2014 / 4 - Deutsche Gesellschaft für Schmerzmedizin eV

SCHMERZMEDIZIN Deutsche Gesellschaft für Schmerzmedizin e.V. 30. Jahrgang 2014

4 I 2014 Editorial Allein dem Patienten verpflichtet? _ _______2 Geriatrie/Traumatologie Gelenkersatz bei älteren Menschen _ ______4 Praxisdokumentation/Versorgungsforschung Das Warten hat ein Ende! ________________7 Impressum ���������������������������8 Pharmakotherapie Medikamentöse Schmerztherapie bei Arthrose __________________________9 Psychosomatik Somatoforme Störungen _ _____________11 Palliativmedizin: Der besondere Fall Die Amyotrophe Lateralsklerose _________14 DGS-Veranstaltungen  �����������������15 Weltkongress/Schmerzkongress  �������16 Internet User Stalking – werde ich im Netz beobachtet? _________________________18 Praxismanagement Finanzbuchhaltung: Souverän und selbst___19 Die Deutsche Schmerzliga Auf dem Rücken anderer! _ _____________20 Medizin und Recht Leitlinien kein Ersatz für Sachverständigengutachten _ _________________________22 Psychopharmakotherapie Im Fokus: Trizyklische Antidepressiva _ _____24

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Interview Exazerbierte Tumorschmerzen: Effektive Opioidtitration mit Hydromorphon _ _____26 Kasuistik Postherpetische Neuralgie ������������27

Dem Schmerzpatienten verpflichtet? ISSN 2194-2536

www.dgschmerzmedizin.de

Editorial

Allein dem Patienten verpflichtet? Liebe Kolleginnen und Kollegen, Hippokrates von Kos (460 bis ca. 370 v. Chr.) gilt als Stifter des für alle Ärzte gültigen ethischen Kodex. Der „Hippokratische Eid“ formuliert die ausschließliche Verpflichtung gegenüber dem Patienten als Quintessenz medizinischer Ethik und Vorgabe ärztlichen Handelns.

Diesem Gedanken folgt auch das nach den (auch ärztlichen) Gräueltaten des Dritten Reiches entstandene „Genfer Gelöbnis“, das formuliert:„ … Die Erhaltung und Wiederherstellung meiner Patienten soll oberstes Gebot meines Handelns sein …“ Und gleichermaßen in der Berufsordnung für Ärzte in: ●● § 1 (1) Aufgaben des Arztes: „Der Arzt dient der Gesundheit des einzelnen Menschen und des gesamten Volkes...“ ●● § 2: „Der Arzt übt seinen Beruf nach seinem Gewissen, den Geboten der ärztlichen Ethik und der Menschlichkeit aus. Er darf keine Grundsätze anerkennen und keine Vorschriften oder Anweisungen beachten, die mit seiner Aufgabe nicht vereinbar sind…“ Alle drei Dokumente konstatieren: „Der Arzt ist allein den Patienten verpflichtet.“ Was, werden Sie, liebe Kolleginnen und Kollegen, fragen, hat all das mit Schmerzmedizin zu tun? Oder, lassen sich aus diesen ethischen Leitgedanken irgendwelche Konsequenzen für die Schmerzmedizin ableiten? Zunächst stellt sich die Frage, ob diese ethischen Grundsätze nur für den Arzt als Individuum gültig sind, oder ob sie in gleicher Weise für ärztlich geleitete Fachgesellschaften und Körperschaften Gültigkeit besitzen. Wenn Ärzte als Individuen – gleichgültig in welcher Funktion – diesen ethischen Grundsätzen unterliegen, müssen sie ihren Grundsätzen als unteilbare Individuen auch als Funktionsträger – gleichgültig in welcher Position – folgen. Das bedeutet, dass sie auch als Funktionsträger in einer Fachgesellschaft, in einem Berufsverband oder einer staatlichen Institution unabdingbar dem ethischen Grundsatz unterliegen, allein dem Patienten verpflichtet zu sein. Ethische Grundsätze, kondensiert im„Eid des Hippokrates“, stellen damit eine Messlatte dar für individuelle ärztliche Entscheidungen, aber auch für Positionen und Aktivitäten ärztlicher Verbände und Fachgesellschaften.

Unteilbare Verpflichtung Folgerichtig verstoßen Ärzte, die im direkten Arzt-PatientenKontakt dem Wohl ihres Patienten verpflichtet sind, als Verbandsfunktionäre aber Eigeninteressen von Institutionen oder Berufsgruppen höher einschätzen als das Wohl des Patienten, eklatant gegen diesen ethischen Fixstern ärztlichen Handelns. Genau an diesem Konflikt scheitert in Deutschland die Versorgung von Patienten mit chronischen Schmerzerkrankungen.

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Gerhard H. H. MüllerSchwefe, Göppingen

Schmerzmedizin ein Fachgebiet? Unstrittig wird heute die chronische Schmerzerkrankung als eine die Grenzen einzelner Fachgebiete überschreitende chronische Erkrankung verstanden, deren Diagnostik und Therapie an den Grenzen einzelner Fachgebiete scheitern muss, sofern sie auf diese beschränkt bleibt. Das biopsychosoziale Krankheitsverständnis erfordert einen komplexen diagnostischen und therapeutischen Zugang, der neurologische, funktionell-orthopädische, anästhesiologische, psychiatrische, psychologische Kenntnisse und Fähigkeiten voraussetzt und zur Zeit mit hohem personellen Aufwand und hohem Kommunikationsbedarf nicht nur bei der Diagnostik, sondern auch als Begleitung der Therapie nur für ganz einzelne Patienten im Rahmen der „multimodalen Therapie“ zur Verfügung steht. Für die 23 Millionen Deutschen mit chronischen Schmerzen, davon 2,2 Millionen mit schwersten beeinträchtigenden chronischen Schmerzen (Häuser et al. 2014) sind diese mit hohem Aufwand betriebenen Insellösungen ein Tropfen auf dem heißen Stein und stellen keinesfalls ein Modell für eine flächendeckende Versorgung dar.

Woran scheitert schmerzmedizinische Versorgung? Seit die Deutsche Gesellschaft für Schmerzmedizin e. V. (damals STK) 1994 unter der Federführung von Dietrich Jungck die erste „Schmerztherapievereinbarung“ mit Ersatzkassen abgeschlossen hat, ist an der schmerztherapeutischen Versorgung in den letzten 20 Jahren weitgehender Stillstand zu konstatieren. Übereinstimmend hatten noch 2012 alle schmerzrelevanten Fachgesellschaften in Deutschland im Rahmen einer abgestuften Versorgung einen „Facharzt für Schmerzmedizin“ als Querschnittsfach gefordert und sich daran gemacht, die Kompetenzen dieses Facharztes zu definieren. Dieser gemeinsame Aufbruch, mit dem Ziel einer besseren schmerzmedizinischen Versorgung, hatte in zahlreichen Arbeitsgruppen und gemeinsamen Vorstandssitzungen bis zum Frühjahr 2014 schließlich an der Ausgestaltung eines Facharztes für Schmerzmedizin gearbeitet, mit dem Ziel, eine flächendeckende Versorgung zu ermöglichen. Mehrfach habe ich bereits früher an dieser Stelle auf die Notwendigkeit eines „Facharztes für Schmerzmedizin“ hingewiesen, da die ambulante Versorgung mit Bedarfsplanung

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Editorial

und Sicherstellung sich ausschließlich an Fachgebietsgrenzen orientiert und damit die Sicherstellung schmerzmedizinischer Versorgung an das Fachgebiet Schmerzmedizin gekoppelt ist. Für Zusatzbezeichnungen wie die „Spezielle Schmerztherapie“ gibt es keinerlei Bedarfsplanung, die Verfügbarkeit schmerzmedizinischer Versorgung ist damit eher zufällig und vom Interesse einzelner Ärzte abhängig. Gleichzeitig erfordert die Komplexität der chronischen Schmerzerkrankungen einen Facharzt, der in seiner Ausbildung Kenntnisse und Fähigkeiten, die für die Diagnostik und Versorgung dieser Patienten notwendig sind, erworben hat, den Facharzt für Schmerzmedizin.

Fachgebietsegoismen verhindern Schmerzmedizin Diese gemeinsame Arbeit für eine bessere schmerzmedizinische Versorgung in der Zukunft hat im Oktober 2014 ein abruptes Ende gefunden. Die Deutsche Schmerzgesellschaft (DGSS), ein wichtiger Partner in diesen gemeinsamen Anstrengungen, hat im Oktober 2014 eine abrupte Kehrtwende vollzogen. Diese – ursprünglich der Erforschung akuter und chronischer Schmerzen gewidmete Fachgesellschaft (Deutsche Gesellschaft zum Studium des Schmerzes) hat mit der Aufnahme der DIVS (Deutsche Interdisziplinäre Vereinigung für Schmerztherapie, dem Zusammenschluss der einzelnen medizinischen Fachgesellschaften wie beispielsweise Chirurgie, Innere Medizin, Anästhesiologie etc.) ihre eigenständige, nur den Individualmitgliedern verpflichtete Ausrichtung aufgegeben und beugt sich fortan dem Diktat der einzelnen Fachgesellschaften. Welche Bedeutung dies für die Entwicklung der Schmerzmedizin hat, wird an dem rechts oben stehenden Auszug eines Schreibens der Deutschen Gesellschaft für Anästhesiologie und Intensivmedizin verständlich.

Das Rad wird zurückgedreht In der letzten gemeinsamen Kommissionssitzung der Vorstände der Fachgesellschaften wurde deshalb zunächst auf Wunsch der Deutschen Schmerzgesellschaft in den Verlaufsprotokollen der beiden zurückliegenden Sitzungen in jedem Wortbeitrag von Mitgliedern der Deutschen Schmerzgesellschaft das Wort „Facharzt für Schmerzmedizin“ entfernt, ein Vorgehen, das durchaus historische Vorbilder hat. In den nachfolgenden Diskussionen wurde deutlich, dass die Deutsche Schmerzgesellschaft nicht mehr an einem gemeinsamen Facharzt für Schmerzmedizin festhält, sondern glaubt, durch „Einflussnahme“ auf Kassenärztliche Bundesvereinigung und Bundesärztekammer im Rahmen der einzelnen Fachgebiete schmerzmedizinische Versorgung zu verbessern. Allen Argumenten, dass ambulante vertragsärztliche Versorgung klaren Regeln folgt, in denen die Sicherstellung der Versorgung von einer Bedarfsplanung auf der Grundlage von Fachgebietsbezeichnungen erfolgt, prallten an den Vertretern der Deutschen Schmerzgesellschaft ab. Mir persönlich erscheint es unerträglich, dass angestellte Klinikärzte oder Hochschullehrer – mit nur rudimentären Kenntnissen ambulanter Versorgungsstrukturen – aus ihrer gesicherten Position heraus mit dieser Haltung flächendeckende ambulante schmerzmedizinische Versorgungsstrukturen verhindern.

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Nur dem Wohl des Patienten verpflichtet? Oder stehen hier vermeintliche Pfründe von Fachgebieten oder Ambulanzeinrichtungen über der höchsten ärztlichethischen Maxime? Ihre Deutsche Gesellschaft für Schmerzmedizin e. V., liebe Kolleginnen und Kollegen, wird sich weiterhin vehement gemeinsam mit der Deutschen Schmerzliga e. V. und dem Berufsverband der Ärzte und Psychologischen Psychotherapeuten in der Schmerz- und Palliativmedizin in Deutschland e. V. (BVSD) für eine gesicherte flächendeckende schmerzmedizinische Versorgung einsetzen. Dafür brauchen wir und vor allem die Patienten Sie mit all Ihren Kenntnissen und Fähigkeiten. Werden Sie Mitglied, beteiligen Sie sich an der gemeinsamen Gestaltung für eine bessere Versorgung von Patienten mit chronischen Schmerzen in Deutschland. Mit um diese Ziele zu erreichen, hat die Deutsche Gesellschaft für Schmerzmedizin das weltweit größte PatientenVersorgungsregister mit Dokumentation und Ärztekommunikationsmöglichkeiten gestartet. Über all diese Aktivitäten und viele weitere schmerzmedizinische spannende Inhalte informiert Sie dieses Heft SCHMERZMEDIZIN.

SCHMERZMEDIZIN in neuem Gewande Mit diesem Heft SCHMERZMEDIZIN halten Sie zum letzten Mal eine Ausgabe in Händen, die in dieser Form erscheint. Ab 2015 wird SCHMERZMEDIZIN sechsmal jährlich in weit größerem Umfang erscheinen. Freuen Sie sich mit mir auf eine noch größere Themenvielfalt in der SCHMERZMEDIZIN im Jahr 2015. Sollten Sie durch den Wechsel der Redaktion Ihr Heft SCHMERZMEDIZIN nicht wie gewohnt erhalten, fordern Sie es bitte über die Geschäftsstelle der DGS an: info@dgschmerzmedizin. de. Ihnen allen, liebe Leserinnen und Leser, danke ich für Ihre langjährige Verbundenheit und Ihr Interesse und wünsche Ihnen, dass der Zauber der Weihnachtszeit Sie berühren kann und Sie mit Freude und Zuversicht in ein gutes Jahr 2015 starten. Herzlichst Ihr

Dr. med. Gerhard H. H. Müller-Schwefe Präsident Deutsche Gesellschaft für Schmerzmedizin e. V.

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Geriatrie/Traumatologie

Gelenkersatz bei älteren Menschen Immer mehr ältere Menschen erhalten aufgrund degenerativer Gelenkveränderungen künstliche Gelenke und erhoffen sich dadurch die Wiederherstellung der vollen Mobilität. Über die operativen Erfahrungen bei diesen multimorbiden, internistischen und osteoporotischen Problempatienten berichtet Dr. Jürgen Nothwang, Klinik für Unfallchirurgie, Orthopädie und Wirbelsäulenchirurgie, Rems-Murr-Klinik Schorndorf.

Jürgen Nothwang, Schorndorf

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ie Arthrose eines Gelenkes stellt die häufigste Indikation für die Implantation einer Prothese dar. Sieht man von frühzeitigem Gelenkverschleiß in Folge einer den Gelenkknorpel zerstörenden Gelenkfraktur mit der Entwicklung einer sogenannten posttraumatischen Arthrose oder aber entzündungsbedingter Gelenkknorpelzerstörungen ab, so steigt mit zunehmendem Alter die Wahrscheinlichkeit, einen Gelenkverschleiß zu entwickeln. Auf Grund von statistischen Erkenntnissen von Querschnittsuntersuchungen unserer Bevölkerung, die eine Arthrosewahrscheinlichkeit von bis zu 90 % ab dem 65. Lebensjahr offenlegten wurde die Arthrose lange Zeit als typische „Alterskrankheit“ bezeichnet.

Volksleiden Arthrose Typischerweise sind die während des Alltags

statisch belasteten Extremitäten bevorzugt von Arthrose betroffen. So verwundert es nicht, dass unter den großen Gelenken der Extremitäten (Hüfte, Knie, Sprunggelenk, Schulter, Ellenbogen) das biomechanisch und anatomisch komplexe Kniegelenk mit seinen zwei Gelenkpartitionen am häufigsten vom Gelenkverschleiß betroffen ist (bis zu 92 %), gefolgt vom Hüftgelenk (36 %). Erst an dritter Stelle rangiert das vorrangig muskelgeführte Schultergelenk (27 %), noch vor Sprung- (11 %) und Ellengelenk (8 %). Bei den kleinen Gelenken der Extremitäten dominiert die Polyarthrose der Finger. Unser Verständnis von der Arthrose hat sich während der letzten 20 Jahre grundlegend verändert, und gewiss ist der „Lernprozess“ über diese komplexe Erkrankung noch lange nicht abgeschlossen. Betrachtete man die Arthrose früher als degenerative Erkrankung, die das konsequente Resultat des Älterwerdens darstellte (sogenannte „Wear and Tear Theorie“), wird heutzutage bei der Arthroseentstehung von einem metabolischen, dynamisch aktiven Prozess ausgegangen, der gegenläufige – nämlich destruktive wie auch reparative – Prozesse beinhaltet. So darf die Arthrose als ein Ergebnis konkurrierender Prozesse verstanden werden, das durch verschiedene, biochemische und physikalische Faktoren beeinflusst wird und, wenn einmal

© Rems-Murr-Klinik, Schorndorf

Abb. 1:  86-jährige Patientin mit zentraler Acetabulumluxationsfraktur: Versorgung mit einer Pfannenbodenplastik, einem sogenannten Burch-Schneider-Ring und zementierter Prothese: präoperative Computertomografie-Rekonstruktion (a), postoperatives Röntgenbild (b)

in Gang gesetzt, eine Anpassungsreaktion des Gelenkes auf diese Faktoren darstellt. Schwere und Chronizität der Gelenkschädigung auf der einen Seite sowie Wirksamkeit der Reparaturprozesse auf der anderen Seite definieren und erklären den unterschiedlichen Verlauf der Erkrankung. Während diverse Pathologien wie Trauma, Entzündung, Instabilität, Achsenfehlstellungen oder neuromuskuläre Störungen in der Pathophysiologie der Arthroseentstehung bekannt sind, liegt ein gegenwärtiger Forschungsschwerpunkt auf genetischen Ursachen der Chondrozytenfunktionssteuerung. Hierüber ließen sich familiäre Häufungen klinisch relevanter Gelenkabnützungen erklären.

Symptomatologie und Prothesenindikation Leitsymptom der Arthrose ist der belastungsoder bewegungsabhängige Schmerz, häufig assoziiert mit einer initialen Gelenksteife. Typischerweise handelt es sich um einen gelenkassoziierten, brennenden Schmerz, der beispielsweise im Falle des Hüftgelenks häufig am Oberschenkel entlang nach distal zum Kniegelenk hin ausstrahlt. Während an den statisch belasteten Gelenken der unteren Extremitäten die schmerzbedingten Mobilitäts- und Aktivitätseinschränkungen im Vordergrund stehen, sind arthrosebedingte Schmerzen der oberen Extremitäten vorrangig durch eine schmerzhafte Bewegungs- und Gebrauchseinschränkung charakterisiert. Zwar lässt sich der Erkrankungsbeginn häufig nicht eindeutig bestimmen, doch werden Patienten mit Schultergelenksarthrosen deutlich früher symptomatisch (durchschnittlich mit bereits 60 Jahren) als Patienten mit Hüft- und Kniegelenksarthrosen. Die insgesamt seltene Indikation zur Implantation einer Ellengelenksprothese stellt sich bei ausgedehnten Destruktionen des Humeroulnargelenks, wobei therapieresistente Schmerzen mit Funktionseinschränkungen, Gelenkeinsteifungen bis hin zur Ankylose als auch Instabilitäten, die einen Einsatz des betroffenen Armes unterbinden, therapie- und verfahrensbestimmend (gekoppelter, teilgekoppelter oder ungekoppelter Prothesentyp) sind. Da die Belastungsfähigkeit einer Ellengelenksprothese auf 4–5 kg begrenzt ist, bleibt sie dem älteren Menschen mit limitiertem Funktionsanspruch vorbehalten.

Diagnostik bei Arthrosen

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Diagnosebestimmend sind: 55patientenbezogene Befunde (Schmerzlokalisation und -ausstrahlung, Gelenksteife und Gehstreckeneinschränkungen)

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Geriatrie/Traumatologie

(Schmerzdruckpunkte, Gelenkbeweglichkeit und -stabilität) 55apparative Befunde (Röntgen-, Sonographie-, Magnetresonanztomografie [MRT]-, Computertomografie [CT-] und Laborbefunde). Bei älteren Patienten liefern Lebensalter, Allgemeinzustand, Begleiterkrankungen und Einschränkungen sowohl der Lebensqualität als auch des Aktivitätsgrades zusätzliche Entscheidungskomponenten, die Einfluss auf das klinische, postoperative Ergebnis, aber auch auf die soziale Reintegrationsfähigkeit des Patienten nehmen. Da evidenzbasierte Richtlinien für die Indikationsstellung zur Prothesenindikation fehlen, geben internationale Konsensuspapiere und Leitlinien eine Orientierungshilfe. Allgemein besteht eine Indikation zur Prothesenindikation dann, wenn 1. erhebliche, trotz suffizienter konservativer Therapie persistierende Beschwerden, 2. klinisch nachweisbare funktionelle Einschränkungen und 3. radiologisch deutliche Gelenkveränderungen nachweisbar sind. Tools für die quantitative und qualitative Einschätzung des Gelenkzustandes und der Aktivität sind sogenannte Arthrose-Scores wie bspw. der Harris-Hip-, der Western-Ontarioand-McMaster-Universities-Arthritis-Index (WOMAC)- oder der Kellgren-Laurence-Score.

(Hemi-)Alloarthroplastik bei Frakturen Einfacher gestaltet sich der OP-Entscheid bei der zweiten großen Indikationsgruppe, den gelenkbeteiligenden Knochenbrüchen bei älteren Menschen: Bei allen verschobenen Brüchen des Hüftgelenkes oder des Schenkelhalses ist die (Hemi-)Alloarthroplastik Therapie der Wahl. Dabei kann bei Acetabulumfrakturen der Wiederaufbau der Gelenkkontur mit Pfannenbodenplastik und Pfannenabstützschale erforderlich werden (Abb. 1). Die unmittelbar belastungsfähige untere Extremität definiert das Therapiecredo und dient der Vermeidung typischer Sekundärkomplikationen wie Thrombose und Pneumonie. In sehr seltenen Einzelfällen kann sich hieraus auch die Notwendigkeit einer primären, gekoppelten Knieendoprothese bei komplexen Tibiakopffrakturen plus/minus ligamentärer Begleitverletzungen ergeben. Ansonsten steht unterhalb des Hüftgelenkes altersunabhängig stets die Rekonstruktion des Knochens und der Gelenkkonturen vor dem Gelenkersatz. An den oberen Extremitäten wird die Indikation für den prothetischen Gelenkersatz des

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Abb.  2:  83-jähriger Patient mit fortgeschrittener Arthrose des linken Hüftgelenk und Femurkopfnekrose nach vorausgegangener, unter Fehlstellung verheilter Oberschenkelfraktur: präoperatives Bild, laterale Projektion (a), Hybridversorgung mit Kurzschaftprothese und zementierter Hüftpfanne (b)

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Schulter- oder Ellengelenkes wesentlich vom Ausmaß der traumatischen Gelenkzerstörung bestimmt. So gilt eine Destruktion der Gelenkfläche von >40 % oder aber die Zertrümmerung der Humeruskopfkalotte als absolute Indikation für einen Gelenkersatz. Entsprechendes gilt für die distale, intraartikuläre Humerusmehrfragmentfraktur, die durch eine sogenannte distale, humerale Hemi-Ellengelenksprothese versorgt werden kann. Die Wahl des Prothesentyps wird dabei wesentlich von zusätzlichen Gelenkpathologien bestimmt. So sind die Erfolgsaussichten und Ergebnisse einer (Hemi-) Alloarthroplastik am Schultergelenk bei größeren Rotatorenmanschettendefekten und insbesondere Defekten des Musculus subcsapularis und infraspinatus als schlecht zu bezeichnen. In diesen besonderen Konstellationen empfiehlt sich eine sogenannte inverse Schulterprothese trotz der bekannten Standzeitlimitierung dieses Prothesentyps.

Differenzialdiagnosen Nicht immer aber ist ein Gelenkschmerz zwangsläufig gleichzusetzen mit einem Arthroseschmerz. So stellt die Gelenkhaut mit ihren Typ-A- und Typ-B-Synovialozyten eine hochsensible und biochemisch aktive „Fabrik“ dar, die bei systemischen und infektiösen Erkrankungen mitreagieren kann (Begleitsynovialitiden). Daher müssen vor Diagnosestellung einer symptomatischen Arthrose alle möglichen Differenzialdiagnosen ausgeschlossen werden. Abhängig von den anamnestischen Angaben des Patienten können spezielle Laboruntersuchungen wie die Bestimmung der Rheumafaktoren, der Entzündungswerte, des Transferrin,

© Rems-Murr-Klinik, Schorndorf

55untersuchungsabhängige Befunde

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der antizyklisch zitrullierten Antikörper oder des Borrelientiters erforderlich werden. Beim Schultergelenk sind vor allem Läsionen der Rotatorenmanschette, beim Hüftgelenk – mit seiner engen anatomischen Nachbarschaft zum Kreuz-Darmbeingelenk und der Lendenwirbelsäule – alle von dort herrührenden Einflussfaktoren zu beachten. Dabei gilt es, den Blick nicht nur auf skelettale Ursachen zu lenken, sondern auch auf muskuläre. So fokussieren sich Beckenstatikstörungen, das Piriformissyndrom, Pathologien des Iliosakralgelenkes, aber auch der Wirbelsäulenbewegungsabschnitt L4/5 funktionell auf das Hüftgelenk. Dies dürfte auch ein Grund dafür sein, weshalb ein Teil der mit einer Hüfttotalendoprothese versorgten Patienten auch postoperativ noch seine Beschwerden behält. Auch viszeralchirurgische Ursachen sollten insbesondere bei einer Coxarthrose in Betracht gezogen werden, allen voran Leisten- und Femoralhernien. Zu beachten sind zudem Schmerzprojektionen: So führen Arthrosen der Hüftgelenke typischerweise zu Kniegelenksschmerzen. Dies muss bei jeder Arthropathie des Kniegelenkes mitberücksichtigt werden. Schulterschmerzen können nicht nur vom Schultergelenk, sondern auch vom Akromioklavikular (AC)-Gelenk oder fortgeleitet von der Halswirbelsäule verursacht werden.

Behandlungsziele und -strategie Abhängig von der Lokalisation der Arthrose – sei es nun an den oberen oder den unteren Extremitäten – gibt es unterschiedliche Zielsetzungen für die Behandlung. Die Behebung des arthrosebedingten Schmerzes hat oberste Priorität und gelingt mit der Implantation eines künstlichen Gelenkes regelmäßig. Zu berück-

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Geriatrie/Traumatologie

sichtigen ist, dass die postoperative Funktion beispielsweise einer Schulterprothese ganz wesentlich von einer funktionstüchtigen Muskulatur abhängt. So gilt es, einen Patienten mit völligem Verlust seiner Rotatorenmanschette und insbesondere des Musculus infraspinatus und des Musculus subscapularis darauf hinzuweisen, dass auch postoperativ die Funktion des Schultergelenks limitiert sein wird. Anders ist die Zielsetzung an der unteren Extremität, an der nicht nur die Schmerzfreiheit, sondern die Funktion, die gerade beim älteren Patienten Mobilität und damit Lebensqualität definiert, im Vordergrund steht. Für die Implantation spielen daher die Verankerungsform mit der Möglichkeit der uneingeschränkten Vollbelastung, der korrekte Sitz der Prothese sowie die ohne wesentliche Beinverlängerung erreichbare Muskelvorspannung eine besondere Rolle. Am Hüftgelenk sind zudem die Rekonstruktion des Pfannenzentrums und ein korrektes Offset wichtige Zielgrößen für eine gute Prothesenfunktion. Ähnliche Bedeutung erlangt am Kniegelenk die Rekonstruktion der Kniebasislinie (Soft Tissue Balancing) sowie die korrekte Rotation der femoralen und tibialen Komponente. Diese haben unmittelbaren Einfluss auf die Funktion der Kniescheibe und dienen der Vermeidung eines sog. postprothetischen, peripatellaren Schmerzsyndroms. Weitere Ursachen für diesen in ca. 10 % der Fälle vorhandenen Beschwerdekomplex sind Instabilitäten im femoropatellaren Gelenk oder auch Veränderungen der muskulären Hebelarme. Ein Patellarückflächenersatz rettet in solchen Fällen über die eigentlich ursächliche Pathologie nicht hinweg, sondern ist vielmehr durch eine frühzeitige Lockerung gefährdet. Im Gegensatz zum jungen Patienten spielen bei der Knieprothetik des älteren Menschen partielle prothetische Gelenksubstitutionen wie die Schlittenprothese oder gar der Trochleaersatz keine besondere Rolle, da Folgeoperationen gerade in dieser höheren Altersgruppe vermieden werden müssen. Andererseits stellt der Oberflächenersatz bei intaktem Seitenbandapparat beim älteren Menschen – sofern es die Achsverhältnisse zulassen – ein probates Mittel dar, um dem Patienten die Mobilität zurückzugeben. Erst wenn auch der Bandapparat – zumeist fehlstellungsbedingt – insuffizient wird, bedarf es gekoppelter Kniegelenkssysteme.

Wahl der Prothesenverankerung Da die Reduktion der Knochendichte mit dem Alter zu-, hierdurch aber die zementfreie Verankerungsfähigkeit der Prothese abnimmt, hat sich beim älteren Patienten die zementierte

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Prothesenimplantation durchgesetzt. Durch neue Zementiertechniken sind die ZehnjahresStandzeiten der Prothesen mit 95–99 % beruhigend. Ein weiterer Vorteil von Zementiertechniken gerade an der unteren Extremität ist die unmittelbare Bewegungs- und Vollbelastungsfähigkeit, die eine sofortige und uneingeschränkte Mobilisation – zunächst unter Zuhilfenahme eines Gehwagens, später zweier Gehstützen oder eines Rollators – ermöglicht. Überraschenderweise kommt eine aktuelle Studie zu dem Ergebnis, dass eine Hüft-Totalendoprothese (TEP) bei älteren Arthrosepatienten das Risiko für Herzversagen, Depression und Diabetes sogar senken könnte.

Frühfunktionelle Nachbehandlung Eine besondere Bedeutung erlangt die frühfunktionelle Nachbehandlung und Mobilisation bei älteren Patienten mit Schenkelhalsfraktur und Implantation einer zementierten (Hemi-)Alloarthroplastik. In einer Untersuchung aus dem Jahr 2011 ergab sich bei mit einer Hüftprothese versorgten Patienten eine Einjahresmortalität von 27 %, wobei die Mortalitätsrate der Männer über der der Frauen lag. Insgesamt erhöhte sich die Mortalitätsquote in Relation zur einer nicht operierten Vergleichspopulation über den gesamten Beobachtungszeitraum um das Dreifache. Hieraus lässt sich folgern, dass die untersuchten Patienten zu einer Hochrisikogruppe gehören und einer besonders eng geführten, auf Mobilität ausgerichteten Behandlung bedürfen.

Versorgungsstrategien am Beispiel der Hüftprothese Vorreiter einer differenzierten, an Alter, Risikofaktoren und definierten Therapiezielen angepasste Versorgungsstrategie ist die Endoprothetik am Hüftgelenk. Dabei beeinflussen auch skelettale Befunde die Wahl des operativen Verfahrens wesentlich. So können beispielsweise vorausgegangene und in Fehlstellung verheilte Frakturen, die Implantation einer „Langschaftprothese“ unterbinden und bei entsprechender Knochenqualität die Indikation für eine zementfreie Kurzschaftprothese definieren (Abb. 2). Zwar definiert eine kalendarisch ausgerichtete Versorgungsstrategie das angemessene Operationsverfahren, entbindet aber nicht davon, individuell die Wahl des Verfahrens (zementiert, Hybrid oder zementfrei) der Knochenqualität und dem biologischen Alter des Patienten anzupassen. Eine Auswertung von eigenen Patientendaten unterstreicht die unmittelbare Kohärenz zwischen Verankerungstechnik und Alter und Geschlecht. So wurde bei über 80-Jährigen nur bei 13 % eine zementfreie Totalendoprothese

implantiert. 89 % dieser Patienten waren Männer. In allen Fällen handelte es sich um eine Prothesenversorgung wegen Coxarthrose. Zementierte Femurschäfte erhielten 85 % der Überachtzigjährigen, sei es im Rahmen einer Hybridversorgung mit zementfreier Pfanne (14 %) oder als komplett zementierte Prothese mit zementierter Schaft- und Pfannenkomponente (71 %). Lag eine Schenkelhalsfraktur vor, die bei hohem Aktivitätsgrad des Patienten mit einer TEP versorgt wurde, war in 82 % der Fälle eine zementierte Prothese notwendig, lediglich bei 18 % konnte die Prothese zementfrei eingesetzt werden. Bei den Patienten mit zementfreien Fraktur-TEPs handelte es sich – mit einer Ausnahme – um Patienten, die jünger als 76 Jahre waren. Häufiger als eine TEP wurde bei medialer Schenkelhalsfraktur älterer Patienten eine zementierte Duokopfprothese eingesetzt. Nur in Einzelfällen erfolgte die Implantation dieses Prothesentyps zementfrei. Dabei handelte es sich immer um Hochrisikopatienten, bei denen zementapplikationsanhängige Herzkreislaufbelastungen unbedingt vermieden werden mussten. Die bei den früheren Monoblockprothesen feststellbaren, prothesenkopfbedingten Pfannenprotrusionen sind bei Duokopfprothesen eine Seltenheit, sodass diese Prothesenversorgung bei älteren Patienten mit Schenkelhalsfraktur ohne Coxarthrose, aber mit limitiertem Bewegungsradius eine patientengerechte und erfolgreiche Versorgungsalternative darstellt.

Fazit Durch innovative Prothesen und Prothesendesigns erfährt die Endoprothetik ständigen Zuwachs an neuen Implantaten für die Versorgung von Arthrosen und Frakturen der Gelenke der oberen und unteren Extremitäten. Auch für den älteren Patienten steht ein umfangreiches Prothesenportfolio zur Auswahl, das aber einer an skelettale wie patientenorientierte Vorgaben ausgerichteten Anpassung bedarf. Das Anforderungsprofil des Patienten sowie Lebenserwartung, Komorbiditäten, Knochenqualität und Bewegungsanspruch müssen in den Therapieentscheid und die Verfahrenswahl einfließen. Funktion und Mobilitätserhalt sind wesentliche Kernelemente für die Lebensqualität älterer Mitmenschen. Sie zu bewahren, ist Aufgabe aber auch Verpflichtung einer angemessenen operativen Behandlung von Gelenkarthrosen und -verletzungen des älteren Menschen.  ■ Jürgen Nothwang, Schorndorf Literatur beim Verfasser

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Praxisdokumentation/Versorgungsforschung

Das Warten hat ein Ende! Endlich möchte man rufen – endlich ist es soweit. Mit dem offiziellen Launch des DGS-PraxisRegister Schmerz am 17.11.2014 gab die Deutsche Gesellschaft für Schmerzmedizin (DGS) e.V. den Startschuss für das weltweit größte Versorgungsforschungsprojekt für die Indikation Schmerz. Grundlage des PraxisRegisters ist die Vernetzung ambulanter Schmerzzentren über eine einheitliche Dokumentationsplattform (iDocLive®), informiert Priv.-Doz. Dr. med. Michael A. Überall, Vizepräsident der DGS, Präsident der Deutschen Schmerzliga (DSL),Nürnberg. iele des PraxisRegisters sind es, nicht nur versorgungsrelevante epidemiologische Fragestellungen beantworten zu können, sondern insbesondere auch Untersuchungen des Versorgungsbedarfs (Input), der verfügbaren bzw. benötigten Versorgungsstrukturen bzw. -prozesse (Throughput), der erbrachten Versorgungsleistungen (Output) und des Zugewinns an Gesundheits- bzw. Lebensqualität Betroffener (Outcome) durchzuführen.

Im Fokus Versorgungsbedarf und Lebensqualität Die seit Jahren von den Gesundheitssystemen der westlichen Welt unter dem Einfluss von Kostendruck, Industrialisierung und Qualitätsprüfung vollzogene Entwicklung hin zu einem ausschließlich auf externe Evidenzkriterien (d. h. randomisierte Placebo-kontrollierte klinische Studien) fokussierten Gesundheitssystem wird den komplexen Konstellationen chronischer Krankheiten, insbesondere denen chronisch schmerzkranker Menschen, nicht gerecht, sondern allenfalls den ökonomischen Interessen Dritter. Trotz umfangreichster Anstrengungen haben Leitlinien und sog. evidenzbasierte Entscheidungsfindungsprozesse – die seit geraumer Zeit das deutsche Gesundheitssystem zu dominieren suchen – weder die Versorgung chronisch schmerzkranker Menschen in Deutschland verbessert, noch das Chronifizierungsrisiko wahrnehmbar gesenkt. Immer mehr und immer stärker betroffene chronische Schmerzpatienten werden von dem auf externe Evidenz und Kosteneffizienz getrimmten deutschen Gesundheitssystem immer häufiger im Stich gelassen – u. a. weil belastbare empirische Zahlen und hochwertige wissenschaftliche Analysen des Versorgungsbereichs fehlen.

geringere und immer geringer wertgeschätzte Zahl verwertbarer epidemiologischer und versorgungsbasierter empirischer Untersuchungen gegenüber. Gleichzeitig wächst die Kluft zwischen der patientenfernen universitären Forschung und der patientennahen Versorgungsrealität immer stärker und scheint insbesondere auf Seiten von Forschern, Krankenkassen und Gesundheitspolitikern das Verständnis um die Nöte und Bedürfnisse von Ärzten im Versorgungsalltag – unter anderem begründet mit dem gebetsmühlenartig vorgetragenen Argument fehlender und vor allem belastbarer Versorgungsdaten – immer geringer zu werden. Dieser Entwicklung hat sich die Deutsche Gesellschaft für Schmerzmedizin (DGS) e. V. lange genug im Bestreben einer einvernehmlichen Lösung entgegengestemmt – musste jedoch letztlich einsehen, dass auf Seiten ihrer Gesprächspartner (insbesondere der Deutschen Gesellschaft für Schmerzmedizin, DGSS e. V.) mangels dortiger Erfahrung und Einfühlungsvermögen nicht nur jegliches Verständnis für die Bedürfnisse und Nöte einer flächendeckenden schmerzmedizinischen Versorgung durch freiberuflich tätige engagierte Ärzte fehlt, sondern auch jegliche Bereitschaft

für gemeinsame Problemlösungsansätze. Damit war der Schritt hin zu eigenen Versorgungsforschungsprojekten, insbesondere hin zu einem flächendeckenden PraxisRegister Schmerz vorgegeben und es letztlich nur noch eine Frage der Zeit, bis die für ein solches umfangreiches Versorgungsforschungsprojekt notwendigen logistischen, technischen und verwaltungsrechtlichen Rahmenbedingungen geschaffen werden konnten.

PraxisRegister Schmerz Mit dem DGS-PraxisRegister hat die Deutsche Gesellschaft für Schmerzmedizin (DGS) e. V. nun endlich einen nicht nur wissenschaftlich richtigen, sondern für die konkrete Patientenversorgung auch eminent wichtigen Schritt getan, um sich vom Forschungsdiktat einer zunehmend versorgungsfernen Schmerzforschung an Hochschulen und Universitätskliniken zu lösen. Die Versorgung chronisch schmerzkranker Menschen, wie auch die Vorbeugung drohender Chronifizierungsprozesse und die optimale Behandlung akuter Schmerzen bedarf dringend einer engen Kooperation von Forschern und Versorgern, um der zunehmenden Probleme Herr werden zu können.

Freundschaftliche Kooperation Diese Kooperation sollte einvernehmlich, freundschaftlich, zielführend und vor allem unter Achtung der jeweiligen spezifischen

DGS-PraxisRegister Schmerz – voll elektronisch, online, papierlos, kostenlos, schnell und intelligent

© Deutsche Gesellschaft für Schmerzmedizin e.V.

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Michael A. Überall, Nürnberg

Patientenferne Forschung Dem zunehmenden Übergewicht kontrollierter randomisierter Studien steht eine immer

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Praxisdokumentation/Versorgungsforschung · Impressum

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Einladung an alle an der Versorgung von Schmerzpatienten beteiligten Ärzte mitzumachen!

Kompetenzen aller Beteiligten realisiert werden und darf sich – im Interesse Betroffener – nicht dem Diktat Einzelner oder den durch ökonomische Zwänge bedingten gesundheitspolitischen Trends unterwerfen. Die konkrete Versorgung betroffener Schmerzpatienten bedarf endlich konkreter Antworten auf all die Fragen, die für den Versorgungsalltag wichtig sind und nicht noch mehr Antworten auf Fragen, die keiner stellt und allenfalls der Befriedigung wissenschaftlicher Sekundärinteressen (wie z. B. der Publikationsliste oder dem wissenschaftlichen Renommee) dienen. Aus diesem Grund muss die Versorgungsforschung auch von denen realisiert werden, die ein primäres Interesse an einer Verbesserung der Patientenversorgung haben und nicht von Gruppen oder Gesellschaften, denen primär der Science Citation Index am Herzen liegt. Dass dieser Eingriff in die Wissenschaftshoheit von Forschung und Lehre gerade für den Bereich Schmerzmedizin dringend notwendig ist, liegt angesichts der zunehmenden Zahl chronischer Schmerzpatienten und der zunehmend geringer werdenden finanziellen Ressourcen auf der Hand. Dass er den etablierten Wissenschaftlern nur bedingt gefallen wird, auch!

Gemeinsame Aktivität mit Netzsoftware Somit es ist es also an der Zeit, dass nicht nur die Deutsche Gesellschaft für Schmerzmedizin (DGS) e. V. als Interessenvertretung aller an einer konkreten Verbesserung der Versorgungsbedingungen interessierten Ärzten Deutschlands Flagge zeigt und sich der gesundheitspolitischen Fehlentwicklung und zunehmend irrationalen Ökonomisierung wiedersetzt, sondern auch jedes einzelne ihrer Mitglieder. Es ist an der Zeit, endlich gemeinsam aktiv zu werden, wenn sich etwas ändern soll. Mit dem PraxisRegister Schmerz hat die DGS einen

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großen Schritt gemacht, sich als eigenständig aktive und für die Interessen freiberuflich bzw. in verantwortlicher Position tätiger angestellter Schmerztherapeuten jedweder Fachrichtung einzusetzen. Mit dem DGS-PraxisRegister Schmerz und der ihm zugrunde liegenden Netzsoftware iDocLive® besteht die einmalige Möglichkeit, gemeinsam aktiv zu werden, ohne selbst besonders viel dafür tun zu müssen. Voll elektronisch, online, papierlos, kostenlos, schnell und intelligent – das sind nur einige wenige Kriterien, die der Entwicklung dieses Versorgungsforschungsprojekte zugrunde lagen. Und objektiv spricht nur wenig dagegen, an diesem Gesellschaftsprojekt teilzunehmen – allenfalls die eigene Trägheit oder die Illusion, es werde sich auch ohne eigenes Engagement alles zum Besseren wenden.

Aufruf an alle! Mit dem PraxisRegister Schmerz lädt die Deutsche Gesellschaft (DGS) e.V. alle konkret an der Versorgung von Schmerzpatienten beteiligten Ärzte Deutschlands ein mitzumachen. Egal ob Einzelkämpfer mit oder ohne Zusatzbezeichnung. Egal ob Allgemeinarzt, Orthopäde, Anästhesist, Neurologe oder Kinderarzt. Egal ob wenige oder viele Schmerzpatienten Ihren Versorgungsalltag bestimmen. Egal, wer oder was Sie sind. Sobald Sie auch nur einen Schmerzpatienten pro Woche behandeln, besitzen Sie Wissen und Erfahrung, die dringend benötigt werden, um die Versorgung von Patienten mit akuten, subakuten oder chronischen Schmerzen jedweder Ätiologie und Pathogenese zu verbessern. Nur gemeinsam wird es gelingen, diesen Wissens- und Erfahrungsschatz zu bergen und zu analysieren. Die Deutsche Gesellschaft für Schmerzmedizin (DGS) ist bereit, alle interessierten Ärzte Deutschlands dabei zu unterstützen und ihnen im Gegenzug über die für die Vernetzung notwendige und allen DGS-Mitgliedern kostenlos bereit gestellte Software auch kontinuierlich und in Echtzeit Daten und Auswertungen zu Verfügung zu stellen, die Beteiligten helfen Ihren eigenen Versorgungsalltag konkret zu optimieren. Kollektives Wissen und kollektive Erfahrung in Echtzeit analysiert zum Wohle aller: nicht nur der teilnehmenden Patienten oder der teilnehmenden Ärzte, sondern auch unserer Gesellschaft und dem deutschen Gesundheitssystem. Das ist Versorgungsforschung „at its best“ – das ist das PraxisRegister Schmerz mit iDocLive® und das ist die Deutsche Gesellschaft für Schmerzmedizin (DGS) e. V. – patientennah und versorgungsorientiert!  ■ Michael A. Überall, Nürnberg

Impressum Organ der Deutschen Gesellschaft für Schmerzmedizin Herausgeber Gerhard H. H. Müller-Schwefe Schillerplatz 8/1, D-73033 Göppingen Tel. 07161/976476, Fax 07161/976477 E-Mail: [email protected] Schriftleitung Oliver Emrich, Ludwigs­hafen; Johannes Horlemann, Kevelaer; Klaus Längler, Erkelenz; Silvia Maurer, Bad-Bergzabern; Michael A. Überall, Nürnberg; Stephanie Kraus (verantw.), Stephans­kirchen, Tel.: 08036/1031 Beirat Christoph Baerwald, Leipzig; Wolfgang Bartel, Halberstadt; Heinz-Dieter ­Basler, Marburg; Günter Baust, Halle/Saale; Klaus Borchert, Greifswald; Burkhard Bromm, Hamburg; Ingunde Fischer, Halle/Saale; Gideon Franck, Fulda; Gerd Geiss­linger, Frankfurt; Hartmut Göbel, Kiel; Olaf Günther, Magdeburg; Winfried Hoerster, Gießen; Stein Husebø, Bergen; Uwe Junker, Remscheid; Uwe Kern, Wiesbaden; Edwin Klaus, Würzburg; Eberhard Klaschik, Bonn; Lothar Klimpel, Speyer; Bruno Kniesel, Hamburg; Marianne Koch, Tutzing; Bernd Koßmann, Wangen; Michael Küster, Bonn-Bad Godesberg; Klaus Längler, Erkelenz; Peter Lotz, Bad Lippspringe; Eberhard A. Lux, Lünen; Christoph Müller-Busch, Berlin; Joachim Nadstawek, Bonn; Thomas Nolte, Wiesbaden; Robert R­ eining, Passau; Robert F. Schmidt, Würzburg; Günter ­Schütze, Iserlohn; Harald Schweim, Bonn; Hanne ­Seemann, ­Heidelberg; Ralph Spintge, Lüdenscheid; Birgit Steinhauer, Limburg; ­Roland Wörz, Bad Schönborn; Walter Zieglgänsberger, München; Manfred Zimmermann, Heidelberg In Zusammenarbeit mit: Deutsche Gesellschaft für Algesiologie – Deutsche Gesellschaft für Schmerzforschung und Schmerztherapie; Deutsche Akademie für Algesiologie – Institut für schmerztherapeutische Fort- und Weiterbildung; Deutsche Gesellschaft für interdisziplinäre Palliativversorgung e. V.; Deutsche Schmerzliga e.V. (DSL); Gesellschaft für algesiologische Fortbildung mbH (gaf mbH); Gesamtdeutsche Gesellschaft für Manuelle Medizin e.V. (GGMM); Institut für Qualitätssicherung in Schmerztherapie und Palliativmedizin (IQUISP); Berufsverband der Schmerztherapeuten in Deutschland e.V. (BVSD); Deutsche Gesellschaft für Akupunktur und Neuraltherapie (DGfAN) Mit der Annahme eines Beitrags zur Veröffent­lichung erwirbt der Verlag vom Autor alle Rechte, insbesondere das Recht der weiteren Vervielfältigung zu gewerblichen Zwecken mithilfe fotomechanischer oder anderer Verfahren. Die Zeitschrift sowie alle in ihr enthaltenen e­ inzelnen Beiträge und Abbildungen sind urheberrechtlich geschützt. Hinweis: Die in dieser Zeitschrift angegebenen Dosierungen – vor allem von Neuzulassungen – sollten in jedem Fall mit dem Beipackzettel der verwendeten Medikamente verglichen werden. Bezugspreis: Einzelheft 12,– Euro; Abonnement für 4 Ausgaben pro Jahr 40,– Euro (zzgl. Versand, inkl. MwSt.). Der Mitgliedsbeitrag der DGS schließt den Bezugspreis der Zeitschrift mit ein. Die Zeitschrift erscheint im 30. Jahrgang. Verlag: Springer Medizin © Urban & Vogel GmbH, München, Dezember 2014 Leitung Corporate Publishing: Ulrike Hafner (verantw.) Redaktion: Dr. Michael Brysch, Teresa Windelen Druck: Stürtz GmbH, Würzburg Titelbild: © C. Schiller / fotolia.com Inhaber- und Beteiligungsverhältnisse Die Urban & Vogel GmbH ist 100%ige Tochter­gesellschaft der Springer Medizin Verlag GmbH, Heidelberg. Die alleinige Gesellschafterin der Springer Medizin Verlag GmbH ist die Springer-Verlag GmbH mit einer Beteiligung von 100%. Die Springer-Verlag GmbH ist eine 100%ige Tochtergesellschaft der Springer Science + Business Media Deutschland GmbH. Die ­alleinige Gesellschafterin der Springer Science + Business Media Deutschland GmbH ist die Springer Science + Business Media Netherlands B.V., die 100% der Anteile hält. Die Springer Science + Business Media Netherlands B.V. ist eine 100%ige Tochtergesellschaft der Springer Science + Business Media Finance S.àR.L. Die Springer Science+Business Media Finance S.àR.L. ist eine 100%ige Tochter der Springer Science+Business Media S.A.

SCHMERZMEDIZIN 4/2014 (30. Jg.)

Pharmakotherapie

Medikamentöse Schmerztherapie bei Arthrose Die Arthrose ist eine metabolische aktive, nicht entzündliche degenerative Erkrankung des Gelenkknorpels, die langsam progredient verläuft. Neben einer eingeschränkten Funktionalität der Gelenke, sind Muskelatrophie und -kontrakturen sowie Gelenkdeformitäten und -instabilitäten typische Symptome. Schmerzen treten relativ frühzeitig auf und nehmen mit Fortschreiten der Erkrankung an Intensität zu. Eine rechtzeitige und gezielte Therapie der Schmerzen stellt neben der Verbesserung der Funktionalität, der Behandlung sekundärer Entzündungen und der Verzögerung der Progression ein wichtiges Therapieziel dar. Die wichtigsten Bestandteile der medikamentösen Arthrosetherapie schildert Dr. med. Jürgen Eiche, HCM, Facharzt für Anästhesiologie, Palliativmedizin, Notfallmedizin, Algesiologe der DGS e.V., Eisenach.

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urch eine suffiziente Schmerztherapie ist der Patient oft erst in der Lage, an notwendigen physiotherapeutischen Maßnahmen aktiv teilzunehmen. Eine Chronifizierung des Schmerzes kann verhindert werden.

unter der Berücksichtigung ursächlicher Schmerzmechanismen. Wir sprechen heute von einer Mechanismen orientierten Schmerztherapie. Unzureichend behandelter akuter Schmerz kann zu chronischen Schmerzzuständen führen. Hierbei kommt es zu peripheren und zentralen Sensibilisierungsvorgängen im schmerzleitenden System mit einer anhaltenden Freisetzung von vielen Entzündungsmediatoren. Die Folge sind Spontanaktivitäten von Schmerzfasern, ein Fortschreiten der neurogenen Entzündung bis hin zu nachweisbaren morphologischen Veränderungen im peripheren und zentralen Nervensystem. Weitere Folge ist der damit verbundene Funktionsverlust des körpereigenen schmerzhemmenden Systems. Idealerweise sollte vor jeder Schmerztherapie eine ausführliche Anamnese und eine gezielte klinische Untersuchung mit dem Ziel durchgeführt werden, Symptome zu erkennen, die auf den Mechanismus der Schmerzentstehung schließen lassen, der dann differenziert therapiert werden kann. Leider ist das Erkennen des ursächlichen Mechanismus schwierig, weil die Symptome nicht immer dem Mechanismus entsprechen. Danach erfolgt die bildgebende Diagnostik, de-

Schmerztherapie oft nicht ausreichend Leider wird die Schmerztherapie dieser hohen Anforderung nicht immer gerecht. Bei einer Telefonbefragung in Europa mit über 45.000 Befragten, einschließlich Patienten mit Arthrose, die an chronischen Schmerzen litten, wurden 5.000 Patienten eingehend befragt. Viele dieser Patienten gaben an, dass ihr Schmerz nicht gut kontrolliert wird. Mehr als 30 % der Befragten fanden ihren Schmerz unerträglich, mehr als 60 % fanden ihre verordnete Schmerzmedikation hinsichtlich der Analgesie unzulänglich. Betrachtet man die Schmerzkarriere vieler Patienten, so dauert es vom ersten Schmerzempfinden bis zur ersten hausärztlichen Beratung durchschnittlich drei Jahre. Eine Überweisung an einen Schmerztherapeuten, die in 47 % der Fälle auf Bitten des Patienten erfolgt, findet im Durchschnitt erst nach 12 Jahren statt. Diese Situation ist durchaus verbesserungswürdig. Eine multimodale interdisziplinäre Schmerztherapie ist hier unbedingt erforderlich.

Abb. 1:  WHO-Stufenschema

Mechanismen Chronischer Schmerzen

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starke Opioide Morphin, Fentanyl, Oxycodon © Jürgen Eiche, Eisenach

Die medikamentöse Schmerztherapie orientierte sich bisher an dem WHO Stufenschema, das 1986 für Tumorpatienten konzipiert worden ist (Abb. 1). Dieses Schema ist bei chronisch gutartigen Schmerzen ein überholtes Therapieprinzip, da es weder neue pathophysiologische noch neue pharmakologische Erkenntnisse berücksichtigt. Die heutige moderne medikamentöse Schmerztherapie erfolgt

schwache Opioide Tramadol, Tilidin Nichtopioide NSAR, Coxibe, Paracetamol, Metamizol

Jürgen Eiche, Eisenach

ren Ergebnisse oft nicht mit der Schmerzstärke korrelieren. Grundsätzlich unterscheidet man den nozizeptiven vom neuropathischen Schmerz. Bei bestimmten Krankheitsbildern kommen beide Formen nebeneinander vor, wir sprechen hier von einem Mixed Pain.

Medikamentöse Schmerztherapie Bei der Arthrose kann man davon ausgehen, dass im frühen Stadium ein rein nozizeptiver Schmerz vorliegt. Kommt es im Stadium der klinisch manifesten, dekompensierten Arthrose oder nach einer operativen Intervention zu Dauerschmerzen, ist dies ein Zeichen dafür, dass es zu einer Schädigung oder Dysfunktion zentraler oder peripherer Nervenstrukturen gekommen ist, die mit speziellen Schmerzmitteln gezielt behandelt werden müssen. Eine mögliche Strategie der medikamentösen Schmerztherapie bei Patienten mit Arthrose ist in Abbildung 2 dargestellt. Ist die Arthrose nicht entzündlich, kann die medikamentöse Schmerztherapie mit Paracetamol oder Metamizol erfolgen, wobei Metamizol das potentere Schmerzmittel darstellt. Hinsichtlich der Nebenwirkungen ist bei einer Daueranwendung höherer Dosen von Paracetamol (> 6g/d) mit eine Lebertoxizität zu rechnen. Bei Metamizol werden selten allergische Reaktionen beobachtet. In sehr seltenen Fällen kommt es zu einer Agranulozytose. Kommt es unter dieser Therapie zu einer ausreichenden Schmerzreduktion, können nichtmedikamentöse Maßnahmen begonnen werden. Reicht die Schmerzreduktion unter Paracetamol/Metamizol nicht aus oder handelt es sich um eine aktivierte, entzündliche Arthrose, sind Nichtsteroidale Antirheumatika (NSAR) oder selektive Cyclooxygenase-2-Hemmer (Coxibe) Mittel der ersten Wahl. Die Wirksamkeit dieser entzündungshemmenden Analgetika ist in mehreren Studien belegt. Unterschiede in der Wirksamkeit zwischen den einzelnen Substanzen sind marginal. Zu berücksichtigen ist allerdings das erhebliche Potential an unerwünschten

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Pharmakotherapie

dikamentöse Maßnahmen begonnen werden. Reicht die Schmerzreduktion unter NSAR/Coxiben nicht aus, die Patienten haben Kontraindikationen für diese Medikamente oder es treten Nebenwirkungen auf, stellt der niedrig dosierte Einsatz von Opioiden oder Tapentadol eine gute Alternative dar (Tab. 1). Da weder für Opioide noch für Tapentadol eine Organtoxizität bekannt ist, sind beide Substanzen für eine Langzeittherapie geeignet. Als Nebenwirkungen für die Opioide sind Obstipation, Übelkeit/ Erbrechen, Müdigkeit, Juckreiz und Halluzinationen bekannt. Während Übelkeit und Erbrechen sowie die Müdigkeit nach einer Initialtherapie oft verschwinden, stellt die Obstipation ein großes Problem dar. Chronische Schmerzpatienten brechen die Behandlung mit Opioiden häufiger wegen unerwünschter Nebenwirkungen ab, als wegen unzureichender schmerzreduzierender Wirkung. Ein Ansatz ist die Kombination eines Opioid-Rezeptor-Agonisten mit einem Opioid-Rezeptor-Antagonisten, worunter es zu einer geringeren Obstipation kommt. Tapentadol bietet eine dem Oxycodon vergleichbare starke schmerzreduzierende Wirkung bei gleichzeitigem niedrigerem Nebenwirkungspotential. Eine Dosisanpassung bei eingeschränkter Nierenfunktion ist nicht und nur bei einer hochgradigen Leberfunktionsstörung notwendig. Tapentadol bietet wegen seiner doppelten Wirkung (Blockade der μ-Opioid-Rezeptoren und Wiederaufnahmehemmung von Noradrenalin) Vorteile beim Mixed Pain. Kommt es unter Opioiden oder Tapentadol zu einer ausreichenden Schmerzreduktion, können auch hier nichtmedikamentöse Maßnahmen begonnen werden. Reicht die Schmerzreduktion unter Opioiden/ Tapentadol nicht aus, oder besteht der Verdacht auf eine neuropathische Schmerzkomponente, ist eine Kombination mit Koanalgetika indiziert. Der Verdacht auf eine neuropathische Komponente besteht immer dann, wenn

Abb. 2:  Medikamentöse Schmerztherapie bei Arthrose 1. Anamnese; 2. klinische Untersuchung; 3. bildgebende Diagnostik

schmerzhaft nicht entzündlich

aktiviert entzündlich

Arthrose

Paracetamol Metamizol ausreichende Wirkung?

nein

Coxibe/NSAR (KI beachten)

ja ja

nein

© Jürgen Eiche, Eisenach

Nebenwirkung Kontraindikation Coxibe/NSAR

Weitergabe/Aufnahme nichtmedikamentöser Maßnahmen

Verdacht auf neuropathische Komponente

ausreichende Wirkung?

Opioide Tapentadol

ja

ausreichende Wirkung? nein Co-Analgetika Antidepressiva Antiepileptika

Nebenwirkungen und Medikamenteninteraktionen der NSAR, die die Koenzyme 1 und 2 der Cyclooxygenase unselektiv hemmen. Genannt seien hier gastrointestinale (Erosionen, Ulzerationen, Blutungen, Perforationen), renale (interstitielle Nephritis, Nierenversagen) sowie kardio- und zerebrovaskuläre (Herzinfarkt, Hirninfarkt) Effekte, die auch zu lebensbedrohlichen Situationen führen können. Ein besonders hohes Risiko unter der Therapie mit NSAR haben Patienten im hohen Lebensalter und bekannten gastrointestinalen Ereignissen in der Anamnese. Weitere Risikofaktoren sind die gleichzeitige Einnahme von Medikamenten (Kortikoide, Acetylsalicylsäure, Antikoagulanzien), H. pylori-Infektion, schwere systemische Grunderkrankungen, Stress und chronischer Alkoholabusus sowie hohe NSAR-Dosierungen und lange Therapiedauer. Die Entwicklung selektiver Cyclooxygenase-2-Hemmer ließ zunächst hoffen, dass durch den Einsatz dieser analgetisch wirksamen Substanzen die gastrointestinale Toxizität deutlich gesenkt werden könne. Diese Erwartungen wurden nur zum Teil erfüllt. Heute gelten für Patienten mit erhöhtem gastrointestinalem Risiko ähnliche Warnhinweise für Coxibe wie für NSAR. Das kardiovaskuläre Risiko limitiert den Einsatz sowohl von Coxiben als auch von nichtselektiven NSARs. Die renale Toxizität scheint für beide Substanzgruppen gleich. Kommt es unter NSAR und Coxiben zu einer ausreichenden Schmerzreduktion, können auch hier nichtme-

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Tab. 1:  Opioide und Tapentadol

© Jürgen Eiche, Eisenach

Weitergabe/Aufnahme nichtmedikamentöser Maßnahmen

Substanz

Applikation

Dosierung

Tramadol

oral

2x100–200 mg/d

Tilidin

oral

2x50–200 mg/d

Morphin

oral

2x10–100 mg/d

Oxycodon

oral

2x5–40 mg/d

Hydromorphon

oral

1x4–64 mg/d

Tapentadol

oral

2x50–250 mg/d

Fentanyl

transdermal

12–50 µg/h

Buprenorphin transdermal

5–20 µg/h

die Schmerzen einen brennenden, einschießenden Charakter haben und neurologische Begleitsymptome (Hypo-Hyperästhesie, Parästhesie, Hyperalgesie, Allodynie) vorliegen. Auch autonome Begleitsymptome (starke Schweißbildung) sind in einigen Fällen nachweisbar. Koanalgetika sind hauptsächlich den Stoffgruppen der Antidepressiva und Antiepileptika zuzuordnen. Ihre Wirkung entfalten sie über die Blockade von bestimmten Ionenkanälen oder Hemmung der Wiederaufnahme von Neurotransmittern wie Noradrenalin und Serotonin. Hierdurch kommt es zu einer Hemmung der primären Schmerzleitung sowie zu einer Verstärkung des körpereigenen schmerzhemmenden Systems. Als Nebenwirkungen sind Müdigkeit, Schwindel, Mundtrockenheit und Miktionsstörungen zu nennen. Deshalb sollte die Therapie, hauptsächlich in Kombination mit Opioiden, langsam eingeschlichen und eine möglichst niedrige Dosis gewählt werden.

Probleme der Schmerztherapie bei älteren Patienten Patienten mit Arthrose gehören häufig höheren Altersgruppen an. Mit zunehmendem Alter kommt es zu einer Reihe von physiologischen Veränderungen verschiedener Organe, woraus eine eingeschränkte Organreserve und eine abnehmende Organfunktion resultieren. Für die Schmerztherapie sind Nierenund Leberfunktion von großer Bedeutung. Eine Anpassung der Dosis von Schmerzmedikamenten ist oft notwendig, damit Überdosierungen vermieden werden können. Ältere Menschen sind zudem häufig multimorbid und müssen deshalb viele Medikamente einnehmen. Bei der Gabe von Analgetika kommt es mit diesen Medikamenten zu einer Reihe von Interaktionen, die die Pharmakodynamik aller Medikamente beeinflussen kann. Dadurch kann es zu einer Reduktion der Wirkung jedes einzelnen Medikamentes oder zu einer Wirkverstärkung und Überdosierung kommen. Deshalb sollte jede Schmerztherapie individuell für jeden Patienten maßgeschneidert, an Mechanismen orientiert und zielgerichtet durchgeführt und überwacht werden. Die Therapie sollte in der Regel mit einer geringen Dosis begonnen werden, die Steigerung der Dosis muss langsam erfolgen. Die Komplexität ist mittlerweile so groß, dass nur eine interdisziplinäre Therapie zum Erfolg führt. Die Reduktion der Schmerzen und eine möglichst lange Erhaltung der Mobilität bedeuten für den Patienten Lebensqualität.  ■ Jürgen Eiche, Eisenach Literatur beim Verfasser

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Psychosomatik

Somatoforme Störungen Somatoforme Störungen (ICD-10: F45) sind häufige Störungen in der täglichen Praxis, die anhaltende somatoforme Schmerzstörung (ICD-10: F45.4) tritt– naturgemäß – besonders häufig bei schmerztherapeutisch tätigen Kollegen auf. Über dieses Krankheitsbild informiert Prof. Dr. med. Hans-Peter Volz, Krankenhaus für Psychiatrie, Psychotherapie und Psychosomatische Medizin, Schloss Werneck.

as Konzept dieser Störungsgruppe, geht auf Briquet (1859) zurück, der von ihm verwendete Begriff war Hysterie. Er stellte eine Liste somatischer und psychologischer Symptome zusammen, die er als typisch für diese Form der Erkrankung (heute als Syndrom oder Symptomencluster bezeichnet) ansah: 55Hypästhesie 55Anästhesie 55Verminderte sensorische Wahrnehmung 55Krämpfe 55Anfälle 55Hysterische Lähmung Dieses Konzept wurde in der Folgezeit von Freud und Beuer (1893, 1895) deutlich beeinflusst. Hier stand nicht die möglichst genaue Beschreibung des klinischen Bildes im Vordergrund, vielmehr die tiefenpsychologische Erklärung der auftretenden Symptome. Erst im späten 20. Jahrhundert – v. a. durch die Einführung der modernen Diagnosemanuale – erfolgte die Aufspaltung dieses Syndroms in somatoforme und dissoziative (Konversions-) Störungen.

Diagnostische Einteilung nach der ICD-10: Somatoforme Störungen Unter der Obergruppe der somatoformen Störungen sind in der ICD-10 einzelnen Störungen zusammengefasst (Tabelle 1).

Definition In der ICD-10 sind somatoforme Störungen wie folgt definiert:„Charakteristikum ist die wiederholte Darbietung körperlicher Symptome in Verbindung mit hartnäckigen Forderungen nach medizinischen Untersuchungen trotz wiederholter negativer Ergebnisse und Versicherung der Ärzte, dass die Symptome nicht körperlich begründbar sind. Wenn somatische Störungen vorhanden sind, erklären sie nicht die Art und das Ausmaß der Symptome, das Leiden und die innerliche Beteiligung des Patienten“ (angemerkt sei schon an dieser Stelle, dass die vorgenannten Kriterien für die Anwendung der Schlüsselnummer F45.41 [Chronische Schmerzstörung mit somatischen

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und psychischen Faktoren] nicht anzuwenden sind; für diese Störung gelten die dort genannten speziellen Kriterien). Die diagnostischen Leitlinien für die Kerngruppe der somatoformen Störungen, für die Somatisierungsstörung, sind wie folgt: 1. Mindestens zwei Jahre anhaltende multiple und unterschiedliche körperliche Symptome, für die keine ausreichende somatische Erklärung gefunden wurde; 2. hartnäckige Weigerung, den Rat oder die Versicherung mehrerer Ärzte anzunehmen, dass für die Symptome keine körperliche Erklärung zu finden ist; 3. eine gewisse Beeinträchtigung familiärer und sozialer Funktionen durch die Art der Symptome und das daraus resultierende Verhalten. Bei der somatoformen autonomen Funktionsstörung wird je nach dem hauptsächlich betroffenen Organsystem eine Unterteilung eingeführt. Während bei der Somatisierungsstörung, der undifferenzierten Somatisierungsstörung, der somatoformen autonomen Funktionsstörung sowie der anhaltenden somatoformen Schmerzstörung das Empfinden körperlicher Symptome im Vordergrund steht, ist dies bei der hypochondrischen Störung etwas anders: Hier steht entweder die Beschäftigung mit dem Gedanken, an einer schweren körperlichen Erkrankung zu leiden, im Zentrum oder empfundenen Symptomen wird eine überstarke Bedeutung beigemessen, diese Symptome werden als „abnorm“ oder „belastend“ erlebt.

Schmerz, der „durch einen physiologischen Prozess oder eine körperliche Störung nicht hinreichend erklärt werden kann“ charakterisiert ist, also dem 'Grundprinzip' der somatoformen Störungen folgt, dass keine oder keine hinreichend erklärende organische Ursache vorhanden sein darf, handelt es sich bei der zweiten Störung um eine „chronische Schmerzstörung mit somatischen und psychischen Faktoren“. Hier nehmen die Schmerzen ihren Ausgangspunkt in einem „physiologischen Prozess oder einer körperlichen Störung“, „psychischen Faktoren wird eine wichtige Rolle für Schwergrad, Exazerbation oder Aufrechterhaltung der Schmerzen beigemessen, jedoch nicht die ursächliche Rolle für deren Beginn“. Mit dieser Definition stellt sich die „chronische Schmerzstörung mit somatischen und psychischen Faktoren“ in gewisser Weise außerhalb der Kerndefinition der somatofor-

Tabelle 1: ICD-10-Einteilung

Anhaltende somatoforme Schmerzstörung Eine interessante Modifikation ergibt sich bereits im ICD-10 in der Unterteilung der anhaltenden somatoformen Schmerzstörung (ICD10: F45.4) in 'anhaltende somatoforme Schmerzstörung' (ICD-10: F45.40) und 'chronische Schmerzstörung mit somatischen und psychischen Faktoren' (ICD-10: F45.41, s. o.). Während die erstere Störung durch einen

modifiziert nach Dilling H et al., 2005

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Hans-Peter Volz, Werneck

F45: somatoforme Störung F45.0 Somatisierungsstörung F45.1 Undifferenzierte Somatisierungs störung F45.2 Hypochondrische Störung F45.3 somatoforme autonome Funktions störung F45.30 kardiovaskuläres System F45.31 oberer Gastrointestinaltrakt F45.32 unterer Gastrointestinaltrakt F45.33 respiratorisches System F45.34 urogenitales System F45.38 andere Organsysteme F45.4 anhaltende somatoforme Schmerz störung F45.40 anhaltende somatoforme Schmerzstörung F45.41 Chronische Schmerzstörung mit somatischen und psychischen Faktoren F45.8 sonstige somatoforme Störungen

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Psychosomatik

men Störungen, nämlich dass kein oder kein ausreichend erklärendes Korrelat den Beschwerden zu Grunde liegen darf. Mit dieser Unterform der Somatoformen Schmerzstörung wird konzeptionell der im DSM-5 dann breit erfolgende Perspektivwechsel vorweggenommen.

Modifikation in der DSM-5 Das Diagnostic and Statistical Manual in seiner fünften Revision der American Psychiatric Association ist letztes Jahr erschienen (DSM-5). Dieses Manual hat, weit über die Grenzen der USA hinaus, seit vielen Jahrzehnten eine große Bedeutung, da es von vielen Psychiatern als

Kasuistik: Somatoforme Störungen Frau L., 58 Jahre alt, kommt zur stationär-psychiatrischen Aufnahme, eingewiesen von ihrem Hausarzt. Eindeutig liegt – basierend auf einer langjährigen Partnerproblematik – eine mittelschwere bis schwere depressive Episode vor (ICD-10: F32.1/.2). Anamnese und Befunde Neben eindeutig diesem depressiven Syndrom zuordenbaren Beschwerden berichtet die Patientin über multiple Körperbeschwerden: 55Immer wieder habe sie Kopfschmerzen, wobei einerseits eindeutig eine Migräne vorliegt, daneben aber andererseits immer wieder bifrontale drückende Kopfschmerzen auftreten. Eine breite diagnostische Abklärung (einschließlich kranielles MRT mit KM) sei durchgeführt worden, ohne dass ein Befund erhoben habe werde können. Es sei dann die Diagnose „Spannungskopfschmerz“ erfolgt. 55Daneben hätten sich wechselnde Rückenschmerzen seit ca. fünf Jahre eingestellt. Hier habe die diagnostische Abklärung mehrere Bandscheibenprotrusionen, v. a. LWK1/2, LWK 3/4, ohne die Notwendigkeit einer operativen Intervention. 55Seit Jahren nehme die Patienten Omeprazol, zwischen 20 und 40 mg/Tag, da sie häufig Aufstoßen und Sodbrennen habe. Gastrologische Untersuchungen hätten keinen pathologischen Befund erbracht. 55Daneben berichtet die Probandin über Darmprobleme. Sie habe häufig Darmgeräusche, der Darm ziehe sich zusammen, sie habe dann dranghaften Stuhldrang und häufig Durchfall. Sie könne dies überhaupt nicht kontrollieren. Die genaue anamnestische Abklärung ergab, dass diese wechselhaften körperlichen Beschwerden – wenngleich nicht so heftig – vor dem Beginn der Depression für mehrere Jahre bestanden habe. Trotz zahlreicher körperlicher Untersuchungen mit im wesentlichen negativen Resultaten blieben die Beschwerden hartnäckig bestehen. Hier wurde die zusätzliche Diagnose einer Somatisierungsstörung (ICD-10: F45.0) gestellt. Therapie und Verlauf Zunächst konzentrierten sich die behandelnden Ärzte auf die Therapie der Depression, wobei ein multimodaler Behandlungsansatz mit im Vordergrund stehender psychodynamisch-orientierter Einzeltherapie und die Gabe des dualen Antidepressivums Duloxetin, zunächst 60 mg/d, dann 90 mg/d, im Vordergrund stand. Daneben nahm die Patientin an Themen-zentrierten Gruppentherapien, an der Ergo- und Sporttherapie teil. Zusätzlich erhielt sie intensiv verschiedene physiotherapeutische Anwendungen. Die depressiven Beschwerden besserten sich, insbesondere als auch zunehmend die problematische Beziehung in das Zentrum der therapeutischen Bemühungen rückte. Die multiplen Körperbeschwerden persistierten jedoch deutlich. Nunmehr wurde der psychotherapeutische Ansatz in Richtung kognitiver Verhaltenstherapie mit dem Ziel, einen besseren Umgang mit den somatoformen Beschwerden zu erwerben. Daneben wurde die Duloxetin-Therapie durch Opipramol, das bis 200 mg, als Einzeldosis zur Nacht gegeben, ergänzt. Hierunter kam es zu einer weiteren zögerlichen Besserung der Beschwerden. Zwischenzeitlich wurde die Patientin, nach siebenwöchiger stationärer Therapie entlassen, ambulant jedoch in der Klinik weiterbehandelt. Nach nunmehr weiteren acht Wochen zeigte sich eine gute Besserung auch der somatoformen Beschwerden.  Hans-Peter Volz, Werneck

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richtungsweisend für diagnostische Manuale gilt und wegen seiner häufig stringenteren Operationalisierungsregeln klarere Diagnosen erlaubt. Häufig lehnte sich in den vergangenen Jahren die international verbindliche ICDKlassifikation bei den psychiatrischen Störungen dann an die von der DSM-Klassifikation vorgegebene Richtung an. Insofern sind, gerade für den Schmerztherapeuten, die dort nun vorgenommenen Änderungen wichtig. Das Konzept der Somatoformen Störungen erfuhr durch die Einführung des DSM-5 eine deutliche konzeptionelle Änderung. Noch in der DSM-IV(-R) und in der ICD-10 (Dilling et al., 2005) war das wesentliche Charakteristikum, dass der Betroffene – neben körperlichen Beschwerden – an keiner körperlichen Erkrankung, die diese Beschwerden erklären kann, leiden durfte. Obwohl es schon immer Unterschiede zwischen dem DSM- und dem ICD-10System gab, war der Grundsatz, dass die Beschwerden kein (ausreichend erklärendes) organisches Korrelat haben dürfen, im Wesentlichen gleich. Mit Einführung des DSM-5 ist hier eine gravierende Modifikation eingetreten. Nun ist es nicht mehr notwendig, dass eine 'negative' Feststellung getroffen werden muss, nämlich dass„kein“ organisches Korrelat vorhanden ist, vielmehr werden die Beschwerden unabhängig von einem eventuell zu Grunde liegenden organischen Korrelat gewertet, es kommt nun lediglich darauf an, wie die Beschwerden affektiv vom Patienten bewertet werden. Wie Dimsdale und Levenson 2013 ausführen, sei nunmehr die Diagnose der 'Somatic Symptom Disorder' basiert auf Kriterien, die vorhanden seien, nicht auf das Fehlen eines organischen Korrelats. Sie fahren fort, dass die Tatsache, dass der Focus der Diagnose nun nicht mehr auf unerklärten somatischen Symptomen liege, es möglich mache, dass das Leiden des Patienten in den Mittelpunkt rücke, ohne dass dessen Legitimation in Frage gestellt werde. Allerdings ist es so, dass die abnorme Bewertung der verspürten Symptome das charakteristische Symptom ist, was aber auch bedeutet, dass die ehemals als Somatisierungsstörung diagnostizierten Patienten („medically unexplained symptoms“) und jene, die ein organisches Korrelat aufweisen („medically explained symptoms“) in einer diagnostischen Kategorie zusammengefasst werden. Es geht mehr um eine unangemessene, schlecht angepasste Reaktion auf körperliche Symptome unabhängig von deren (pathophysiologischer) Erklärbarkeit. Weiterhin hat sich auch die Sichtweise zur vormals als hypochondrische Störung bezeich-

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Psychosomatik · DGS-Nachrichten

neten Erkrankung geändert. Während vormals hierunter eine Störung verstanden wurde, bei der eine übermäßige Beschäftigung mit der Angst oder der Überzeugung, eine ernsthafte Krankheit zu haben, verstanden wurde, wird dieser Begriff in der DSM-5durch„Illness Anxiety Disorder“ (unter derselben Diagnosenummer 300.7 geführt) ersetzt; das A-Kriterium lautet nun: „preoccupation with having or acquiring a serious illness“, im weiteren wird dann darauf eingegangen, dass körperliche Symptome entweder nicht vorhanden sein oder nur gering ausgeprägt sein dürfen. Besonders wird nun der Aspekt Angst betont, und zwar Angst weniger in Zusammenhang mit empfundenen körperlichen Beschwerden, als vielmehr in Zusammenhang mit der Bedeutung, Wichtigkeit und Ursache der Beschwerden stehend. Laut Mayou (2014) sei es ein Fehler, diese Entität nicht gleich im DSM-System unter den Angststörungen zu führen.

ter und selektiver Kontrolle in einem Ausmaß gestört ist, das von Tag zu Tag oder sogar von Stunde zu Stunde wechselt. Es lässt sich nur schwer feststellen, ob und in welchem Umfang dieser Funktionsverlust willkürlich kontrolliert werden kann.“ Hieraus lässt sich schon ableiten, dass das von dieser Störung betroffene Patientenklientel eher selten in der Praxis von Schmerztherapeuten vorkommen wird. Die diagnostische Entität ist wesentlich näher als die Somatoformen Störungen am Konzept der Hysterie im Sinn v. a. von Freud und Breuer (s. o.). Die einzelnen Unterformen der dissoziativen Störungen (ICD-10: F44) sind: 55F44.0: dissoziative Amnesie 55F44.1: dissoziative Fugue 55F44.2: dissoziativer Stupor 55F44.2: Trance und Besessenheitszustände 55F44.4 – F44.7: dissoziative Störungen der Bewegung und der Sinnesempfindung 55F44.8: sonstige dissoziative Störungen (z. B. Ganser Syndrom, multiple Persönlichkeit[sstörung]) 55F44.9: nicht näher bezeichnete dissoziative Störung

Dissoziative Störungen In der ICD-10 wird folgende Charakterisierung für diese Störungsgruppe gegeben: „Das allgemeine Kennzeichen der dissoziativen oder Konversionsstörungen ist der teilweise oder völlige Verlust der normalen Integration von Erinnerungen an die Vergangenheit, des Identitätsbewusstseins, der unmittelbaren Empfindungen, sowie der Kontrolle von Körperbewegungen. Normalerweise besteht ein hoher Grad bewusster Kontrolle darüber, welche Erinnerungen und Empfindungen ausgeführt werden. Von den dissoziativen Störungen wird angenommen, dass die Fähigkeit zu bewuss-

Pharmakotherapie Bei der Pharmakotherapie gibt es nur eine zugelassene Option für somatoforme Störungen, Opipramol, das auch in einer doppelblinden Studie im Vergleich zu Placebo untersucht wurde (Volz et al., 2000). Daneben liegen auch positive Placebo-kontrollierte Studien für Johanniskrautextrakte vor. Allerdings gibt es keine ausreichende Evidenz, um derzeit ein Medi-

kament für die Behandlung der anhaltenden somatoformen Schmerzstörung empfehlen zu können. Ein Placebo-kontrollierter Nachweis, welche Medikation bei dieser Störung empfehlenswert sein könnte, steht noch aus. Aus der Erfahrung mit der Behandlung von Schmerzpatienten (, die nicht der strikten diagnostischen Zuordnung, wie sie in der ICD-10 vorgenommen wird, genügt) kann abgeleitet werden, dass sogenannte duale Antidepressiva, v. a. Duloxetin und Venlafaxin, gefolgt von trizyklischen Antidepressiva, hier ist in erster Linie Amitryptylin zu nennen, zu empfehlen sind. Angesichts der Häufigkeit von Somatoformen Störungen, insbesondere auch von anhaltenden somatoformen Schmerzstörungen, ist es erstaunlich und therapeutisch äußerst unbefriedigend, dass für die letztgenannte Störungsgruppe kein anerkannter pharmakotherapeutischer Standard existiert.

Fazit Das Konzept der somatoformen Störungen ist vergleichsweise einfach, wie auch unbefriedigend: somatische Beschwerden ohne organisches Korrelat. Zukünftig wird wahrscheinlich `ohne organisches Korrelat´ an Bedeutung verlieren. Während für die Somatisierungsstörung pharmakologische Behandlungsoptionen existieren, ist dies für die anhaltende somatoforme Schmerzstörung nicht der Fall.  ■ Hans-Peter Volz, Werneck Literatur beim Verfasser

In Würdigung und Anerkennung seines Engagements für Patienten mit chronischem Schmerz verlieh die Deutsche Gesellschaft für Schmerzmedizin e. V. PD Dr. med. Roland Wörz, Bad Schönborn, den Baden Württembergischen PALLIATIV- und SCHMERZPREIS 2014. Der Preis wurde im Rahmen des Innovationsforums der Gesellschaft am 15. November 2014 in Berlin überreicht. »Dr. Wörz hat durch seine umfangreichen wissenschaftlichen Arbeiten wesentlich zur Entwicklung des heutigen Verständnisses von Chronifizierungsprozessen und chronischen Schmerzen beigetragen«, würdigt Dr. med. Gerhard H. H. Müller-Schwefe, Präsident der Deutschen Gesellschaft für Schmerzmedizin den Preisträger. Dr. Wörz

SCHMERZMEDIZIN 4/2014 (30. Jg.)

© Deutsche Gesellschaft für Schmerzmedizin e.V.

PD Dr. Roland Wörz erhält Baden-Württembergischen Palliativ und Schmerzpreis 2014

v.l.n.r.: Dr. Gerhard H.H. Müller-Schwefe, Erika Wörz, Dr. Roland Wörz, Dr. Christine Tober, TEVA GmbH

habe die vielfältigen Beeinträchtigungen von Patienten und deren Folgen mit dem von ihm geprägten und definierten Terminus „algogenes Psychosyndrom“ belegt und sich für eine adäquate Begutachtung und Würdigung der betroffenen Patienten ein-

gesetzt. «Bis heute kümmert sich Dr. Wörz mit seinem umfangreichen Wissen, seinen vielfältigen Fähigkeiten und seiner Empathie um die betroffenen Patienten mit chronischen Schmerzerkrankungen.«, so Dr. Müller-Schwefe.  R/DGS

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Palliativmedizin: Der besondere Fall

Die Amyotrophe Lateralsklerose Die Amyotrophe Lateralsklerose (ALS) ist eine degenerative Erkrankung des motorischen Nervensystems. Patienten leiden im Endstadium an Dyspnoe, Dysphagie, Sprachstörungen und inkontinenz. Eine palliativmedizinische Betreuung ermöglicht ein menschenwürdiges Begleiten, schildert Norbert Schürmann, Departmentleiter der Abteilung für Schmerztherapie und Palliativmedizin, Moers, anhand eines Fallbeispiels aus seiner Klinik. chen und Möglichkeiten der Therapien sowie deren Verläufe diskutiert.

Diagnose, Symptome, Behandlung 55Dysphagie: Als Mahlzeiten wurden JoNorbert Schürmann, Duisburg

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LS ist nicht heilbar und hat eine Inzidenz von 3 bis 8 pro 100.000 Einwohner. Dabei sind Männer im Verhältnis (1,5:1) häufiger betroffen als Frauen. Der Altersgipfel liegt zwischen dem 56. und 58. Lebensjahr. Die Ätiologie ist unklar, genetische Faktoren werden bei den meisten ALS Patienten festgestellt.

Der Fall aus der Schmerzklinik Herr B. ist 52 Jahre alt, seit seiner Diagnose vor sechs Jahren hat er viel über die Erkrankung nachgedacht, Betreuungs- und Patientenverfügung wurden frühzeitig von ihm auf den Weg gebracht. Er hat darüber entschieden, welche medizinischen Maßnahmen beim Fortschreiten der Erkrankung für akzeptabel und gewünscht sind, aber auch von ihm abgelehnt werden.

Stationäre Aufnahme Herr B. wünscht die stationäre Aufnahme auf Grund von zunehmender Dyspnoe und Dysphagie, die es ihm immer schwieriger machen, bei fortgeschrittener muskulärer Schwäche der Schluck- und Atemmuskulatur, Sekret zu mobilisieren. Der zunehmende Speichelfluss quält den Patienten: Zum einen kommt es durch den erhöhten Bronchial-Sekretfluss zu Infekten der Bronchialwege und bei zunehmendem Verlust der Körperkraft zu einer verstärkten Dyspnoe. Zum anderen ist das Herauslaufen des Sekretes bei offenem Mund für den Patienten sehr unangenehm. In ausführlichen Gesprächen mit ihm und in Gegenwart seiner Ehefrau wurden Wünsche, Sorgen und Erwartungen bespro-

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ghurts und Puddings angeboten, die der Patient gut schlucken konnte. Auf feste oder „krümelige Ernährung“ wurde verzichtet. 55Neuroprotektion: Zur neuroprotektiven Therapie war der Patient bereits mit Riluzol, einem Glutamat-Antagonist neurologisch eingestellt. Laut Studien führt die Applikation zu einer Lebensverlängerung im Mittel um drei Monate. 55Dyspnoe: Um die zähe Verschleimung des Bronchialtraktes zu vermindern, wurde dem Patienten 1.000 ml Ringer Lösung intravenös täglich appliziert. Auf Acetylcysteingaben wurde auf Grund mangelnder Effizienz verzichtet. Um die Sekretproduktion zu vermindern, wurde Buscopan s. c. bei Bedarf verordnet. Geringe Dosen von Morphin (5 mg s. c.) führten zu einer suffizienteren Atmung. Auf Sauerstoffgaben wurde verzichtet, weil diese den Atemantrieb reduzieren und den Patienten schneller in eine Hyperkapnie führen. 55Zunehmende Sprachstörungen: Eine Dysarthrie kann zum vollständigen Verlust der Kommunikationsfähigkeit führen. Zu Beginn kann eine logopädische Therapie sehr hilfreich sein. 55Unspezifische Rückenschmerzen: Herr B. gab bei Aufnahme noch leichte Schmerzen im HWS und LWS Bereich an. Diese standen aber nicht im Vordergrund der Behandlung. Die analgetische Behandlung mit einem 25 µg Fentanyl-Pflaster (Wechsel alle 3 Tage) wurde fortgeführt. 55Allgemeiner Kraftverlust: Regelmäßige Krankengymnastik, um sekundäre Immobilisationsschäden zu vermeiden. 55Harn und Stuhlinkontinenz: Häufige und intensive Pflege und frühzeitige Anlage eines suprapubischen Dauerkatheters.

Depressionen und Angstzustände Unruhe und Angstzustände wurden mit geringen Morphindosen (5 mg s. c.) und Lorazepam (Tavor expidet®) erfolgreich kupiert. Die Atmung wurde suffizienter und der Patient ruhiger und entspannter. Der Nachtschlaf konnte deutlich verbessert werden.

Therapie und Verlauf Durch Gespräche mit den Ärzten, der Psychoonkologie und der Seelsorge konnte ein gemeinsames, individuelles palliatives Konzept erarbeitet werden. Die Angst, dass er und seine Frau mit Fortschreiten der Erkrankung nicht mehr in Lage seien, dieses physisch und psychisch zu kompensieren, konnte im Gespräch erörtert werden und auch über die Angst vor dem Ersticken, dass dies bei vollem Bewusstsein des Patienten geschieht. Eine palliative Sedierung wurde angeboten. Herr B. hatte in seiner Patientenverfügung jede Form von lebensverlängernden Maßnahmen abgelehnt. Hierzu gehörten auch die künstliche Beatmung und die Versorgung durch parenterale Ernährung.

Die palliative Sedierung Eine palliative Sedierung sollte nach Absprache mit Herrn B. erst eingesetzt werden, wenn die Symptomlast der Dyspnoe soweit überwiegt, dass der Patient im Finalstadium eine medikamentöse Unterstützung zur Sedierung benötigt. Zunächst besserte sich der Zustand des Patienten. Nach einer Woche jedoch verschlechterte sich der Zustand zusehends, die Muskelkraft ließ nach und das Atmen und Abhusten des Sekretes fielen dem Patienten deutlich schwerer. Ein Morphin®-/Dormicum®-Perfusor mit 30 mg Morphin + 5 mg Dormicum wurde i. v. angelegt und das Fentanylpflaster entfernt. Der Perfusor war so eingestellt, dass 2 ml/h kontinuierlich über die Vene zugeführt wurden. Bei einer weiteren Verschlechterung der Symptomatik konnte ein Bolus von 2,5 ml i.v. abgerufen werden. Herr B. starb in der achten Nacht auf unserer Palliativstation. Die Ehefrau war zu diesem Zeitpunkt zugegen. Zum Zeitpunkt des Todes war unser Patient ausreichend sediert, so wie er sich das gewünscht hatte.

Epilog Suizide sind bei Patienten mit ALS selten. In der aktuellen Diskussion über aktive Sterbehilfe und assistierter Suizid zeigt dieses Fallbeispiel, welche Möglichkeiten die palliative Versorgung hat, um ein menschenwürdiges Begleiten bis hin zum Tod zu bieten.  ■ Norbert Schürmann, Duisburg

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DGS-Veranstaltungen

März 2015

DGS-Veranstaltungen Weitere Informationen zu den Seminaren erhalten Sie über die Geschäftsstelle der DGS Oberursel, Tel.: 06171/286060, Fax: 06171/286069, E-Mail: [email protected]. Die aktuellsten Informationen zu den Veranstaltungen und den Details finden Sie im Internet unter www.dgschmerzmedizin.de mit der Möglichkeit zur Online-Anmeldung.

Curriculum Spezielle Schmerztherapie, Block B 02.03.–03.03.2015 in Frankfurt am Main; Geschäftsstelle DGS Kein Kopfzerbrechen – Pragmatische Diagnose und Therapie von Kopfschmerzen in der Praxis 04.03.2015 in Celle; Regionales Schmerzzentrum DGS – Celle Fußschmerz – konservativ orthopädische Behandlungsmöglichkeiten 04.03.2015 in Osnabrück; Regionales Schmerzzentrum DGS – Osnabrück Der Deutsche Schmerz- und Palliativtag 2015 – PRAKTISCHE SCHMERZTHERAPIE und PALLIATIVVERSORGUNG: Im Fokus: Schmerzmedizin – dem Leben Zukunft geben 04.03.–07.03.2015 in Frankfurt am Main; Geschäftsstelle DGS Curriculum Algesiologische Fachassistenz – Kursteil 1 Einführungsveranstaltung 07.03.2015 in Frankfurt am Main; Geschäftsstelle DGS Update Migräne 11.03.2015 in Bielefeld; Regionales Schmerzzentrum DGS – Bielefeld Alternative Methoden in der Schmerztherapie 11.03.2015 in Haan; Regionales Schmerzzentrum DGS – Haan

Dezember 2014 CME-Update Schmerz: Arzneimittelinteraktionen: Neues aus der pharmakologischen Schmerz-Forschung 01.12.2014 in Ludwigshafen; Regionales Schmerzzentrum DGS - Ludwigshafen Journal report 18.12.2014 in Bad Säckingen; Regionales Schmerzzentrum DGS – Bad Säckingen

Januar 2015 Funktionelle Schmerztherapie I 15.01.2015 in Bad Säckingen; Regionales Schmerzzentrum DGS – Bad Säckingen Lübecker Schmerztherapie – Praxisseminar – Schmerzupdate 2015 17.01.2015 in Lübeck; Regionales Schmerzzentrum DGS – Neustadt/ Holstein Update Kopfschmerzbehandlung 21.01.2015 in Bad Mergentheim; Regionales Schmerzzentrum DGS – Bad Mergentheim Palliativbasiskurs 26.01.–31.01.2015 in Moers; Regionales Schmerzzentrum DGS – Duisburg Tumor bedingte Fatigue 27.01.2015 in Solingen; Regionales Schmerzzentrum DGS – Solingen Der Notfall in der Praxis – Reanimationsmaßnahmen, praktische Übungen am Dummy – Für Ärzte und medizinisches Personal 28.01.2015 in Halle; Regionales Schmerzzentrum DGS – Halle Saale

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Februar 2015 CME-Update Schmerz: Mitochondriale Schmerztherapie 02.02.2015 in Ludwigshafen; Regionales Schmerzzentrum DGS – Ludwigshafen Aktuelle Erkenntnisse zur Leberverträglichkeit / Toxizität von Analgetika 11.02.2015 in Chemnitz; Regionales Schmerzzentrum DGS – Chemnitz

FMS-News: Fibromyalgie – Was gibt es Neues? 14.03.2015 in Stade; Regionales Schmerzzentrum DGS – Stade Schmerzen bei peripheren Durchblutungsstörungen 18.03.2015 in Bad Lippspringe; Regionales Schmerzzentrum DGS – Bad Lippspringe Update Schmerztherapie und Palliativmedizin 19.03.2015 in Olpe; Regionales Schmerzzentrum DGS – Olpe

Ambulante multimodale Schmerztherapie 11.02.2015 in Fürth; Regionales Schmerzzentrum DGS – Fürth

Hypnose / Hypnotherapie I 19.03.2015 in Bad Säckingen; Regionales Schmerzzentrum DGS – Bad Säckingen

Psychosoziale Aspekte bei chronischen Schmerzen 11.02.2015 in Stade; Regionales Schmerzzentrum DGS – Stade

Curriculum Spezielle Schmerztherapie, Block C 21.03.–22.03.2015 in Frankfurt am Main; Geschäftsstelle DGS

Funktionelle Schmerztherapie II 19.02.2015 in Bad Säckingen; Regionales Schmerzzentrum DGS – Bad Säckingen

Schmerztherapie bei Palliativpatienten 25.03.2015 in Bad Salzungen; Regionales Schmerzzentrum DGS – Bad Salzungen

Curriculum Biofeedback-Therapeut DGS / Biofeedback-Trainer DGS – Grundlagenseminar 1 21.02.–22.02.2015 in Frankfurt am Main; Geschäftsstelle DGS

Viszeraler Schmerz Teil I: Abdominal 25.03.2015 in Gießen; Regionales Schmerzzentrum DGS – Gießen

Praktische und praxisrelevante Aspekte aus dem Blickwinkel eines ärztlichen Psychotherapeuten 25.02.2015 in Halle; Regionales Schmerzzentrum DGS – Halle Saale Curriculum Spezielle Schmerztherapie, Block A 28.02.–01.03.2015 in Frankfurt am Main; Geschäftsstelle DGS Schmerz und Sport 28.02.2015 in Lüdenscheid; Regionales Schmerzzentrum DGS – Lüdenscheid

Interventionelle Therapie nach Umstellung des EBM – erste Erfahrungen 25.03.2015 in Herford; Regionales Schmerzzentrum DGS – Herford Update Rückenschmerzen – Update Chronische Kopfschmerzen 25.03.2015 in Kassel; Regionales Schmerzzentrum DGS - Kassel Curriculum Biofeedback-Therapeut DGS / Biofeedback-Trainer DGS – Grundlagenseminar 2 28.03.–29.03.2015 in Frankfurt am Main; Geschäftsstelle DGS

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Kongresse

Retardiertes Oxycodon und Naloxon lindert chronische Rückenschmerzen Bei chronischen Rückenschmerzen ist die Fixkombination aus retardiertem Oxycodon und Naloxon stärker analgetisch wirksam als Oxycodon und Morphin und zudem besser verträglich. Zu diesem überraschenden Ergebnis kam eine nicht-interventionelle Studie im PROBE-Design der Deutschen Gesellschaft für Schmerzmedizin (DGS), die beim Weltkongress in Buenos Aires als Poster und im Rahmen des Deutschen Schmerzkongresses in Hamburg erstmals der Presse vorgestellt wurde. Zudem besserten sich unter der Fixkombination die Lebensqualität und die Alltagsaktivitäten deutlich.

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Hocheffektive Analgesie Nach Einstellung auf retardiertes Oxycodon/ Naloxon (Targin®) sank die Schmerzintensität während der dreimonatigen Erhebung deutlich von 45,5 auf 17,8 auf der visuellen Analogskala (VAS) (0=keine Schmerzen, 100=stärkste vorstellbare Schmerzen). Das entspricht einer signifikanten Verbesserung von 60,9 % (p