdeelnemers in het gesprek tot uiting komt, of op de vraag hoe dat het verloop van het gesprek bepaalt (Bos, 2006). Zoals gezegd vertoont de discourse analyse enkele overeenkomsten met de conversatieanalyse; beide zijn interdisciplinair, kritisch, interpretatief en stellen de onderzoeker in staat binnen een bepaalde context gesitueerde communicatie te analyseren. In een discourse analyse kan gebruik gemaakt worden van instrumenten die toegepast worden in de conversatieanalyse om een beeld te schetsen van het verloop van een conversatie. Daarnaast worden in de discourse analyse tevens instrumenten uit andere disciplines ingezet, zoals uit het sociaal-interactionisme voor de studie van betekenistoekenning en -onderhandeling en uit de ethnomethodologie voor de studie van contextspecifieke aspecten van de conversatie. In de discourse analyse worden deze disciplines gecombineerd om de constituerende aspecten tussen taal en haar omgeving of context te onderzoeken (Bos, 2006). Institutioneel discourse, of de specifieke taal die binnen een instituut wordt gesproken, kan binnen de discourse analyse op drie verschillende niveaus geanalyseerd worden. Deze niveaus zijn gebaseerd op de drie betekenislagen van het begrip ‘discourse’: tekst, discursieve praktijk en sociale praktijk. Aan de hand van deze niveaus kan een onderzoeker inzoomen of uitzoomen op een tekst of de omgeving, en samen vormen ze een discourse analyse. Fairclough (1992 s) stelt dat de onderzoeker door verschillende keren van het ene analyseniveau naar het andere over te stappen, tot een volledig beeld van interactie in een maatschappelijke of ideologische context kan komen. Het niveau van discourse als tekst staat voor de concrete inhoud van een uiting, die binnen een specifieke context een specifieke betekenis krijgt. Discourse als discursieve praktijk verwijst naar de 20

wijze waarop de inhoud van uitingen wordt geproduceerd, verspreid en geconsumeerd. Zo representeren discursieve praktijken zoals vaste procedures voor het verloop van communicatie impliciet en expliciet de gewoonten, tradities, geschiedenissen, gebruiken en regels van instituties. Discourse als sociale praktijk verwijst naar de grotere maatschappelijke, culturele en ideologische kaders waarbinnen interactie plaatsvindt. Deze maatschappelijke, culturele, sociale en institutionele werkelijkheden komen in discourse tot uiting (Bos, 2006). De analyse van lokale communicatiepraktijken op het niveau van tekst kan, evenals in de conversatieanalyse, aan de hand van verschillende dimensies van interactioneel gedrag uitgevoerd worden. Een gedetailleerde analyse op het niveau van tekst kan laten zien hoe en door wie de loop van het gesprek gestuurd wordt en welke factoren daarin een rol spelen. Met een dergelijke analyse kan bijvoorbeeld onderzocht worden hoe de sprekers elkaar in een gesprek afwisselen en zo kunnen er uitspraken gedaan worden over dominantie, macht en onzekerheid (Bos, 2006). Zo paste AinsworthVaughn (1995) discourse analyse toe om te onderzoeken welke gesprekstechnieken een patiënte en haar oncoloog inzetten om de macht over de medische conversatie te krijgen. Drass (1982) paste discourse analyse toe om de rol van onderhandeling tussen het perspectief van de arts en het perspectief van de patiënt in medische conversatie te onderzoeken. Discourse analyse kan daarnaast ook gericht zijn op het blootleggen van de onderliggende discursieve praktijken. Zo onderzocht Strong (1979) de structuren en regels die ten grondslag liggen aan medische interactie tussen artsen en ouders in kinderziekenhuizen, zoals wijzen waarop met kritiek wordt omgegaan, allianties tot stand komen en gesprekken worden gecontroleerd. Strong kwam tot de conclusie dat het bureaucratisch format - dat overeenkomsten vertoont met de artsgerichte benadering - daar overheerste: de communicatie was formeel, beleefd en onpersoonlijk en er was geen ruimte voor emoties. De analyse van institutionele communicatie kan ook gericht zijn op de functie van het ‘vertoog’ of discourse in haar sociale, ideologische context. Volgens discourse analisten kan het discourse alleen worden begrepen wanneer we weten onder welke voorwaarden en condities ze werd geproduceerd, onder wie ze werd verspreid, op welke wijze ze werd geïnterpreteerd en welke sociale, culturele en ideologische factoren op de achtergrond meespelen (Bos, 2006). Een voorbeeld hiervan is de studie van Suurmond en Seeleman (2006). Zij onderzochten hoe artsen in hun communicatie met patiënten rekening houden met de multiculturele samenleving, welke ‘constructies’ artsen maken van allochtone patiënten en hoe die constructen de communicatie beïnvloeden. Vanuit de analyse van deze lokale communicatiepraktijken of gesitueerde interacties kan tevens overgegaan worden naar een overkoepelend beeld van institutionele communicatie en organisatiecultuur. De cultuur van een organisatie of institutie ontstaat niet vanuit de leidinggevenden, 21

maar cultuur ontwikkelt zich tijdens het sociale verkeer (Morgan, 1992). Het belang van die cultuur en de gemeenschappelijke handelingspraktijk is niet de inhoud, maar het proces zelf, de - serie van interacties, zoals een overheersend arts- of patiëntgerichte benadering binnen een medische institutie.

3.2.5 Van descriptieve naar prescriptieve literatuur In deze paragraaf werd het onderzoek naar medische conversatie binnen het communicatiekundig perspectief geplaatst. Aan de hand van het inhouds- en betrekkingsniveau van communicatie, het thema institutionele communicatie en de conversatieanalyse en discourse analyse is getracht een indruk te geven van communicatiekunde als discipline en de plaats die het onderzoek naar arts-patiënt communicatie daarbinnen inneemt. Uitgaande van principes en onderzoeksmethoden uit de communicatiekunde, is met voorbeelden van studies naar medische conversatie geïllustreerd hoe de communicatiekundige theorie en de medische praktijk in dergelijke onderzoeken samenkomen. De literatuur over arts-patiënt communicatie die tot nu toe besproken is, heeft enkel een descriptief karakter. In de volgende paragraaf staat de prescriptieve literatuur over medische communicatie centraal. Waar de descriptieve literatuur zowel ingaat op de relationele aspecten van de medische conversatie als op de inhoud en context van de conversatie, is de prescriptieve literatuur voornamelijk gericht op de relationele aspecten van de medische conversatie (Harmsen et al., 2007). In de volgende paragraaf zal hier op ingegaan worden aan de hand van de standaard die de overheid stelt aan het consultvoeringsonderwijs in de Nederlandse artsenopleiding, de leerboeken voor studenten geneeskunde, de gesprekstechnieken die zij aanleren en de methoden die in het medisch onderwijs ingezet worden om de communicatieve vaardigheden van studenten te evalueren.

22

3.3 Arts-patiënt communicatie in de artsopleiding In dit onderzoek staan de gesprekstechnieken die arts-assistenten chirurgie tijdens de studie geneeskunde aanleren en in de praktijk toepassen centraal. Tijdens de opleiding tot chirurg worden de arts-assistenten van het Sint Franciscus Gasthuis (SFG) nauwelijks onderwezen in communicatieve vaardigheden, zij leren in de specialisatie enkel gesprekken over orgaandonatie te voeren. Onderwijs over meer algemene vaardigheden voor het communiceren met patiënten wordt tijdens de studie geneeskunde gegeven. Vandaar dat de theoretische gesprekstechnieken voor arts-patiënt communicatie die in deze paragraaf aan bod komen, gebaseerd zijn op theorie uit het communicatie- en consultvoeringsonderwijs voor studenten geneeskunde.

3.3.1 Consultvoeringsonderwijs in de Nederlandse artsopleiding In 1991 ging van de ministeries van Onderwijs en Wetenschap en Welzijn, Volksgezondheid en Cultuur het verzoek aan de Vereniging van Samenwerkende Nederlandse Universiteiten uit een raamplan op te stellen waarin de eindtermen van de Nederlandse artsopleiding werden vastgelegd (Metz et al., 2001). Dit raamplan, dat verscheen in 1994, bevat ruim driehonderd concrete gezondheidsproblemen die een basisarts moet kunnen hanteren. Tevens bevat het Raamplan ‘94 een aantal algemene eindtermen met betrekking tot het geneeskundig proces (Grundmeijer et al., 2004). Bij verschillende medische faculteiten ontstond de behoefte aan een nieuw leerboek over communicatie met patiënten, om de eindtermen met betrekking tot de communicatieve aspecten van de artsopleiding te kunnen realiseren. In reactie hierop verscheen in 1996 het studieboek Medische Communicatie. Gespreksvaardigheden voor de arts van Wouda, Van de Wiel en Van Vliet. Lange tijd werd dit boek gehanteerd als handleiding voor het consultvoeringsonderwijs aan het Erasmus Medisch Centrum van de Erasmus Universiteit Rotterdam en ook in het anamneseonderwijs aan het Academisch Medisch Centrum van de Universiteit van Amsterdam zijn elementen uit dit boek overgenomen. De eerste druk van Het geneeskundig proces. Klinisch redeneren van klacht naar therapie (1996) behandelt de eindtermen uit het Raamplan ‘94 met betrekking tot het geneeskundig proces. Alle medische faculteiten in Nederland zijn betrokken geweest bij de totstandkoming van dit boek, om te voorkomen dat op elke faculteit met andere klappers en syllabi wordt gewerkt. In 2004 verscheen de tweede druk van Het geneeskundig proces. Het gebruik van het boek in het onderwijs aan medische faculteiten en hogescholen in Nederland en België leverde informatie op die heeft geleid tot aanpassing van het boek. Daarnaast heeft het verschijnen van het Raamplan 2001 Artsopleiding, een herziening van het Raamplan ’94, tevens geleid tot een aantal aanpassingen (Grundmeijer et al., 2004). Na de 23

herziening van het curriculum aan het Erasmus Medisch Centrum werd in Rotterdam het boek van Wouda et al. vervangen door - een enigszins aangepaste versie van - het model van Grundmeijer et al voor het afnemen van de anamnese.

3.3.2 De opbouw van het consult In de meeste gevallen bestaat het eerste contact tussen arts en patiënt uit een consult of anamnesegesprek. Het gesprek begint met wederzijds groeten of voorstellen, waarna de arts eventueel de gang van zaken uitlegt of vraagt naar persoonlijke gegevens van de patiënt. Vervolgens wordt de klacht of het probleem van de patiënt besproken en uitgediept. Het middendeel van het gesprek bestaat uit twee sporen, het hulpvraagspoor van de patiënt en het diagnostisch spoor van de arts. In het hulpvraagspoor staan de eigen ideeën, de opvattingen, de beleving en de verwachting van de patiënt en de psychosociale gevolgen van de klacht voor de patiënt centraal. Door affectief gedrag te vertonen, zoals te luisteren naar de zorgen van de patiënt en mee te leven, bouwt de arts een vertrouwensrelatie met de patiënt op. Het diagnostisch spoor wordt gevolgd om een diagnose vast te stellen en eventueel een behandelingsvoorstel te presenteren. Hierbij neemt de arts de speciale en algemene anamnese en het lichamelijk onderzoek af. Aan de hand van de speciale anamnese probeert de arts meer te weten te komen over de klacht van de patiënt. De patiënt kan spontaan over de klacht vertellen, maar de arts kan ook systematisch te werk gaan om informatie te verkrijgen over aspecten van de klacht die onderbelicht blijven. De arts kan vragen naar de voorgeschiedenis, de aard, de plaats, de sterkte en het tijdsverloop van de klacht, factoren die van invloed zijn op de klacht en samenhangende klachten. De algemene anamnese die volgt op de speciale anamnese, wordt voornamelijk uitgevoerd om eventuele afwijkingen en bijzonderheden over de gezondheid van de patiënt op te sporen die in de speciale anamnese niet aan bod zijn gekomen. Aan de hand van de persoonlijke gegevens, de huidige gezondheid en medicatie van de patiënt, de familieanamnese, de psychosociale anamnese en de anamnese van de orgaanstelsels, biedt de algemene anamnese een globaal beeld van de gezondheid van de patiënt. Na het anamnesegesprek volgt vrijwel altijd een lichamelijk onderzoek en eventueel een aanvullend onderzoek, zoals bloedonderzoek. De informatie die het lichamelijk en aanvullend onderzoek opleveren, kan de voorlopige diagnose van de arts aanscherpen, ondersteunen of tegenspreken. Tot slot presenteert de arts de eventuele diagnose en een eventueel behandelingsvoorstel aan de patiënt (Grundmeijer et al., 2004; Wouda et al., 1996). De handboeken van Wouda et al. en Grundmeijer et al. behandelen het geneeskundig proces zoals dat in eerste instantie in de huisartspraktijk plaatsvindt. Gesprekken tussen huisartsen en patiënten 24

verschillen enigszins van gesprekken tussen specialisten en patiënten, zoals op de mammapoli van het Sint Franciscus Gasthuis. Patiënten komen naar deze mammapoli met een specifieke klacht: een verandering of een knobbeltje in de borst. De mogelijke opbouw van het consult kan daardoor specifieker worden omschreven dan de opbouw van een consult bij de huisarts. Op de mammapoli begint het consult, evenals in de huisartspraktijk, met het bespreken van het probleem van de patiënt. De reden van komst is dan al bekend bij de specialist, de mammapoli is er voor vrouwen die na bezoek aan de huisarts zijn doorverwezen, omdat zij een verandering of een knobbeltje in borst hebben opgemerkt. Na het bespreken van het probleem volgt een lichamelijk onderzoek en aansluitend daarop wordt op de afdeling Radiologie aanvullend onderzoek in de vorm van een mammografie, een foto van de borst, uitgevoerd. Eventueel wordt hier ook aanvullend cel- of weefselonderzoek in de vorm van een echo of een punctie uitgevoerd. Van de punctie ontvangen patiënten dezelfde ochtend nog de uitslag, bij weefselonderzoek moeten patiënten enkele dagen op de uitslag wachten. Afhankelijk van deze onderzoeken ontvangt de patiënt aan het einde van de ochtend een diagnose en een behandelingsvoorstel. Indien van toepassing krijgt de patiënt diezelfde dag nog een vervolgonderzoek en overleg met de internist-oncoloog en radiotherapeut-oncoloog.

3.3.3 Steunen, sturen en structureren Goed luisteren naar de patiënt is voor de arts een essentieel onderdeel van zijn vakbekwaamheid. Actief luisteren stelt de arts niet alleen in staat duidelijkheid te verschaffen over de problematiek van de patiënt, maar hiermee bereikt hij tevens een open, op samenwerking gerichte relatie met de patiënt. In het leerboek van Wouda et al. (1996) worden drie vaardigheden van actief luisteren omschreven: steunend luisteren, sturend luisteren en structureren. Bij steunend of exploratief luisteren is de patiënt voornamelijk aan het woord en moedigt de arts door zijn manier van aandacht geven de patiënt aan zijn verhaal op zijn eigen manier te vertellen. Hiermee speelt hij in op de affectieve behoefte van de patiënt. De arts richt zich tijdens het luisteren zowel op de inhoud als op de emotionele onderstroom en de betrekkingsaspecten van het verhaal, om een zo volledig mogelijk beeld van de klacht van de patiënt te krijgen. Steunend luisteren kan middels non-verbaal gedrag, zoals oogcontact, lichaamshouding en beweging, verbaal volgen, zoals hummen, parafraseren en het gebruiken van stiltes om de patiënt de ruimte te geven om bijvoorbeeld een pijnlijke vraag te stellen, zijn angst onder woorden te brengen of twijfel te uiten. Door sturend of gericht te luisteren, richt de arts zich op het verkrijgen van informatie. Afhankelijk van het gespreksdoel kan de arts uitsluitend informatiegericht luisteren of ook evaluerend luisteren. Bij informatiegericht luisteren draait het alleen om het verkrijgen van informatie, zoals in het 25

anamnesegesprek. Bij evaluerend luisteren speelt ook het oordeel van de arts een rol, de arts toetst wat hij hoort aan zijn eigen inzichten en opvattingen en beoordeelt of dat waar, goed, redelijk of begrijpelijk is. Door psychosociale vragen te stellen speelt de arts in op de cognitieve behoefte van de patiënt. Gesprekstechnieken waarmee sturend luisteren ondersteund kan worden, zijn het stellen van open of gesloten vragen, concretiseren of doorvragen, reflecteren, samenvatten en het geven van feedback. De arts kan vragen naar feiten of kennis, de mening of gevoelens van de patiënt of naar het gedrag of de voornemens van de patiënt. Door open vragen te stellen moedigt de arts de patiënt aan door te praten; gesloten vragen kunnen suggestief zijn, meerdere vragen bevatten of de patiënt helpen door een aantal antwoorden aan te geven in de vraag. Deze middelen kunnen door de arts bijvoorbeeld worden ingezet om vragen te stellen over de klacht van de patiënt of om te controleren of de patiënt zijn uitleg goed heeft begrepen. Het structureren van een gesprek maakt het voor de arts mogelijk het doel van het gesprek te kunnen bereiken. Door structuur aan te brengen kan de arts het gesprek goed voorbereiden, hij weet van te voren welke onderwerpen hij wil bespreken en hoeveel tijd er voor ieder onderwerp beschikbaar is. Door te paragraferen, de structuur van het gesprek met de patiënt te bespreken, wordt het voor de patiënt duidelijk waar de arts met het gesprek heen wil en wat er van hem verwacht wordt. Hiermee speelt de arts in op de cognitieve behoefte van de patiënt en bevordert hij tevens de medewerking van de patiënt. Daarnaast helpt het structureren van een gesprek de arts ook te ontdekken wanneer aan één onderwerp te veel tijd wordt besteed of wanneer het gesprek afwijkt van het doel. Tot slot maakt de structurering van een gesprek procesreflectie mogelijk, de arts kan aan het einde van het gesprek goed overzien of alle onderwerpen aan bod zijn gekomen en of het doel van het gesprek is bereikt. Steunend luisteren en sturend luisteren worden, in combinatie met structureren omschreven als actief luisteren. Grundmeijer et al. besteden in Het geneeskundig proces (2004) niet alleen aandacht aan het belang van goed luisteren, maar ook aan het belang van een goede uitleg. Wanneer de arts de diagnose helder met de patiënt bespreekt, geeft dit de patiënt erkenning, een verklaring voor zijn klachten en hij weet waar hij aan toe is. Hiermee speelt de arts tevens in op de cognitieve behoefte van de patiënt. Begripsomschrijving is ten eerste van belang bij het bespreken van de diagnose, de arts moet het medisch jargon vertalen naar voor de patiënt begrijpelijke termen. Ten tweede is het van belang dat de arts een duidelijke uitleg geeft over het normale functioneren van het betreffende orgaan of systeem. Daarop aansluitend kan de oorzaak van de klacht aan de hand van de uitslag van het onderzoek, de klachten die daardoor worden veroorzaakt en de verklaring voor de oorzaak toegelicht worden.

26

Voor het meedelen van een ernstige diagnose of het voeren van een slechtnieuwsgesprek geven Wouda et al. en Grundmeijer et al. een aantal aandachtspunten. Zij raden artsen aan de diagnose duidelijk te maken aan het begin van het gesprek en de situatie niet rooskleuriger voor te stellen dan hij is, om het slechte nieuws niet uit te stellen en de patiënt geen valse hoop te geven. Door het geven van medische informatie speelt de arts hierbij in op de cognitieve behoefte van de patiënt. Daarnaast is het van belang dat de arts de patiënt de ruimte geeft voor het uiten van zijn emoties en hierop in te spelen met affectief gedrag. In hun verwerkingsreacties kunnen patiënten de diagnose ontkennen, verdringen of de arts in een negatief daglicht plaatsen. Door te veel praktische informatie te geven en vervolgprocedures te bespreken kan de arts de patiënt verwarren of kunnen er misverstanden ontstaan. Daarom is het goed om vervolgafspraken te maken met de patiënt. Dit geeft de arts de mogelijkheid om na te gaan of de patiënt alles goed begrepen heeft, hoe de emotionele verwerking verloopt en er kan antwoord gegeven worden op verdere vragen en gesproken worden over het verloop van de ziekte of het behandelingsproces. Tevens is het van belang te zorgen voor voldoende privacy en tijd, een gehaaste arts kan respectloos overkomen. Tot slot benadrukken Grundmeijer et al. de voordelen van het bij het gesprek betrekken van de naaste(n) van de patiënt. Dit affectieve gedrag van de arts kan ervoor zorgen dat de patiënt zich minder alleen voelt na het horen van het slechte nieuws en dit reduceert de kans op misverstanden. Ook wordt er hiermee een vertrouwensrelatie met de naaste omgeving van de patiënt opgebouwd en het maakt het voor de patiënt minder moeilijk het slechte nieuws te vertellen aan de naaste(n). Na het informeren van de patiënt over de uitkomsten van het diagnostisch onderzoek, adviseert de arts de patiënt over de behandelingsmogelijkheden. Ook voor het geven van informatie en advies hebben Grundmeijer et al. een aantal aandachtspunten opgesteld met betrekking tot de inhoud van de informatie en het advies en de toepasbare gesprekstechnieken. Zo moet de inhoud van de informatie en het advies aansluiten bij de hulpvraag en het probleem van de patiënt, de diagnose en prognose en de specifieke medische en sociale context. Daarnaast dienen ook de behandelingsopties en de therapeutische waarde, mogelijke nadelen, praktische toepasbaarheid en kosten daarvan aan bod te komen. Belangrijk is dat de informatie en het advies dat de arts de patiënt geeft, de inhoud, fasering en voorbeelden van adviezen concretiseert. Met het geven van deze informatie speelt de arts in op de cognitieve behoefte van de patiënt. De gesprekstechnieken die de arts toe kan passen bij het geven van informatie komen overeen met de technieken die toegepast dienen te worden in een slechtnieuwsgesprek. Bij het geven van advies is het onder andere van belang dat de arts ingaat op eventuele verschillen in opvatting tussen arts en 27

patiënt, zodat zijn medische kennis niet verward wordt met persoonlijke voorkeur. De arts dient alle beschikbare behandelingsmethoden en hun voor- en nadelen op een rij te zetten, waarna de patiënt zelf een keuze maakt. Evenals bij het geven van informatie is het bij het geven van advies ook van belang het afgesproken beleid samen te vatten, om er zeker van te zijn dat de patiënt de informatie goed begrepen heeft. Ook hiermee speelt de arts in op de cognitieve behoefte van de patiënt. Tot slot is het maken van een vervolgafspraak nuttig om op een later tijdstip het effect van de gekozen behandeling te evalueren.

3.3.4 Evaluatie van communicatievaardigheden Vanuit verschillende universiteiten zijn methoden opgezet om de vaardigheden in consultvoering van studenten geneeskunde te evalueren. Aan de Universiteit van Amsterdam wordt de Amsterdam Attitude and Communication Scale (AACS) gebruikt om de communicatieve vaardigheden en professionele attitudes van studenten te evalueren. De AACS evalueert het gedrag van de studenten op negen dimensies en geeft tevens een overkoepelende beoordeling. De studenten worden met deze methode op een vijfpuntsschaal beoordeeld op de communicatieve dimensies beleefdheid en respect, adequate informatieverzameling en -verstrekking, het omgaan met emoties en het structureren van de communicatie. Daarnaast worden ze tevens geëvalueerd op vier dimensies met betrekking tot hun professionaliteit: inzicht in eigen emoties, normen, waarden en vooroordelen, samenwerking met collega’s en verplegers, zelfkennis, zelfreflectie en het omgaan met feedback en het tonen van toewijding, verantwoordelijkheidsgevoel en betrokkenheid (De Haes et al., 2001). Aan de Universiteit Maastricht wordt sinds 1992 gebruik gemaakt van de MAAS-Globaal, de Maastrichtse Anamnese en Advies Scorelijst met globale items. De MAAS-Globaal is onderverdeeld in 3 secties: communicatievaardigheden per fase, algemene communicatievaardigheden en inhoudelijke aspecten; daarnaast is er ook ruimte voor overige feedback. In de sectie communicatievaardigheden per fase worden vaardigheden geëvalueerd die specifiek zijn voor een bepaalde fase in het consult: opening, vervolgconsult, hulpvragen, lichamelijk onderzoek, diagnose, beleid en consultevaluatie. In de sectie algemene communicatievaardigheden zijn vaardigheden opgenomen die voor kunnen komen in meerdere fasen of in het gehele consult: exploreren, emoties, informatieoverdracht, samenvatten, structurering en empathie. De sectie inhoudelijke aspecten biedt ruimte om vakinhoudelijke handelingen te scoren en is opgebouwd volgens het stramien ‘anamnese, onderzoek, diagnose, therapie’ (Kramer, 2003; Van Thiel et al., 2003). De Utrechtse Consult Evaluatie Methode (UCEM) (Pieters, 1991) is ontwikkeld voor de beoordeling en evaluatie van het consultvoeringsonderwijs voor studenten huisartsgeneeskunde. Met de 28

UCEM kan gedurende het onderwijs feedback worden gegeven op de vaardigheden van individuele studenten en kunnen veranderingen op gedragsniveau ten gevolge van het onderwijs beoordeeld worden. De UCEM observeert en evalueert de vaardigheden van studenten volgens twee hoofdcategorieën: de vorm en de inhoud van het arts-patiënt contact. Deze hoofdcategorieën zijn onderverdeeld in vier deelcategorieën: systematisch werken, hanteren van de arts-patiënt relatie, somatische klachten en niet-somatische klachten. De categorie systematisch werken evalueert de verschillende fasen van het consult: intake, diagnostiek, beleid en evaluatie. Onder de categorie hanteren arts-patiënt relatie valt de gesprekstechniek, de interactie met de patiënt en de overdracht van informatie. Bij de beoordeling van het somatisch handelen ligt de nadruk op de diagnostiek en het behandelingsplan. Het niet-somatisch handelen is opgesplitst in aandacht voor relationele aspecten in het micro-milieu, zoals het gezin, het meso-milieu, zoals het werk en de woonsituatie van patiënten, en intrapersoonlijke aspecten, zoals klachtbeleving. De afstemming van het somatisch en niet-somatisch handelen is opgenomen in het item aandacht voor integrale aspecten. Per item wordt genoteerd of de student aandacht aan het item besteedt. Bij het beoordelen van de kwantiteit wordt beoordeeld of de aandacht die aan dat item gegeven is, voldoende of onvoldoende is; daarna wordt de kwaliteit beoordeeld. De inhoud en de beoordelingsmethode van de UCEM zijn door Hulsman (1998) overgenomen en aangepast. De UCEM en de andere voorgaande evaluatiemethoden benaderen naast de communicatieve vaardigheden tevens de medische vaardigheden van de studenten of de artsen. Het Communication Rating System (CRS) dat Hulsman heeft toegepast, de aangepaste versie van de UCEM, is daarentegen enkel gericht op de communicatievaardigheden van de studenten of artsen. Met dit systeem is het instructieprogramma Interact-Kanker beoordeeld, dat computerondersteund communicatieonderwijs voor medische specialisten in de oncologie mogelijk maakt. In het CRS wordt gebruik gemaakt van 23 observatiecategorieën om de communicatieve vaardigheden van artsen te beoordelen. Deze zijn verdeeld over zeven gedragsclusters: vragen, informatie geven, gedrag dat de effectiviteit van de informatieoverdracht vergroot, receptief gedrag, aandacht voor gevoelens en emoties van de patiënt, negatief gedrag en non-verbaal gedrag. Deze categorieën zijn beoordeeld op drie punten: de kwantiteit, de kwaliteit en een globaal oordeel. De eerste twee zijn gemiddelden van de oordelen van alle afzonderlijke oordelen in het consult, het globaal oordeel is vergelijkbaar met een rapportcijfer dat aan het eind van de observatie van het consult aan het gedrag van de arts wordt toegekend. Daarnaast onderzocht Hulsman tevens het oordeel van de patiënten en de artsen over het consult. De patiënten vulden na het consult de Medical Interview Satisfaction Scale (MISS) in, een 29

tevredenheidsvragenlijst over de communicatie met hun arts. De vragenlijst voor de patiënten bevat 26 uitspraken waarvan de patiënten op een vijfpuntsschaal aan kunnen geven in hoeverre zij het eens zijn met deze uitspraken met betrekking tot één bepaald consult. De artsen vulden per consult een verkorte versie van de tevredenheidsvragenlijst voor de patiënten in, deze bevat 13 van de 26 uitspraken uit de vragenlijst van patiënten (Hulsman, 1998; Wolf et al., 1978).

3.3.5 Medische communicatie en specialismen In deze paragraaf werd de prescriptieve literatuur over arts-patiënt communicatie besproken. Op basis van literatuur over het consultvoeringsonderwijs in de Nederlandse artsenopleiding, de gesprekstechnieken die studenten geneeskunde aanleren en de evaluatiemethoden voor de communicatieve vaardigheden van studenten, is getracht een beeld te schetsen van het communicatieonderwijs dat studenten geneeskunde moet voorbereiden op de communicatie tussen arts en patiënt in de praktijk. Tot nu toe betrof de literatuur over medische conversatie voornamelijk de communicatie tussen huisartsen en patiënten. In de volgende paragraaf staat de communicatie tussen medisch specialisten en patiënten, zoals deze ook geobserveerd is op de mammapolikliniek van het Sint Franciscus Gasthuis, centraal. De competenties waaraan medisch specialisten dienen te voldoen zullen besproken worden en er zal dieper ingegaan worden op communicatie in het specialisme chirurgie, dat de arts-assistenten die deelnemen aan dit onderzoek volgen. Tevens wordt er aandacht besteed aan de communicatie tussen specialisten en oncologische patiënten, zoals deze op de mammapoli plaatsvindt tussen de artsassistenten en de patiënten die slecht nieuws ontvangen.

30

3.4 De communicatievaardigheden van medisch specialisten Studies naar arts-patiënt communicatie waren lange tijd voornamelijk gericht op de communicatie tussen huisarts en patiënt (Verhaak et al., 1995 s; Ruiz-Moral et al., 2006). In de loop der jaren is ook de aandacht voor communicatie in de medisch specialistische praktijk toegenomen, onder andere in de vorm van de Algemene competenties van de medisch specialist, generale competenties voor alle medisch specialistische opleidingen in Nederland. Ondanks deze toegenomen aandacht zijn studies naar patiëntgerichte communicatie tussen specialisten en patiënten in de minderheid. Het meeste onderzoek naar patiëntgerichte communicatie heeft voornamelijk betrekking op de huisartsgeneeskunde. Het merendeel van de literatuur die in de voorgaande paragrafen behandeld is, is tevens voornamelijk gericht op de communicatie tussen huisartsen en patiënten. In hoeverre de literatuur over de communicatievaardigheden van huisartsen en de resultaten van deze studies van toepassing zijn op de communicatievaardigheden van medisch specialisten, is nog vrij onbekend (Ruiz-Moral et al., 2006; Zandbelt, 2006). In deze paragraaf zullen enkele onderzoeken aan bod komen waarin de communicatie tussen specialisten en patiënten centraal staat. Allereerst zullen de Algemene competenties van de medisch specialist besproken worden. Vervolgens zal dieper ingegaan worden op communicatie in de voor dit onderzoek relevante - specialismen chirurgie en oncologie.

3.4.1 Algemene competenties van de medisch specialist In 2002 bracht de Werkgroep Algemene Eindtermen een advies naar buiten voor het opstellen van algemene competenties: competenties die voor ieder medisch specialisme van toepassing zijn. Dit advies is gebaseerd op het eerder genoemde Raamplan 2001 (Metz et al., 2001), waarin de eindtermen van de Nederlandse artsopleiding werden vastgelegd, en het rapport Skills for the New Millennium van het CanMEDS 2000 project (Frank et al., 1996), waarin een Canadees project met een vergelijkbaar doel als dat van de Werkgroep Algemene Eindtermen centraal staat. Op basis van het advies van de Werkgroep Algemene Eindtermen, het Raamplan 2001 en Skills for the New Millennium formuleerden de Adviesgroep van het Centraal College Medische Specialismen (CCMS) en de Koninklijke Maatschappij ter Bevordering van de Geneeskunst (KNMG) de Algemene competenties van de medisch specialist (Kaderbesluit CCMS, 2004). Dit zijn generale competenties voor alle specialistische opleidingen, geformuleerd als competenties die de bekwaamheid van de Nederlandse specialist beschrijven aan de hand van clusters van vaardigheden, kennis, attituden, eigenschappen en inzichten. De algemene competenties zijn ingedeeld in zeven competentiegebieden: 31

medisch handelen, communicatie, samenwerking, kennis en wetenschap, maatschappelijk handelen, organisatie en professionaliteit. Het voor dit onderzoek meest relevante competentiegebied, communicatie, bestaat uit vier algemene competenties. De eerste competentie betreft de vertrouwensrelatie die de specialist met zijn patiënten en hun naasten op dient te bouwen. In deze omgeving heeft de specialist de taak begrip, vertrouwen, empathie en vertrouwelijkheid te cultiveren. Daarnaast dient de specialist goed te luisteren, interesse te tonen in de ideeën, zorgen en verwachtingen van de patiënt over het ontstaan, de aard en de behandeling van zijn probleem of klacht. Daarbij kan de specialist de invloed van factoren als leeftijd, geslacht, etnisch-culturele achtergrond, sociaal netwerk en emotie naar waarde inschatten. De derde competentie benadrukt het belang van informatieverstrekking in arts-patiënt communicatie. De specialist dient de patiënt met empathie en respect te informeren en te adviseren en begrip, discussie en actieve deelname van de patiënt in beslissingen over zijn behandeling te stimuleren. Tot slot heeft de specialist de taak tijdens overdrachten en patiëntenbesprekingen een beknopt, accuraat overzicht van de klachten van de patiënt te geven, waar nodig het diagnostische en therapeutische beleid te verklaren en verdedigen en duidelijke vraagstellingen te formuleren voor effectief intercollegiaal overleg.

3.4.2 Medische conversatie en het specialisme chirurgie Niet alleen overkoepelende organisaties als het CCMS en KNMG, maar ook door de artsen zelf wordt het belang van communicatie in het geneeskundig proces benadrukt. Zowel arts-assistenten chirurgie als ervaren chirurgen zien de communicatieve vaardigheden van medisch specialisten als essentieel onderdeel van het geneeskundig proces (Hutul et al., 2006). Onderzoek van Ruiz-Moral et al. (2006) naar het communicatieve gedrag van medisch specialisten toont echter aan dat specialisten minimaal gebruik maken van de communicatievaardigheden die kenmerkend zijn voor patiëntgericht gedrag. De specialisten bleken de biomedische aspecten van het ziektebeeld van de patiënten centraal te stellen en nauwelijks empathie te tonen of te streven naar een gelijke inbreng van arts en patiënt. In het ideale consult dient er juist sprake te zijn van wederkerigheid, waarbij macht en controle tussen arts en patiënt in balans zijn en beslissingen worden genomen op basis van gelijkwaardigheid (Roter & Hall, 1992 s). Het gedrag van de arts dient niet gericht te zijn op eenzijdige controle van het gesprek, maar de inbreng van de patiënt is van even groot belang als de medische deskundigheid van de arts (Blokker et al., 1997). Studies naar communicatie tussen chirurg en patiënt wijzen uit dat de patiënten zo veel mogelijk informatie over hun klachten wensen te krijgen. De communicatie met de chirurg voldoet hier echter 32

niet altijd aan, een deel van de patiënten geeft aan onvoldoende geïnformeerd te worden over hun ziekte en operatie. Over bepaalde aspecten van hun ziekte en operatie, zoals de risico’s, postoperatieve pijn en informatie over routineprocedures, worden de patiënten - naar eigen zeggen - onvoldoende geïnformeerd (Richards & McDonald, 1985; Meredith & Wood, 1996). Het merendeel van de patiënten met klachten over de communicatie met de chirurg, werd behandeld voor ernstige, voor de patiënt erg zorgwekkende ziektes, zoals kanker. Onderzoek van Meredith en Wood (1996) naar de tevredenheid van patiënten over communicatie met chirurgen toonde een verband aan tussen de ernst van de ziekte en de zorgen van de patiënt. Hoe ernstiger de aandoening van de patiënt, des te meer deze zich zorgen maakte. Patiënten met borstproblemen maakten zich, in vergelijking met patiënten met onder andere vaatziekten, hernia’s en urologische problemen, het meeste zorgen. Veel van de patiënten die ontevreden waren over de communicatie met de chirurg, gaven aan behoefte te hebben aan een vervolgconsult om alsnog de gewenste informatie en steun te krijgen. Vrijwel alle patiënten met borstproblemen die de mogelijkheid kregen een vervolgafspraak te maken, gingen in op dit aanbod. Meer dan driekwart van de patiënten die zich ernstige zorgen maakte, gaf aan deze vervolgafspraken erg belangrijk te vinden.

3.4.3 Communicatie tussen specialisten en oncologische patiënten In zijn proefschrift Communication Skills of Medical Specialists in Oncology omschrijft Hulsman (1998) drie elementen waaraan goede communicatie volgens de patiëntgerichte benadering van geneeskunde dient te voldoen: aandacht voor de leef- en belevingswereld van de patiënt, streven naar gelijkwaardigheid in de arts-patiënt relatie en steun verlenen aan de patiënt. De leef- en belevingswereld van oncologische patiënten wordt beheerst door angsten en onzekerheden, waarvan de aard, afhankelijk van de fase in het ziekteproces, kan verschillen. Oncologische patiënten ervaren - evenals andere patiënten die slecht nieuws ontvangen - vaak een breed scala aan emoties. Depressie, agressie, ontkenning, wanhoop, verdringing, onzekerheid en het verliezen van zelfvertrouwen zijn veelvoorkomende reacties (Cuisinier et al., 1986; Grundmeijer et al., 2004; Wouda et al., 1996). In patiëntgeoriënteerde communicatie besteedt de arts aandacht aan de reactie van de patiënt en de gevoelens die de patiënt doormaakt, de arts geeft de patiënt de ruimte om zijn zorgen te uiten. Het streven naar gelijkwaardigheid is gericht op een gelijke inbreng van arts en patiënt in de interactie. Vaak wordt het gesprek beheerst door de biomedische interessen van de arts en komen de psychosociale interessen van de patiënt minder aan bod (Roter & Hall, 1992 s). In patiëntgeoriënteerde communicatie wordt de bijdrage van de patiënt juist gestimuleerd, waardoor deze meer invloed krijgt 33

op de besproken onderwerpen (Roter et al., 1997 s). Tot slot speelt de arts in een patiëntgeoriënteerd consult een belangrijke rol bij het verlenen van steun aan de patiënt. Oncologische patiënten hebben grote behoefte aan steun van mensen uit hun omgeving om het slechte nieuws te verwerken. Voor de partner, familie of vrienden is het vaak moeilijk om over de ziekte te praten (Cuisinier et al., 1986; De Ridder & Schreurs, 1996 s). De arts daarentegen is goed op de hoogte van de situatie en kan daarom een belangrijke rol vervullen in het steunen van de patiënt. Om op deze wijze met oncologische patiënten te communiceren, dienen artsen naast de basisvaardigheden voor consultvoering tevens te beschikken over specifieke vaardigheden, zoals het voeren van een slechtnieuwsgesprek en het omgaan met de emoties van patiënten. Ook het geven van informatie en advies aan oncologische patiënten vereist extra aandacht, de behandeling is vaak complex en er moeten weloverwogen keuzes in het type behandeling gemaakt worden. De specialist moet zijn communicatieve vaardigheden dus afstemmen op de cognitieve en affectieve behoeften van de patiënt. De patiënt heeft de eerder genoemde need to know and understand en need to feel known and understood, hij wil weten en begrijpen wat er aan de hand is én serieus genomen worden en zich begrepen voelen (Engel, 1988 s). Door medische informatie te geven, psychosociale vragen te stellen en het gesprek te structureren levert de arts met instrumenteel gedrag - en door in te spelen op de eerste behoefte - een bijdrage aan de kwaliteit van het consult. Door empathie, bezorgdheid en interesse te tonen en oogcontact te maken met de patiënt, speelt de arts met affectief gedrag in op de tweede behoefte van de patiënt en levert zo een bijdrage aan de kwaliteit van het consult (Bensing, 1991). Om er achter te komen wat de patiënten zien als goede arts-patiënt communicatie interviewden McWilliam, Brown en Stewart (2000) vrouwen met borstkanker. Deze vrouwen gaven aan de communicatie met huisartsen, oncologen, chirurgen en radiologen over hun ziekte zowel positief als negatief te hebben ervaren. In alle gevallen voelden de vrouwen zich in de eerste plaats kwetsbaar. Onder de vrouwen met positieve ervaringen werd de relatie tussen arts en patiënt gekenmerkt door het delen van informatie en het opbouwen van een relatie, waarbij affectief en instrumenteel gedrag gecombineerd werden. Hierdoor kregen de vrouwen het gevoel de situatie onder controle te hebben en te leren leven met borstkanker. Onder de vrouwen met negatieve ervaringen werd de relatie met de arts als afstandelijk ervaren, doordat zij minder informatie met de arts deelden, de arts te veel of overbodige informatie gaf of doordat de arts hen geen hoop gaf. Dit belemmerde de ontwikkeling van de relatie tussen de arts en de patiënt, waardoor de vrouwen zich kwetsbaar bleven voelen, het gevoel kregen geen controle te hebben over hun leven en hun gezondheid en bleven ‘zoeken’ naar goede communicatie met de arts. Deze

34

resultaten benadrukken het belang van een patiëntgerichte benadering en de daarvoor kenmerkende vertrouwensrelatie tussen artsen en patiënten. Het onderzoek van McWilliam et al. (2000) toont aan dat de communicatie tussen oncologen en patiënten in de praktijk echter niet zo patiëntgericht is als deze zou moeten zijn. Ford, Fallowfield en Lewis (1996) komen tot dezelfde conclusie. Zij onderzochten de structuur en inhoud van slechtnieuwsgesprekken in oncologische consulten. Hieruit bleek dat er zowel door de artsen als door de patiënten veel meer over medische zaken gesproken werd dan over het psychosociale karakter van de problemen van de patiënten. De artsen vertoonden voornamelijk instrumenteel en nauwelijks affectief gedrag. Ondanks het feit dat in de oncologische consulten werd gesproken over levensbedreigende ziektes en behandelingen die psychologisch klachten kunnen veroorzaken, werd er door de arts zelden gevraagd naar het psychologische welzijn van de patiënt. Patiënten werden goed geïnformeerd over hun diagnose, prognose en behandelingsopties, maar de emotionele gesteldheid van de patiënten, waar de arts met affectief gedrag op in dient te spelen, kwam zelden aan bod.

3.4.4 Medische communicatie in theorie en praktijk In deze laatste paragraaf van dit hoofdstuk werd de descriptieve en prescriptieve literatuur over artspatiënt communicatie voor medisch specialisten besproken. Aan de hand van de competenties van medisch specialisten, de communicatievaardigheden van chirurgen en communicatie tussen specialisten en oncologische patiënten, is getracht een overzicht te geven van voor dit onderzoek relevante literatuur over medische conversatie die specifiek is toegespitst op de communicatie tussen specialisten en patiënten. De in de voorgaande paragrafen besproken literatuur vormt de theoretische en empirische basis van mijn onderzoek naar de communicatie tussen arts-assistenten en patiënten op de mammapolikliniek van het Sint Franciscus Gasthuis. In het volgende hoofdstuk zal de methode waarmee de arts-patiënt communicatie op deze mammapoli onderzocht is, toegelicht worden. Deze onderzoeksmethode is gebaseerd op de literatuur uit dit theoretisch kader en is afgestemd op de overkoepelende organisatie en de setting waarbinnen de medische conversatie plaatsvindt.

35

4. Methode Om een beeld te kunnen schetsen van arts-patiënt communicatie in de praktijk, zijn 24 gesprekken tussen arts-assistenten en patiënten op de mammapoli van het Sint Franciscus Gasthuis (SFG) geobserveerd en geanalyseerd. Aan de hand van audio-opnames van de consulten op de mammapoli is de communicatie zoals deze in de praktijk plaatsvindt, gecodeerd met behulp van het Communication Rating System. De gesprekstechnieken die in de praktijk worden toegepast zullen uiteindelijk op basis van dit schema vergeleken worden met de gesprekstechnieken die in de prescriptieve literatuur voor geneeskunde studenten aan bod komen. Daarnaast wordt tevens aandacht besteed aan de waardering van de patiënten en de arts-assistenten. Beiden zijn na afloop van ieder consult gevraagd een tevredenheidsvragenlijst in te vullen. Aan de hand van deze methode wordt het tweede deel van de hoofdvraag van dit onderzoek beantwoord3. Zo wordt onderzocht in hoeverre de arts-assistenten de aangeleerde gesprekstechnieken in de praktijk toepassen (deelvraag 5), en in hoeverre de communicatieve vaardigheden van de artsassistenten voldoen aan de criteria die door de patiënten (deelvraag 6) en de arts-assistenten zelf (deelvraag 7) worden gesteld ten aanzien van patiëntgerichte medische conversatie. In dit hoofdstuk

staat de toegepaste onderzoeksmethode centraal. Hierin zal allereerst de wijze van dataverzameling besproken worden. Vervolgens zullen het codeerschema en de vragenlijsten voor de arts-assistenten en de patiënten toegelicht worden. Tot slot zal de data-analyse aan bod komen.

4.1 Dataverzameling De door de arts-assistenten chirurgie toegepaste gesprekstechnieken in hun gesprekken met poliklinische patiënten zijn geobserveerd door een aantal nieuwe consulten bij te wonen van de vijf arts-assistenten die in de maanden mei en juni 2007 dienst hadden op de mammapoli van het Sint Franciscus Gasthuis. In totaal zijn er circa 30 consulten van de vijf dienstdoende arts-assistenten opgenomen, waarvan er uiteindelijk 6 consulten minder geschikt bleken te zijn voor analyse. Deze gesprekken zijn afgekeurd om verschillende redenen, van slechte verstaanbaarheid tot het ontbreken van een deel van het gesprek. Totaal komen er dus 24 consulten in aanmerking voor dit onderzoek; van twee arts-assistenten zijn dit 4 consulten, van twee arts-assistenten 5 consulten en van één arts-assistent 6 consulten. 4 van deze 24 consulten betroffen slechtnieuwsgesprekken; van vier arts-assistenten ieder één consult, de consulten van één arts-assistent betroffen enkel goednieuwsgesprekken. De gemiddelde 3

Deze hoofd- en deelvragen zijn in paragraaf 2.3 uiteengezet. 36

totale gespreksduur bedroeg 22 minuten en 30 seconden. Het kortste consult duurde in totaal 10 minuten en 11 seconden, het langste consult 41 minuten en 16 seconden. Dit is de som van de gespreksduur van het eerste deel van een consult op de mammapoli, waarin de arts de anamnese afneemt en het lichamelijk onderzoek verricht, en het tweede deel van een consult, waarin de arts de uitslag van het onderzoek en - eventueel - de behandeling met de patiënt bespreekt. Op de mammapolikliniek van het Sint Franciscus Gasthuis komen vrouwen die na een bezoek aan de huisarts of het bevolkingsonderzoek zijn doorverwezen, omdat er bij hen een verandering of een knobbeltje in de borst is opgemerkt. Een aantal specialisten verricht op de mammapoli alle benodigde onderzoeken binnen één ochtend, waardoor de patiënt snel weet waar zij aan toe is. In één consult op de mammapoli bespreekt de patiënt aan het begin van de ochtend haar probleem met de arts, waarna er een mammografie wordt gemaakt en eventueel aanvullend cel- of weefselonderzoek wordt uitgevoerd. In de loop van de ochtend, als de resultaten van de onderzoeken binnen zijn, komt de patiënt terug op de poli voor de uitslag en wordt er een diagnose gesteld en een eventueel behandelingsvoorstel gedaan. De communicatie tussen de artsen en patiënten op de mammapoli van het Sint Franciscus Gasthuis is een vorm van institutionele communicatie, zoals besproken in paragraaf 3.2.2. De patiënten komen als leken bij de artsen en trachten een praktisch doel te verwezenlijken, de patiënten willen duidelijkheid krijgen over de aard van hun borstproblemen. De artsen vertegenwoordigen het Sint Franciscus Gasthuis als institutie en zijn met hun medische kennis de experts; de patiënten zijn de passieve ontvangers van deze medische expertise. Zij behandelen alle patiënten die op de mammapolikliniek komen volgens de bovenstaande gegeneraliseerde standaard (Drew & Heritage, 1992; Parsons, 1951). Om de gesprekken op de mammapoli naderhand te kunnen analyseren op het gebruik van de aangeleerde gesprekstechnieken, worden audio-opnames van de consulten gemaakt. Voorafgaand aan hun bezoek aan de mammapoli hebben de nieuwe patiënten met een afspraak in mei of juni 2007 een brief met informatie over het onderzoek ontvangen en zijn zij volgens informed consent gevraagd om hun deelname aan dit onderzoek4. De patiënten werden allereerst om toestemming gevraagd voor het maken van audio-opnames. Vooraf werd verwacht dat het lastig kon zijn om de patiënten op de mammapoli na een moeilijk gesprek nog vragen te stellen over de communicatie met de arts-assistent. Op het informed consent formulier werd de patiënten die toestemming gaven voor de opname daarom de keuze voorgelegd na afloop van het gesprek een korte vragenlijst in te vullen, waarin zij het gesprek evalueren.

4

De patiënteninformatie en het informed consent formulier zijn terug te vinden in bijlage 1. 37

Op deze manier werden niet alle patiënten die toestemming gaven voor het opnemen van het gesprek ook geacht de vragenlijst in te vullen, maar kregen de patiënten die hier geen behoefte aan hadden de mogelijkheid dat aan te geven. Patiënten die de vragenlijst liever niet meteen na het consult, maar op een later tijdstip wilden invullen, kregen de mogelijkheid de vragenlijst mee naar huis nemen en hun antwoorden in een bijgeleverde antwoordenvelop op te sturen naar de onderzoeker. Alle 24 patiënten die mee werkten aan dit onderzoek stemden er mee in de vragenlijst in te vullen. Een deel van de patiënten vulde de vragenlijst ter plekke in, een deel nam de vragenlijst mee naar huis en beloofde deze later in te vullen en op te sturen. Uiteindelijk hebben 8 patiënten de vragenlijst niet ingevuld en opgestuurd. In totaal heb ik dus 16 ingevulde patiëntenvragenlijsten ontvangen, 1 vragenlijst betrof een slechtnieuwsgesprek, de overige 15 vragenlijsten betroffen goednieuwsgesprekken. De mammapolikliniek van het Sint Franciscus Gasthuis was in de maanden mei en juni 2007 drie ochtenden per week open: op maandagochtend, woensdagochtend en vrijdagochtend. Normaal gesproken heeft er op maandag en woensdag een arts-assistent dienst op de poli en wordt er op vrijdag een chirurg ingezet. In de maanden mei en juni 2007 werd dit schema voor dit onderzoek enigszins aangepast om de dataverzameling te versnellen. In deze maanden werd er ook op vrijdag een artsassistent ingezet voor de nieuwe consulten. Op één ochtend op de mammapoli werden er aan het begin van de ochtend 3 tot 5 nieuwe patiënten gezien. Vervolgens zag de dienstdoende arts-assistent een aantal patiënten met een vervolgafspraak. In de loop van de ochtend, wanneer de resultaten van de onderzoeken binnen waren, kwamen de nieuwe patiënten terug op de poli voor de uitslag, een diagnose en een eventueel behandelingsvoorstel. Wanneer een nieuwe patiënt zich meldde voor haar afspraak, werd ze gevraagd plaats te nemen in de wachtkamer. Vervolgens werd zij opgehaald door de dienstdoende verpleegkundige van de mammapoli en naar een behandelkamer gebracht. Voordat de arts naar binnen gaat, vraagt de verpleegkundige de patiënt of zij een folder over de gang van zaken op de mammapoli en een medische vragenlijst thuisgestuurd heeft gekregen en of ze deze vragenlijst heeft ingevuld. Deze vragenlijst helpt de arts met het afnemen van de anamnese. In de maanden mei en juni 2007 werd een nieuwe patiënt door de verpleegkundige tevens gevraagd of zij de patiënteninformatie en het informed consent formulier had ontvangen en of ze mee wilde werken aan het onderzoek. Vervolgens lichtte de verpleegkundige mij in of de patiënt al dan niet mee wilde werken aan het onderzoek. Bij de patiënten die medewerking verleenden aan het onderzoek ging ik tegelijkertijd met de dienstdoende arts-assistent de behandelkamer binnen. Ik schakelde de digitale dictafoon in voordat de arts zich voorstelde aan de patiënt en eventueel aan haar naaste(n). Nadat de patiënt kennis had

38

gemaakt met de arts, stelde ik mij aan haar en eventueel aan haar naaste(n) voor als de studentonderzoeker van het onderzoek naar de communicatie tussen arts en patiënt op de mammapoli. Gedurende het bijwonen van het consult heb ik de non-verbale communicatie tussen de arts-assistenten en de patiënten gecodeerd met behulp van de voor dit onderzoek aangepaste versie van het Communication Rating System (CRS) 5. Na het afnemen van de anamnese en het lichamelijk onderzoek in het eerste deel van het consult nam de arts-assistent afscheid van de patiënt, die naar de afdeling Radiologie doorverwezen werd voor het aanvullend onderzoek. Na het aanvullend onderzoek meldde de patiënt zich weer op de mammapoli. Zodra de artsassistent en verpleegkundige van de afdeling Radiologie te horen kregen wat voor onderzoeken er gedaan waren, werd de patiënt verteld wanneer zij terug kon komen op de mammapoli. Wanneer er enkel een mammografie en een echo gemaakt waren, kon de patiënt vrijwel meteen weer door de arts gezien worden. Wanneer er een cytologische punctie was genomen, moest er één tot twee uur gewacht worden op de uitslag en werd de patiënt gevraagd aan het eind van de ochtend terug te komen. Wanneer er een histologische punctie was genomen, duurde het circa drie dagen voordat de uitslag bekend was. De patiënt werd ook dan vrijwel meteen gezien voor de resultaten van de mammografie en de echo en werd gevraagd enkele dagen later terug te komen voor de punctie. Wanneer de patiënt terugkwam voor het tweede deel van het consult, de uitslag van de onderzoeken, ging ik wederom tegelijkertijd met de arts-assistent de behandelkamer binnen. Ik schakelde de digitale dictafoon in en codeerde gedurende het gesprek de non-verbale communicatie. Na het bespreken van de uitslag, de diagnose, een eventueel behandelingsvoorstel en het maken van vervolgafspraken nam de arts-assistent afscheid van de patiënt en verliet de behandelkamer. Op dat moment vroeg ik de patiënt de tevredenheidsvragenlijst in te vullen en gaf haar indien zij dat wenste, een antwoordenvelop mee. Vervolgens nam ik afscheid van de patiënt, bedankte haar voor haar medewerking, verliet ik de behandelkamer en zocht ik de arts-assistent op om hem of haar te vragen de tevredenheidsvragenlijst in te vullen. Alle vijf de arts-assistenten hebben deze vragenlijst na afloop van ieder consult ingevuld. De numerieke bestandsnamen van de digitale audio-opnames en de datum waarop het consult plaatsvond, zijn genoteerd op de bijbehorende de codeerschema’s en de vragenlijsten voor de artsassistenten en de patiënten. Daarop zijn tevens de nummers van de arts-assistenten (1 tot en met 5) en de nummers van de patiënten (1 tot en met 24) genoteerd. Nadat alle data verzameld was, zijn de opnames, transcripten, codeerschema’s en vragenlijsten opnieuw geordend en zijn er casusnummers aan alle data toegekend. Deze casusnummers bestaan uit de nummers van de arts-assistenten, waaraan 5

Het originele en het aangepaste codeerschema zijn terug te vinden in bijlage 2. 39

per arts-assistent een nummer (1 tot en met 4, 5 of 6) is toegevoegd voor de door hem of haar behandelde patiënten. Gedurende de consulten op de mammapoli heb ik enkel de non-verbale communicatie tussen de arts-assistenten en de patiënten gecodeerd. Aangezien er audio-opnames van de consulten zijn gemaakt, was het niet mogelijk de non-verbale communicatie achteraf te coderen. De verbale communicatie tussen de arts-assistenten en patiënten is later, op basis van transcripten van de gesprekken, gecodeerd. De opgenomen consulten zijn uitgeschreven tot relatief globale transcripten. Dit zijn transcripten van de complete consulten, waarin elke uiting van elke spreker volgens de dramaturgische schrijfwijze is getranscribeerd. De uitingen zijn zodanig getranscribeerd dat het transcript informatie bevat over de propositie, oftewel de inhoud van een uiting, en de illocutie, het type taalhandeling, bijvoorbeeld een vraag of een antwoord. De namen van de arts-assistenten, verpleegkundigen, patiënten en naasten van patiënten zijn onherkenbaar gemaakt. Vaktermen en namen van organisaties, plaatsen, straten en dergelijke zijn wel exact getranscribeerd6. In een globaal transcript worden hoorderssignalen, stiltes, sprekersoverlap, haperingen en dergelijke niet getranscribeerd (Houtkoop-Steenstra & Koole, 2005). In de transcripten van deze consulten is dat wel gedaan, omdat deze uitingen van belang kunnen zijn voor dit onderzoek. De stiltes zijn met het zicht op het codeerschema relatief globaal getranscribeerd, de stiltes langer dan een halve seconde zijn afgerond op halve seconden. Op basis van de globale transcripten van alle gesprekken is ook de verbale communicatie tussen de arts-assistenten en patiënten gecodeerd met behulp van het Communication Rating System (CRS), dat in de volgende paragraaf wordt toegelicht.

6

Deze gegevens zijn in de fragmenten uit de arts-patiënt gesprekken die in deze scriptie voorkomen onherkenbaar gemaakt. 40

4.2 Codeerschema De opgenomen consulten op de mammapoli zullen gecodeerd worden aan de hand van een aangepaste versie van het Communication Rating System (CRS)7. Dit codeerschema is een door Hulsman (1998) aangepaste versie van de Utrechtse Consult Evaluatie Methode (UCEM) (Pieters, 1991). In tegenstelling tot vele andere evaluatiemethoden, waarmee naast de communicatieve vaardigheden van de artsen tevens de medische vaardigheden worden geëvalueerd, is het CRS enkel gericht op de communicatievaardigheden van artsen. Met dit systeem is het instructieprogramma Interact-Kanker beoordeeld, dat computerondersteund, patiëntgericht communicatieonderwijs voor medische specialisten in de oncologie mogelijk maakt. De vaardigheden die met het CRS gemeten worden zijn afgestemd op dit communicatieonderwijs voor specialisten in de oncologie. Daarmee sluit de inhoud van dit codeersysteem, in vergelijking met de andere in paragraaf 3.3.4 besproken evaluatiemethodes, het beste aan op de situatie op de mammapolikliniek van het Sint Franciscus Gasthuis. Met het CRS worden de communicatieve vaardigheden van artsen gemeten aan de hand van 23 observatiecategorieën. Deze zijn verdeeld over zeven gedragsclusters: vragen, informatie geven, gedrag dat de effectiviteit van de informatieoverdracht vergroot, receptief gedrag, aandacht voor gevoelens en emoties van de patiënt, negatief gedrag en non-verbaal gedrag. In de aangepaste versie van het CRS die in dit onderzoek wordt toegepast, is er één gedragscluster aan deze zeven toegevoegd: structureren. Dit element van actief luisteren, zoals in de prescriptieve literatuur voor studenten geneeskunde omschreven, ontbrak in het originele CRS. Een aantal van deze acht gedragsclusters en de daar onder vallende observatiecategorieën komen overeen met elementen uit de conversatieanalyse. Daar waar het conversatieanalytisch perspectief van toepassing is op de categorieën uit het CRS, wordt het verband tussen deze categorieën, institutionele communicatie en de conversatieanalyse nader toegelicht. De 23 observatiecategorieën uit het CRS zijn voor dit onderzoek aangepast en uitgebreid tot 24 observatiecategorieën om beter aan te sluiten op de communicatie op de mammapoli van het Sint Franciscus Gasthuis en de prescriptieve literatuur voor studenten geneeskunde. Daarnaast zijn de observatiecategorieën onderverdeeld in 53 subcategorieën, die overeenkomen met de gesprekstechnieken uit de prescriptieve literatuur. Vooraf is op basis van deze prescriptieve literatuur (Grundmeijer et al., 2004; Wouda et al., 1996) en de literatuur over het CRS (Hulsman, 1998), per subcategorie bepaald hoe patiëntgericht deze is om een meer objectieve beoordeling van de kwaliteit van de communicatievaardigheden van de arts mogelijk te maken. Tot slot is de volgorde van de

7

Het originele en het aangepaste codeerschema zijn terug te vinden in bijlage 2. 41

observatiecategorieën aangepast om de structuur van het codeerschema af te stemmen op het verloop van de consulten op de mammapoli.

4.2.1 Vragen Het eerste cluster uit het CRS, vragen, behandelt drie typen vragen die de arts kan stellen: open vragen (2+)8, gesloten vragen (3+/-) en vragen om verheldering (4+). Deze handelingen kunnen zowel in

alledaagse conversatie als in medische conversatie ingezet worden. Wanneer de conversatieanalyse wordt toegepast, ligt de nadruk op de medische context waarin deze handelingen plaatsvinden, de onderliggende sociale organisatie en de alternatieve wijzen waarop deze handelingen en de processen die zij tot stand brengen, gerealiseerd kunnen worden (Drew & Heritage, 1992). Zo levert de analyse van deze categorieën niet alleen informatie op over de gesprekstechnieken op zich, maar tevens over de plaats van deze technieken in de medische conversatie en de gang van zaken op de mammapoli van het Sint Franciscus Gasthuis. Met het originele CRS werden de open en gesloten vragen tevens beoordeeld op het sturende of niet-sturende karakter van de vraag; niet-sturende vragen worden als meer patiëntgericht ervaren. Deze typen vragen komen tevens aan bod in het leerboek Medische Communicatie. Gespreksvaardigheden voor de arts (Wouda et al., 1996). Hierin wordt allereerst onderscheid gemaakt tussen open en gesloten vragen. Open vragen zijn aanmoedigend, geven de patiënt de mogelijkheid uitgebreid te antwoorden en worden voornamelijk gebruikt aan het begin van een gesprek of om tijdens het gesprek een nieuw onderwerp aan te snijden. Gesloten vragen zijn sturend, de antwoordmogelijkheden liggen meer vast en zijn meer geschikt om voor de arts relevante informatie te verkrijgen. In een open, patiëntgericht gesprek wisselen open en gesloten vragen elkaar af. In de prescriptieve literatuur worden tevens verschillende vormen van gesloten vragen onderscheidden. Op basis van deze typen gesloten vragen zijn vijf subcategorieën van de observatiecategorie vragen opgesteld: sturende vragen (3a+/-), startvragen (3b+), suggestieve vragen (3c-), dubbele vragen (3d-) en meerkeuzevragen (3e-). Onder sturende vragen vallen alle gesloten

vragen die niet onder de andere subcategorieën worden gerekend. Startvragen zijn gesloten vragen die gebruikt worden om het gespreksonderwerp te bepalen. De arts stelt een gesloten vraag en gaat na het eerste korte antwoord van de patiënt over op meer open vragen om het onderwerp verder uit te diepen. Een gesloten vraag kan ook werken als een open vraag, waarop de patiënt meteen uitgebreid antwoord geeft en de aanvullende open vragen niet eens gesteld hoeven te worden. 8

Deze nummers corresponderen met de plaats van de observatiecategorieën in het codeerschema. Met de symbolen ++ (zeer patiëntgericht), + (patiëntgericht), +/- (kan zowel patiëntgericht als niet patiëntgericht ingezet worden) en - (niet patiëntgericht) is de mate van patiëntgerichtheid van deze categorieën aangegeven. 42

Suggestieve vragen, dubbele vragen en meerkeuzevragen zijn gesloten vragen die te sturend zijn en hierdoor als minder patiëntgericht worden ervaren (Grundmeijer et al., 2004; Wouda et al., 1996). Suggestieve vragen worden zo gesteld dat er maar één antwoord op gegeven kan worden. Dubbele vragen bevatten twee of meer subvragen, waarvan de arts een bepaalde samenhang veronderstelt die, wanneer deze niet geldt voor de patiënt, verwarring kan veroorzaken. Bij meerkeuzevragen of ‘helpende’ vragen geeft de arts de antwoorden al aan en sluit hij andere antwoorden volledig uit. Naast open en gesloten vragen komen in het CRS en in de prescriptieve literatuur ook vragen om verheldering aan bod. Wouda et al. omschrijven dit type vragen als concretiseren (4a+). Wanneer de patiënt zich onduidelijk of abstract uitdrukt, kan de arts naar meer concrete feiten, meningen, gevoelens of gedrag vragen om een beter beeld te krijgen van wat de patiënt bedoelt. De arts kan concretiseren door toelichtende vragen te stellen, de onduidelijke woorden middels parafraseren of gevoelsreflectie te herhalen en daarna te vragen om toelichting, of, wanneer blijkt dat hij een onduidelijke vraag heeft gesteld, deze vraag te concretiseren. Wanneer concretiserende vragen of opmerkingen niet het gewenste effect hebben, kan de arts overstappen naar het niveau van metacommunicatie (4b+), waarbij het inhoudelijke gesprek het gesprek zelf behandelt, om duidelijk te maken welke informatie hij wil hebben.

4.2.2 Informatie geven Het tweede cluster uit het CRS, informatie geven, behandelt het geven van informatie en advies en het beantwoorden van vragen. Evenals de gesprekstechnieken uit het eerste cluster, kunnen ook deze handelingen in alledaagse en medische conversatie ingezet worden. Vanuit het conversatieanalytisch perspectief kan de analyse van aangrenzende paren specifieke en contextgebonden interactiesequenties, zoals deze gesprekstechnieken, opsporen (Bos, 2006). Een dergelijke analyse kan informatie opleveren over de plaats van deze technieken in de medische conversatie en de gang van zaken op de mammapoli van het Sint Franciscus Gasthuis. In het beantwoorden van vragen wordt onderscheid gemaakt tussen het beantwoorden van expliciete vragen (5+) en impliciete vragen (6++). Patiënten presenteren hun vragen niet altijd expliciet aan de arts. Soms begint de patiënt te praten over een onderwerp waarover zij zich zorgen maakt, om daarmee te vragen of te controleren of haar ideeën overeenkomen met die van de arts. Wanneer de arts actief luistert, zoals de studenten geneeskunde wordt aangeleerd (Wouda et al., 1996), zal hij niet alleen de expliciete, maar ook deze impliciete vragen kunnen herkennen en beantwoorden. In het originele CRS vielen het geven van informatie en advies onder één observatiecategorie. In de voor dit onderzoek aangepaste versie van het CRS is deze categorie in tweeën gesplitst: 43

informatie geven (7+) en diagnose en advies geven (18+). Aan de laatste categorie is tevens de diagnose toegevoegd om in te spelen op het verloop van het consult op de mammapoli van het Sint Franciscus Gastshuis. Deze categorie is onderverdeeld in subcategorieën om de verschillende wijzen voor het geven van de diagnose en advies in het codeerschema op te nemen. Daarnaast zijn verschillende aandachtspunten voor het geven van de diagnose en advies uit de prescriptieve literatuur (Grundmeijer et al., 2004) in deze subcategorieën opgenomen. Op basis van de aandachtspunten die in de prescriptieve literatuur gegeven worden voor het geven van de diagnose en advies zijn vijf subcategorieën van de observatiecategorie diagnose en advies geven opgesteld: belangrijke informatie eerst noemen (18a+), ingaan op verschillen in opvatting tussen arts en patiënt (18b+), de patiënt een keuze laten maken uit de behandelingsopties (18c+), het afgesproken beleid samenvatten (18d+) en vervolgafspraken maken (18e+). Zowel in het leerboek van Wouda et al. (1996) als in het boek van Grundmeijer et al. (2004) wordt benadrukt dat de arts bij het geven van de diagnose de belangrijkste informatie eerst dient te noemen. Ieder uitstel van het goede of slechte nieuws verhoogt voor de patiënt de spanning of doet erger vermoeden. Bij het coderen van deze categorie wordt tevens genoteerd of de patiënt goed of slecht nieuws ontvangt. Na het geven van de diagnose adviseert de arts de patiënt over de behandelingsmogelijkheden. Bij het geven van dit advies dient de arts in te gaan op de verschillen in opvatting tussen arts en patiënt. De arts geeft het advies op basis van zijn medische deskundigheid, maar deze medische kennis kan verward worden met zijn persoonlijke voorkeuren of opvattingen. Daarom is het van belang dat de arts de patiënt helpt ontdekken wat zij wil of nodig heeft en een keuze laat maken uit de behandelingsopties. Wanneer de arts en de patiënt de diagnose en de belangrijkste informatie hebben besproken, kan de arts het gesprek besluiten met een samenvatting van de besproken informatie en het afgesproken beleid. Hiermee kan de arts controleren of de informatie goed is overgekomen. Tot slot is het van belang vervolgafspraken met de patiënt te maken over waar zij terecht kan met vragen, wanneer de patiënt terugkomt, welke beslissingen er dan genomen moeten worden of wat er daarna gaat gebeuren.

4.2.3 Gedrag dat de effectiviteit van de informatieoverdracht vergroot Het derde gedragscluster van het CRS onderscheidt vier typen gedrag die de effectiviteit van de informatieoverdracht vergroten. Zowel het controleren van de voorkennis van de patiënt (8+) als het controleren van het begrip van de patiënt (9+) kunnen bijdragen aan een effectieve informatieoverdracht. Daarnaast kan de arts ook door het herhalen van informatie (10+) en het samenvatten van de gegeven informatie (11+) op een patiëntgerichte wijze informatie verstrekken. De observatiecategorie samenvatten is in de aangepaste versie van het CRS opgedeeld in vier 44

subcategorieën: samenvatting aankondigen (11a+), samenvatten (11b+), paragraferen (11c+) en controleren van het begrip van de arts (11d+). Met een samenvatting somt de arts de hoofdpunten die de patiënt genoemd heeft op; voor de duidelijkheid kan de arts deze samenvatting aankondigen. De arts kan met een samenvatting tevens een onderwerp afronden en overstappen naar een nieuw onderwerp. Wanneer de arts deze overstap aankondigt, wordt gesproken van paragraferen. Door de hoofdpunten die de patiënt naar voren heeft gebracht samen te vatten kan de arts tevens controleren of hij begrepen heeft wat de patiënt bedoelt en of deze informatie volledig is.

4.2.4 Receptief gedrag Het vierde cluster van het CRS, receptief gedrag, is gerelateerd aan de gelijkwaardige relatie en de balans van macht en controle in de interactie tussen arts en patiënt. In studies naar medische conversatie wordt de conversatieanalyse toegepast vanuit een perspectief waaraan drie vooronderstellingen ten grondslag liggen. Eén daarvan is de vooronderstelling dat arts en patiënt middels verschillende niveaus van wederzijds begrip, conflict, samenwerking, onderhandeling, autoriteit en gehoorzaamheid gezamenlijk de medische conversatie construeren (Heritage & Maynard, 2006). Dit kan de arts bewerkstelligen door stiltes te gebruiken (12+/-), patiënt participatie te stimuleren (13+), te parafraseren (14+) en aandacht te besteden aan niet-medische zaken (20+), zo geeft hij de

patiënt de ruimte voor eigen initiatief. In de voor dit onderzoek aangepaste versie van het CRS is de categorie gebruiken van stilte onderverdeeld in vier subcategorieën: afwachten (12a+), de patiënt aanmoedigen (12b+), de stilte toelichten (12c+/-) en lange stilte (12d-). In de prescriptieve literatuur (Wouda et al., 1996) wordt de arts aangeraden een korte stilte van 3-5 seconden te laten vallen om de patiënt aan te moedigen te praten, haar gedachten op een rijtje te zetten of haar emoties te verwerken. De arts kan simpelweg afwachten tot de patiënt reageert of, wanneer de patiënt niet reageert, een kleine aanmoediging geven, bijvoorbeeld in de vorm van een aanvullende vraag, een gevoelsreflectie of een vraag over het feit dat de patiënt stil blijft. Er kan ook een stilte vallen als de arts even niet weet wat hij verder moet vragen of zeggen. De arts kan de stilte dan toelichten om deze voor de patiënt en zichzelf aanvaardbaar te maken en zichzelf de rust geven om na te denken. Zo voorkomt de arts dat er een ongemakkelijk lange stilte valt. Door te vragen of de patiënt nog vragen heeft of iets wil zeggen (13a+) en door de patiënt verbaal te volgen (13b+) kan de arts de patiënt participatie stimuleren. Verbaal volgen houdt in dat de arts als luisteraar zo veel mogelijk aansluit bij wat de patiënt vertelt. De arts onderbreekt de patiënt niet, 45

onthoudt zich van commentaar, gaat nog niet in op details en verandert niet van onderwerp. Met een kleine verbale aanmoediging als ‘hm’ of ‘ja’ of door enkele woorden van de patiënt te herhalen kan de arts laten merken dat hij luistert en de patiënt stimuleren door te praten. In plaats van enkele woorden te herhalen kan de arts ook de kern van wat de patiënt heeft gezegd in zijn eigen woorden herhalen. Deze techniek heet parafraseren. Ook deze technieken om patiënt participatie te stimuleren zijn opgenomen in het boek van Wouda et al. (1996). In de literatuur over communicatie met oncologische patiënten wordt het belang van aandacht voor de leef- en belevingswereld van de patiënt benadrukt. De observatiecategorie aandacht voor nietmedische zaken, oftewel de lifeworld van de patiënt (Mishler, 1984), speelt in op dit element van patiëntgerichte geneeskunde. In de voor dit onderzoek aangepaste versie van het CRS wordt onderscheid gemaakt tussen aandacht voor niet-medische zaken op initiatief van de arts (20a+) en op initiatief van de patiënt (20b+/-). In de prescriptieve literatuur wordt de arts tevens aangeraden de naaste(n) van de patiënt te betrekken bij een slechtnieuwsgesprek. Daarom wordt het in de aangepaste versie van het CRS tevens genoteerd als de arts of de patiënt de naasten van de patiënt bij het gesprek betrekt (20c+).

4.2.5 Aandacht schenken aan de gevoelens en emoties van de patiënt Een specifiek type receptief gedrag is aandacht schenken aan de gevoelens en emoties van de patiënt, een element van patiëntgerichte communicatie en dat tevens terugkomt in de lijst met aandachtspunten voor het voeren van een slechtnieuwsgesprek voor studenten geneeskunde (Grundmeijer et al., 2004). Dit cluster maakt onderscheid tussen het benoemen (21) en het bespreken van de gevoelens en emoties van de patiënt (22). In het benoemen van gevoelens wordt in de aangepaste versie van het CRS tevens genoteerd welke gevoelens benoemd worden. De categorie bespreken van gevoelens wordt onderscheid gemaakt tussen de besproken gevoelens (22a), emotionele steun (22b) en het bieden van houvast (22c). In de prescriptieve literatuur komt het bespreken van de gevoelens en emoties van de patiënt met name aan bod in de stof over het voeren van een slechtnieuwsgesprek. In een dergelijk gesprek is het van belang dat de arts de patiënt steun biedt bij het verwerken van haar emoties. De emotionele steun die de arts kan geven, vereist dat de arts er voor de patiënt is en acceptatie en respect en betrokkenheid en distantie toont (Grundmeijer et al., 2004; Wouda et al., 1996). Daarnaast kan de arts de patiënt helpen weer controle te krijgen over de situatie en haar emoties te beheersen. De arts kan de patiënt houvast bieden door gedoseerd informatie te geven, te helpen bij het zoeken van oplossingen en vertrouwen en hoop te geven. Gedoseerd informatie geven kan de 46

patiënt helpen wanneer er sprake is van gebrekkige of onjuiste informatie die haar emoties veroorzaakt of wanneer de informatie haar helpt om haar onzekerheid en verwarring de baas te worden. Vervolgens kan de arts met de patiënt mogelijke oplossingen voor het probleem zoeken. De arts kan de patiënt daarnaast op drie verschillende manieren vertrouwen bieden: met zijn medische deskundigheid, procedurele zekerheid en door hoop te bieden.

4.2.6 Negatief gedrag In het CRS wordt tevens aandacht besteed aan negatief gedrag van de arts. Met dit cluster wordt verwezen naar gedrag waarmee de arts de patiënt participatie beperkt, door het gebruiken van jargon (15+/-), de patiënt te onderbreken (16+/-), door plotseling van onderwerp te veranderen (17-) of door de

ernst van het besproken probleem te verzachten of het slechte nieuws uit te stellen (19-). Deze typen negatief gedrag komen ook in de leerboeken voor studenten geneeskunde terug, wanneer geadviseerd wordt hoe de arts niet met zijn patiënt dient te communiceren (Grundmeijer et al., 2004; Wouda et al., 1996). In de aangepaste versie van het CRS worden het gebruiken van jargon en het onderbreken van de patiënt niet enkel als negatief gedrag gezien. Het gebruiken van jargon is onderverdeeld in twee subcategorieën, waarmee genoteerd wordt of de arts de betekenis van het jargon uitlegt aan de patiënt (15a+) of niet (15b-). Enkel wanneer de arts de betekenis van het jargon niet uitlegt, wordt dit als

negatief gedrag gezien. Het onderbreken van de patiënt wordt als negatief gezien wanneer de arts de patiënt afkapt (16b-). Het kan echter ook meer patiëntgericht zijn als de arts de patiënt aanvult wanneer deze niet meer uit haar woorden komt (16a+) of zelf stopt met praten en de patiënt uit laat praten (16c+). Met de categorieën het gebruiken van jargon en het onderbreken van de patiënt worden de woordkeuze van de arts en processen van beurtwisseling aan de hand van de conversatieanalyse geanalyseerd. Met zijn woordkeuze kan de arts uiting geven aan de institutionele context van het gesprek, zo verwijst het gebruik van technische medische termen en het uitleggen van deze termen naar specifieke kennis van de arts en de institutionele identiteiten van de arts en de patiënt (Korsch & Negreete, 1972 s). De analyse van beurtwisseling, bijvoorbeeld van onderbrekingen van de arts, kan tevens informatie opleveren over de institutionele sociale structuur tussen arts en patiënt. Het plotseling veranderen van onderwerp en het verzachten of uitstellen van slecht nieuws worden wel als negatief gedrag gezien. De arts kan de patiënt afleiden van het slechte nieuws of het nieuws uitstellen, vooral de positieve kanten van de situatie benadrukken, het brengen van de boodschap vermijden door de patiënt ernaar te laten raden of het nieuws bagatelliseren. Ook kan de arts het slechte nieuws relativeren door het te vergelijken met een grotere ramp, door het te vergelijken met 47

de ellende van anderen, door uit te leggen hoe vervelend het is slecht nieuws te brengen of door de emoties van de patiënt te ontkrachten. Het verzachten en uitstellen van slecht nieuws zijn in het originele CRS twee verschillende categorieën, maar in de aangepaste versie van het CRS, evenals in de prescriptieve literatuur, samengevoegd.

4.2.7 Non-verbaal gedrag Tot slot wordt met het originele CRS ook het non-verbale gedrag van de arts geobserveerd. Dit cluster legt de nadruk op de lichaamshouding en bewegingen van de arts (23+/-) en het oogcontact tussen de arts en de patiënt (24+). In het originele CRS werd enkel de houding van de arts geëvalueerd, in deze aangepaste versie wordt tevens aandacht besteed aan de bewegingen van de arts. De categorie lichaamshouding en bewegingen is in de aangepaste versie onderverdeeld in vijf subcategorieën: afstand (23a+/-), aanmoedigende en regulerende gebaren (23b+), ondersteuning van de verbale inhoud (23c+), overspronggebaren (23d-) en gebaren om het gesprek te beëindigen (23e-).

Met de categorie afstand wordt de afstand tussen de arts en de patiënt beoordeeld; heeft het gesprek een zakelijk karakter (23ai+/-), dan is de afstand groter dan wanneer het gesprek persoonlijker is (23aii+/-). Onder de aanmoedigende en regulerende gebaren vallen gebaren als knikken en

uitnodigende handgebaren die de patiënt aanmoedigen om te praten. Met ondersteuning van de verbale inhoud worden gebaren bedoeld die de inhoud van het gesprek illustreren. Deze drie subcategorieën kunnen een positieve bijdrage leveren aan de verbale communicatie. Overspronggebaren, onbewuste, maar voor de patiënt afleidende gebaren zoals friemelen en wiebelen en gebaren om het gesprek te beëindigen, zoals opstaan of het dichtklappen van een map, hebben een negatief effect op de communicatie en zijn minder patiëntgericht. In de beoordeling van de categorie oogcontact wordt onderscheid gemaakt tussen het oogcontact tussen de arts en de patiënt wanneer de arts spreekt (24a++) en wanneer hij luistert naar de patiënt (24b+). Dit onderscheid wordt gemaakt omdat het aankijken van de patiënt wanneer de arts luistert vanuit de patiëntgerichte benadering een andere betekenis heeft dan wanneer de arts spreekt. Door de patiënt aan te kijken wanneer deze spreekt, toont de arts interesse en stimuleert hij de patiënt haar verhaal te vertellen. Wanneer de arts spreekt en hij de patiënt aankijkt, kan hij uit de reactie van de patiënt afleiden hoe de informatie wordt ontvangen.

4.2.8 Structureren Het cluster structureren is op basis van de prescriptieve literatuur aan het CRS toegevoegd. Structureren is één van de drie eerder besproken elementen van actief luisteren en tevens van belang 48

voor patiëntgerichte communicatie. In de conversatieanalyse wordt medische communicatie op basis van de structuur van de interactie onderzocht om te achterhalen op welke wijze de institutionele context zich manifesteert in de interactie (Drew & Heritage, 1992). Zo kan de analyse van de mate waarin en de wijze waarop de artsen de gesprekken op de mammapoli van het Sint Franciscus Gasthuis structureren informatie opleveren over de geïnstitutionaliseerde patronen in de medische conversatie en de gegeneraliseerde technische behandelstandaard volgens welke de artsen de patiënten behandelen (Parsons, 1951). In de aangepaste versie van het CRS wordt het cluster structureren niet onderverdeeld in observatiecategorieën, enkel de gelijknamige categorie structureren (1+) valt onder dit cluster. Deze wordt geëvalueerd aan de hand van twee subcategorieën: structuur bespreken met de patiënt (1a+) en een afwijking van de geplande structuur voorleggen aan de patiënt (1b+). Door de structuur van het gesprek te bespreken met de patiënt maakt de arts de patiënt vanaf het begin duidelijk waar hij met het gesprek heen wil, waarom dat voor de patiënt belangrijk is en wat er van haar verwacht. Hiermee bevordert de arts de medewerking van de patiënt. Wanneer afgeweken wordt van de structuur van het gesprek, kan de arts deze afwijking van de geplande structuur voorleggen aan de patiënt op het niveau van metacommunicatie om het gesprek weer in goede banen te leiden Wouda et al., 1996).

4.2.9 Beschrijving en beoordeling Het CRS maakt onderscheid tussen de beschrijving en de beoordeling van de communicatieve vaardigheden van de arts. Per spreekbeurt wordt het gedrag van de arts gemeten. De beschrijving bestaat uit de beschrijving van iedere observatiecategorie in het consult en van het voorkomen van deze categorie. Onder observatie wordt in het originele CRS genoteerd hoe vaak per consult een observatiecategorie voorkomt (+) en hoe vaak de arts deze categorie niet inzet om te reageren op de cues die de patiënt geeft (-). In de aangepaste versie van het CRS wordt hier enkel genoteerd hoe vaak een categorie ingezet wordt. Wanneer een arts een categorie niet inzet om te reageren op de cues die de patiënt, wordt in de aangepaste versie van het codeerschema niet genoteerd. Onder voorkomen wordt genoteerd of een observatiecategorie voorkomt (j), of niet voorkomt na door de patiënt gegeven cues (n). Wanneer een categorie niet voorkomt en de patiënt geen cues geeft waar de arts met het inzetten van deze categorie op kan reageren, wordt dit genoteerd als niet van toepassing (?). In de aangepaste versie van het CRS wordt zoals gezegd niet ingegaan op het gedrag van artsen die niet reageren op de cues van de patiënten, vandaar dat onder voorkomen enkel genoteerd wordt of een categorie wel (j) of niet voorkomt (n).

49

De beoordeling bestaat uit drie elementen: de kwantiteit, de kwaliteit en een globaal oordeel. De kwantiteit en kwaliteit zijn gemiddelden van de oordelen van alle afzonderlijke oordelen in het consult. In het originele CRS wordt onder kwantiteit genoteerd of een bepaalde observatiecategorie te weinig () of niet (?) wordt toegepast. Om deze beoordeling zo objectief mogelijk te

maken, wordt in de aangepaste versie van het CRS genoteerd of de kwantiteit van een categorie lager dan gemiddeld () of niet van toepassing (?) is. Het gemiddelde dat hierbij wordt aangehouden zal het gemiddelde aantal keren zijn dat een observatiecategorie in alle opgenomen gesprekken wordt toegepast. Onder kwaliteit wordt in het originele CRS beoordeeld hoe goed een observatiecategorie wordt toegepast: goed (++), voldoende (+), slecht (-) of niet (?). In de aangepaste versie van het CRS is ook getracht de beoordeling van de kwaliteit zo objectief mogelijk te maken. Aan de hand van de voorkomende subcategorieën uit het CRS, waarvan vooraf bepaald is hoe patiëntgericht deze zijn, wordt beoordeeld of de kwaliteit goed (++), voldoende (+), gemiddeld (0), onvoldoende (-) of niet van toepassing is (?). De mate van patiëntgerichtheid die toegekend is aan de categorieën uit het CRS is gebaseerd op de toelichting van Hulsman (1998) op het CRS en de prescriptieve literatuur van Grundmeijer et al. (2004) en Wouda et al. (1996), waarin per observatiecategorie of gesprekstechniek toegelicht wordt in welke mate deze patiëntgericht is. Het globaal oordeel is vergelijkbaar met een rapportcijfer dat aan het eind van de observatie van het consult aan het gedrag van de arts wordt toegekend. In de aangepaste versie van het CRS wordt geen globaal oordeel gegeven, wederom om de beoordeling zo objectief mogelijk te houden.

50

4.3 Vragenlijsten Na ieder opgenomen consult zal een korte vragenlijst afgenomen worden onder de arts-assistenten en de patiënten om erachter te komen hoe zij het gevoerde gesprek waarderen. Het uitgangspunt van deze vragenlijsten is de Nederlandse vertaling van de Medical Interview Satisfaction Scale (Wolf et al., 1978) die door Hulsman (1998) is aangepast voor zijn onderzoek naar de communicatieve vaardigheden van medisch specialisten in de oncologie. Beide vragenlijsten bestaan uit een aantal Likert stellingen, waarvan de patiënt of de arts-assistent op een vijfpuntsschaal kan aangeven in hoeverre hij of zij het met deze stellingen eens is. De vijfpuntsschaal varieert van ‘helemaal mee oneens’ tot ‘helemaal mee eens’. Voor dit onderzoek is de antwoordmogelijkheid ‘niet van toepassing’ toegevoegd aan beide vragenlijsten, omdat niet alle stellingen, die gericht zijn op oncologische consulten, van toepassing zijn op het grote aantal goednieuwsgesprekken dat op de mammapoli van het Sint Franciscus Gasthuis plaatsvindt. De vragenlijst voor de patiënten bestaat uit 26 Likert stellingen, waarvan zij op een vijfpuntsschaal aan kunnen geven in hoeverre zij het eens zijn met deze uitspraken. Twee van deze stellingen zijn aangepast, omdat zij niet van toepassing zijn op de consulten op de mammapoli van het Sint Franciscus Gasthuis. Deze stellingen betroffen door de arts voorgeschreven medicijnen. De aangepaste stellingen behandelen de door de arts voorgestelde behandeling. Dit maakt de aangepaste stellingen vergelijkbaar met de originele stellingen, maar meer gericht op het verloop van de consulten op de mammapoli. Naast deze aanpassingen is er één stelling uit de door Hulsman toegepaste vragenlijst verwijderd. Met deze stelling werd de patiënt gevraagd of zij haar leven aan de arts durft toe te vertrouwen. Verwacht kan worden dat deze stelling, die zinspeelt op een levensbedreigende situatie, de zorgen van de patiënten, die de verdenking van borstkanker met zich meebrengt, vergroot. Daarom is deze stelling uit de vragenlijst verwijderd. Tevens is er één vraag toegevoegd aan de vragenlijst, hiermee worden de patiënten gevraagd het gesprek met de arts-assistent een rapportcijfer te geven. Met de vragenlijst wordt de patiënttevredenheid op cognitief, affectief en gedragsniveau gemeten. De negen stellingen op cognitief niveau (1 t/m 9) hebben betrekking op de informatieverstrekking en uitleg van de arts en de patiënt haar begrip van de diagnose, prognose en effecten van de behandeling. De acht stellingen op affectief niveau (10 t/m 17) behandelen de patiënt haar perceptie van de relatie met de arts, het gevoel van vertrouwen in de arts en de welwillendheid waarmee de arts luistert. De acht stellingen op gedragsniveau (18 t/m 25) meten de patiënt haar

51

waardering van het professionele gedrag van de arts, het lichamelijk onderzoek, diagnostische procedures, behandelingen en het advies dat de arts geeft9. De vragenlijst voor de arts-assistenten is een door Hulsman aangepaste en ingekorte versie van de vragenlijst voor de patiënten. Deze bevat 13 Likert stellingen waarvan de arts-assistenten op een vijfpuntsschaal aan kunnen geven in hoeverre zij het, met betrekking tot één bepaald consult, eens zijn met deze uitspraken. De vragenlijst voor de arts-assistenten bevat drie stellingen op cognitief niveau (1 t/m 3), vier op affectief niveau (4 t/m 7) en vier op gedragsniveau (9 t/m 12). Daarnaast heeft Hulsman

twee stellingen aan deze vragenlijst toegevoegd die niet gebaseerd zijn op de patiëntenvragenlijst. Deze twee stellingen hebben betrekking op het algehele consult. Ook in deze vragenlijst is een stelling enigszins aangepast. Deze stelling betrof de door de arts uitgevoerde medische behandeling. Dit is veranderd in de door de arts voorgestelde medische behandeling, omdat een consult op de mammapoli in de regel vooraf gaat aan de behandeling van de patiënt. Evenals aan de vragenlijst voor de patiënten is ook aan de vragenlijst voor de arts-assistenten de vraag toegevoegd het gehele consult een rapportcijfer te geven. Van beide vragenlijsten, voor de patiënten en de arts-assistenten, is de betrouwbaarheid berekend voor de totale vragenlijst, de vragen op cognitief niveau, de vragen op affectief niveau en de vragen op gedragsniveau:

Tabel 1: Betrouwbaarheid van de tevredenheidsvragenlijsten, vergeleken met de resultaten van Hulsman (1998) en Wolf et al. (1978).

Items

Betrouwbaarheid

Betrouwbaarheid

Betrouwbaarheid

Hulsman (1998)

Wolf et al. (1978)

(N = 16)

(N = 304)

(N = 150)

vragenlijst Tevredenheid patiënten Totaal

Totale vragenlijst

α = 0.85

α = 0.95

α = 0.93

Cognitief

1 t/m 9

α = 0.82

α = 0.91

α = 0.87

Affectief

10 t/m 17

α = 0.85

α = 0.93

α = 0.86

Gedragsniveau

18 t/m 25

α = 0.55

α = 0.77

α = 0.87

(N = 24)

(N = 360)

Tevredenheid artsen Totaal

Totale vragenlijst

α = 0.88

α = 0.86

-

Cognitief

1, 2, 3

α = 0.74

α = 0.76

-

Affectief

4, 5, 6, 7

α = 0.65

α = 0.64

-

Gedragsniveau

9, 10, 11, 12

α = 0.79

α = 0.79

-

9

De volledige vragenlijsten zijn terug te vinden in bijlage 3 en bijlage 4. 52

Vrijwel alle clusters hebben een voldoende hoge alfa (> 0.60), enkel de alfa van de stellingen op gedragsniveau uit de patiëntenvragenlijst is lager. Dit kan, evenals in het onderzoek van Hulsman (1998), deels verklaard worden aan de hand van item 19 (Hulsman: item 20). Dit is de eerste negatief geformuleerde stelling in de vragenlijst, wat beoordelingsfouten kan veroorzaken onder de patiënten die dit niet hebben gemerkt. Wanneer dit item uit het cluster gehaald wordt, stijgt de betrouwbaarheid naar 0.65. Evenals in het onderzoek van Hulsman is er voor gekozen dit item niet uit het cluster te halen, vanwege de vergelijkbaarheid met de originele vragenlijst (MISS) en de versie van Hulsman. De betrouwbaarheid van de clusters van patiënttevredenheid ligt enigszins lager dan in de studies van Hulsman (1998) en Wolf et al. (1978). De betrouwbaarheid van de totale vragenlijst voor de arts-assistenten en de betrouwbaarheid van de items voor de arts-assistenten op affectief niveau, cognitief niveau en gedragsniveau komen overeen met de betrouwbaarheid van de totale vragenlijst en van deze clusters in het onderzoek van Hulsman.

53

4.4 Databewerking Zowel de resultaten die met het codeerschema zijn verzameld als de resultaten van de vragenlijsten zijn ingevoerd in het statistische computerprogramma SPSS (versie 12.0.1 voor Windows). Per consult zijn tevens het casusnummer, het nummer van de arts-assistent en de gespreksduur ingevoerd. Tevens is er ingevoerd of de diagnose goed of slecht nieuws betrof, of de patiënt alleen was of dat er een naaste bij het gesprek aanwezig was en of de patiënt de vragenlijst ingevuld had. Daarnaast zijn er - waar dit verheldering over het verloop van het consult kan bieden - ook opmerkingen over de patiënten ingevoerd, bijvoorbeeld bij patiënten die slecht Nederlands spraken. De frequenties waarmee de 53 subcategorieën uit het codeerschema worden ingezet, zijn allereerst apart ingevoerd voor het eerste en het tweede deel van een consult op de mammapoli. Vervolgens zijn de frequenties van deze twee delen samengenomen in een overzicht van de mate waarin de subcategorieën in het totale consult voorkomen. Tot slot zijn de subcategorieën samengevoegd tot de 24 observatiecategorieën uit het CRS. Allereerst is de kwantiteit van de 24 observatiecategorieën, zoals deze met het CRS gecodeerd kan worden, bepaald. Aan de hand van de normale verdeling zijn de relatieve posities van de frequenties van de observatiecategorieën binnen de verdeling van frequenties berekend. De 24 variabelen zijn gestandaardiseerd en aan de hand van de z-scores van de frequenties is bepaald of de kwantiteit van deze categorieën beneden gemiddeld (Z < -0.5), gemiddeld (Z -0,5 0.5), boven gemiddeld (Z > 0.5) of niet van toepassing is (frequentie 0). Uiteindelijk zijn de gesprekstechnieken met de frequentie 0 toegevoegd aan de categorie beneden gemiddeld. Vervolgens is ook de kwaliteit van de 24 observatiecategorieën, zoals deze met het CRS gecodeerd kan worden, bepaald. Hiervoor is uitgegaan van de datafile met de 53 subcategorieën en de vooraf bepaalde mate van patiëntgerichtheid van de subcategorieën. Deze mate van patiëntgerichtheid is uitgedrukt in zeer patiëntgericht (++; in SPSS 4), patiëntgericht (+; 3), kan zowel patiëntgericht als niet patiëntgericht ingezet worden (+/-; 2), niet patiëntgericht (-; 1) en niet van toepassing (?; 0). De kwaliteit van de categorieën is per subcategorie ingevoerd, waarna deze voor de overkoepelende observatiecategorieën als volgt is berekend: kwaliteit observatiecategorie 1 = (frequentie subcategorie 1a * kwaliteit subcategorie 1a + frequentie subcategorie 1b * kwaliteit subcategorie 1b) / (frequentie subcategorie 1a + frequentie subcategorie 1b)

Op deze wijze is zowel rekening gehouden met de kwaliteit van de afzonderlijke subcategorieën als met de balans tussen verschillende subcategorieën binnen een observatiecategorie. 54

Na het invoeren van de resultaten die met het codeerschema zijn verzameld, zijn de resultaten van de vragenlijsten voor de arts-assistenten en de patiënten ingevoerd. Ook in dit overzicht zijn per consult het casusnummer, het nummer van de arts-assistent, de gespreksduur, de diagnose en bijzonderheden ingevoerd en is er ingevoerd of er een naaste van de patiënt aanwezig was en of de patiënt de vragenlijst ingevuld had. De resultaten van beide vragenlijsten zijn per consult ingevoerd, waarna enkele variabelen gehercodeerd zijn. De vragenlijst voor de arts-assistenten bevatte 1 negatieve stelling: Ik vond het consult in zijn geheel moeilijk (8). De vragenlijst voor patiënten bevatte 4 negatieve stellingen: ‘De dokter was niet zachtzinnig tijdens het lichamelijk onderzoek’ (19), ‘Ik heb het gevoel dat de dokter niet genoeg tijd aan me besteedde’ (22), ‘De dokter leek gehaast terwijl hij/zij me onderzocht’ (23) en ‘De dokter gaf te snel aanwijzingen bij het lichamelijk onderzoek’ (24). Na het uitvoeren van de betrouwbaarheidsanalyse is de antwoordmogelijkheid ‘niet van toepassing’ uit de vragenlijst als missing value gedefinieerd. Onder de variabele kwaliteit is tevens de optie ‘niet van toepassing’ (0), voor de gesprekstechnieken die niet voorkomen, als missing value gedefinieerd. Tot slot zijn de items rond de thema’s tevredenheid op cognitief niveau, op affectief niveau en op gedragsniveau per vragenlijst samengevoegd.

55

4.5 Analyse Na het clusteren van de resultaten van de vragenlijsten voor de patiënten en de arts-assistenten zullen statistische analyses uitgevoerd worden om te bepalen welke gesprekstechnieken de arts-assistenten inzetten en om de tevredenheid van de patiënten en de arts-assistenten te bepalen. Allereerst zullen de frequentie en de kwaliteit van de gesprekstechnieken uit het CRS met frequentietabellen in kaart worden. Vervolgens zal met t-tests onderzocht worden of de frequentie, de kwantiteit en de kwaliteit van de gesprekstechnieken die de artsen toepassen verschillen in goed- en slechtnieuwsgesprekken. Vervolgens zullen de gemiddelde waardering van de patiënten en van de arts-assistenten met een t-test in kaart gebracht worden en met elkaar vergeleken worden. Om te achterhalen of de gemiddelde waardering van de patiënten en de artsen gelijk zijn of verschillen in goed- en slechtnieuwsgesprekken, zal tevens een t-test worden uitgevoerd. Daarna zal, evenals in het onderzoek van Hulsman (1998), de correlatie tussen de tevredenheid van de patiënten en de tevredenheid van de artsen bepaald worden. Tevens zal de correlatie tussen de gesprekstechnieken uit het CRS en de tevredenheid van de patiënten en de artsen bepaald worden. Niet alleen de factor ‘diagnose’ - of goed of slecht nieuws - zal als onafhankelijke variabele het uitgangspunt vormen van de analyses die zijn uitgevoerd. Tevens zullen er variantie-analyses uitgevoerd worden met de factor ‘arts’ als onafhankelijke variabele. Hiermee zal een beeld geschetst worden van eventuele verschillen of overeenkomsten tussen de vijf artsen in de frequentie, kwantiteit en kwaliteit van de gesprekstechnieken die zij inzetten, in gespreksduur en in de tevredenheid van de patiënten en de artsen zelf.

56

5. Resultaten In het vorige hoofdstuk is toegelicht hoe de gesprekken tussen de arts-assistenten en de patiënten op de mammapoli van het Sint Franciscus Gasthuis (SFG) zijn geobserveerd en geanalyseerd. In dit hoofdstuk worden de resultaten die de toepassing van deze methode heeft opgeleverd, gepresenteerd. Met deze resultaten worden de volgende drie onderzoeksvragen beantwoord: 5.

In hoeverre worden de aangeleerde (patiëntgerichte) gesprekstechnieken in de praktijk van artspatiënt communicatie toegepast?

6.

Hoe waarderen patiënten de communicatie met hun artsen?

7.

Hoe waarderen artsen de communicatie met hun patiënten?

Aan de hand van deze deelvragen worden de gesprekstechnieken die in theorie toegepast dienen te worden, vergeleken met de gesprekstechnieken die in de praktijk worden toegepast en worden de resultaten van de vragenlijsten voor de arts-assistenten en de patiënten besproken. Tevens worden verbanden gelegd tussen de toegepaste gesprekstechnieken en de tevredenheid van de arts-assistenten en patiënten. Tot slot wordt ingegaan op het begrip interdoktervariatie, waarbij de verschillen tussen de vijf arts-assistenten aan de hand van de gesprekstechnieken en de tevredenheid van de patiënten en de arts-assistenten besproken worden.

5.1 Arts-patiënt communicatie 5.1.1 Gesprekstechnieken De opgenomen consulten zijn gecodeerd aan de hand van een aangepaste versie van het Communication Rating System (CRS)10. Dit codeerschema is een door Hulsman (1998) aangepaste versie van de Utrechtse Consult Evaluatie Methode (UCEM) (Pieters, 1991). Het CRS meet de communicatievaardigheden van artsen en is afgestemd op communicatieonderwijs voor specialisten uit de oncologie. De communicatieve vaardigheden van arts-assistenten op de mammapoli zijn met een voor dit onderzoek aangepaste versie van het CRS gemeten aan de hand van 24 observatiecategorieën, verdeeld over acht gedragsclusters: structureren, vragen, informatie geven, gedrag dat de effectiviteit van de informatieoverdracht vergroot, receptief gedrag, aandacht voor de gevoelens en emoties van de patiënt, negatief gedrag en non-verbaal gedrag. De observatiecategorieën zijn onderverdeeld in 53 subcategorieën of gesprekstechnieken. Van deze categorieën is vooraf, op basis van de prescriptieve 10

Het originele en het aangepaste codeerschema zijn terug te vinden in bijlage 2. 57

literatuur (Grundmeijer et al., 2004; Wouda et al., 1996) en literatuur over het CRS (Hulsman, 1998), bepaald hoe patiëntgericht deze zijn om een meer objectieve beoordeling van de kwaliteit van de communicatievaardigheden van de artsen mogelijk te maken. In navolging van Blokker et al. (1997) is in tabel 2 weergegeven in hoeveel procent van de gesprekken een bepaalde gesprekstechniek ingezet wordt, en in hoeveel procent van de gesprekken de kwaliteit van deze categorie goed of patiëntgericht is. 25 gesprekstechnieken uit het CRS kwamen voor in meer dan de helft van de gesprekken tussen de arts-assistenten en de patiënten op de mammapoli van het Sint Franciscus Gasthuis. 9 van deze gesprekstechnieken kwamen in alle gesprekken voor: de structuur van het gesprek bespreken met de patiënt, informatie geven, bij het geven van de diagnose de belangrijkste informatie eerst noemen, afwachten of het laten vallen van korte stiltes, het laten vallen van lange stiltes, verbaal volgen, afstand en oogcontact tijdens het luisteren en tijdens het spreken. Deze gesprekstechnieken worden eigenlijk logischerwijs in alle gesprekken ingezet; tijdens het observeren van de gesprekken merkte ik dat ze min of meer vast onderdeel zijn van de routine van de arts-assistenten op de mammapoli van het Sint Franciscus Gastshuis. Zo begonnen vrijwel alle artsen het gesprek zoals in fragment 1, met een uitleg over de structuur van het gesprek en de gang van zaken op de mammapoli. Zowel hierbij als bij het geven van de diagnose gaven de artsen tevens informatie, bijvoorbeeld over de onderzoeken die de patiënten te wachten staan of hebben ondergaan. De informatie over de uitslag van de onderzoeken, de belangrijkste informatie bij het geven van de diagnose, werd door de artsen in alle gesprekken zo snel mogelijk besproken. Fragment 1 11 A = Arts-assistent 1 - P = Patiënt 42.

A

Nou (2.0) eerst (3.0) eventjes kijken hoor (.) want eh (1.0) we gaan meestal met de

43.

algemene voorgeschiedenis beginnen (.) dus de medische (0.5) dingen die u heeft

44.

meegemaakt (…)

174.

P

Ja wat wordt eh (0.5) ze hebben gevonden in m’n linkerborst eh dat wil ik weten =

175.

A

= jaha zeker (.) ja daar gaan we (.) heel hard naar zoeken vandaag =

176.

P

= ja

177.

A

Eerst moet ik u onderzoeken (0.5) hè en dan gaan we (.) daarna (.) foto’s maken (.)

178.

echo maken (.) en prikje in de borst (0.5) geven (.) om cellen op te zuigen die dan

179.

onderzocht kunnen worden (1.0) dat doen ze (0.5) meestal

Bron: Casus 1.5, deel 1.

11

Zie bijlage 5 voor de transcriptieconventies. 58

Tabel 2: Inzet en kwaliteit van gesprekstechnieken (% van de gesprekken) Gedragscluster - Gesprekstechniek Categorie wordt ingezet Structureren 1a Structuur bespreken met de patiënt 100 1b Afwijking van structuur bespreken 8.3 Vragen 2 Open vragen 91.7 3a Gesloten / sturende vragen 91.7 3b Startvragen 4.2 3c Suggestieve vragen 95.8 3d Dubbele vragen 20.8 3e Meerkeuzevragen / helpende vragen 75.0 4a Concretiseren 95.8 4b Metacommunicatie 16.7 Informatie geven 5 Expliciete vragen beantwoorden 91.7 6 Impliciete vragen beantwoorden 66.7 7 Informatie geven 100 18a Belangrijkste informatie eerst noemen 100 18b Ingaan op verschillen in opvatting 12.5 18c Patiënt laten kiezen uit behandelingsopties 33.3 18d Besproken informatie samenvatten 8.3 18e Vervolgafspraken maken 83.3 Gedrag dat de effectiviteit van de informatieoverdracht vergroot 8 Controleren van voorkennis van de patiënt 8.3 9 Controleren van begrip van de patiënt 87.5 10 Informatie herhalen 66.7 11a Samenvatting aankondigen 0 11b Samenvatten 0 11c Paragraferen 0 11d Controleren van begrip van de arts 16.7 Receptief gedrag 12a Afwachten / korte stilte 100 12b Patiënt aanmoedigen 37.5 12c Stilte toelichten 79.2 12d Lange stilte 100 13a Vragen of de patiënt iets wil vragen / zeggen 70.8 13b Verbaal volgen 100 14 Parafraseren 95.8 20a Aandacht voor lifeworld op initiatief van arts 50 20b Aandacht voor lifeworld op initiatief van patiënt 50 20c Naasten betrekken bij het gesprek 33.3 Aandacht schenken aan de gevoelens en emoties van de patiënt 21 Reflectie: gevoelens benoemen 95.8 22a Gevoelens bespreken 75 22b Emotionele steun 29.2 22c Bieden van houvast 30.8 Negatief gedrag 15a Betekenis jargon uitleggen 45.8 15b Betekenis jargon niet uitleggen 20.8 16a Patiënt onderbreken en aanvullen 37.5 16b Patiënt onderbreken en afkappen 33.3 16c Patiënt onderbreken en uit laten praten 37.5 17 Incoherentie / veranderen van onderwerp 0 19 Verzachten / uitstellen 4.2 Non-verbaal gedrag 23a Afstand (persoonlijk of zakelijk) 100 23b Aanmoedigende gebaren 12.5 23c Ondersteuning verbale inhoud 45.8 23d Overspronggebaren 4.2 23e Gebaren om gesprek te beëindigen 33.3 24a Oogcontact tijdens luisteren 100 24b Oogcontact tijdens spreken 100

Kwaliteit is patiëntgericht 100 8.3 91.7 0 4.2 0 0 0 95.8 16.7 91.7 66.7 100 100 12.5 33.3 8.3 83.3 8.3 87.5 66.7 0 0 0 16.7 100 37.5 79.2 0 70.8 100 95.8 50 0 33.3 95.8 75 29.2 20.8 45.8 0 37.5 0 0 0 0 n.v.t. 12.5 45.8 0 0 100 100

59

Gedurende het hele gesprek lieten de artsen korte stiltes vallen, bijvoorbeeld wanneer zij wachtten op een antwoord van een patiënt of wanneer zij een dergelijk antwoord of de resultaten van het lichamelijk onderzoek opschreven in de status van een patiënt. Bij het opschrijven van deze informatie vielen de meeste lange stiltes, die in 79.2% van de gesprekken toegelicht werden, zoals in fragment 2. Fragment 2 A = Arts-assistent 2 - P = Patiënt - N1 = Naaste 1 - N2 = Naaste 2 176.

A

= soms denk je ach is niks is goedaardig (.) dit weet ik niet

177.

N1

Nee

178.

A

Ik weet ’t niet (.) ik twijfel

179.

(vult formulieren in) (55.0) ok (22.0) ik moet heleboel opschrijven voor de dokter =

180.

N1

181.

A

= ja natuurlijk [ (…) [ dat ‘ie weet wat ik moet eh (.) wat ik heb gevoeld (.) dus dat we precies

182.

hetzelfde (0.5) idee hebben (30.0) nou (.) alles opgeschreven (.) de zuster gaat u verder

183.

helpen (0.5) vertellen waar (.) hoe laat (.) hoe laat weer terug (.) ok?

184.

N2

Is goed

185.

A

Tot straks

186.

P

Dankjewel

Bron: Casus 2.2, deel 1.

Zowel tijdens het luisteren als tijdens het spreken maakten de artsen in alle gesprekken meerdere malen oogcontact met de patiënten. Wanneer de artsen luisterden, stimuleerden zij patiënt participatie door de patiënten verbaal te volgen, door enkele woorden van de patiënten te herhalen of door, zoals in fragment 3, met een kleine verbale aanmoediging als ‘hm’ of ‘ja’ of te laten merken dat zij luisterden. Fragment 3 A = Arts-assistent 3 - P = Patiënt 133.

P

(5.0) ik kwam er dus ook achter omdat ik loop bij (naam therapie) eh voor m’n reuma =

134.

A

= ja =

135.

P

= en daar heb ik eh thuis (…) ik had ’s avonds last van m’n schouder ik denk ik ga nog even m’n oefeningen doen =

136. 137.

A

= ja =

138.

P

= en toen ontdekte ik ’t eh =

139.

A

= ja (0.5) hier voelt het allemaal goed (.) geen gekke dingen (1.0) ja

140.

P

Voel je ‘m?

141.

A

Ja (.) heel rond heel glad (3.0)

142.

P

Ja en de do- (.) ja de huisarts was met vakantie ik heb een vervanger gekregen hele leuke 60

143. 144.

lieve man = A

= hmhm =

Bron: Casus 3.3, deel 1.

Van 20 veelvoorkomende gesprekstechnieken werd de kwaliteit in meer dan de helft van de gesprekken als patiëntgericht beoordeeld: de structuur van het gesprek bespreken met de patiënt, open vragen stellen, concretiseren, expliciete vragen beantwoorden, impliciete vragen beantwoorden, informatie geven, belangrijkste informatie eerst noemen, vervolgafspraken maken, controleren van het begrip van de patiënt, informatie herhalen, afwachten of het laten vallen van een korte stilte, stilte toelichten, vragen of de patiënt iets wil zeggen of vragen, verbaal volgen, parafraseren, aandacht voor de lifeworld van de patiënt op initiatief van de arts, reflecteren of gevoelens benoemen, bespreken van de gevoelens en emoties van de patiënt en oogcontact tijdens het luisteren en tijdens het spreken. Door deze veelvoorkomende en patiëntgerichte gesprekstechnieken te gebruiken, toonden de artsen dat zij actief luisteren. Ze structureerden het gesprek, ze gebruikten stiltes, oogcontact, lichaamshouding en beweging, verbaal volgen en parafraseren om steunend of exploratief te luisteren en de gesprekstechnieken open vragen stellen, concretiseren en reflecteren om sturend of informatiegericht en evaluerend te luisteren (Wouda et al., 1996). Met deze gesprekstechnieken speelden de artsen in op de need to know and understand en need to feel known and understood van de patiënt (Engel, 1988 s). Door het gesprek te structureren, psychosociale vragen te stellen en medische informatie te geven, zoals in fragment 4, leverden de artsen met instrumenteel gedrag - en door in te spelen op de eerste behoefte van de patiënt - een bijdrage aan de kwaliteit van het consult. Fragment 4 A = Arts-assistent 4 - P = Patiënt 16.

A

Dus (.) wat ze hebben gezien (.) dat eh (.) is een cyste

17.

P

Ja =

18.

A

= dat dacht ik ook al en eh dat hoef je ook inderdaad allemaal niet te voelen (.) het was

19.

maar 8 millimeter niet eens een centimeter dus (0.5) eh (0.5) en met cyste dat eh dat is

20.

verdwenen na de punctie =

21.

P

= ja =

22.

A

= maar dat eh (.) betekent doorgaans dat het (0.5) wel goedaardig is (.) nou we hebben

23.

nu ook inderdaad eh met dat eh

24.

P

Ja (.) joh zij zei ook ik kan ‘m niet meer vinden hij is weg (.) dus

25.

A

Nou is het wel zo (.) dat soms een cyste dan weer terug kan komen

26.

P

Ja 61

27.

A

Wij houden u in ieder geval voorlopig nog even onder controle =

Bron: Casus 4.1, deel 2.

Door oogcontact te maken met de patiënt en aandacht te besteden aan de gevoelens en emoties van de patiënt, bijvoorbeeld door emotionele steun en houvast te bieden, zoals in fragment 5, speelden de artsen met affectief gedrag in op de tweede behoefte van de patiënt en leverden zo een bijdrage aan de kwaliteit van het consult (Bensing, 1991). Fragment 5 A = Arts-assistent 5 - P = Patiënt - V = Verpleegkundige - N = Naaste 6.

A

Eh (0.5) en ik heb niet zo goed nieuws

7.

P

Oh jeetje (3.0)

8.

A

Ja dat eh (.) is het borstkanker (3.0) dat dacht ik al toen ik het voelde (.) en toen ik het

9.

zag (1.0) eh (0.5) als u namelijk zo doet (1.0) dan zie je zo’n deukje (.) daar zitten (0.5)

10.

en als je voelt dan zit daar ja (.) toch wel (.) een bobbel van zo groot ongeveer (1.0) eh

11.

(.) en de radioloog heeft op de foto gekeken en het ziet er ook typisch uit als (0.5) als

12.

borstkanker (.) en (0.5) in geprikt en dat is daar komen ook kwaadaardige cellen uit dus

13.

eigenlijk eh (.) hebben we dan geen twijfel eh daar (.) over (…)

99.

P

Het komt nog niet helemaal door maar

100.

A

Nee (15.0)

101.

P

(slaakt een diepe zucht en begint te huilen)

102.

A

Ja het is ook verdrietig hè (.) en schrikken

103.

V

Even een glaasje water halen (8.0)

104.

P

Neem me niet kwalijk hoor

105.

A

Nee dat neem ik u helemaal niet kwalijk (0.5) ik kan heel goed begrijpen dat u daar

106.

verdrietig over bent (7.0)

107.

Het is eenmaal zo dat 1 op de 9 vrouwen borstkanker krijgt (.) dus dat is echt heel veel

108.

(1.0) maar het is een steeds beter behandelbare ziekte (1.0)

Bron: Casus 5.4, deel 2.

Van een aantal gesprekstechnieken is vooraf bepaald dat ook deze als patiëntgericht ingezet kunnen worden. De volgende van deze gesprekstechnieken werden in minder dan 20% van de gesprekken ingezet: afwijkingen van de structuur van het gesprek bespreken met de patiënten, het stellen van startvragen, metacommunicatie, ingaan op verschillen in opvatting tussen de arts en de patiënt, de besproken informatie (diagnose en advies) samenvatten, controleren van de voorkennis van de patiënt, 62

een samenvatting aankondigen, samenvatten, paragraferen, controleren van het begrip van de arts en het gebruiken van aanmoedigende gebaren. Een deel van deze gesprekstechnieken werd eigenlijk logischerwijs in een klein deel van de gesprekken ingezet. Tijdens het observeren van de gesprekken viel bijvoorbeeld op dat er nauwelijks van de structuur van het gesprek werd afgeweken, dus was het zelden nodig om afwijkingen van de structuur van het gesprek te bespreken met de patiënt. Hetzelfde gold voor de gesprekstechnieken metacommunicatie en het controleren van het begrip van de arts. Metacommunicatie kan een arts inzetten om het gesprek zelf te behandelen, bijvoorbeeld om duidelijk te maken welke informatie hij wil hebben, wanneer concretiserende vragen of opmerkingen niet het gewenste effect hebben. De gesprekstechniek controleren van het begrip van de arts kan de arts inzetten om te controleren of hij begrepen heeft wat de patiënt bedoelt en of deze informatie volledig is, door de hoofdpunten die de patiënt naar voren heeft gebracht samen te vatten. In de geobserveerde gesprekken was naar mijn idee zelden sprake van situaties waarin door de artsen ingezette gesprekstechnieken niet het gewenste effect hadden of waarin de artsen hun patiënten niet begrepen, waar de artsen op hadden kunnen reageren door deze gesprekstechnieken in te zetten. Het belang van de gesprekstechniek ingaan op verschillen in opvatting tussen de arts en de patiënt wordt in de prescriptieve literatuur benadrukt bij het geven van de diagnose en het bespreken van de behandelingsopties. In het merendeel van de goednieuwsgesprekken was het niet nodig een aandoening te behandelen en daarom werden er in die gesprekken ook zelden behandelingsopties besproken. Het inzetten van deze gesprekstechniek is meer van toepassing op slechtnieuwsgesprekken, maar omdat de slechtnieuwsgesprekken niet meer dan 20% van alle gesprekken betreffen, is een patiëntgerichte beoordeling van deze gesprekstechniek in meer dan 20% van de gesprekken vrijwel onmogelijk. De patiëntgerichte gesprekstechnieken het stellen van startvragen, het samenvatten van de besproken informatie over de diagnose en/of geadviseerde behandeling, het controleren van de voorkennis van de patiënt, het aankondigen van een samenvatting, samenvatten, paragraferen en het gebruik van aanmoedigende gebaren hadden de artsen echter wel in kunnen zetten om de patiënten informatie te geven en de effectiviteit van de informatieoverdracht te vergroten. Door deze gesprekstechnieken niet of nauwelijks te gebruiken, speelden de artsen niet volledig in op de behoeften van de patiënten. Door de voorkennis van de patiënten te controleren, zoals de arts in fragment 6, kunnen artsen bijvoorbeeld de effectiviteit van de informatieoverdracht vergroten en zo met instrumenteel gedrag bijdragen aan de kwaliteit van het consult.

63

Fragment 6 A = Arts-assistent 2 - P = Patiënt 37.

P

38. 39.

gezien (.) oh [ (lacht) dat wist ik helemaal niet A

40. 41.

Dus ja (.) toen ik nu bij de huisarts kwam toen zei ze oh ze hebben vorige keer een cyste [ ja

nee ok (.) heeft ze ook uitgelegd wat dat

dan zijn cystes? P

Ja dat zijn meestal goedaardige eh (.) tenminste (.) ik ben eh ja nog- een jaartje of 10

42.

geleden misschien al (.) enorme (.) ja was ik bij de huisarts geweest dat ik wat voelde en

43.

die zei nou nee het zijn cystes =

44.

A

= ja (.) ok

Bron: Casus 2.3, deel 1.

Van de volgende veelvoorkomende gesprekstechnieken werd de kwaliteit in minder dan de helft van de gesprekken als patiëntgericht beoordeeld: het stellen van gesloten of sturende vragen, suggestieve vragen en meerkeuzevragen of helpende vragen, het laten vallen van lange stiltes, het gebruiken van jargon, het onderbreken van de patiënt en aandacht voor de lifeworld van de patiënt op initiatief van de patiënt. Gesloten vragen, suggestieve vragen en meerkeuzevragen worden als minder patiëntgericht ervaren, omdat de arts hiermee het antwoord van de patiënt stuurt (Grundmeijer et al., 2004; Wouda et al., 1996). Wanneer gesloten vragen afgewisseld worden met open vragen, worden deze echter als meer patiëntgericht ervaren; in de prescriptieve literatuur wordt gesteld dat open en gesloten vragen elkaar afwisselen in een open, patiëntgericht gesprek (Wouda et al., 1996). In de geobserveerde en geanalyseerde gesprekken is sprake van een dergelijke balans tussen open en gesloten vragen: open vragen werden in 91.7% van de gesprekken gesteld, gesloten vragen werden in alle gesprekken gesteld. In de prescriptieve literatuur wordt geschreven dat lange stiltes als ongemakkelijk worden ervaren (Wouda et al., 1996). In de gesprekken op de mammapoli van het Sint Franciscus Gasthuis is het laten vallen van lange stiltes vrijwel onvermijdelijk. Dergelijke lange stiltes vielen in de geobserveerde gesprekken voornamelijk tijdens het lichamelijk onderzoek en tijdens het invullen van papierwerk. Tijdens een nieuw consult op de mammapoli vullen de artsen onder andere formulieren in over de anamnese, de resultaten van het lichamelijk onderzoek en het aanvullend onderzoek, de uiteindelijke diagnose, eventuele behandelingsopties en vervolgafspraken die gemaakt zijn met de patiënten. In 79.2% van de gesprekken lichtten de artsen lange stiltes toe; door deze patiëntgerichte gesprekstechniek in te zetten trachtten de artsen wellicht de lange stiltes voor de patiënt en zichzelf aanvaardbaar te maken en zichzelf de rust geven om de patiënt te onderzoeken, na te denken of het één en ander op te schrijven (Wouda et al., 1996). 64

Door jargon te gebruiken of de patiënt te onderbreken beperkt de arts volgens de prescriptieve literatuur de patiënt participatie (Grundmeijer et al., 2004; Wouda et al., 1996). In 45.8% van de gesprekken op de mammapoli, onder andere in fragment 7, legden de artsen de betekenis van het door hen gebruikte jargon aan de patiënten uit; in 20.8% van de gesprekken werd de betekenis van jargon niet uitgelegd. Enkel wanneer de artsen de betekenis van jargon niet uitleggen, wordt dit als negatief gedrag gezien. Fragment 7 A = Arts-assistent 2 - P = Patiënt 39.

A

40.

Wat we altijd doen (.) als we een borst amputeren (.) is dat we ook (.) de eerste klier (.) die in de oksel zit (.) mee (.) nemen =

41.

P

= hmhm =

42.

A

= dat is de schildwachtklier of de poortwachtklier (.) en dat is de eerste lymfeklier (.) na

43.

de borst (.) dus (.) als er uitzaaiingen zijn (.) dan verwachten we ze in die klier =

44.

P

= hmhm =

45.

A

= dat doen we tijdens de eerste operatie (0.5) die klier die wordt onderzocht door de

46.

patholoog (.) en de patholoog kijkt (.) of daar inderdaad uitzaaiingen in die klier zitten

47.

(0.5) als dat niet zo is (.) dan eh (.) spreken we van niet uitgezaaide borstkanker =

48.

P

= hmhm =

49.

A

= als dat wel zo is (.) dan betekent het dus dat de borstkanker zich uitgezaaid heeft in

50.

ieder geval in die klier (.) en mogelijk verder (.) alleen vaak is dat dan niet (.) te traceren

51.

nog op dat moment =

52.

P

= hmhm =

Bron: Casus 3.6, deel 2.

Wanneer de artsen de patiënten onderbraken, vulden zij de patiënten in 37.5% van de gesprekken aan, lieten zij de patiënten in 37.5% van de gesprekken uitpraten na hen te hebben onderbroken en kapten de artsen de patiënten in 33.3% van de gesprekken af. Het onderbreken van de patiënt wordt enkel in het laatste geval als negatief gezien. Wanneer de arts de patiënt aanvult, zoals in fragment 8, of wanneer de arts stopt met de patiënt te onderbreken en haar uit laat praten, wordt het onderbreken van de patiënten als meer patiëntgericht gezien. Fragment 8 A = Arts-assistent 2 - P = Patiënt 21. 22.

P

Nee ik heb eh (.) mijn oudste (kind) heb ik eh 6 weken borstvoeding gegeven (.) eh dat is op een gegeven ogenblik had ik ontzettend grote borsten en helemaal vol met spanningen 65

23.

maar d’r zat geen voeding meer in dus dat eh (.) en eh (.) toen ben ik op flesvoeding over

24.

gegaan nou ja die borsten hebben natuurlijk toen wel eh (.) ja toen waren ze natuurlijk

25.

wel pijnlijk maar =

26.

A

= ja =

27.

P

= dat was van [ eh dat alles vol zat eh

28.

A

29.

P

30.

en (.) d’r na heb ik nooit eh met m’n andere

[ ja dat was na de voeding ja (kind) heb ik geen borstvoeding meer gegeven omdat dat bij die eerste toen eigenlijk ook geen succes was (.) dus toen ben ik gelijk op flesvoeding overgegaan

Bron: Casus 3.6, deel 1.

De volgende niet patiëntgerichte gesprekstechnieken werden in minder dan 20% van de gesprekken ingezet: het plotseling veranderen van onderwerp, het verzachten of uitstellen van slecht nieuws en het gebruik van overspronggebaren. Door deze gesprekstechnieken niet toe te passen, beperkten de artsen de patiënt participatie niet en beïnvloedden zij de communicatie met de patiënten niet op negatieve wijze (Grundmeijer et al., 2004; Wouda et al., 1996).

5.1.2 Goednieuwsgesprekken en slechtnieuwsgesprekken Vervolgens is met t-tests onderzocht of de frequentie, de kwantiteit en de kwaliteit van de gesprekstechnieken die de artsen hebben toegepast, verschillen in goed- en slechtnieuwsgesprekken. De resultaten van de t-tests in tabel 3 wijzen uit dat de volgende gesprekstechnieken in de goednieuwsgesprekken significant meer ingezet werden dan in de slechtnieuwsgesprekken: het stellen van dubbele vragen, de patiënt onderbreken en afkappen, de patiënt onderbreken en uit laten praten en het gebruik van overspronggebaren. Van deze gesprekstechnieken ligt ook de gemiddelde kwantiteit in de goednieuwsgesprekken significant hoger dan in de slechtnieuwsgesprekken. Zowel in de goednieuwsgesprekken als in de slechtnieuwsgesprekken ligt de kwantiteit van de gesprekstechniek het stellen van dubbele vragen rond het gemiddelde. De kwantiteit van het onderbreken en afkappen van de patiënt en onderbreken en de patiënt uit laten praten, ligt in de slechtnieuwsgesprekken beneden het gemiddelde; in de goednieuwsgesprekken ligt de kwantiteit van deze gesprekstechnieken rond het gemiddelde. De kwantiteit van het gebruik van overspronggebaren ligt in de goednieuwsgesprekken en in de slechtnieuwsgesprekken beneden het gemiddelde. Deze gesprekstechniek en het afkappen van de patiënt na haar onderbroken te hebben, zijn van de bovenstaande vier categorieën de enige niet patiëntgerichte gesprekstechnieken. Voor deze gesprekstechnieken geldt hoe lager de kwantiteit, hoe hoger de patiëntgerichtheid.

66

In de geanalyseerde slechtnieuwsgesprekken werden de volgende gesprekstechnieken significant meer ingezet: het beantwoorden van expliciete vragen, informatie geven, het maken van vervolgafspraken en het bieden van emotionele steun en houvast. Van de gesprekstechnieken beantwoorden van expliciete vragen en het maken van vervolgafspraken ligt ook de gemiddelde kwantiteit in de slechtnieuwsgesprekken significant hoger dan in de goednieuwsgesprekken. De kwantiteit van beide gesprekstechnieken ligt in de goednieuwsgesprekken beneden het gemiddelde en in de slechtnieuwsgesprekken boven het gemiddelde. Een deel van de bovengenoemde verschillen kan verklaard worden aan de hand van de inhoud van de gesprekken. Slechtnieuwsgesprekken verschillen qua inhoud nu eenmaal van goednieuwsgesprekken, zo ook op de mammapoli van het Sint Franciscus Gasthuis. Tijdens het observeren van de gesprekken viel op dat er in de slechtnieuwsgesprekken door de artsen veel informatie werd gegeven en door de patiënten veel vragen werden gesteld, zoals in fragment 9. De diagnose en de behandelingsmogelijkheden in een slechtnieuwsgesprek vereisten meer toelichting van de artsen dan in een goednieuwsgesprek en deze informatie riep bij de patiënten meer vragen op dan de informatie die zij kregen in de goednieuwsgesprekken. Fragment 9 A = Arts-assistent 2 - P = Patiënt - N = Naaste 207.

A

Ja we hebben natuurlijk geen microscoop eh (.) in onze ogen (.) dus (0.5) de patholoog

208.

die zal dat uiteindelijk dan doorsnijden en die zal dan zeggen van is het ruim genoeg

209.

weggehaald =

210.

N

= ja

211.

P

Ja ja (.) maar waar ziet die patholoog dat dan aan? Aan dat stukje wat eruit gehaald

212.

wordt? =

213.

A

214.

P

215.

= ja (.) en [ dan ziet ‘ie dus (.) de overgang van de gezonde [ (…)

oh (.) en dat is allemaal op

centimeter of zo?

216.

A

Nou het is in ieder geval op de echo is het inderdaad 1,1 centimeter (.) is dat gemeten =

217.

P

= ja =

218.

A

= eh (0.5) a- als we dat (.) we halen natuurlijk ruim d’r omheen (0.5) want we willen

219.

niet (0.5) dat eh (.) dat eh er wat achterblijft

220.

P

Ok

221.

A

Het liefst (.) zouden we natuurlijk maar 1 keer willen opereren

222.

P

Ja (.) en daarna komen die bestralingen allemaal?

223.

A

Ja (0.5) pas als dat allemaal (.) en dan (.) afhankelijk van de tumortype (.) of van dit en 67

224.

dat of wel of geen nabehandeling

225.

P

Kun je nou want dat vroeg ik aan m’n (naaste) (.) kun je nou werken (.) als je (.) als je =

226.

A

= ja hoor =

Bron: Casus 4.4, deel 2.

Tevens werd in de slechtnieuwsgesprekken meer ingegaan op de gevoelens en emoties van de patiënten en boden de artsen de patiënten meer emotionele steun en houvast, bijvoorbeeld door het bieden van hoop, vertrouwen en medische deskundigheid zoals in fragment 10. Hiermee speelden de artsen in op de angsten en onzekerheden die leef- en belevingswereld beheersen van patiënten die slecht nieuws ontvangen en helpen zij de patiënten weer controle te krijgen over de situatie en hun emoties te beheersen (Cuisinier et al., 1986; Grundmeijer et al., 2004; Wouda et al., 1996). Fragment 10 A = Arts-assistent 2 - P = Patiënt - N = Naaste 170.

A

(3.0) borstkanker is tegenwoordig goed te genezen (2.0) dat is (.) veel beter te genezen dan vroeger =

171.

P

= hmhm

172.

A

En (.) u heeft (.) voor zover ik dat nu (.) kan zien (.) en waar de onderzoeken (.) een

173.

aandoening die te genezen is en daar gaan we ook voor =

174.

P

= hmhm =

175.

A

= we weten dat pas (0.5) als alles verwijderd is (.) en als alles onderzocht is =

176.

P

= hmhm =

177.

A

= je moet dat ook zien als een stappenplan (0.5) waarbij dus (.) de eerste stap (.) nu (.)

178.

terug is de diagnose (.) de tweede stap is dan de operatie (2.0) en dan (.) komt er een (1.0)

179.

periode van wachten wachten wachten wachten (…)

345.

A

346.

Nee ik begrijp inderdaad dat u (.) toch het 1 en ander eh (0.5) hè (.) heeft meegemaakt en ja (.) dit komt er dan (.) ook weer bij

347.

N

Ja maar (0.5) dan gaat die beker ook maar helemaal leeg =

348.

P

= ja dan gaat ‘ie maar tot op de bodem (lacht) want dit had ik nog niet meegemaakt dus

349.

vooruit (.) kan er ook nog wel bij =

350.

N

= ja (2.0)

351.

A

We gaan in ieder geval eh (.) ons best doen (.) om u eh hiervan te genezen =

352.

P

= ja =

353.

A

= en eh (.) nogmaals (.) het is een goed behandelbare eh (.) ding =

Bron: Casus 4.4, deel 2.

68

Tabel 3: Frequenties en kwantiteit van de gesprekstechnieken (gemiddeld) in goed- en slechtnieuwsgesprekken Frequentie Gedragscluster - Gesprekstechniek Goed Slecht Sig. nieuws nieuws Structureren 1a Structuur bespreken met de patiënt 2.95 6.75 0.117 1b Afwijking van structuur bespreken 0.05 0.25 0.489 Vragen 2 Open vragen 3.60 3.50 0.943 3a Gesloten / sturende vragen 9.60 8.50 0.753 3b Startvragen 0.00 2.25 0.391 3c Suggestieve vragen 10.10 3.25 0.061 3d Dubbele vragen 0.30 0.00 0.030 3e Meerkeuzevragen / helpende vragen 2.75 3.25 0.721 4a Concretiseren 5.80 2.50 0.358 4b Metacommunicatie 0.25 0.25 1.000 Informatie geven 5 Expliciete vragen beantwoorden 4.60 13.25 0.004 6 Impliciete vragen beantwoorden 1.35 1.50 0.840 7 Informatie geven 19.45 32.25 0.026 18a Belangrijkste informatie eerst noemen 1.00 1.00 18b Ingaan op verschillen in opvatting 0.10 0.75 0.451 18c Patiënt laten kiezen uit behandelingsopties 0.45 2.00 0.247 18d Besproken informatie samenvatten 0.15 0.00 0.553 18e Vervolgafspraken maken 1.65 3.75 0.005 Gedrag dat de effectiviteit van de informatieoverdracht vergroot 8 Controleren van voorkennis van de patiënt 0.10 0.00 0.530 9 Controleren van begrip van de patiënt 3.60 3.50 0.953 10 Informatie herhalen 1.20 9.75 0.092 11a Samenvatting aankondigen 0.00 0.00 11b Samenvatten 0.00 0.00 11c Paragraferen 0.00 0.00 11d Controleren van begrip van de arts 0.25 0.00 0.056 Receptief gedrag 12a Afwachten / korte stilte 80.70 155.75 0.115 12b Patiënt aanmoedigen 0.90 0.25 0.573 12c Stilte toelichten 2.45 0.50 0.175 12d Lange stilte 14.05 19.50 0.133 13a Vragen of de patiënt iets wil vragen 1.20 0.50 0.196 13b Verbaal volgen 16.90 17.00 0.982 14 Parafraseren 4.25 4.25 0.732 20a Aandacht voor lifeworld - initiatief arts 3.10 0.75 0.346 20b Aandacht voor lifeworld - initiatief patiënt 0.80 1.50 0.132 20c Naasten betrekken bij het gesprek 0.45 2.00 0.445 Aandacht schenken aan de gevoelens en emoties van de patiënt 21 Reflectie: gevoelens benoemen 2.85 4.25 0.346 22a Gevoelens bespreken 1.60 3.25 0.071 22b Emotionele steun 0.20 5.75 0.021 22c Bieden van houvast 0.05 4.25 0.038 Negatief gedrag 15a Betekenis jargon uitleggen 0.70 2.75 0.160 15b Betekenis jargon niet uitleggen 0.35 0.00 0.366 16a Patiënt onderbreken en aanvullen 0.65 0.50 0.802 16b Patiënt onderbreken en afkappen 0.75 0.00 0.007 16c Patiënt onderbreken en uit laten praten 1.35 0.00 0.013 17 Incoherentie / veranderen van onderwerp 0.00 0.00 19 Verzachten / uitstellen 0.00 0.25 0.391 Non-verbaal gedrag 23a Afstand (persoonlijk of zakelijk) 1.00 1.00 23b Aanmoedigende gebaren 0.35 0.00 0.440 23c Ondersteuning verbale inhoud 1.35 1.25 0.915 23d Overspronggebaren 0.10 0.00 0.665 23e Gebaren om gesprek te beëindigen 0.40 0.00 0.002 24a Oogcontact tijdens luisteren 14.10 20.00 0.038 24b Oogcontact tijdens spreken 39.60 60.00 0.008

t

Kwantiteit Slecht Sig. nieuws 3.00 0.000 2.25 0.489

-2.136 -0.784

Goed nieuws 1.70 2.05

t

0.072 0.319 -1.000 1.975 2.349 -0.361 0.940 0.000

1.95 2.05 2.00 2.05 2.25 1.85 1.75 2.15

1.75 2.00 2.25 1.25 2.00 2.25 1.50 2.25

0.854 0.913 0.391 0.058 0.021 0.391 0.521 0.642

0.186 0.111 -1.000 2.003 2.517 -0.876 0.653 -0.471

-3.201 -0.204 -2.391 -0.863 -1.411 0.602 -3.116

1.55 1.80 1.65 2.00 2.10 1.40 2.10 1.75

2.75 2.25 2.50 2.00 2.25 2.25 2.00 2.75

0.010 0.041 0.061 0.430 0.061 0.530 0.015

-2.810 -2.286 -1.977 -0.804 -1.977 0.638 -2.643

0.638 0.059 -2.436 2.032

2.10 1.75 1.60 1.00 1.00 1.00 2.20

2.00 1.75 2.75 1.00 1.00 1.00 2.00

0.530 0.794 0.001 0.042

0.638 0.265 -4.610 2.179

-1.640 0.572 1.402 -1.559 1.334 -0.023 0.346 0.963 -1.563 -0.869

1.75 2.10 2.10 1.80 2.05 1.90 1.95 1.80 1.65 2.05

2.50 2.00 1.50 2.75 1.50 2.00 2.00 1.50 2.25 2.25

0.063 0.530 0.097 0.019 0.187 0.606 0.739 0.530 0.203 0.486

-1.959 0.638 1.732 -2.967 1.362 -0.525 -0.337 0.638 -1.314 -0.784

-0.962 -1.896 -4.421 -3.552

1.95 1.65 2.00 2.00

2.00 2.50 3.00 2.75

0.831 0.061 0.058

-0.215 -1.977 -3.000

-1.807 0.923 0.254 3.000 2.736 -1.000

1.60 2.25 1.50 1.65 1.60 1.00 2.00

2.50 2.00 1.50 1.00 1.00 1.00 2.25

0.065 0.021 1.000 0.004 0.002 0.391

-1.939 2.517 0.000 3.322 3.559 -1.000

0.786 0.108 0.439 3.559 -2.203 -2.896

2.00 2.15 1.75 2.05 1.80 2.00 1.70

2.00 2.00 1.75 2.00 1.00 2.50 2.50

0.430 1.000 0.665 0.002 0.248 0.053

0.804 0.000 0.439 3.559 -1.188 -2.047

-7.935 -0.784

Gemiddelde kwantiteit is weergegeven op een schaal van 1 tot 3 (1: beneden gemiddeld, 2: gemiddeld, 3: boven gemiddeld).

69

In Communication Skills of Medical Specialists in Oncology omschrijft Hulsman (1998) drie elementen waaraan goede communicatie met oncologische patiënten volgens de patiëntgerichte benadering van geneeskunde dient te voldoen: aandacht voor de leef- en belevingswereld van de patiënt, streven naar gelijkwaardigheid in de arts-patiënt relatie en steun verlenen aan de patiënt. Alledrie deze elementen kwamen voor in de slechtnieuwsgesprekken die voor dit onderzoek zijn geobserveerd en geanalyseerd. Allereerst besteedden de artsen aandacht aan de gevoelens en emoties die de patiënten doormaken, zoals in fragment 5 op pagina 61. In patiëntgeoriënteerde communicatie besteden artsen aandacht aan de reactie van de patiënten en het brede scala aan gevoelens dat de patiënten doormaken (Cuisinier et al., 1986; Grundmeijer et al., 2004; Wouda et al., 1996). Daarnaast stimuleerden de artsen patiënt participatie door vragen te stellen en de patiënt te laten kiezen uit behandelingsopties, zoals de arts in fragment 11, en besteedden de artsen aandacht aan de psychosociale interessen van de patiënten. Zo streven artsen naar een gelijke inbreng van arts en patiënt in de interactie. Tot slot boden de artsen de patiënten emotionele steun en houvast, zoals in fragment 10 op pagina 67. Oncologische patiënten hebben grote behoefte aan steun van mensen uit hun omgeving om het slechte nieuws te verwerken. Voor de partner, familie of vrienden is het vaak moeilijk om over de ziekte te praten (Cuisinier et al., 1986; De Ridder & Schreurs, 1996 s), maar de arts is goed op de hoogte van de situatie en kan daarom een belangrijke rol vervullen in het steunen van de patiënt, zoals ook de artsen in de geanalyseerde slechtnieuwsgesprekken deden. Fragment 11 A = Arts-assistent 5 - P = Patiënt - N = Naaste 338.

A

339. 340.

Hè (.) en totdat na de operatie eh (.) dan weten we pas hoe [ en wat P

341. 342.

En we maken d’r het beste van (.) en eh (.) we hebben gewoon goeie hoop (0.5) [ en hoe lang duurt die operatie als ik opgenomen wordt?

A

Eh dat ligt een beetje aan welke operatie u kiest (0.5) eh borstsparend eh (1.0) meestal

343.

komen mensen natuurlijk de dag van tevoren voor die inspuiting voor die

344.

poortwachtersklier (0.5) worden ze de volgende dag geopereerd (1.0) ja de dag daarna of

345.

de dag daarna naar huis (.) ligt er een beetje aan (.) als je wat ouder bent is het misschien

346.

prettig om eerst een beetje (.) wat meer op gang te komen =

347.

P

= ja =

348.

A

vrouwen van eh (.) 45 (.) die stappen uit bed die zeggen nou hartstikke goed (.) eh als we

349.

eh (.) borstamputatie doen (0.5) zijn mensen een dag of 5 bij ons (.) totaal (.) en mochten

350.

we onverhoopt tijdens de operatie (.) [ toch eh alle klieren weg eh moeten halen (.)

351.

P

[ iets tegenkomen 70

352.

A

353.

dan zijn mensen ook ongeveer een dag of 5 (0.5) dat heeft meer te maken met de slangetjes die we achter laten voor het vocht [ af te laten lopen

354.

N

355.

A

356.

[ ja ja ja Eh (.) zolang we die dan vaak nog heeft kunt u niet naar huis (.) en dan (.) eh (…) dus u bent iets korter bij ons met de borstsparende operatie

357.

N

Als met de borstamputatie =

358.

A

= ja (…)

370.

A

= hè en (.) en d’r zijn tegenwoordig hele goeie prothesen en dat soort dingen (.) dus dat

371.

(.) hoeft dan ook geen reden te zijn om dan (.) dat te laten (.) eigenlijk heb ik er (0.5) geen

372.

mening over =

373.

P

= nee =

374.

A

= nee eigenlijk wil ik het gewoon helemaal aan u over laten want (.) ik kan niet voor u eh

375.

(.) beslissen

376.

P

Hm

377.

A

Ok?

378.

N

Ja (3.0)

379.

A

Maar allebei is het goed =

Bron: Casus 5.4, deel 2.

De resultaten van de t-test in tabel 4 wijzen uit dat de kwaliteit van de observatiecategorieën uit het CRS in goednieuwsgesprekken nauwelijks verschilde van de kwaliteit van de categorieën in slechtnieuwsgesprekken. Enkel de kwaliteit van het stellen van gesloten vragen en van het gebruik van jargon in goednieuwsgesprekken verschilde significant van de kwaliteit in slechtnieuwsgesprekken; in slechtnieuwsgesprekken lag de kwaliteit van deze observatiecategorieën hoger.

71

Tabel 4: Kwaliteit observatiecategorieën (gemiddeld) in goed- en slechtnieuwsgesprekken Gedragscluster - Observatiecategorie Goed nieuws Structureren 1 Structureren 3.00 Vragen 2 Open vragen 3.00 3 Gesloten vragen 1.39 4 Vragen om verheldering 3.00 Informatie geven 5 Expliciete vragen beantwoorden 3.00 6 Impliciete vragen beantwoorden 4.00 7 Informatie geven 3.00 18 Diagnose en advies geven 3.00 Gedrag dat de effectiviteit van de informatieoverdracht vergroot 8 Controleren van voorkennis van de patiënt 3.00 9 Controleren van begrip van de patiënt 3.00 10 Informatie herhalen 3.00 11 Samenvatten 3.00 Receptief gedrag 12 Gebruiken van stilte 2.49 13 Stimuleren van patiënt participatie 3.09 14 Parafraseren 4.00 20 Aandacht voor lifeworld 3.49 Aandacht schenken aan de gevoelens en emoties van de patiënt 21 Reflectie: gevoelens benoemen 3.00 22 Gevoelens en emoties 3.00 Negatief gedrag 15 Gebruik van jargon 2.30 16 Onderbreken 2.05 17 Incoherentie / veranderen van onderwerp 19 Verzachten / uitstellen Non-verbaal gedrag 23 Lichaamshouding en bewegingen 2.23 24 Oogcontact 3.26

Slecht nieuws

Sig.

t

3.00

-

-

3.00 1.81 3.00

0.001 -

-3.977 -

3.00 4.00 3.00 3.00

-

-

3.00 3.00 -

-

-

2.74 3.03 4.00 2.76

0.218 0.186 0.073

-1.270 1.364 1.952

3.00 3.00

-

-

3.00 3.00 1.00

0.028 0.056 -

-2.568 -2.100 -

2.33 3.26

0.695 0.932

-0.398 0.087

Gemiddelde kwaliteit is weergegeven op een schaal van 1 tot 4 (1: niet patiëntgericht, 2: kan zowel patiëntgericht als niet patiëntgericht ingezet worden, 3: patiëntgericht, 4: zeer patiëntgericht).

Mogelijk beïnvloedt niet alleen de inhoud van de goed- en slechtnieuwsgesprekken de frequentie en de kwaliteit van de gesprekstechnieken, maar kunnen de verschillen in frequentie en kwaliteit tevens verklaard worden aan de hand van de gemiddelde gespreksduur. De gespreksduur van de slechtnieuwsgesprekken verschilt significant van die van de goednieuwsgesprekken (p = 0.001, t = 3.757). De slechtnieuwsgesprekken duurden gemiddeld 35 minuten, de goednieuwsgesprekken 20 minuten. Hoe langer een gesprek duurt, hoe meer gesprekstechnieken een arts in kan zetten.

72

5.2 Vragenlijsten Na het opnemen van de consulten op de mammapoli van het Sint Franciscus Gasthuis is onder de patiënten en de arts-assistenten een korte vragenlijst afgenomen om erachter te komen hoe zij het gevoerde gesprek waardeerden. Het uitgangspunt van deze vragenlijsten was een door Hulsman (1998) aangepaste versie van de Nederlandse vertaling van de Medical Interview Satisfaction Scale. Beide vragenlijsten bestonden uit een aantal Likert stellingen, waarvan de patiënt of de arts-assistent op een vijfpuntsschaal aan kon geven in hoeverre hij of zij het met deze stellingen eens was. De vijfpuntsschaal varieerde van ‘helemaal mee eens’ tot ‘helemaal mee oneens’. Daarnaast is voor dit onderzoek de antwoordmogelijkheid ‘niet van toepassing’ toegevoegd aan beide vragenlijsten. De vragenlijst voor de patiënten bestond uit 26 Likert stellingen. Met de vragenlijst werd de patiënttevredenheid op cognitief, affectief en gedragsniveau gemeten. De negen stellingen op cognitief niveau hadden betrekking op de informatieverstrekking en uitleg van de arts en de patiënt haar begrip van de diagnose, prognose en effecten van de behandeling. De acht stellingen op affectief niveau behandelden de patiënt haar perceptie van de relatie met de arts, het gevoel van vertrouwen in de arts en de welwillendheid waarmee de arts luisterde. Met de acht stellingen op gedragsniveau werd de patiënt haar waardering van het professionele gedrag van de arts, het lichamelijk onderzoek, de diagnostische procedures, de besproken behandelingen en het advies dat de arts gaf gemeten12. De vragenlijst voor de arts-assistenten bevatte 13 Likert stellingen, waarvan drie stellingen op cognitief niveau, vier op affectief niveau, vier op gedragsniveau en twee stellingen over algehele consult. Tot slot werd zowel de patiënten als de arts-assistenten gevraagd op een schaal van 1 tot 10 een rapportcijfer voor het gehele consult te geven. De resultaten van de tevredenheidsvragenlijsten in tabel 5 tonen dat zowel de patiënten als de arts-assistenten de consulten positief tot zeer positief waardeerden. Evenals in het onderzoek van Hulsman (1998) is in de waardering van de patiënten en de artsen tevens onderscheid gemaakt tussen ‘tevreden’ (waardering 1, 2 of 3) en ‘ontevreden’ (waardering 4 of 5) items uit de vragenlijsten. In totaal gaven 7 patiënten ieder eenmaal aan ontevreden te zijn over het gesprek met de arts. Deze 7 ‘ontevreden’ waarderingen vallen allen onder het gedragsniveau, alle 7 betreffen item 19 uit de vragenlijst. Eerder bleek ook uit de betrouwbaarheidsanalyse dat de beoordeling van dit item problemen opleverde onder de patiënten. Dit is de volgende negatief geformuleerde stelling in de vragenlijst: De dokter was niet zachtzinnig tijdens het lichamelijk onderzoek. Op basis van het uitschieten van dit item in de betrouwbaarheidsanalyse en het feit dat enkel dit item ‘ontevreden’ 12

De volledige vragenlijsten zijn terug te vinden in bijlage 3 en bijlage 4. 73

scoorde, wordt vermoed dat de 7 patiënten die dit item negatief beoordeelden niet gemerkt hebben dat dit item negatief geformuleerd was. Van de 5 artsen gaven in totaal 3 artsen aan ontevreden te zijn over één gesprek met één van hun patiënten. Deze 3 ‘ontevreden’ waarderingen vallen onder het gedragsniveau, alle 3 betreffen item 10 uit de vragenlijst: Ik denk dat de consultduur voor deze patiënt voldoende was. Het consult dat deze artsen beoordeelden, was voor 2 van de 3 artsen een slechtnieuwsgesprek. 1 van deze 2 artsen gaf aan ook op affectief niveau ontevreden te zijn over het gesprek, deze waardering betrof item 4: Ik denk dat ik de zorgen van de patiënt over haar problemen verminderd heb. Deze arts gaf tevens aan in totaal ontevreden te zijn over het gesprek, deze waardering betrof item 8: Ik vond het consult in zijn geheel moeilijk. Tabel 5: Gemiddelde waardering (standaarddeviaties) van de patiënten en arts-assistenten N Gemiddelde waardering Sig. t Totaal

Cognitief

Affectief

Gedragsniveau

Rapportcijfer

patiënt

16

1.29 (0.36)

arts

24

1.42 (0.49)

patiënt

16

1.24 (0.39)

arts

24

1.35 (0.48)

patiënt

16

1.27 (0.41)

arts

24

1.45 (0.47)

patiënt

16

1.36 (0.38)

arts

24

1.51 (0.64)

patiënt

16

8.56 (0.96)

arts

24

8.00 (0.51)

0.346

0.953

0.463

0.742

0.228

1.225

0.372

0.904

0.044

-2.142

Gemiddelde waardering is weergegeven op een vijfpuntsschaal (1: zeer positief, 5: zeer negatief). Rapportcijfer is weergegeven op een schaal van 1 tot 10 (1: zeer negatief, 10: zeer positief).

Vervolgens is, evenals in het onderzoek van Hulsman (1998), de correlatie tussen de tevredenheid van de patiënten en de tevredenheid van de artsen bepaald. De onderstaande correlatietabel wijst uit dat er sprake is van meerdere positieve verbanden tussen de waardering van de patiënten en de waardering van de arts-assistenten. Er zijn significante correlaties gevonden tussen de totale waardering van de patiënten en de artsen en de waardering op cognitief en affectief niveau en gedragsniveau. Voor de tevredenheid van de patiënten en de arts-assistenten op deze niveaus geldt hoe hoger de waardering van de patiënten, hoe hoger de waardering van de artsen, en andersom. Enkel de tevredenheid van de patiënten op gedragsniveau bleek niet significant te correleren met de totale waardering van de artsen

74

(p = 0.052) en de waardering van de artsen op cognitief niveau (p = 0.058) en gedragsniveau (p = 0.103). Tabel 6: Correlatie tussen de tevredenheid van de patiënten en de artsen (p) Tevredenheid patiënten

Tevredenheid artsen Totaal

Cognitief

Affectief

Gedragsniveau

Totaal

0.741**

(0.001)

0.899**

(0.000)

0.662**

(0.005)

0.687**

(0.003)

Cognitief

0.856**

(0.000)

0.959**

(0.000)

0.766**

(0.001)

0.811**

(0.000)

Affectief

0.787**

(0.000)

0.910**

(0.000)

0.676**

(0.004)

0.737**

(0.001)

Gedragsniveau

0.495

(0.052)

0.655*

(0.015)

0.485

(0.057)

0.423

(0.103)

* p < 0.05 ** p < 0.01. Vanwege missing values (n.v.t. in de vragenlijst) ligt N tussen 15 en 24 (cases excluded pairwise).

Wanneer deze resultaten vergeleken worden met de resultaten van Hulsman (1998) in tabel 7 valt op dat de verbanden tussen de waardering van de patiënten en de artsen in zijn onderzoek veel kleiner zijn. De correlatiecoëfficiënten in het onderzoek van Hulsman liggen tussen 0.11 en 0.17, in dit onderzoek tussen 0.471 en 0.959. Hulsman vond significante correlaties tussen de totale waardering, de waardering op affectief niveau en gedragsniveau van de patiënten en de artsen. Enkel de waardering op cognitief niveau van de patiënten en de artsen correleerden niet met de andere niveaus. Tabel 7: Resultaten Hulsman (1998) - Correlatie tussen de tevredenheid van de patiënten en de artsen Tevredenheid patiënten

Tevredenheid artsen Totaal

Cognitief

Affectief

Gedragsniveau

Totaal

0.15**

0.02

0.15**

0.12*

Cognitief

0.06

-0.05

0.07

0.04

Affectief

0.17**

0.01

0.17**

0.15**

Gedragsniveau

0.15**

0.04

0.15**

0.14*

* p < 0.05 ** p < 0.01 Vanwege missing values ligt N tussen 287 en 335.

In het onderzoek van Hulsman (1998) bleken de patiënten op alle niveaus gemiddeld significant meer tevreden te zijn dan de artsen. Deze resultaten komen niet overeen met de resultaten van dit onderzoek, zoals deze in tabel 5 zijn weergegeven. Deze tabel toont dat de totale waarderingen van de patiënten en de artsen en de waarderingen op cognitief niveau, affectief niveau en gedragsniveau niet significant van elkaar verschillen. Enkel de rapportcijfers die de patiënten en de artsen aan de consulten gaven

75

verschillen significant van elkaar; het rapportcijfer dat de patiënten gemiddeld aan de consulten gaven, lag hoger dan het rapportcijfer dat de artsen gemiddeld gaven. Slechts 1 patiënte die slecht nieuws had ontvangen, heeft de vragenlijst ingevuld. Dit maakte het moeilijk de waardering van de patiënten over goed- en slechtnieuwsgesprekken met elkaar te vergelijken. Voor de waardering van de artsen was dit wel mogelijk; de resultaten van deze t-test zijn in tabel 8 weergegeven. Hieruit blijkt dat er significante verschillen zijn gevonden in de totale waarderingen van de artsen en de waarderingen van de artsen op affectief niveau; op beide niveaus waardeerden de artsen de goednieuwsgesprekken positiever dan de slechtnieuwsgesprekken. Daarnaast lag ook het gemiddelde rapportcijfer dat de artsen voor de goednieuwsgesprekken gaven significant hoger dan het gemiddelde rapportcijfer dat zij voor de slechtnieuwsgesprekken gaven. Tabel 8: Tevredenheid (gemiddeld) in goed- en slechtnieuwsgesprekken Goed nieuws Slecht nieuws Sig.

t

Tevredenheid patiënten

(N = 14-15)

(N = 1)

Totaal

1.26

1.76

0.190

-1.376

Cognitief

1.22

1.56

0.422

-0.830

Affectief

1.22

2.00

0.066

-1.996

Gedragsniveau

1.34

1.75

0.309

-1.057

Rapportcijfer

8.47

10.00

0.127

-1.622

Tevredenheid artsen

(N = 5-20)

(N = 4)

Totaal

1.32

1.96

0.013

-2.707

Cognitief

1.27

1.67

0.141

-1.545

Affectief

1.34

2.00

0.007

-2.966

Gedragsniveau

1.40

2.06

0.059

-1.994

Rapportcijfer

8.05

7.75

0.667

0.477

Tevredenheid artsen - Goed nieuws: N = 20. Slecht nieuws: N = 4. Tevredenheid patiënten - Goed nieuws: N = 15. Slecht nieuws: N = 1. Gemiddelde waardering is weergegeven op een vijfpuntsschaal (1: zeer positief, 5: zeer negatief). Rapportcijfer is weergegeven op een schaal van 1 tot 10 (1: zeer negatief, 10: zeer positief).

76

5.3 Gesprekstechnieken en tevredenheid Na het bepalen van de correlatie tussen de tevredenheid van de patiënten en de artsen, is de correlatie tussen de gesprekstechnieken uit het CRS en de tevredenheid van de patiënten en de artsen bepaald. In tabel 9 zijn de correlatiecoëfficiënten weergegeven. Deze tabel wijst uit dat 9 van de 25 veelvoorkomende gesprekstechnieken uit het CRS correleren met de tevredenheid van de artsen en/of de patiënten. De totale tevredenheid van de artsen staat positief in verband met de gesprekstechnieken de structuur van het gesprek bespreken met de patiënt, het beantwoorden van expliciete vragen, informatie herhalen, het laten vallen van een lange stilte, vervolgafspraken maken en aandacht voor de gevoelens en emoties van de patiënt. Er is één negatief verband gevonden, tussen de totale waarderingen van de artsen en de subcategorie toelichten van een stilte. De tevredenheid van de artsen op cognitief niveau correleert negatief met de gesprekstechniek toelichten van een stilte en correleert positief met het laten vallen van een lange stilte. Op affectief niveau zijn er verbanden gevonden tussen de tevredenheid van de artsen en de gesprekstechnieken de structuur van het gesprek bespreken met de patiënt, expliciete vragen beantwoorden, informatie herhalen, het laten vallen van een lange stilte en aandacht voor de gevoelens en emoties van de patiënt. Op gedragsniveau correleert de tevredenheid van de artsen enkel positief met de gesprekstechnieken expliciete vragen beantwoorden en het laten vallen van een lange stilte en negatief met de gesprekstechniek toelichten van een stilte. De totale tevredenheid van de patiënten staat enkel positief in verband met de gesprekstechnieken de structuur van het gesprek bespreken met de patiënt en het laten vallen van een lange stilte. De tevredenheid van de patiënten op cognitief niveau correleert enkel positief met de gesprekstechniek laten vallen van een lange stilte. Op affectief niveau zijn er positieve verbanden gevonden tussen de tevredenheid van de patiënten en de gesprekstechnieken de structuur van het gesprek bespreken met de patiënt, het laten vallen van een lange stilte en oogcontact tijdens het spreken. Op gedragsniveau correleert de tevredenheid van de patiënten enkel positief met de gesprekstechnieken de structuur van het gesprek bespreken met de patiënt en oogcontact tijdens het luisteren.

77

Tabel 9: Correlatie tussen tevredenheid en de observatiecategorieën uit het CRS (frequenties) Gedragscluster - Gesprekstechniek Totaal

Tevredenheid artsen Cognitief Affectief

Structureren 1a Structuur bespreken met de patiënt 0.499* 0.269 1b Afwijking van structuur bespreken 0.243 -0.013 Vragen 2 Open vragen -0.058 -0.113 3a Gesloten / sturende vragen -0.195 -0.279 3b Startvragen 0.316 0.329 3c Suggestieve vragen -0.145 -0.142 3d Dubbele vragen -0.189 -0.221 3e Meerkeuzevragen / helpende vragen -0.237 -0.269 4a Concretiseren -0.147 -0.202 4b Metacommunicatie -0.170 -0.172 Informatie geven 5 Expliciete vragen beantwoorden 0.588** 0.248 6 Impliciete vragen beantwoorden -0.095 -0.216 7 Informatie geven 0.174 0.018 18a Belangrijkste informatie eerst noemen 18b Ingaan op verschillen in opvatting 0.146 0.260 18c Patiënt kiezen uit behandelingsopties 0.230 0.206 18d Besproken informatie samenvatten 0.013 -0.012 18e Vervolgafspraken maken 0.413* 0.288 Gedrag dat de effectiviteit van de informatieoverdracht vergroot 8 Controleren voorkennis van de patiënt -0.265 -0.259 9 Controleren begrip van de patiënt -0.297 -0.012 10 Informatie herhalen 0.421* 0.098 11a Samenvatting aankondigen 11b Samenvatten 11c Paragraferen 11d Controleren van begrip van de arts -0.123 -0.363 Receptief gedrag 12a Afwachten / korte stilte 0.222 0.056 12b Patiënt aanmoedigen -0.173 -0.151 12c Stilte toelichten -0.406* -0.464* 12d Lange stilte 0.598** 0.706** 13a Vragen of de patiënt iets wil vragen -0.036 0.041 13b Verbaal volgen 0.120 0.082 14 Parafraseren -0.165 -0.116 20a Aandacht lifeworld - initiatief arts -0.217 -0.357 20b Aandacht lifeworld - initiatief patiënt 0.265 0.193 20c Naasten betrekken bij het gesprek 0.185 0.145 Aandacht schenken aan de gevoelens en emoties van de patiënt 21 Reflectie: gevoelens benoemen 0.097 -0.232 22a Gevoelens bespreken -0.013 -0.212 22b Emotionele steun 0.580** 0.341 22c Bieden van houvast 0.369 0.367 Negatief gedrag 15a Betekenis jargon uitleggen 0.067 0.143 15b Betekenis jargon niet uitleggen 0.187 0.294 16a Patiënt onderbreken - aanvullen -0.080 -0.154 16b Patiënt onderbreken - afkappen -0.276 -0.397 16c Patiënt onderbreken - uit laten praten -0.234 -0.400 17 Incoherentie 19 Verzachten / uitstellen 0.483* 0.160 Non-verbaal gedrag 23a Afstand (persoonlijk of zakelijk) 23b Aanmoedigende gebaren -0.030 -0.059 23c Ondersteuning verbale inhoud -0.212 -0.426 23d Overspronggebaren -0.039 -0.178 23e Gebaren om gesprek te beëindigen -0.295 -0.269 24a Oogcontact tijdens luisteren 0.327 0.258 24b Oogcontact tijdens spreken 0.238 0.254

Tevredenheid patiënten Cognitief Affectief

Totaal

0.495* 0.279

Gedrags niveau 0.330 0.114

0.585* -0.063

0.490 -0.171

0.573* -0.174

Gedrags niveau 0.631** 0.096

-0.038 -0.115 0.249 -0.182 -0.119 -0.249 -0.143 -0.196

-0.085 -0.345 0.327 -0.170 -0.230 -0.305 -0.167 -0.156

-0.223 -0.028 0.345 0.308 -0.231 -0.075 0.155 0.149

-0.176 -0.074 0.224 0.352 -0.146 -0.248 0.072 -0.010

-0.179 -0.181 0.471 0.175 -0.227 -0.034 0.009 0.126

-0.177 0.180 0.272 0.328 -0.255 0.107 0.304 0.287

0.600** -0.072 0.257 0.141 0.301 0.032 0.351

0.557** -0.095 0.056 0.148 0.137 -0.042 0.362

0.163 0.010 0.075 -0.142 -0.068 -0.114 0.095

0.046 -0.142 -0.111 -0.177 -0.223 0.026 0.126

0.161 0.038 0.111 -0.196 -0.115 -0.055 0.256

0.195 0.078 0.192 0.030 0.185 -0.261 -0.087

-0.292 -0.382 0.462* -0.179

-0.244 -0.204 0.249 -0.007

0.029 -0.263 0.221 -0.277

-0.171 -0.150 0.039 -0.185

0.194 -0.194 0.377 -0.267

-0.055 -0.264 0.204 -0.291

0.207 -0.215 -0.368 0.465* -0.156 0.226 -0.191 -0.111 0.303 0.164

0.149 -0.139 -0.475* 0.638** 0.137 0.051 -0.147 -0.340 0.163 0.150

0.211 0.092 -0.337 0.577* 0.225 0.005 0.098 -0.169 0.247 0.231

0.155 0.267 -0.348 0.786** 0.249 -0.057 0.049 -0.254 0.113 0.070

0.238 0.001 -0.386 0.657** 0.232 0.006 0.099 -0.234 0.286 0.238

0.203 0.061 -0.199 0.326 0.117 0.157 0.161 -0.037 0.255 0.276

0.151 0.074 0.595** 0.376

-0.102 -0.170 0.423* 0.344

-0.161 0.021 0.226 0.308

-0.266 -0.055 0.116 0.195

-0.152 -0.030 0.348 0.440

-0.055 0.102 0.179 0.228

0.065 0.216 -0.019 -0.194 -0.060 0.475*

0.045 0.139 -0.122 -0.345 -0.351 0.327

-0.059 0.299 -0.139 -0.189 -0.266 -

-0.064 0.434 -0.077 -0.379 -0.402 -

0.070 0.365 -0.162 -0.243 -0.343 -

-0.075 0.069 -0.123 0.028 -0.029 -

0.013 -0.185 0.136 -0.207 0.390 0.196

-0.006 -0.237 -0.169 -0.327 0.249 0.203

-0.212 -0.300 -0.100 -0.192 0.362 0.408

-0.187 -0.446 -0.171 -0.193 0.299 0.267

-0.203 -0.282 -0.174 -0.323 0.281 0.507*

-0.165 -0.130 0.096 0.055 0.499* 0.390

* p < 0.05 ** p < 0.01.

78

Van de 9 gesprekstechnieken die correleren met de tevredenheid van de artsen en/of de patiënten, werd de kwaliteit van 8 gesprekstechnieken in meer dan de helft van de gesprekken als patiëntgericht beoordeeld: de structuur van het gesprek bespreken met de patiënt, het beantwoorden van expliciete vragen, informatie herhalen, het toelichten van een stilte, vervolgafspraken maken, aandacht voor de gevoelens en emoties van de patiënt en oogcontact tijdens het luisteren en tijdens het spreken. Door het gesprek te structureren, medische informatie te geven en psychosociale vragen te stellen, spelen de artsen in op cognitieve behoeften van de patiënten: de need to know and understand. Door aandacht te besteden aan de gevoelens en emoties van de patiënt en oogcontact te maken met de patiënt, spelen de artsen in op de affectieve behoeften van de patiënten: de need to feel known and understood (Bensing, 1991; Engel, 1988 s). De waardering van de artsen is op één of meer niveaus van tevredenheid (totaal, cognitief, affectief en gedragsniveau) positief gerelateerd aan 5 van deze veelvoorkomende en patiëntgerichte gesprekstechnieken: de structuur van het gesprek bespreken met de patiënt, expliciete vragen beantwoorden, informatie herhalen, vervolgafspraken maken en aandacht voor de gevoelens en emoties van de patiënten. De tevredenheid van de patiënten is op één of meer niveaus positief gerelateerd aan 3 van deze gesprekstechnieken: de structuur van het gesprek bespreken en oogcontact tijdens het luisteren en tijdens het spreken. Opvallend is dat er geen verband is gevonden tussen de waardering van de patiënten en de gesprekstechniek aandacht voor de gevoelens en emoties van de patiënten, die, aldus de prescriptieve literatuur (Grundmeijer et al., 2004; Wouda et al., 1996) en de literatuur over het CRS (Hulsman, 1998), met name in slechtnieuwsgesprekken van groot belang is. Wellicht kan dit liggen aan het kleine aantal slechtnieuwsgesprekken en het zeer kleine aantal vragenlijsten dat is ingevuld door de patiënten die slecht nieuws hadden ontvangen. Enkel de gesprekstechniek het laten vallen van een lange stilte werd in minder dan 20% van de gesprekken als patiëntgericht beoordeeld. Opvallend is dat deze gesprekstechniek op meerdere niveaus positief correleert met de waarderingen van de artsen en de patiënten en door hen blijkbaar als positief werd gewaardeerd. Tevens valt op dat de gesprekstechniek het toelichten van een stilte negatief correleert met de totale tevredenheid van de artsen en de tevredenheid van de artsen op cognitief niveau en op gedragsniveau, terwijl deze categorie vooraf op basis van de prescriptieve literatuur (Grundmeijer et al., 2004; Wouda et al., 1996) en de literatuur over het CRS (Hulsman, 1998) als patiëntgericht is bestempeld.

79

5.4 Interdoktervariatie Binnen de medische beroepsbeoefening bestaan onderling grote individuele verschillen, dit wordt interdoktervariatie genoemd. Artsen kunnen in vergelijkbare situaties en bij vergelijkbare problemen tot verschillende conclusies komen. Deze verschillen tussen artsen kunnen bepaald worden door de ziekte, de interpretatie van de arts, de inbreng van de patiënt en door de soms gebrekkige reproduceerbaarheid van lichamelijk en aanvullend onderzoek. De verschillende interpretaties van verschillende artsen en de verschillende inbreng van verschillende patiënten komen onder meer naar voren in het onderscheid tussen de ziektegerichte en patiëntgerichte benadering en instrumentele en affectieve vaardigheden in medische conversatie (Grundmeijer et al., 2004). Met variantie-analyses is gezocht naar verschillen tussen de artsen in de frequenties en de kwaliteit van de gesprekstechnieken uit het CRS die zij in de geanalyseerde gesprekken hebben toegepast. De resultaten van deze analyse naar verschillen in frequentie zijn in tabel 10 terug te vinden. Hieruit blijkt dat de vijf artsen zowel van elkaar verschillen in hun instrumentele vaardigheden, als in hun affectieve vaardigheden. De vijf artsen verschillen van elkaar in het gebruik van de volgende gesprekstechnieken: het stellen van gesloten vragen of sturende vragen, suggestieve vragen en meerkeuzevragen of helpende vragen, concretiseren, het laten vallen van korte stiltes, het toelichten van stiltes, de patiënt uit laten praten na haar te hebben onderbroken, aandacht voor de lifeworld van de patiënt op initiatief van de arts, reflecteren en het ondersteunen van de verbale inhoud. De volgende van deze categorieën kwamen in meer dan de helft van de gesprekken voor en werden als patiëntgericht beoordeeld: concretiseren, het laten vallen van een korte stilte, stilte toelichten, vragen of de patiënt iets wil zeggen of vragen, verbaal volgen, parafraseren, belangrijkste informatie eerst noemen, aandacht voor de lifeworld van de patiënt op initiatief van de arts en reflecteren. De kwaliteit van de gesprekstechnieken stellen van gesloten vragen, suggestieve vragen en meerkeuzevragen, de patiënt uit laten praten na haar te hebben onderbroken en het ondersteunen van de verbale inhoud werd in minder dan de helft van de gesprekken als patiëntgericht beoordeeld. Het merendeel van zowel de patiëntgerichte als de niet patiëntgerichte gesprekstechnieken werd door arts 1 het meest toegepast. Tabel 11 toont dat arts 1 de volgende van deze gesprekstechnieken boven gemiddeld inzette: concretiseren, het laten vallen van een korte stilte, het toelichten van een stilte, aandacht voor de lifeworld van de patiënt op initiatief van de arts en reflecteren. Arts 2 en arts 3 zetten deze patiëntgerichte gesprekstechnieken minder vaak dan gemiddeld in. Arts 5 zette de niet patiëntgerichte gesprekstechnieken het stellen van gesloten vragen, suggestieve vragen en meerkeuzevragen het minste en dus het meest patiëntgericht in. 80

Gedragscluster - Gesprekstechniek Arts 1 Arts 2 Structureren 1a Structuur bespreken met de patiënt 3.80 5.50 1b Afwijking van structuur bespreken 0.20 0.25 Vragen 2 Open vragen 5.00 3.00 3a Gesloten / sturende vragen 16.80 12.50 3b Startvragen 0.00 0.00 3c Suggestieve vragen 17.40 4.75 3d Dubbele vragen 0.40 0.75 3e Meerkeuzevragen / helpende vragen 4.20 4.25 4a Concretiseren 14.40 2.00 4b Metacommunicatie 0.80 0.25 Informatie geven 5 Expliciete vragen beantwoorden 4.20 6.75 6 Impliciete vragen beantwoorden 1.60 1.75 7 Informatie geven 30.60 21.25 18a Belangrijkste informatie eerst noemen 1.00 1.00 18b Ingaan op verschillen in opvatting 0.00 0.25 18c Patiënt kiezen uit behandelingsopties 1.00 0.75 18d Besproken informatie samenvatten 0.40 0.00 18e Vervolgafspraken maken 2.20 2.25 Gedrag dat de effectiviteit van de informatieoverdracht vergroot 8 Controleren voorkennis van de patiënt 0.20 0.25 9 Controleren begrip van de patiënt 2.20 3.25 10 Informatie herhalen 1.80 7.00 11a Samenvatting aankondigen 0.00 0.00 11b Samenvatten 0.00 0.00 11c Paragraferen 0.00 0.00 11d Controleren van begrip van de arts 0.20 0.50 Receptief gedrag 12a Afwachten / korte stilte 188.0 64.00 12b Patiënt aanmoedigen 2.60 0.00 12c Stilte toelichten 6.60 1.00 12d Lange stilte 11.60 11.50 13a Vragen of de patiënt iets wil vragen 0.60 0.75 13b Verbaal volgen 21.00 19.00 14 Parafraseren 7.40 4.00 20a Aandacht voor lifeworld - initiatief van de arts 10.00 1.50 20b Aandacht voor lifeworld - initiatief van de patiënt 2.00 0.75 20c Naasten betrekken bij het gesprek 1.00 0.50 Aandacht schenken aan de gevoelens en emoties van de patiënt 21 Reflectie: gevoelens benoemen 5.80 5.50 22a Gevoelens bespreken 3.60 2.00 22b Emotionele steun 0.80 2.25 22c Bieden van houvast 0.00 0.25 Negatief gedrag 15a Betekenis jargon uitleggen 1.00 0.75 15b Betekenis jargon niet uitleggen 0.20 0.25 16a Patiënt onderbreken en aanvullen 0.60 1.25 16b Patiënt onderbreken en afkappen 1.20 0.75 16c Patiënt onderbreken en uit laten praten 3.60 1.25 17 Incoherentie 0.00 0.00 19 Verzachten / uitstellen 0.00 0.25 Non-verbaal gedrag 23a Afstand (persoonlijk of zakelijk) 1.00 1.00 23b Aanmoedigende gebaren 0.00 1.25 23c Ondersteuning verbale inhoud 3.00 1.75 23d Overspronggebaren 0.40 0.00 23e Gebaren om gesprek te beëindigen 0.60 0.50 24a Oogcontact tijdens luisteren 14.40 18.00 24b Oogcontact tijdens spreken 50.00 41.50

Arts 3

Arts 4

Arts 5

F

Sig.

2.67 0.00

3.80 0.00

2.50 0.00

1.196 0.868

0.345 0.501

4.17 8.50 0.00 7.17 0.00 3.50 2.00 0.00

3.60 6.20 1.80 10.00 0.20 1.60 5.00 0.20

1.50 2.50 0.00 4.00 0.00 0.25 2.25 0.00

1.318 8.370 0.940 5.347 1.750 2.966 7.008 1.223

0.299 0.000 0.462 0.005 0.181 0.046 0.001 0.334

4.00 1.17 15.50 1.00 0.17 0.33 0.00 1.17

8.80 1.00 20.20 1.00 0.00 0.40 0.20 2.20

7.25 1.50 21.50 1.00 0.75 1.25 0.00 2.50

0.599 0.232 1.510 0.926 0.408 0.742 0.655

0.668 0.917 0.239 0.469 0.800 0.575 0.631

0.00 5.83 2.00 0.00 0.00 0.00 0.00

0.00 1.60 1.60 0.00 0.00 0.00 0.40

0.00 4.75 1.50 0.00 0.00 0.00 0.00

0.868 2.156 1.329 0.910

0.501 0.113 0.295 0.478

19.50 0.33 1.17 14.67 1.17 14.83 3.00 0.33 0.33 0.17

105.4 0.60 0.80 21.40 2.00 15.00 4.60 1.20 1.60 1.20

99.25 0.25 0.75 15.00 0.75 15.25 2.00 0.25 0.25 0.25

4.298 1.370 21.877 2.172 1.927 0.630 1.775 14.226 1.577 0.604

0.012 0.282 0.000 0.111 0.147 0.647 0.176 0.000 0.221 0.665

1.50 1.33 0.50 0.67

1.60 1.20 1.00 1.20

1.50 1.25 1.50 1.75

6.986 2.213 0.345 0.632

0.001 0.106 0.844 0.652

1.17 0.17 0.67 0.67 0.33 0.00 0.00

1.00 0.80 0.60 0.20 0.40 0.00 0.00

1.25 0.00 0.00 0.25 0.00 0.00 0.00

0.059 0.918 0.664 0.676 3.544 1.319

0.993 0.474 0.625 0.617 0.025 0.299

1.00 0.00 0.00 0.00 0.33 15.33 39.00

1.00 0.00 0.60 0.00 0.20 15.20 45.40

1.00 0.50 1.75 0.00 0.00 12.50 38.75

2.537 3.920 0.940 1.096 0.522 0.468

0.074 0.017 0.462 0.387 0.721 0.758

81

Tabel 10: Frequenties gesprekstechnieken (gemiddeld) per arts

82

Gedragscluster - Gesprekstechniek Arts 1 Arts 2 Structureren 1a Structuur bespreken met de patiënt 1b Afwijking van structuur bespreken Vragen 2 Open vragen 3a Gesloten / sturende vragen 3b Startvragen 3c Suggestieve vragen 3d Dubbele vragen 3e Meerkeuzevragen / helpende vragen 2.00 2.50 4a Concretiseren 2.60 1.25 4b Metacommunicatie 2.40 2.25 Informatie geven 5 Expliciete vragen beantwoorden 1.40 1.75 6 Impliciete vragen beantwoorden 2.00 2.00 7 Informatie geven 2.40 1.75 18a Belangrijkste informatie eerst noemen 2.00 2.00 18b Ingaan op verschillen in opvatting 2.00 2.25 18c Patiënt kiezen uit behandelingsopties 1.80 1.75 18d Besproken informatie samenvatten 2.20 2.00 18e Vervolgafspraken maken 2.00 2.25 Gedrag dat de effectiviteit van de informatieoverdracht vergroot 8 Controleren voorkennis van de patiënt 2.20 2.25 9 Controleren begrip van de patiënt 1.40 1.75 10 Informatie herhalen 2.00 2.25 11a Samenvatting aankondigen 1.00 1.00 11b Samenvatten 1.00 1.00 11c Paragraferen 1.00 1.00 11d Controleren van begrip van de arts 2.20 2.50 Receptief gedrag 12a Afwachten / korte stilte 2.60 1.75 12b Patiënt aanmoedigen 2.40 2.00 12c Stilte toelichten 3.00 1.50 12d Lange stilte 1.40 1.75 13a Vragen of de patiënt iets wil vragen 1.60 1.75 13b Verbaal volgen 2.20 2.50 14 Parafraseren 2.40 1.75 20a Aandacht voor lifeworld - initiatief van de arts 3.00 1.75 20b Aandacht voor lifeworld - initiatief van de patiënt 2.40 1.75 20c Naasten betrekken bij het gesprek 2.20 2.00 Aandacht schenken aan de gevoelens en emoties van de patiënt 21 Reflectie: gevoelens benoemen 2.80 2.50 22a Gevoelens bespreken 2.60 2.00 22b Emotionele steun 2.00 2.25 22c Bieden van houvast 2.00 2.00 Negatief gedrag 15a Betekenis jargon uitleggen 1.60 1.75 15b Betekenis jargon niet uitleggen 2.20 2.25 16a Patiënt onderbreken en aanvullen 1.40 1.75 16b Patiënt onderbreken en afkappen 2.20 1.75 16c Patiënt onderbreken en uit laten praten 2.20 1.75 17 Incoherentie 1.00 1.00 19 Verzachten / uitstellen 2.00 2.25 Non-verbaal gedrag 23a Afstand (persoonlijk of zakelijk) 2.00 2.00 23b Aanmoedigende gebaren 2.00 2.50 23c Ondersteuning verbale inhoud 2.60 2.00 23d Overspronggebaren 2.20 2.00 23e Gebaren om gesprek te beëindigen 2.20 2.00 24a Oogcontact tijdens luisteren 2.20 2.50 24b Oogcontact tijdens spreken 2.20 1.75

Arts 3

Arts 4

Arts 5

F

Sig.

2.33 1.17 2.00

1.60 2.00 2.20

1.00 1.50 2.00

3.139 9.008 1.008

0.039 0.000 0.428

1.67 1.67 1.17 2.00 2.17 1.33 2.00 1.50

2.00 1.80 1.80 2.00 2.00 1.40 2.00 2.00

2.00 2.00 2.00 2.00 2.25 1.50 2.00 2.00

0.378 0.192 1.794 0.594 0.276 0.693 0.614

0.821 0.939 0.172 0.671 0.890 0.606 0.658

2.00 2.33 1.50 1.00 1.00 1.00 2.00

2.00 1.00 1.60 1.00 1.00 1.00 2.20

2.00 2.25 1.75 1.00 1.00 1.00 2.00

0.868 3.061 1.019 1.340

0.501 0.042 0.423 0.292

1.17 2.00 1.83 2.00 2.00 1.67 1.83 1.17 1.33 2.00

2.20 2.00 1.80 2.60 2.60 1.60 2.20 1.60 2.00 2.20

1.75 2.00 1.75 2.00 1.75 1.75 1.50 1.25 1.25 2.00

4.719 2.507 9.289 1.194 1.467 1.179 1.314 9.414 1.763 0.693

0.008 0.076 0.000 0.346 0.251 0.352 0.300 0.000 0.178 0.606

1.33 1.50 2.17 2.17

1.80 1.40 2.20 2.00

1.50 1.50 2.25 2.25

7.727 2.204 0.303 0.482

0.001 0.107 0.872 0.749

2.17 2.17 1.67 1.33 1.17 1.00 2.00

1.40 2.40 1.60 1.20 1.40 1.00 2.00

1.75 2.00 1.00 1.25 1.00 1.00 2.00

0.501 0.497 0.687 1.347 2.766 1.319

0.735 0.738 0.610 0.289 0.057 0.299

2.00 2.00 1.00 2.00 1.67 2.00 1.67

2.00 2.00 1.40 2.00 1.40 2.00 1.80

2.00 2.25 2.00 2.00 1.00 1.75 1.75

2.375 3.700 0.940 1.096 0.486 0.344

0.088 0.022 0.462 0.387 0.746 0.845

83

Tabel 11: Kwantiteit gesprekstechnieken (gemiddeld) per arts

2.00 2.20

2.25 2.25

1.67 2.00

2.20 2.00

1.50 2.00

0.667 0.868

0.623 0.501

2.20 3.00 2.00 3.00 2.40

1.75 2.25 2.00 1.50 2.50

2.17 2.00 2.00 1.67 2.00

2.00 1.60 2.00 2.00 2.20

1.25 1.25 2.00 1.25 2.00

0.977 5.855 0.940 8.176 1.517

0.444 0.003 0.462 0.001 0.237

84

In tabel 12 zijn de resultaten terug te vinden van de variantie-analyse waarmee gezocht is naar verschillen tussen de artsen in de kwaliteit van de toegepaste gesprekstechnieken. Hieruit blijkt dat er enkel verschillen zijn gevonden tussen de artsen met betrekking tot de kwaliteit van de observatiecategorieën gebruiken van stilte en lichaamshouding en bewegingen. De gemiddelde kwaliteit van de observatiecategorie gebruiken van stilte ligt tussen ‘kan zowel patiëntgericht als niet patiëntgericht ingezet worden’ en ‘patiëntgericht’ in. De kwaliteit van de door arts 1 toegepaste gesprekstechnieken die onder deze observatiecategorie vallen was het hoogst van de 5 artsen, de kwaliteit van de door arts 3 toegepaste gesprekstechnieken het laagste. De gemiddelde kwaliteit van de observatiecategorie lichaamshouding en bewegingen ligt tussen ‘niet patiëntgericht’ en ‘kan zowel patiëntgericht als niet patiëntgericht ingezet worden’ in. De kwaliteit van de door arts 5 toegepaste non-verbale gesprekstechnieken die onder deze observatiecategorie vallen, was het hoogste, de kwaliteit van de door arts 3 toegepaste gesprekstechnieken het laagste. De gesprekstechnieken die onder de observatiecategorieën gebruiken van stilte en lichaamshouding en bewegingen vallen, kunnen de mate van patiëntgerichtheid van een consult zowel positief als negatief beïnvloeden. Onder het gebruiken van stilte vallen afwachten of het laten vallen van een korte stilte, de patiënt aanmoedigen na een stilte, het toelichten van een stilte en het laten vallen van een lange stilte. Zoals gezegd verschilden de vijf artsen significant van elkaar in het laten vallen van korte stiltes en het toelichten van stiltes. Beide gesprekstechnieken zijn vooraf op basis van de prescriptieve literatuur (Grundmeijer et al., 2004; Wouda et al., 1996) en de literatuur over het CRS (Hulsman, 1998) als patiëntgericht gekarakteriseerd; dit betekent dat de artsen door deze gesprekstechnieken toe te passen de kwaliteit van de observatiecategorie gebruiken van stilte verhogen. Opvallend is dat arts 1, met de hoogste kwaliteit van de toegepaste gesprekstechnieken die onder deze observatiecategorie vallen, deze twee gesprekstechnieken meer toepaste dan de andere vier artsen. Onder de observatiecategorie lichaamshouding en bewegingen vallen de non-verbale gesprekstechnieken afstand, aanmoedigende gebaren, ondersteuning van de verbale inhoud, het gebruik van overspronggebaren en het gebruik van gebaren om het gesprek te beëindigen. In het gebruik van deze gesprekstechnieken verschilden de vijf artsen enkel van elkaar in het ondersteunen van de verbale inhoud. Ook deze patiëntgerichte gesprekstechniek werd door arts 1 het meest toegepast. De mate waarin deze gesprekstechniek door de artsen toegepast werd, kan wellicht afhangen van de diagnose. Tijdens het observeren van de gesprekken viel op dat de artsen deze techniek voornamelijk gebruikten in goednieuwsgesprekken, wanneer zij patiënten uitleg gaven over goedaardige aandoeningen, zoals cysten. Arts 1 is de enige arts die enkel goednieuwsgesprekken voerde.

Gedragscluster - Observatiecategorie

Arts 1

Arts 2

Arts 3

Arts 4

Arts 5

F

Sig.

85

Structureren 1 Structureren 3.00 3.00 Vragen 2 Open vragen 3.00 3.00 3 Gesloten vragen 1.44 1.56 4 Vragen om verheldering 3.00 3.00 Informatie geven 5 Expliciete vragen beantwoorden 3.00 3.00 6 Impliciete vragen beantwoorden 4.00 4.00 7 Informatie geven 3.00 3.00 18 Diagnose en advies geven 3.00 3.00 Gedrag dat de effectiviteit van de informatieoverdracht vergroot 8 Controleren van voorkennis van de patiënt 3.00 3.00 9 Controleren van begrip van de patiënt 3.00 3.00 10 Informatie herhalen 3.00 3.00 11 Samenvatten 3.00 3.00 Receptief gedrag 12 Gebruiken van stilte 2.86 2.67 13 Stimuleren van patiënt participatie 3.03 3.04 14 Parafraseren 4.00 4.00 20 Aandacht voor lifeworld 3.71 3.57 Aandacht schenken aan de gevoelens en emoties van de patiënt 21 Reflectie: gevoelens benoemen 3.00 3.00 22 Gevoelens en emoties 3.00 3.00 Negatief gedrag 15 Gebruik van jargon 2.50 2.33 16 Onderbreken 1.87 2.17 17 Incoherentie / veranderen van onderwerp 19 Verzachten / uitstellen Non-verbaal gedrag 23 Lichaamshouding en bewegingen 2.46 2.44 24 Oogcontact 3.22 3.30

3.00

3.00

3.00

-

-

3.00 1.45 3.00

3.00 1.53 3.00

3.00 1.33 3.00

0.502 -

0.735 -

3.00 4.00 3.00 3.00

3.00 4.00 3.00 3.00

3.00 4.00 3.00 3.00

-

-

3.00 3.00 -

3.00 3.00 3.00

3.00 3.00 -

-

-

2.02 3.09 4.00 3.17

2.61 3.12 4.00 2.86

2.63 3.11 4.00 3.00

12.342 1.114 1.197

0.000 0.379 0.370

3.00 3.00

3.00 3.00

3.00 3.00

-

-

2.83 2.64 -

1.67 2.28 -

3.00 1.00 -

1.124 1.793 -

0.404 0.207 -

1.83 3.28

2.13 3.26

2.55 3.25

4.051 0.844

0.015 0.515

Tabel 12: Kwaliteit observatiecategorieën (gemiddeld) per arts Arts 1: N = 5, arts 2: N = 4, arts 3: N = 6, arts 4: N = 5, arts 5: N = 4. Gemiddelde kwaliteit is weergegeven op een schaal van 1 tot 4 (1: niet patiëntgericht, 2: kan zowel patiëntgericht als niet patiëntgericht ingezet worden, 3: patiëntgericht, 4: zeer patiëntgericht). Van de kwaliteit van de observatiecategorieën 17 en 19 kan geen gemiddelde worden berekend, omdat deze categorieën door minder dan 2 artsen worden toegepast.

Naast de verschillen tussen de artsen in het toepassen van de gesprekstechnieken, zijn er ook vrij grote verschillen gevonden tussen de gemiddelde gespreksduur per arts. In tabel 13 is te zien dat het verschil tussen de kortste gemiddelde gespreksduur van arts 3 en de langste gemiddelde gespreksduur van arts 1 ruim 10 minuten bedroeg. Tabel 13: Variantie-analyse - Gemiddelde gespreksduur per arts

Gespreksduur

Arts 1

Arts 2

Arts 3

Arts 4

Arts 5

F

Sig.

28.15

24.58

16.20

26.36

17.28

2.007

0.134

Tevens is getoetst in hoeverre de tevredenheid van de patiënten en de artsen verschilt per arts. In tabel 14 is te zien dat er verschillen zijn gevonden tussen de artsen met betrekking tot de totale waarderingen

86

van de patiënten, de waarderingen van de patiënten op cognitief en affectief niveau, de totale tevredenheid van de artsen en de waarderingen van de artsen op cognitief niveau en gedragsniveau. Arts 3 werd in totaal gemiddeld het hoogst gewaardeerd door de patiënten, arts 4 kreeg gemiddeld de laagste totale waarderingen van de patiënten. Op cognitief en affectief niveau kregen arts 1, arts 3 en arts 5 alledrie de hoogste waarderingen van de patiënten, arts 4 kreeg gemiddeld de laagste waarderingen. In hun eigen beoordeling van de door hen gevoerde gesprekken verschilden de artsen in totaal, op cognitief niveau en op gedragsniveau significant van elkaar. Zowel totaal als op cognitief niveau beoordeelden arts 1 en arts 3 zichzelf het hoogst, arts 4 beoordeelde zichzelf gemiddeld het laagst. Op gedragsniveau gaf arts 1 zichzelf de hoogste waardering, arts 4 beoordeelde zichzelf ook op dit niveau het laagst. Opvallend is dat arts 3, de arts die door de patiënten op cognitief en affectief niveau het meest gewaardeerd werd en zichzelf in totaal en op cognitief niveau het hoogst waardeerde, de arts is die de gesprekstechnieken die onder de observatiecategorieën gebruiken van stiltes en lichaamshouding en bewegingen vallen, het minst patiëntgericht inzette. Ook arts 1 werd door de patiënten op cognitief en affectief niveau het hoogst gewaardeerd en gaf zichzelf in totaal en op cognitief niveau de hoogste waardering, maar de kwaliteit van de door deze arts toegepaste gesprekstechnieken die onder de observatiecategorie gebruiken van stiltes vallen, was het hoogst. Tabel 14: Tevredenheid (gemiddeld) per arts Arts 1

Arts 2

Arts 3

Arts 4

Arts 5

F

Sig.

Totaal

1.12

1.19

1.03

1.68

1.14

3.749

0.037

Cognitief

1.00

1.05

1.00

1.69

1.00

6.750

0.007

Affectief

1.00

1.23

1.00

1.73

1.00

4.732

0.018

Gedragsniveau

1.33

1.26

1.10

1.64

1.29

1.143

0.387

Rapportcijfer

9.33

9.00

8.00

8.20

8.00

1.135

0.390

Totaal

1.13

1.40

1.13

1.95

1.60

3.693

0.022

Cognitief

1.00

1.17

1.00

1.80

1.50

3.235

0.045

Affectief

1.25

1.44

1.21

1.85

1.56

1.789

0.173

Gedragsniveau

1.00

1.38

1.13

2.30

1.88

7.712

0.001

Rapportcijfer

9.33

9.00

8.00

8.40

8.00

0.385

0.817

Tevredenheid patiënten

Tevredenheid artsen

Arts 1: N = 3-5, arts 2: N = 3-4, arts 3: N = 1-6, arts 4: N = 5, arts 5: N = 2-4 (vanwege missing values). Gemiddelde waardering is weergegeven op een vijfpuntsschaal (1: zeer positief, 5: zeer negatief). Rapportcijfer is weergegeven op een schaal van 1 tot 10 (1: zeer negatief, 10: zeer positief). 87

6. Reflectie 6.1 Conclusie Met dit onderzoek is getracht een beeld te schetsen van de verhouding tussen arts-patiënt communicatie in theorie, en in de praktijk. Aan de hand van wetenschappelijke literatuur over arts-patiënt communicatie, leerboeken uit het communicatieonderwijs voor studenten geneeskunde en 24 geobserveerde en geanalyseerde gesprekken tussen arts-assistenten en patiënten op de mammapolikliniek van het Sint Franciscus Gasthuis (SFG), is gezocht naar een antwoord op de volgende hoofdvraag: In hoeverre voldoen de communicatieve vaardigheden van arts-assistenten chirurgie op de mammapoli van het Sint Franciscus Gasthuis aan de criteria die door het Sint Franciscus Gasthuis, de wetenschap, het Nederlandse medisch onderwijs, de patiënten en de arts-assistenten zelf worden gesteld ten aanzien van patiëntgerichte medische conversatie? Op basis van de resultaten van het praktijkgerichte onderzoek op de mammapoli van het Sint Franciscus Gasthuis kan geconcludeerd worden dat de arts-assistenten 21 patiëntgerichte gesprekstechnieken in meer dan 50% van de gesprekken inzetten; 11 patiëntgerichte gesprekstechnieken werden in minder dan 20% van de gesprekken ingezet. Daarnaast zetten de artsen 7 niet patiëntgerichte gesprekstechnieken in meer 50% van de gesprekken in; 3 niet patiëntgerichte gesprekstechnieken werden nauwelijks ingezet. De volgende patiëntgerichte gesprekstechnieken worden in meer dan de helft van de gesprekken ingezet: structuur van het gesprek bespreken met de patiënt, open vragen afgewisseld met gesloten vragen, concretiseren, expliciete vragen beantwoorden, impliciete vragen beantwoorden, informatie geven, controleren van het begrip van de patiënt, informatie herhalen, afwachten of het laten vallen van een korte stilte, stilte toelichten, vragen of de patiënt iets wil zeggen of vragen, verbaal volgen, parafraseren, belangrijkste informatie eerst noemen, vervolgafspraken maken, gevoelens benoemen, aandacht voor de lifeworld van de patiënt op initiatief van de arts, reflecteren, bespreken van de gevoelens en emoties van de patiënt en oogcontact tijdens het luisteren en tijdens het spreken. Door de 21 patiëntgerichte gesprekstechnieken in te zetten, spelen de artsen in op de cognitieve en affectieve behoeften van de patiënten (Engel, 1988 s). Door het gesprek te structureren, medische informatie te geven en psychosociale vragen te stellen, spelen de artsen in op de eerste behoefte van de patiënten en leveren de artsen met instrumenteel gedrag een bijdrage aan de kwaliteit van het consult. Door aandacht te besteden aan de gevoelens en emoties van de patiënt en oogcontact te maken met de 88

patiënt, spelen de artsen met affectief gedrag in op de tweede behoefte van de patiënt en leveren zo een bijdrage aan de kwaliteit van het consult (Bensing, 1991). De Raad van Bestuur van het Sint Franciscus Gasthuis stelt in het Strategisch Beleidsplan Sint Franciscus Gasthuis 2004-2008 (Vermeer et al., 2003) dat het Sint Franciscus Gasthuis patiëntgerichtheid hoog in het vaandel heeft staan en dat de medische specialisten en de medewerkers van het SFG zich, in het kader van het thema ‘de patiënt centraal’, zorginhoudelijk en bedrijfsmatig richten op de wensen en behoeften van de patiënt. De resultaten van het praktijkgerichte onderzoek wijzen uit dat de artsassistenten op de mammapoli van het SFG met meer dan de helft van de gesprekstechnieken die zij toepassen, inspelen op de cognitieve en affectieve behoeften van de patiënten. De communicatie tussen de arts-assistenten en de patiënten op de mammapoli is echter nog niet optimaal. Ten eerste laten de arts-assistenten een aantal patiëntgerichte gesprekstechnieken, zoals het stellen van startvragen, samenvatten en het controleren van de voorkennis van de patiënt, nog onbenut. Met deze gesprekstechnieken hadden de artsen bij kunnen dragen aan een effectieve informatieoverdracht (Hulsman, 1998) en de gesprekken open en patiëntgericht kunnen houden (Wouda et al., 1996) en zo in kunnen spelen op de cognitieve en affectieve behoeften van de patiënten (Bensing, 1991; Engel, 1988 s). Ten tweede passen de arts-assistenten een aantal gesprekstechnieken toe waarmee zij de patiënt participatie kunnen beperken en de patiënten op negatieve wijze kunnen beïnvloeden, zoals het stellen van suggestieve vragen en meerkeuzevragen. Door dergelijke gesloten vragen te stellen, sturen de artsen de antwoorden van de patiënten (Grundmeijer et al., 2004; Wouda et al., 1996). Hiermee beperken de artsen de invloed die de patiënten op de besproken onderwerpen hebben, terwijl een gelijke inbreng van arts en patiënt in de interactie juist kenmerkend is voor patiëntgeoriënteerde communicatie (Roter & Hall, 1992; Roter et al., 1997 s) en van belang is om tegemoet te komen aan de affectieve behoeften van de patiënten (Bensing, 1991; Engel, 1988 s). De waarderingen die de patiënten en de arts-assistenten aan de gesprekken toekenden, zijn grotendeels positief. Zowel de patiënten als de arts-assistenten waarderen de gevoerde consulten positief tot zeer positief, de patiënten gaven enkel een hoger rapportcijfer dan de arts-assistenten. De tevredenheid van de artsen is positief gerelateerd het bespreken van de structuur van het gesprek met de patiënt, expliciete vragen beantwoorden, informatie herhalen, vervolgafspraken maken en aandacht voor de gevoelens en emoties van de patiënten. Daar staat tegenover dat 3 van de 5 artsen ontevreden waren over de consultduur van één van de door hen gevoerde gesprekken. De tevredenheid van de patiënten is positief gerelateerd aan de structuur van het gesprek bespreken en oogcontact tijdens het luisteren en tijdens het spreken. 89

6.2 Discussie In de resultaten van het praktijkgerichte onderzoek op de mammapolikliniek van het Sint Franciscus Gasthuis valt op dat de gesprekstechnieken die door de arts-assistenten toegepast worden, niet louter patiëntgericht zijn. Toch zijn zowel de arts-assistenten als de patiënten positief tot zeer positief over de gesprekken op de mammapoli. Wellicht zijn zij zo positief omdat ze niet weten dat de communicatie meer patiëntgericht kan zijn en hoe zij ervoor kunnen zorgen dat de communicatie meer patiëntgericht kan worden. De arts-assistenten hebben de behandelde gesprekstechnieken tijdens hun studie geneeskunde aangeleerd, maar gaven aan hier niet veel meer van te weten en hier in de praktijk niet veel meer mee te doen. Eén van de arts-assistenten vertelde mij dat ze nauwelijks begeleiding krijgen in het voeren van de gesprekken op de mammapoli en dat er vrijwel nooit een leidinggevende bij de gesprekken aanwezig is, enkel de arts-assistent, de verpleegkundige en de patiënt. Een arts-assistent lichtte de door hem of haar toegepaste gesprekstechnieken als volgt toe: “Ik doe ook maar wat”. De arts-assistenten communiceren met de patiënten zoals zij denken dat een goed gesprek loopt en dat de patiënt waardeert. Het probleem is niet dat de communicatie tussen de arts-assistenten en de patiënten op de mammapoli niet patiëntgericht is, want de communicatie is wel degelijk patiëntgericht. Het is enkel dat de communicatie met de patiënten méér patiëntgericht kan worden dan dat deze nu is. Bij de methode die is toegepast om tot deze conclusie te komen, kunnen echter een aantal opmerkingen geplaatst worden. Zo is met de voor dit onderzoek aangepaste versie van het Communication Rating System (CRS) enkel genoteerd welke gesprekstechnieken de artsen inzetten, niet welke gesprekstechnieken de artsen hadden kunnen inzetten om te reageren op door de patiënten gegeven cues. Met het originele CRS (Hulsman, 1998) werd tevens de afwezigheid van gesprekstechnieken genoteerd en in de analyse opgenomen. In dit onderzoek is er voor gekozen dit niet te doen, om de observatie zo objectief mogelijk te houden. Achteraf gezien had het observeren van de gesprekstechnieken die niet worden toegepast interessante informatie op kunnen leveren over de manier waarop de communicatie tussen de arts-assistenten en de patiënten op de mammapoli van het Sint Franciscus Gasthuis verbeterd kan worden. Niet alleen de keuze om de afwezigheid van gesprekstechnieken niet in het codeerschema op te nemen, maar ook de keuzes voor de manier waarop de kwantiteit en kwaliteit van de gesprekstechnieken zijn beoordeeld, zijn gemaakt om de observatie en analyse van de gesprekken zo objectief mogelijk te maken. Door de beoordeling van de kwantiteit te baseren op de normale verdeling en de beoordeling van de kwaliteit te baseren op de patiëntgerichtheid van de gesprekstechnieken, is 90

getracht de gesprekstechnieken zo gelijk mogelijk te evalueren. De gesprekken zijn echter maar door één persoon beoordeeld; een evaluatie door meer beoordelaars had waarschijnlijk een meer betrouwbare wijze van observeren en analyseren mogelijk gemaakt. Naast de observatie en beoordeling met het codeerschema werden er tevredenheidsvragenlijsten afgenomen onder de patiënten en de arts-assistenten. Deze vragenlijsten waren gebaseerd op een vragenlijst voor oncologische patiënten, maar slechts een klein deel van de patiënten op de mammapoli kon tot deze groep gerekend worden. Bij 4 patiënten werd borstkanker geconstateerd, de overige 20 patiënten ontvingen goed nieuws. Een aantal vragen uit de vragenlijsten waren niet geheel van toepassing op de situatie waarin deze 20 patiënten zich bevonden. Met de antwoordmogelijkheid ‘niet van toepassing’ is getracht hier op in te spelen, maar deze oplossing was ook niet optimaal; dit leverde een aantal missing values op in de statistische analyses. De verhouding tussen het aantal goednieuwsgesprekken en het aantal slechtnieuwsgesprekken was duidelijk niet gelijk. Er werden 20 goednieuwsgesprekken en 4 slechtnieuwsgesprekken geobserveerd en geanalyseerd; de artsen vulden voor al deze gesprekken een vragenlijst in, door de patiënten werden 15 vragenlijsten over goednieuwsgesprekken en 1 vragenlijst over een slechtnieuwsgesprek ingevuld. Dit maakte het niet goed mogelijk om de inhoud van en de tevredenheid over de goednieuwsgesprekken en slechtnieuwsgesprekken met elkaar te vergelijken. Een dergelijke vergelijking had wellicht interessante informatie op kunnen leveren over het verschil tussen goednieuwsgesprekken en slechtnieuwsgesprekken. In de resultaten van de tevredenheidsvragenlijsten is enkel ingegaan op de waarderingen van de artsen en de patiënten. Kenmerken van de artsen en de patiënten die mogelijk van invloed kunnen zijn op de waarderingen, zoals sekse, leeftijd, etniciteit, opleidingsniveau en ervaring als arts, zijn buiten beschouwing gelaten. Wellicht kan een analyse waarin deze en andere variabelen betrokken worden op de toegepaste gesprekstechnieken en de waarderingen van de artsen en de patiënten interessante, aanvullende informatie opleveren.

91

7. Aanbevelingen De resultaten van het praktijkgerichte onderzoek op de mammapolikliniek van het Sint Franciscus Gasthuis tonen dat zowel de arts-assistenten als de patiënten positief tot zeer positief zijn over de gesprekken op de mammapoli. Met name het structureren van het gesprek en het maken van oogcontact zijn positief gerelateerd aan de tevredenheid van de patiënten. Toch zijn niet alle gesprekstechnieken die door de arts-assistenten worden toegepast patiëntgericht en laten de arts-assistenten een aantal patiëntgerichte gesprekstechnieken die de kwaliteit van de consulten kunnen vergroten, onbenut. Door patiëntgerichte gesprekstechnieken zoals het controleren van de voorkennis van de patiënt en het samenvatten van de besproken informatie in te zetten, kunnen de artsen de effectiviteit van de informatieoverdracht vergroten en miscommunicatie voorkomen. In meerdere van de geobserveerde en geanalyseerde gesprekken was er op het moment dat de arts het consult af wilde sluiten onduidelijkheid bij de patiënt over het vervolg van het consult, de benodigde onderzoeken of de diagnose. Deze patiënten vroegen de arts om verduidelijking; dit zou niet nodig zijn als de artsen de besproken informatie voorafgaand aan de afsluiting van het gesprek samenvatten. Naast de waarderingen van de patiënten en de arts-assistenten en de toepassing van de gesprekstechnieken in het algemeen, is tevens onderscheid gemaakt tussen de tevredenheid, de gespreksduur en het gebruik van de gesprekstechnieken per arts. De gemiddelde waardering van de patiënten en de arts-assistenten verschilde per arts op meerdere niveaus, maar hier werden geen grote verschillen gevonden; alle artsen werden positief tot zeer positief gewaardeerd. De gemiddelde gespreksduur verschilde wel sterk per arts, deze lag tussen 16 en 28 minuten in. Ook in het gebruik van de gesprekstechnieken verschilden de vijf artsen vrij sterk van elkaar, zowel in het gebruik van patiëntgerichte als niet patiëntgerichte gesprekstechnieken. De grootste verschillen werden gevonden in het stellen van gesloten vragen, suggestieve vragen, concretiseren, het laten vallen van korte stiltes, aandacht voor de lifeworld van de patiënt en het benoemen van de gevoelens van de patiënt. Arts 1, de arts met de langste gemiddelde gespreksduur, was tevens de arts die het merendeel van deze gesprekstechnieken het meeste toepaste. Ondanks het feit dat de arts-assistenten dezelfde gespreksvaardigheden hebben aangeleerd, passen zij deze in de praktijk verschillend toe. Wellicht verschilt dit deels per persoon, maar ik vermoed dat dit tevens te wijten is aan het communicatieonderwijs dat de arts-assistenten tijdens de studie geneeskunde en het specialistisch onderwijs krijgen. Van de arts-assistenten heb ik begrepen dat de gesprekstechnieken die zij aanleren niet beklijven en dat zij tijdens het specialisme chirurgie 92

nauwelijks begeleiding krijgen in het voeren van consulten. Desondanks pasten alle arts-assistenten in het merendeel van de geanalyseerde gesprekken patiëntgerichte gesprekstechnieken toe en werden de door hen gevoerde gesprekken door de patiënten positief gewaardeerd. De arts-assistenten lijken ieder hun eigen weg naar een patiëntgerichte wijze van consultvoeren gevonden te hebben. Zij doen dit ieder op eigen wijze, zo besteedden zij onder andere in verschillende mate aandacht aan de lifeworld en de gevoelens van de patiënt en zijn er verschillen gevonden in de kwaliteit van de door hen gebruikte stiltes. Op dit moment communiceren de arts-assistenten die op de mammapoli van het SFG werkzaam zijn, zoals zij denken dat het gesprek goed en patiëntgericht verloopt. Hun communicatieve vaardigheden zijn meer op persoonlijke praktijkervaring gebaseerd dan op het communicatieonderwijs dat erop gericht is hen deze vaardigheden bij te brengen. Om deze en andere redenen dient het algemene communicatieonderwijs niet alleen deel uit te maken van de eerste jaren van de opleiding, maar ook van het vervolg van de artsopleiding en het specialistisch medisch onderwijs. Zoals de Inspectie van de Gezondheidsdienst benadrukt: er dient structureel meer aandacht besteed te worden aan de communicatie tussen arts en patiënt (Inspectie voor de Gezondheidsdienst, 2006). Zo kan de kwaliteit van de communicatie tussen de arts-assistenten en de patiënten op de mammapoli verbeterd worden en kunnen de verschillen tussen de gespreksvaardigheden van de artsen verkleind worden.

93

Bibliografie Ainsworth-Vaughn, N. (1995) ‘Claiming Power in the Medical Encounter: The Whirlpool Discourse’. In: Qualitative Health Research, vol. 5, nr. 3, p. 270-291. Bales, R.F. (1950) Interaction Process Analysis: A Method for the Study of Small Groups. Cambridge, MA: Addison-Wesley. s Geciteerd in: Charon, R., M.J. Greene & R.D. Adelman (1994) ‘Multi-dimensional interaction analysis: a collaborative approach to the study of medical discourse’. In: Social Science and Medicine, vol. 39, nr. 7, pp. 955-965. Bensing, J. (1991) Doctor-patient communication and the quality of care: An observation study into affective and instrumental behaviour in general practice. (Proefschrift Erasmus Universiteit Rotterdam) Utrecht: NIVEL. Bensing, J. & L. Meeuwesen (1996) ‘Communicatie tussen hulpverlener en patiënt’. In: Mens-Verhulst, J. van, A. Henkelman & R. Hoksbergen (red.) Werken aan gezondheid: omgaan met kwetsbaarheid. Utrecht: Lemma, pp. 83-93. Blokker, R., L. Meeuwesen & R. Hulsman (1997) ‘Hoe communiceren medisch specialisten met poliklinische patiënten in de oncologie? Vragen omtrent kwaliteit en seksespecifiteit’. In: Gedrag & Gezondheid, vol. 25, nr. 6, pp. 283-295. Bos, J.C. (2006) ‘Praktijken van communicatie’. In: Bos, J.C. (red.) (in druk) Communicatie op de Werkvloer. Braspenning, J.C.C., F.G. Schellevis & R.P.T.M. Grol (red.) (2004) Tweede Nationale Studie naar ziekten en verrichtingen in de huisartspraktijk. Kwaliteit huisartsenzorg belicht. Utrecht/Nijmegen: NIVEL/WOK Brink-Muinen, A. van den, A.M. van Dulmen, F.G. Schellevis & J.M. Bensing (red.) (2004) Tweede Nationale Studie naar ziekten en verrichtingen in de huisartspraktijk. Oog voor communicatie: huisarts-patiënt communicatie in Nederland. Utrecht: NIVEL. Byrne, P.S. & B.E.L. Long (1976) Doctors talking to patients: A study of the verbal behaviour of general practitioners consulting in their surgeries. London: Her Majesty’s Stationary Office. Charon, R., M.J. Greene & R.D. Adelman (1994) ‘Multi-dimensional interaction analysis: a collaborative approach to the study of medical discourse’. In: Social Science and Medicine, vol. 39, nr. 7, pp. 955-965. Cuisinier, M.C.J., J.Th.M. Van Eijk, R. Jonkers & H. Dokter (1986) ‘Psychosocial care and education of the cancer patient: Strengthening the physician’s role’. In: Patient Education and Counseling, 8, pp. 5-16. Drass, K.A. (1982) ‘Negotiation and the structure of discourse in medical consultation’. In: Sociology of Health and Illness, vol. 4, nr. 3, p. 320-341. Drew, P. & J. Heritage (eds.) (1992) Talk at work. Interaction in institutional settings. Cambridge: Cambridge University Press. Engel, G.L. (1977) ‘The need for a new medical model: a challenge for biomedicine’. In: Science, vol. 196, no. 4286, pp. 129-136.

s

Secundaire bron. 94

Engel, G.L. (1988) ‘How much longer must medicine’s science be bound by a seventeenth century world view?’. In: White, K.L. (1988) The Task of Medicine. Dialogue at Wickenburg. Menlo Park: Henry J. Kaiser Family Foundation. s Geciteerd in: Bensing, J. & L. Meeuwesen (1996) ‘Communicatie tussen hulpverlener en patiënt’. In: MensVerhulst, J. van, A. Henkelman & R. Hoksbergen (red.) Werken aan gezondheid: omgaan met kwetsbaarheid. Utrecht: Lemma, pp. 83-93. Fairclough, N. (1992) Discourse and Social Change. Cambridge: Polity Press. s Geciteerd in: Bos, J.C. (2006) ‘Praktijken van communicatie’. In: Bos, J.C. (red.) (in druk) Communicatie op de Werkvloer. Ford, S., L. Fallowfield & S. Lewis (1996) ‘Doctor-patient interactions in oncology’. In: Social Science and Medicine, vol. 42, nr. 11, pp. 1511-1519. Frank J.R, M. Jabbour, P. Tugwell et al. (1996) Skills for the New Millennium: Report of the Societal Needs Working Group - CanMEDS 2000 Project. Annals Royal College of Physicians and Surgeons of Canada. Grundmeijer, H.G.L.M., K. Reenders & G.E.H.M. Rutten (red.) (2004) Het geneeskundig proces. Klinisch redeneren van klacht naar therapie. Maarssen: Elsevier gezondheidszorg, tweede, herziene druk. Haes, J.C.J.M. de, F. Oort, P. Oosterveld & O. ten Cate (2001) ‘Assesment of medical students’ communicative behaviour and attitudes: estimating the reliability of the use of the Amsterdam attitudes and communication scale through generalisability coefficients’. In: Patient Education and Counseling, 45, pp. 35-42. Harmsen, J.A.M., R.L. Hulsman & L. Meeuwesen (2007) ‘Medische communicatie in onderzoek en onderwijs’. In: Toegepaste Taalwetenschap in Artikelen (TTWiA), in druk. Heritage, J. & D.W. Maynard (2006) ‘Problems and Prospects in the Study of Physician-Patient Interaction: 30 Years of Research’. In: Annual Review of Sociology, 32, pp. 351-374. Heritage, J. & S. Sefi (1992) ‘Dilemmas of advice: aspects of the deliviery and reception of advice in interactions between Health Visitors and first time mothers’. In: Drew, P. & J. Heritage (eds.) (1992) Talk at Work: Interaction in Institutional Settings. Cambridge: Cambridge University Press, pp. 359-417. Houtkoop-Steenstra, H. & T. Koole (2005) ‘Handleiding voor het transcriberen van mondelinge interacties’. Universiteit Utrecht, Vakgroep Nederlands. Hulsman, R.L. (1998) Communication skills of medical specialists in oncology. Development and evaluation of a computer-assisted instruction program. (Proefschrift Universiteit Utrecht) NIVEL. Inspectie voor de Gezondheidszorg (2006) De Staat van de Gezondheidszorg 2006: Patiënt en recht; de rechtspositie van de patiënt goed verzekerd? Bron: http://www.igz.nl/15451/106463/SGZ_2006_Pati_nt_en_recht.pdf (Laatst geraadpleegd op: 31 augustus 2007) Koninklijke Nederlandsche Maatschappij tot Bevordering der Geneeskunst en Centraal College Medisch Specialisten (2004) Kaderbesluit CCMS. Korsch, B.M., E. Gozzi & V. Francis (1968) ‘Gaps in doctor-patient communication’. In: Pediatrics, vol. 42, nr. 5, p. 855-871.

95

Korsch, B.M. & V.F. Negrete (1972) ‘Doctor-patient communication’. In: Scientific American, 227, pp. 66-74. s Geciteerd in: Heritage, J. & D.W. Maynard (2006) ‘Problems and Prospects in the Study of Physician-Patient Interaction: 30 Years of Research’. In: Annual Review of Sociology, 32, pp. 351-374. Kramer, A.W.M. (2003) Acquisition of clinical competence during postgraduate training in general practice. (Proefschrift Universiteit Maastricht) Maastricht: Datawyse. Maynard, D.W. (1992) ‘On clinicians co-implementing recipients’ perspective in the delivery of diagnostic news’. In: Drew, P. & J. Heritage (eds.) (1992) Talk at Work. Interaction in Institutional Settings. Cambridge: Cambridge University Press. Mazeland, H. (2003) Inleiding in de conversatieanalyse, Bussum: Uitgeverij Coutinho McWilliam, C.L., J.B. Brown & M. Stewart (2000) ‘Breast cancer patients’ experiences of doctor-patient communication: a working relationship’. In: Patient Education and Counseling, 39, pp. 191-204. Meredith, P. & C. Wood (1996) ‘Aspects of Patient Satisfaction with Communication in Surgical Care: Confirming Qualitative Feedback Through Quantitative Methods. In: International Journal for Quality in Health Care, vol. 8, nr. 3, pp. 253-264. Metz, J.C.M., A.M.M. Verbeek-Weel & H.J. Huisjes (2001) Raamplan 2001 artsopleiding. Bijgestelde eindtermen van de artsopleiding. Meeuwesen, L., F. Tromp, B.C. Schouten & J.A.M. Harmsen (2007) ‘Cultural differences in managing information during medical interaction: How does the physician get a clue? In: Patient Education and Counseling, 67, pp. 183-190. Mishler, E. (1984) The Discourse of Medicine: Dialectics of Medical Interviews. Norwood: Ablex. Morgan, G. (1992) Beelden van organisatie. Schiedam / Londen: Scriptum / Sage. Parsons, T. (1951) The Social System. New York: Free Press. Pieters, H.M. (1991) De Utrechtse Consult Evaluatie Methode: vaardigheden in consultvoering van huisartsen in opleiding getoetst. (Proefschrift Universiteit Utrecht) Lelystad: Meditekst. Richards, J. & P. McDonald (1985) ‘Doctor-patient communication in surgery’. In: Journal of the Royal Society of Medicine, vol. 78, pp. 922-924. Ridder, D. de & K. Schreurs (1996) ‘Coping, social support and chronic disease: A research agenda’. In: Psychology, Health & Medicine, 1, pp. 71-82. s Geciteerd in: Hulsman, R.L. (1998) Communication skills of medical specialists in oncology. Development and evaluation of a computer-assisted instruction program. (Proefschrift Universiteit Utrecht) NIVEL. Roter, D.L. & J.A. Hall (1992) Docters talking with patients/Patients talking with doctors. Westport: Auburn House. s Geciteerd in 1: Blokker, R., L. Meeuwesen & R. Hulsman (1997) ‘Hoe communiceren medisch specialisten met poliklinische patiënten in de oncologie? Vragen omtrent kwaliteit en seksespecifiteit’. In: Gedrag & Gezondheid, vol. 25, nr. 6, pp. 283-295. Geciteerd in 2: Hulsman, R.L. (1998) Communication skills of medical specialists in oncology. Development and evaluation of a computer-assisted instruction program. (Proefschrift Universiteit Utrecht) NIVEL.

96

Roter, D.L., M. Stewart, S.M. Putnam, M. Lipkin, W. Stiles & T.S. Inui (1997) ‘The physician-patient relationship. Communication patters of primary care physicians’. In: The Journal of the American Medical Association, 277, pp. 350-356. s Geciteerd in: Hulsman, R.L. (1998) Communication skills of medical specialists in oncology. Development and evaluation of a computer-assisted instruction program. (Proefschrift Universiteit Utrecht) NIVEL. Roter, D.L. & S. Larson (2002) ‘The Roter Interaction Analysis System (RIAS): utility and flexibility for analysis of medical interactions’. In: Patient Education and Counseling, 46, pp. 243-251. Schouten, J.A.M. (1988) Anamnese en advies: nieuwe richtlijnen voor de informatie-uitwisseling tussen arts en patiënt. Alphen a/d Rijn: Samson Stafleu. Shadid, W.A. (1998) Grondslagen van interculturele communicatie. Studieveld en werkterrein. Alphen aan den Rijn: Kluwer. Silverman, J., S. Kurtz, & J. Draper (2000) Vaardig communiceren in de gezondheidszorg. Utrecht: Uitgeverij LEMMA. Stewart, M. (2003) ‘Evidence for the patient-centered clinical method as a means of implementing the biopsychosocial approach’. In: Frankel, R.M., T.E. Quill & S.H. McDaniel (2003) The Biopsychosocial Approach: Past, Present, Future. Rochester, New York: University of Rochester Press, pp. 123-132. s Geciteerd in: Heritage, J. & D.W. Maynard (2006) ‘Problems and Prospects in the Study of Physician-Patient Interaction: 30 Years of Research’. In: Annual Review of Sociology, 32, pp. 351-374. Stivers, T. (2005) ‘Non-antibiotic treatment recommendations: delivery formats and implications for parent resistence’. In: Social Science & Medicine, 60, pp. 949-964. Stivers, T. & A. Majid (2005) Domain, of knowledge and responsibility: questioning in acute care pediatric encounters. Presented at: Conference of the International Association of Applied Linguistics. s Geciteerd in: Heritage, J. & D.W. Maynard (2006) ‘Problems and Prospects in the Study of Physician-Patient Interaction: 30 Years of Research’. In: Annual Review of Sociology, 32, pp. 351-374. Strong, P.M. (1979) The Ceremonial Order of the Clinic. Patients, Doctors and Medical Bureaucracies. London: Routledge & Kegan Paul. Suurmond, J. & C. Seeleman (2006) ‘Artsen en patiënten in een multiculturele samenleving’. In: Bos, J.C. (red.) (in druk) Communicatie op de Werkvloer. Tates, K., E. Elbers, L. Meeuwesen en J. Bensing (2002) ‘Doctor-parent-child relationships: a ‘pas de trois’’. In: Patient Education and Counseling, 48, pp. 5-14. Thiel, J. van, P. Ram & J. van Dalen (2003) MAAS-Global Handleiding 2000. Richtlijnen voor het scoren van communicatievaardigheden en vakinhoudelijk handelen van artsen met de MAAS-Globaal. Universiteit Maastricht. Verhaak, P.F.M., M. Andela & J.J. Kerssens (1995) ‘Bejegening en informatieverstrekking door huisarts en specialist: De visie van de patiënt’. In: Medisch contact, vol. 50, nr. 26 pp. 864-866. s Geciteerd in: Blokker, R., L. Meeuwesen & R. Hulsman (1997) ‘Hoe communiceren medisch specialisten met poliklinische patiënten in de oncologie? Vragen omtrent kwaliteit en seksespecifiteit’. In: Gedrag & Gezondheid, vol. 25, nr. 6, pp. 283-295. Vermeer, K., L. van den Elskamp & F. Gronheid (red.) (2003) Strategisch Beleidsplan Sint Franciscus Gasthuis 2004-2008. 97

West, C. (1984) Routine Complications: Troubles with Talk Between Doctors and Patients. Bloomington: Indiana University Press. Williams, G.C., R. Frankel, T.L. Campbell & E.L. Deci (2000) ‘Research on relationship-centered care and healthcare outcomes from the Rochester Biopsychosocial Program: a self-determination theory integration’. In: Families, Systems and Health, 18, pp. 79-90. Wolf, M.H., S.M. Putnam, S.A. James & W.B. Stiles (1978) ‘The medical interview satisfaction scale. Development of a scale to measure patient perceptions of physician behavior’. In: Journal of Behavioral Medicine, 1, pp. 391-401. Wouda, J., H. van de Wiel & K. van Vliet (1996) Medische communicatie. Gespreksvaardigheden voor de arts. Utrecht: Uitgeverij LEMMA BV. Zandbelt, L.C. (2006) Patient-centered communication in the medical specialist consultation. (Proefschrift Universiteit van Amsterdam) Amsterdam: Buijten & Schipperheijn.

98

Bijlage 1 - Patiënteninformatie en informed consent formulier Patiënteninformatie over het onderzoek ‘Arts-patiënt communicatie op de mammapoli van het SFG’ Geachte mevrouw, U heeft onlangs een afspraak gemaakt op de mammapolikliniek van het Sint Franciscus Gasthuis. In de periode februari-juli 2007 wordt op deze polikliniek onderzoek gedaan naar de communicatie tussen patiënten en arts-assistenten chirurgie. Dit onderzoek wordt uitgevoerd door A. van de Burgt, studentonderzoeker en masterstudent Communicatiestudies aan de Universiteit Utrecht. Het doel van dit onderzoek is om meer inzicht te krijgen in de manier waarop arts-assistenten op de mammapoli met hun patiënten communiceren. Arts-assistenten krijgen tijdens de studie geneeskunde gespreksvaardigheden aangeleerd. Passen ze deze vaardigheden in de praktijk ook toe? En hoe tevreden zijn de patiënten over de communicatie met de arts-assistenten? Met het uitvoeren van dit onderzoek komen we meer te weten over de problemen die een rol spelen in het contact tussen arts-assistenten en patiënten. De resultaten kunnen gebruikt worden om de leerstof over artspatiënt communicatie voor arts-assistenten beter op de praktijk af te stemmen. Op deze manier kan dit onderzoek een bijdrage leveren aan de verbetering van de communicatie tussen artsen en patiënten. Wij vragen u om uw medewerking aan dit onderzoek. Als u toestemming geeft voor deelname aan het onderzoek, kunt u het bijgesloten toestemmingsformulier ondertekenen en meenemen naar uw afspraak op de mammapoli. Van uw gesprek met de arts-assistent op de mammapoli zal allereerst met een dictafoon een audio-opname gemaakt worden. Vervolgens wordt u na het consult gevraagd een korte vragenlijst over dit gesprek in te vullen. Het invullen van deze vragenlijst zal maximaal 10 minuten in beslag nemen. Zowel de audio-opnames als uw antwoorden op de vragenlijst worden strikt vertrouwelijk behandeld. Uitsluitend de onderzoeker en haar begeleiders van het Sint Franciscus Gasthuis en de Universiteit Utrecht kunnen deze gegevens inzien. Uw deelname aan dit onderzoek en de hiermee verkregen gegevens zullen anoniem worden gemaakt. De audio-opnames zullen alleen voor dit onderzoek gebruikt worden en zullen na afronding van het onderzoek vernietigd worden. U bent geheel vrij om uw medewerking aan dit onderzoek te verlenen of niet. Wanneer u niet mee doet, zal dit uw behandeling op geen enkele wijze beïnvloeden. Heeft u vragen over dit onderzoek, dan kunt u via e-mail of telefonisch meer informatie opvragen bij Annemiek van de Burgt, student-onderzoeker van de Universiteit Utrecht. Haar e-mailadres is: 99

[email protected] U kunt haar bellen van maandag t/m vrijdag van 12:00 tot 17:00, telefoon: (telefoonnummer). Bij voorbaat onze dank voor uw medewerking, Dr. A.J.H. Kerver

A. van de Burgt

Opleider chirurgie Sint Franciscus Gasthuis

Student-onderzoeker Universiteit Utrecht

Verklaring tot toestemming voor deelname aan het onderzoek ‘Arts-patiënt communicatie op de mammapoli van het Sint Franciscus Gasthuis’ •

Er is mij uitgelegd wat het doel en de opzet van dit onderzoek zijn. Ik heb de tijd gehad om na te denken en vragen te stellen over mijn deelname aan het onderzoek.



Ik begrijp dat deelname aan dit onderzoek geheel vrijwillig is en dat ik op elk moment mijn toestemming in kan trekken.



Ik begrijp dat deelname aan dit onderzoek mijn behandeling op geen enkele wijze zal beïnvloeden.



Ik begrijp dat de audio-opnames van dit consult alleen voor deze studie zullen worden gebruikt en dat deze opnames na de afronding van deze studie zullen worden vernietigd.



Ik begrijp dat de opnames van dit consult en de door mij ingevulde vragenlijst strikt vertrouwelijk en in anonimiteit worden behandeld



Ik geef hierbij wel / geen toestemming voor het maken van audio-opnames van mijn gesprek op de mammapolikliniek.



Ik verklaar hierbij de vragenlijst over mijn gesprek op de mammapolikliniek wel / niet in te vullen. (doorhalen wat niet van toepassing is).

Ik, ondergetekende, geef hierbij uit vrije wil toestemming voor deelname aan dit onderzoek. Naam deelnemer:……………………………………... Handtekening:…………………………………………

Datum:……………………

Ik, ondergetekende, bevestig hierbij dat de audio-opnames van dit consult alleen voor dit onderzoek worden gebruikt en dat deze gegevens strikt vertrouwelijk en in anonimiteit worden behandeld. Naam onderzoeker:…...………………………………. Handtekening:…………………………………………

Datum:…………………… 100

Bijlage 2 - Codeerschema

Communication Rating System (CRS) (Hulsman, 1998) - Originele versie Beschrijving 1. Open vragen

Observatie +

Voorkomen J N ?

Beoordeling Kwantiteit Kwaliteit > + < ? ++ + - ?

J

N ?

>

+ <

?

++

+ - ?

J

N ?

>

+ <

?

++

+ - ?

J

N ?

>

+ <

?

++

+ - ?

J

N ?

>

+ <

?

++

+ - ?

J

N ?

>

+ <

?

++

+ - ?

J

N ?

>

+ <

?

++

+ - ?

J

N ?

>

+ <

?

++

+ - ?

J

N ?

>

+ <

?

++

+ - ?

J

N ?

>

+ <

?

++

+ - ?

J

N ?

>

+ <

?

++

+ - ?

J

N ?

>

+ <

?

++

+ - ?

J

N ?

>

+ <

?

++

+ - ?

2. Gesloten vragen 3. Vragen om verheldering 4. Reflectie: gevoelens benoemen

+ + + -

5. Gevoelens en emoties bespreken

+

6. Gebruiken van stilte

+ + + + + + + + -

7. Verzachten 8. Uitstellen van slecht nieuws 9. Onderbreken 10. Controleren van voorkennis 11. Controleren van begrip 12. Informatie herhalen 13. Samenvatten

-

101

14. Gebruiken van jargon 15. Informatie en advies geven 16. Incoherentie / plotseling veranderen van onderwerp

+ + +

N ?

>

+ <

?

++

+ - ?

J

N ?

>

+ <

?

++

+ - ?

J

N ?

>

+ <

?

++

+ - ?

J

N ?

>

+ <

?

++

+ - ?

J

N ?

>

+ <

?

++

+ - ?

J

N ?

>

+ <

?

++

+ - ?

J

N ?

>

+ <

?

++

+ - ?

J

N ?

>

+ <

?

++

+ - ?

J

N ?

>

+ <

?

++

+ - ?

J

N ?

>

+ <

?

++

+ - ?

J

N ?

>

+ <

?

++

+ - ?

-

17. Stimuleren van patiënt participatie

+

18. Aandacht voor lifeworld / niet-medische zaken

+

19. Parafraseren

+ +

-

20. Expliciete vragen beantwoorden

-

-

21. Impliciete vragen beantwoorden

+

22. Houding

+ + + -

-

23. a. Oogcontact tijdens luisteren 23. b. Oogcontact tijdens spreken

Voorkomen: j = ja n = nee ? = n.v.t

J

Kwantiteit: > = te veel + = goed < = te weinig ? = n.v.t

Kwaliteit: ++ = goed + = voldoende - = slecht ? = n.v.t

102

Communication Rating System (CRS) (Hulsman, 1998) - Aangepaste versie Beschrijving Observatie- en subcategorieën

Observatie

Beoordeling Voorkomen

Kwantiteit

Kwaliteit

J

N

>

0

< ?

+/?

J

N

>

0

< ?

+/?

J

N

>

0

< ?

+/?

a. Gesloten / sturende vragen

J

N

>

0

< ?

+/- / ?

b. Startvragen

J

N

>

0

< ?

+/?

c. Suggestieve vragen

J

N

>

0

< ?

d. Dubbele vragen

J

N

>

0

< ?

-/? -/?

e. Meerkeuzevragen / helpende vragen

J

N

>

0

< ?

-/?

a. Concretiseren

J

N

>

0

< ?

+/?

b. Metacommunicatie

J

N

>

0

< ?

+/?

5. Expliciete vragen beantwoorden

J

N

>

0

< ?

+/?

6. Impliciete vragen beantwoorden

J

N

>

0

< ?

++ / ?

7. Informatie geven

J

N

>

0

< ?

+/?

J

N

>

0

< ?

+/?

J

N

>

0

< ?

+/?

1. Structureren + a. Structuur bespreken met de patiënt b. Afwijking

van

geplande

structuur

voorleggen aan de patiënt 2. Open vragen + 3. Gesloten vragen +/-

4. Vragen om verheldering +

8. Controleren van voorkennis van de patiënt 9. Controleren van begrip van de patiënt

103

10. Informatie herhalen +

J

N

>

0

< ?

+/?

a. Samenvatting aankondigen

J

N

>

0

< ?

+/?

b. Samenvatten

J

N

>

0

< ?

+/?

c. Paragraferen

J

N

>

0

< ?

+/?

d. Controleren van begrip van de arts

J

N

>

0

< ?

+/?

a. Afwachten

J

N

>

0

< ?

+/?

b. Patiënt aanmoedigen

J

N

>

0

< ?

+/?

c. Stilte toelichten

J

N

>

0

< ?

+/- / ?

d. Lange stilte

J

N

>

0

< ?

-/?

J

N

>

0

< ?

+/?

b. Verbaal volgen

J

N

>

0

< ?

+/?

14. Parafraseren ++

J

N

>

0

< ?

++ / ?

a. Betekenis uitleggen

J

N

>

0

< ?

+/?

b. Betekenis niet uitleggen

J

N

>

0

< ?

-/?

a. Patiënt aanvullen

J

N

>

0

< ?

+/?

b. Patiënt afkappen

J

N

>

0

< ?

-/?

c. Patiënt uit laten praten

J

N

>

0

< ?

+/?

J

N

>

0

< ?

-/?

11. Samenvatten +

12. Gebruiken van stilte +/-

13. Stimuleren van patiënt participatie + a. Vragen of de patiënt nog vragen heeft/iets wil zeggen

15. Gebruik van jargon +/-

16. Onderbreken +/-

17. Incoherentie / plotseling veranderen van onderwerp -

104

18. Diagnose en advies geven + a. Belangrijkste informatie eerst noemen

J

N

>

0

< ?

+/?

J

N

>

0

< ?

+/?

J

N

>

0

< ?

+/?

d. Besproken informatie samenvatten

J

N

>

0

< ?

+/?

e. Vervolgafspraken maken

J

N

>

0

< ?

+/?

19. Verzachten / Uitstellen

J

N

>

0

< ?

-/?

J

N

>

0

< ?

+/?

J

N

>

0

< ?

+/- / ?

c. Naasten betrekken bij het gesprek

J

N

>

0

< ?

+/?

21. Reflectie: gevoelens benoemen +

J

N

>

0

< ?

+/?

a. Besproken emoties

J

N

>

0

< ?

+/?

b. Emotionele steun

J

N

>

0

< ?

+/?

c. Bieden van houvast

J

N

>

0

< ?

+/?

i.

Goed nieuws

ii. Slecht nieuws b. Ingaan op verschillen in opvatting tussen arts en patiënt c. Patiënt

keuze

laten

maken

uit

behandelingsopties

20. Aandacht voor lifeworld + a. Aandacht voor lifeworld op initiatief van de arts b. Aandacht voor lifeworld op initiatief van de patiënt

22. Gevoelens en emoties bespreken +

23. Lichaamshouding en bewegingen +/-

105

a. Afstand

J

N

>

0

< ?

+/- / ?

b. Aanmoedigende gebaren

J

N

>

0

< ?

+/?

c. Ondersteuning verbale inhoud

J

N

>

0

< ?

+/?

d. Overspronggebaren

J

N

>

0

< ?

-/?

e. Gebaren om gesprek te beëindigen

J

N

>

0

< ?

-/?

a. Oogcontact tijdens luisteren

J

N

>

0

< ?

++ / ?

b. Oogcontact tijdens spreken

J

N

>

0

< ?

+/?

i.

Zakelijk

ii. Persoonlijk

24. Oogcontact +

Mate van patiëntgerichtheid: ++ = zeer patiëntgericht (4) + = patiëntgericht (3) +/- = kan zowel patiëntgericht als niet patiëntgericht ingezet worden (2) - = niet patiëntgericht (1)

Voorkomen: j = ja n = nee

Kwantiteit: > = meer dan gemiddeld (3) 0 = gemiddeld (2) < = minder dan gemiddeld (1) ? = n.v.t (0)

Kwaliteit: ++ = zeer patiëntgericht (4) + = patiëntgericht (3) +/- = kan zowel patiëntgericht als niet patiëntgericht ingezet worden (2) - = niet patiëntgericht (1) ? = n.v.t (0)

106

Bijlage 3 - Vragenlijst patiënt

Medical Interview Satisfaction Scale - Nederlandse vertaling (Wolf et al., 1987; Hulsman, 1998) Aangepaste versie Hieronder vindt u een aantal uitspraken die betrekking hebben op het gesprek dat u onlangs met uw arts gevoerd hebt. Het is de bedoeling dat u per uitspraak op de bijbehorende vijfpuntsschaal aangeeft in hoeverre u het met deze uitspraak eens bent. Wilt u alstublieft alle vragen beantwoorden.

1. De dokter vertelde me in duidelijke woorden welke ziekte ik heb

Helemaal mee eens 0 0

0

0

Helemaal niet mee eens 0

2. Na het gesprek met de dokter weet ik precies hoe ernstig mijn ziekte is

0

0

0

0

0

3. Na het gesprek met de dokter heb ik een goed idee over wat ik kan verwachten van mijn gezondheidstoestand in de komende weken en maanden

0

0

0

0

0

4. De dokter vertelde me alles wat ik wilde weten over mijn ziekte

0

0

0

0

0

5. Deze dokter kan goed uitleggen waarom medische onderzoeken nodig zijn

0

0

0

0

0

6. De dokter vertelde me in hoeverre ik met mijn ziekte nog kan werken

0

0

0

0

0

7. De dokter heeft mijn zorgen over het ernstig ziek-zijn verminderd

0

0

0

0

0

8. De dokter vertelde me welk effect de behandeling heeft 

0

0

0

0

0

9. Ik heb het gevoel dat ik aardig begrijp hoe de dokter mij wil helpen

0

0

0

0

0

10. De dokter gaf me de gelegenheid te zeggen wat mij echt bezig houdt

0

0

0

0

0

11. Ik voelde me echt begrepen door deze dokter

0

0

0

0

0

12. Na het gesprek met de dokter voelde ik me veel beter over mijn problemen

0

0

0

0

0

13. Ik had het gevoel dat deze dokter echt wist hoe ongerust ik me over mijn lichamelijke klachten maak

0

0

0

0

0



Deze vraag is aangepast. 107

14. Ik voelde me vrij om mijn persoonlijke gedachten met deze dokter te bespreken

Helemaal mee eens 0 0

0

0

Helemaal niet mee eens 0

15. Ik had het gevoel dat deze dokter me als persoon accepteerde

0

0

0

0

0

16. Ik had het gevoel dat deze dokter mijn problemen serieus nam

0

0

0

0

0

17. Deze dokter was aardig tegen me

0

0

0

0

0

18. De dokter onderzocht me zorgvuldig

0

0

0

0

0

19. De dokter was niet zachtzinnig tijdens het lichamelijk onderzoek

0

0

0

0

0

20. De dokter ging in op alle klachten die ik noemde

0

0

0

0

0

21. Ik was tevreden met de behandeling die de dokter voorstelde 

0

0

0

0

0

22. Ik heb het gevoel dat de dokter niet genoeg tijd aan me besteedde

0

0

0

0

0

23. De dokter leek gehaast terwijl hij me onderzocht

0

0

0

0

0

24. De dokter gaf te snel aanwijzingen bij het lichamelijk onderzoek

0

0

0

0

0

25. De dokter leek te weten wat hij deed tijdens het onderzoek

0

0

0

0

0

26. Wat voor rapportcijfer zou u dit gesprek geven?

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

Bedankt voor uw medewerking! 108

Bijlage 4 - Vragenlijst arts Medical Interview Satisfaction Scale - Nederlandse vertaling (Wolf et al., 1987; Hulsman, 1998) Aangepaste versie Hieronder vindt u een aantal uitspraken met betrekking tot het verloop van het consult dat u zojuist afgerond heeft. Het is de bedoeling dat u per uitspraak op de bijbehorende vijfpuntsschaal aangeeft in hoeverre u het met deze uitspraak eens bent. Wilt u alstublieft alle vragen beantwoorden.

1. Ik heb het gevoel dat ik de patiënt duidelijk heb uitgelegd hoe ernstig haar ziekte is

Helemaal mee eens 0 0

0

0

Helemaal niet mee eens 0

2. Ik heb de consequenties van de ziekte voor het dagelijks functioneren van de patiënt voldoende besproken

0

0

0

0

0

3. Ik heb het gevoel dat ik de patiënt duidelijk heb uitgelegd waar de behandeling uit bestaat

0

0

0

0

0

4. Ik denk dat ik de zorgen van de patiënt over haar problemen verminderd heb

0

0

0

0

0

5. Ik heb het gevoel dat ik de patiënt voldoende de gelegenheid heb gegeven om te vertellen wat haar echt bezig houdt

0

0

0

0

0

6. Ik denk dat ik goed heb aangevoeld hoe ongerust de patiënt zich maakt

0

0

0

0

0

7. Ik beschouw het contact met deze patiënt als goed

0

0

0

0

0

8. Ik vond het consult in zijn geheel moeilijk

0

0

0

0

0

9. Ik denk dat ik aandacht besteed heb aan alles wat de patiënt aan de orde stelde

0

0

0

0

0

10. Ik denk dat de consultduur voor deze patiënt voldoende was

0

0

0

0

0

11. Ik denk dat ik er bij het lichamelijk onderzoek voor gezorgd heb dat het voor de patiënt zo aangenaam mogelijk verliep

0

0

0

0

0

12. Ik denk dat de patiënt vertrouwen heeft in de door mij voorgestelde medische behandeling 

0

0

0

0

0

13. Ik vond het verloop van het consult in het algemeen bevredigend

0

0

0

0

0

14. Wat voor rapportcijfer zou u dit gesprek geven?

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

Bedankt voor uw medewerking! 109

Bijlage 5 - Transcriptieconventies ?

Vragende intonatie

woo-

Hoorbaar afgebroken woord of zinsdeel.

‘tuurlijk

Woord wordt niet volledig hoorbaar uitgesproken.

A

woord =

P

= woord

A

[ woord

P

[ woord

A

dit [ woord

P

De tweede spreker begint meteen te spreken nadat de vorige spreker uitgesproken is.

Beide sprekers nemen tegelijkertijd de beurt.

De tweede spreker begint in de uiting van de vorige spreker.

[ woord

(.)

Stilte van minder dan 0.5 seconde.

(0.5)

Stilte van 0.5 seconde.

(

Niet verstaan tekstdeel.

)

(…)

Deel overgeslagen tekst.

(naam)

Naam; de namen van personen en andere herkenbare gegevens zijn anoniem gemaakt.

(lacht)

Opmerkingen van de transcribent.

110

View more...

Comments

Copyright � 2017 NANOPDF Inc.
SUPPORT NANOPDF