3 - Le coude

LE COUDE I. Généralités C'est l'articulation intermédiaire du membre supérieur. C'est un complexe articulaire qui est représentée par l'extrémité inférieure de l'humérus d'une part, la tête du radius et la cavité sigmoïde de l'ulna d'autre part. L'articulation entre l'ulna et l'humérus est de type ginglyme, permettant l'action de flexion/extension. L'articulation radio-ulnaire proximale permet les mouvements de pronation et de supination. Ainsi, l'articulation radio-humérale est une articulation sphéroïde passive qui ne présente pas de ligaments.

II. Ostéologie A. Palpation Les repères osseux accessibles à la palpation sont les bords inférieurs de l'humérus et les épicondyles latéraux et médiaux. Sur une palpation plus profonde on peut sentir la tête du radius. On sent bien le processus olécranien.

B. Fracture L'extrémité distale de l'humérus présente une fossette coronoïdienne et olécrânienne. L'existence de ces deux fossettes rend l'os extrêmement fragile à cet endroit. Ainsi les traumatismes du coude vont engendrer des fractures de ces fossettes. Les fractures de l'olécrane sont aussi fréquentes Cette articulation est déportée vers l'avant de 45°. L'ulna, en extension est dans l'axe de l'humérus.

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II. Arthrologie A. Capsule et hémarthrose La capsule articulaire s'insère au-delà des fossettes. Cette capsule est renforcée en bas par le ligament annulaire de la tête radiale. Cette capsule est doublée d'une membrane synoviale à l'intérieur qui sécrète du liquide synovial. Lors d'un épanchement séreux on aura une hydarthrose, en cas de sang on aura une hémarthrose. Si du sang rentre dans cette capsule (hémarthrose), on verra sur les radiographies de profil, une zone sombre au niveau de la capsule, juste au dessus de l'articulation. Ce signe permettra de diagnostiquer une éventuelle fracture qui peut être difficile à mettre en évidence.

B. Ligaments

On retrouve la présence des deux ligaments collatéraux (ulnaire et radial) Les faisceaux antérieurs et postérieur du ligament collatéral radial passent en avant et en arrière de la tête radiale pour s'insérer devant et derrière l'ulna. On n'a donc pas de ligaments qui vont de la tête radiale à l'ulna ou à l'humérus.

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Lors de traumatisme en varus, c'est-à-dire le bras dirigé vers le dedans (ulna vara), il est possible d'avoir une déchirure du ligament collatéral radial. Lors de traumatisme en valgus, c'est-à-dire le bras dirigé vers le dehors (ulna valga), il est possible d'avoir une déchirure du ligament collatéral ulnaire. En cas de sollicitation trop importante, la tête radiale appui sur le condyle latéral pouvant entraîner une fracture de cette tête radiale.

C. Mouvements

L'articulation huméro-ulnaire permet les mouvements de flexion et d'extension. L'extension a une amplitude de 0°. Le contact du processus olécranien dans la fossette olécranienne explique la limitation de l’extension. La flexion a une amplitude de 160°. La présence des masses musculaires en avant explique la limitation de l’amplitude de flexion.

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III. Myologie A. Muscles fléchisseurs 1. Rappels Il existe 3 muscles qui vont du bras vers l'avant bras et qui sont fléchisseurs du coude :  Le biceps brachial qui s'insère de façon proximal sur le processus coracoïde et sur le tubercule supra-glénoïdien et de façon distale sur la tubérosité du radius.  Le muscle brachial s'insère en avant de la diaphyse et sur le tubercule de l'ulna, plus loin que le muscle biceps avec une zone d'insertion plus évasée.  Le muscle brachio-radial s'insère au niveau du tiers inférieurs de l'humérus et se dirige vers le processus styloïde du radius.

2. Plans de flexion

Pour une flexion de l'avant bras sur le bras, le muscle le plus fort sera le biceps brachial, puis le brachial puis le brachio-radial. Ainsi, dans les traumatismes important de flexion du coude (port de charge lourde), c'est souvent le tendon du biceps qui se rompt.

Pour une flexion du bras sur l'avant bras, le muscle le plus fort sera le brachio-radial, puis le brachial, puis le biceps brachial.

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3. Utilisation optimale des muscles fléchisseurs a. Le biceps

C’est un muscle plus fléchisseur de l’avant-bras sur le bras que fléchisseur du bras sur l’avantbras. Ainsi, le biceps est plus efficace quand il est utilisé dans un angle situé entre 90° et 100° de flexion. C’est dans cette position que le muscle biceps brachial est le mieux utilisé pour porter. Il est innervé par le nerf musculo-cutané.

b. Le muscle brachial

Comme les insertions distale et proximale de ce muscle sont situées à distance équivalentes du centre de rotation du coude, ce muscle est autant fléchisseur du bras sur l’avant-bras que fléchisseur de l’avantbras sur le bras. Il est innervé par le nerf musculo-cutané.

c. Le muscle brachio-radial

L’insertion distale de ce muscle étant plus éloignée que son insertion proximale par rapport au coude, ce muscle est plus fléchisseur du bras sur l’avant-bras que fléchisseur de l’avant-bras sur le bras. Il est très utilisé pour les actions de grimper. Il est innervé par le nerf radial.

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4. Recherche d'une paralysie du nerf musculo-cutané Pour chercher une paralysie du nerf musculo-cutané, on va chercher une flexion active du coude. Néanmoins, comme le muscle brachio-radial est innervé par le nerf radial, une atteinte du nerf musculo-cutanée n'est pas synonyme d'une absence de flexion, mais d'une difficulté à la réaliser.

B. Extension 1. Muscle L'extension est permise par le muscle triceps, innervé par le nerf radial.

2. Recherche d'une paralysie du nerf radial Pour tester une paralysie du nerf radial, on va chercher un déficit de la flexion. Pour ceci, on va demander au patient de réaliser une extension du coude. Pour ceci, on met le bras en abduction à 90° et réaliser une extension du coude active contre la pesanteur.

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