20050113 Rapport_138.qxd

January 8, 2018 | Author: Anonymous | Category: Vetenskap, Health Science, Infectious Disease
Share Embed Donate


Short Description

Download 20050113 Rapport_138.qxd...

Description

Nr 138 -

FEBRUARI · 2005

Samhällsförvärvad pneumoni på sjukhus - en lathund Mårten Prag, Läkemedelskommittén ÖLL

I N N E H Å L L

Svenska Infektionsläkarföreningen har producerat ett vårdprogram för vuxna icke immunsupprimerade patienter med samhällsförvärvad lunginflammation, bedömda på sjukhus. Man har använt sig av ett evidensbaserat arbetssätt och resultatet är sammanfattat på det pneumoni-kort som bifogas detta nummer av "Rapport om läkemedel". Samhällsförvärvad pneumoni drabbar ca 1 % av befolkningen årligen och ungefär 20 % av dessa patienter vårdas på sjukhus. Mortaliteten är 3,6 - 6 % på svenska infektionskliniker. Bland sjukhusvårdade patienter i Sverige är pneumokocker helt dominerande etiologi, följd av hemofilus, mykoplasma och olika luftvägsvirus, framför allt influensa. Pneumokockpneumoni har den högsta mortaliteten av de vanligaste etiologierna varför behandlingen bör ha god effekt mot just denna bakterie. Av kortet framgår hur diagnostik, behandling och uppföljning bör ske. Man kan notera att pcV/bensylpenicillin fortfarande är förstahandsval vid behandling av samhällsförvärvad pneumoni. Tyvärr har de stora punktprevalensstudier som genomfördes 2003 och 2004 visat att vi på länets sjukhus förfallit till att behandla lunginflammation med alltför breda preparat, framför allt cefalosporiner (se Rapport om läkemedel juni 2004).

En nyhet som införs för bedömning av sjukdomens svårighetsgrad är "CURB-65". Detta score grundar sig på Confusion, Urea, Respiration, Blodtryck och ålder (≥ 65 år). Man får en poängsumma (0 - 5) som bidrar till att rätt bedöma vårdnivå. Ur mikrobiologisk synvinkel betonas värdet av blod- och sputumodling. Vid allvarlig pneumoni (CURB-65 ≥ 3) rekommenderas även pneumokock- och Legionellaantigen i urin samt Legionellaodling (sputum). Man kan notera att man vid okomplicerad pneumoni hos icke-rökare inte behöver göra en lab-mässig eller röntgenologisk uppföljning. Hela vårdprogrammet finns på: www.infektion.net

Allvarlighetsbedömning av pneumoni med CURB-65 Confusion Urea Respiration Blodtryck Ålder

> 7 mmol/l ≥ 30/min systoliskt < 90 mmHg eller diastoliskt ≤ 60 mmHg ≥ 65 år

1 poäng för varje uppfylld markör

CURB-65 poäng

0-1

2

3-5

Hembehandling lämplig

Sjukhusvård lämplig

Allvarlig pneumoni Överväg IVA-vård vid 4-5 poäng

Vårdnivå

Lim et al. Thorax 2003

5

Samhällsförvärvad pneumoni på sjukhus - en lathund

5 5 6 7

Remeron-S ersätts av Mirtazapin

8

Hormonbehandling i klimakteriet (HRT) - nya rekommendationer

8 8

"Fågelinfluensa" - här eller där?

Läkemedelsinformation på våra villkor Information om subventioner i FASS Är Plavix säkrare än Trombyl hos patienter med tidigare magblödning?

Amimox ersätter Amoxicillin

Läkemedelsinfo rmation på våra villkor

Tema: FAS-U T Tid: Torsda gen den 12 m aj 2005 kl 13.30-17 i W ilandersalen, U Lunch server as från kl 12.3 SÖ 0 Programmet kom utvärdering av mer att ta upp lä behandling, ne kemedelsdtrappning oc utsättning av h läkemedel. Inbjudan till utbi kommer att sk ldningsdagen ickas ut senare . Välkomna! Läkemedelsk ommittén

Remeron-S ersätts av Mirtazapin

tillgå som generika unRemeron finns nu att I öppenvårdsförpackin. der namnet Mirtazap anon enbart Remeningar marknadsför Org tablett). Den kan nde alla erf önd ron-S (muns zapin tablett på apoteinte bytas ut till Mirta emedelsverket. Du ken enligt beslut av Läk re aktivt skriva iva skr för som för där måste Mirtazapin på receptet. till att patienten behöOm det inte finns skäl rekommenderar ver en munlöslig tablett lett Mirtazapin tab tén mit om lsk Läkemede rkorna 15 och 30 sty i ns fin t Arrow. Preparate mg finns Mirta45 n rka mg. Vid behov av sty är i dagsläget den tna zapin Hexal. Tablettkos eron-S. Rem d me t för jäm re ca 25 % läg

Information om subventioner i FASS Birgitta Olsson, Läkemedelskommittén ÖLL Läkemedelsförmån För att ett läkemedel ska få ingå i läkemedelsförmånen och vara subventionerat måste tillverkaren få priset godkänt av Läkemedelsförmånsnämnden (LFN). LFN har också möjlighet att sätta upp särskilda villkor för att ett läkemedel ska ingå i förmånen. Behöver Du som förskrivare snabbt ha reda på om ett läkemedel är subventionerat? Ett tips är att gå in på webben och Fass.se för förskrivare. Högst upp i produkthuvudet i varje enskild Fass-text finns nu en symbol som visar om läkemedlet ingår i förmånen. I bokupplagan av FASS finns också dessa uppgifter, men Fass.se har dagsaktuella uppgifter och är därmed den mest tillförlitliga källan. Prisuppgifter på läkemedel kan man bara få i FASS-texten på webben och uppgifterna uppdateras dagligen.

Fyra symboler anger subventionsstatus

Arbetsutskott för läkemedelskommittén: Överläkare Maria Ekbäck Överläkare Mårten Prag

Högst uppe i produkthuvudet i varje FASS-text - jämsides med andra symboler för om läkemedlet är receptbelagt, trafikfarligt eller narkotiskt - anges om ett läkemedel ingår i förmånssystemet eller inte samt om det föreligger någon begränsning.

I FASS används följande symboler för att ange detta: F

Innebär att läkemedlets samtliga förpackningar ingår i förmånen.

EF Innebär att inga av läkemedlets förpackningar ingår i förmånen. Ff Innebär att vissa av läkemedlets förpackningar ingår i förmånen. Under rubriken "Förpackningar, priser och förmån" sist i varje FASStext markeras med EF vilka förpackningar som ej ingår i förmånen. (F) Innebär att subventionen är begränsad. I dessa fall anges i början av FASS-texten vilka villkor som gäller för att läkemedlet ska ingå i förmånen. I bokupplagan finns villkoren angivna under rubriken "Förpackningar och förmån".

Läkemedel med villkor för subvention Nedan anges några exempel på läkemedel där LFN begränsat subventionen med villkor.

Yentreve Ingår i läkemedelsförmånen vid behandling av måttlig till svår ansträngningsinkontinens först när enbart bäckenbottenträning under sex månader inte gett resultat och därefter alltid i kombination med fortsatt bäckenbottenträning.

Levemir Ingår i läkemedelsförmånen vid behandling av patienter som lider av diabetes typ 1.

Crestor Ingår i läkemedelsförmånen bara om det används för patienter som inte når behandlingsmålen med simvastatin.

Apotekare Leif Kronberg Distriktsläkare Anita Israelsson Informationsläkare Gunnar Carlsson Professor Peter Engfeldt Läkemedelscontroller Erik Svantesson

Redaktör: Apotekare Birgitta Olsson

Adress: Apoteket vid Universitetssjukhuset 701 85 ÖREBRO Tel. 019-602 23 10 Fax 019-602 35 10 e-post: [email protected]

Läkemedelskommitténs hemsida: www.orebroll.se/lakemedel

Layout & tryck: Bergslagens Grafiska AB Box 145, 711 23 Lindesberg Tel. 0581-838 80 (vx) www.berggraf.se 341 321 [email protected] Trycksak

6

Från Fass.se (F) anger att det finns villkor för att Yentreve ska förskrivas med läkemedelsförmån. Villkoren anges i början av FASS-texten. R A P P O RT O M L Ä K E M E D E L · F E B R U A R I · 2 0 0 5

Är Plavix säkrare än Trombyl hos patienter med tidigare magblödning? Leif Kronberg, Läkemedelskommittén ÖLL Trombyl-i-topp Trombyl (acetylsalicylsyra, ASA) ligger i förskrivningstoppen på både vanliga recept (3 % av antalet ordinationer) och dosrecept (> 5 % av ordinationerna i Apodos). Styrkan 75 mg står för 70 % och 160 mg för 30 % av antalet definierade dygnsdoser (DDD). Förskrivningen stiger med åldern, där ca var 3:e patient över 75 år har en ordination på Trombyl. Acetylsalicylsyra har en hämmande effekt på trombocytaggregationen genom en irreversibel inaktivering av enzymet cyklooxygenas och därmed bildningen av bl a tromboxanet. Den profylaktiska och terapevtiska användningen vid arteriell tromboembolism bygger på denna effekt. Samma mekanismer leder dessvärre också till ökad blödningsbenägenhet, som mer sällsynt kan yttra sig som svår gastrointestinal och intrakraniell blödning. Dessutom löper personer med känd allergi och astma en ökad risk för överkänslighetsreaktioner.

ASA-intolerans Ett vanligt kliniskt dilemma är hur man ska behandla patienter med hög risk för gastrointestinala blödningar eller allvarlig ASA-överkänslighet. Tidigare övre gastrointestinal blödning är den viktigaste riskfaktorn för ny magblödning hos patienter som intar ASA. Det finns rapporter, att upp till 15 % av dessa patienter erhöll ny blödning inom ett år. Plavix (klopidogrel) har här varit ett alternativ genom en annorlunda mekanism på trombocytaggregationen. Effektfördelen med klopidogrel jämfört med ASA är marginell, vilket CAPRIEstudien (Lancet 1996) visade. I denna studie randomiserades 19 185 högriskpatienter med tidigare stroke, hjärtinfarkt eller perifer artärsjukdom till antingen 75 mg klopidogrel eller 325 mg ASA dagligen med en medeluppföljningstid på 1,9 år. Den absoluta riskminskningen blev endast 0,51 %, vilket i klartext innebär att ca 200 patienter måste behandlas i 2 år för att en av dessa ska skyddas från en ny ischemisk händelse jämfört med ASA. I CAPRIE-studien, som motsvarade mer än 17 000 patientårs exponering för de båda preparaten, var den totala frekvensen blödningar densamma i båda behandlingsgrupperna (9,3 %). Gastrointestinal blödning rapporterades hos 2,0 % med klopidogrel (0,7 % medförde sjukhusvård), jämfört med 2,7 % för ASA (1,1 % sjukhusvård), vilket är en statistiskt signifikant skillnad. Förekomsten av annan blödning RAPPORT OM LÄKEMEDEL · FEBRUARI · 2005

Plavix bör av kostnadsskäl förskrivas restriktivt. Bilden visar förskrivningen i Örebro län under 2004 för de båda preparaten; 6,4 milj dygnsdoser Trombyl och 271 tusen dygnsdoser Plavix kostar 2 milj kr resp 3,7 milj kr.

(ex purpura, hematom, hematuri, näsblod) var högre hos patienter som fick klopidogrel jämfört med ASA (7,3 % resp 6,5 %), dock ingen skillnad i incidensen av allvarliga händelser.

Klopidogrel jämfört med ASA + protonpumpshämmare En studie publicerad i New Engl J Med (20 jan 2005) visade på en flerfaldigt ökad risk för ny magblödning med klopidogrel jämfört med ASA plus protonpumpshämmare. Detta är den första studien som prospektivt studerat klopidogrel som ett alternativ till ASA plus protonpumpshämmare för denna högriskgrupp. Efter läkning av duodenal- och/eller ventrikelsåret randomiserades 320 patienter (Helicobacter pylori-negativa) till antingen 80 mg ASA plus esomeprazol (Nexium) 20 mg x 2 eller klopidogrel 75 mg plus placebo x 2. Behandlingen pågick i 12 månader. Primär och sekundär endpoint var övre resp nedre gastrointestinal blödning. Totalt 14 fall av ny övre magblödning identifierades, varav 13 i klopidogrelgruppen och 1 i ASA-esomeprazolgruppen. Den kumulativa incidensen under 12-månadersperioden var 8,6 %

(konfidensintervall 4,1-13,1 %) bland patienter som erhöll klopidogrel och 0,7 % (konfidensintervall 0 - 2,0 %) för den andra gruppen. Däremot sågs ingen skillnad i grupperna vid nedre gastrointestinal blödning, vilket inte bör förväntas med avseende på protonpumpshämmares verkningsställe. Det bör poängteras att patientmaterialet i CAPRIE är oselekterat med avseende på risk för allvarliga gastrointestinala blödningar, varför studieresultaten inte är jämförbara.

Sammanfattning Hittillsvarande rekommendation har varit att byta ut Trombyl mot Plavix för patienter med tidigare allvarlig gastrointestinal blödning. Mot bakgrund av ovanstående studieresultat uttalar sig en ledarskribent i samma nummer av New Engl J Med att predisponerade patienter bör ordineras ASA och en protonpumpshämmare (i studien Nexium 20 mg x 2) snarare än klopidogrel.

7

- nya rekommendationer Izabella Jawad, Kvinnokliniken vid USÖ De senaste åren har nya studier inneburit ökade kunskaper om risker och nytta med HRT. Med anledning av detta genomförde den europeiska läkemedelsnämnden (CPMP) en utredning av den totala risknytta-balansen för HRT. Nya svenska behandlingsrekommendationer utarbetades i samband med ett expertmöte anordnat av Läkemedelsverket: Man slår fast att lägsta möjliga östrogendos för att uppnå symtomlindring bör eftersträvas. Som startdos rekommenderas vid: peroral behandling 1 mg östradiol dagligen transdermal behandling med plåster 25-50 mikrogram/24 tim två gånger i veckan transdermal gelbehandling 0,5 mg dagligen behandling med konjugerade östrogener 0,3 mg dagligen. Indikationen för behandlingen bör omprövas i samband med receptförnyelse. Utsättningsförsök rekommenderas senast efter 3-5 års behandling. Lokalbehandling med lågpotenta östrogener kan rekommenderas i samband med utsättningen. Som följd av dessa nya rekommendationer har även expertgruppen inom Örebro läns landstings läkemedelskommitté reviderat tidigare rekommendationer, se "Rekommenderade läkemedel", kap G (finns utlagt på hemsidan www.orebroll.se/lakemedel). Förhoppningarna är att ge en kvinna med besvärliga klimakteriella symtom adekvat substitutionsbehandling med så bra nytta-risk-balans som möjligt.

”Fågelinfluensa” - här eller där? Hans Fredlund, Smittskyddsläkare i Örebro län Den senaste tiden har "fågelinfluensan" som har givit upphov till något tiotal dödsfall bland människor i Sydostasien flitigt diskuterats i media. Influensa A virus (H5/N1) har isolerats från fåglar som föds upp i livsmedelsproduktionen. Sådant virus har inte tidigare givit sjukdom hos människa. Virus sprider sig mellan fåglarna och har också smittat några personer som arbetat med fåglarna eller varit i mycket nära kontakt med fåglar på marknader eller liknande. Man har avlivat mängder med fåglar för att begränsa smittspridningen. Det finns enstaka personer som insjuknat efter att ha vårdat andra sjuka personer och där man inte med säkerhet vet att dessa nyinsjuknade personer har haft direkt fågelkontakt. Ingen ytterligare spridning av denna sjukdom mellan människor har dock setts. Det finns spekulationer om att ny allvarlig influensaepidemi bland människor förr eller senare uppstår från denna influensatyp A/H5/N1, men inga hållpunkter finns i dag för att en sådan har startat. Däremot kan en sådan uppkomma senare. Vi vet dock inte om det dröjer 1 eller 10 år innan viruset förändrat sig via mutationer så att det kan sprida sig mellan människor och då ge upphov till en pandemi såsom t ex Asiaten eller Hong-Kong influensan. Idag finns inget effektivt vaccin mot denna eventuellt kommande influensaepidemi för man vet inte hur virus kommer att se ut när det kan smitta från människa till människa. Effekten av antiviral profylax är också osäker, liksom antiviral behandling av sjuka. Det medel som här främst har diskuterats är oseltamivir (Tamiflu). Det finns flera skäl att idag låta bli att ha antivirala medel hemma "för säkerhets skull": Osäkerhet om indikationen. Vem ska få profylax? När ska den ges? Hur länge? Risk för biverkningar. Medlen rekommenderas inte vid graviditet eller amning, är inte godkända för profylax till barn under 13 år och långtidsanvändning är dåligt undersökt. Risk för resistensutveckling. Om många samtidigt tar dessa medel ökar sannolikheten för resistensutveckling. Detta kan betyda att medlen inte kan användas till svårt sjuka patienter.

8

Illustration: Maria Ekbäck

Hormonbehandling i klimakteriet (HRT)

Kostnaden. Profylax till en person under 6 veckor kostar närmare 1 000 kronor. Sådan profylax omfattas inte av läkemedelsförmånen, dvs den enskilde får stå för hela kostnaden. Solidaritet. En plötsligt ökad förskrivning nu skulle tömma alla förråd och göra medlen otillgängliga för svårt sjuka patienter. Går det flera år innan en epidemi kommer så har utgångsdatum för medlet passerats. Samhället bör ha en beredskap mot influensa, såväl de årligen återkommande utbrotten, som de sällsynta världsomspännande pandemierna. Sedan flera år arbetar vi med en sådan organisation och Socialstyrelsen har nu givit ut ett regelverk för sådan planering. Idag finns således ingen fågelinfluensa här men lite där (= Sydostasien). Det finns därför ingen anledning till att vidta några drastiska åtgärder i Sverige pga detta.

Amimox e rsätter Amoxicilli n Scand Ph arm komm er under lå framöver ng tid att ha tillv erkningsp med Amo roblem xicillin ka psl 375 m I denna st g. yrk preparat m a finns det inget an nat ed namne t Amoxicil Läkemed lin. elskommit tén har dä beslutat a rför tt i stället rekomme Amimox ndera tabletter, som finns 375, 500 o i styrkorn ch 750 mg a . Amimox samma pri har s som Am oxicillin.

RAPPORT OM LÄKEMEDEL · FEBRUARI · 2005

View more...

Comments

Copyright � 2017 NANOPDF Inc.
SUPPORT NANOPDF