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SEMIOLOGIES DU GENOU I. Sémiologie des liaisons méniscales A. Anatomie des ménisques 1. Plateaux tibiaux et ménisques – vue supérieure

Le ménisque interne a une forme de C et le mécanisme externe a une forme de O.

2. Structure interne des ménisques Les ménisques sont formés de fibres de collagènes de 3 types : Des fibres longitudinales qui vont d'une corne a l'autre Des fibres radiaires qui vont du bord libre au bord capsulaire Des fibres qui ont une orientation plus anarchiques Ce sont ces 3 couches qui donnent cette souplesse au ménisque

3. Vascularisation Elle est essentiellement périphérique, elle se fait donc par le bord capsulaire. La partie interne est nourrie par le liquide synoviale, c'est donc une zone avasculaire. Ceci veut dire que si on a une lésion méniscale en zone vasculaire elle est susceptible de cicatriser. En revanche une lésion proche du bord libre ne pourra pas cicatriser.

4. Rôles Le ménisque permet d'augmenter la congruence entre le plateau tibial et les condyles fémoraux. Ils ont une forme triangulaire à la coupe. Les ménisques ont donc un rôle de cale, de stabilisation entre le plateau tibial et les condyles fémoraux. Kevin CHEVALIER

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5. Mobilité des ménisques

Les ménisques reculent lors de la flexion du genou (on a une rotation interne de la jambe) et avancent lors de l'extension (on a alors une rotation externe de la jambe). Le ménisque externe est plus mobile que l'interne ce qui explique que les lésions méniscales internes sont plus fréquentes : comme il est moins mobile il se fait plus facilement écrasé entre le condyle interne et le plateau tibial interne.

B. Mécanismes des lésions 1. Types de lésions Il existe trois types de lésions :  Les lésions dégénératives  Les lésions traumatiques dont le mécanisme est semblable à celle des luxations du genou. On va avoir des contraintes en valgus rotation externe et en varus rotation interne qui vont scier le ménisque dans sa partie périphérique.  Des lésions malformatives. La malformation la plus fréquente est le ménisque disquoïde qui touche plus fréquemment le ménisque externe. On l'appel discoïde car on a un recouvrement complet du plateau tibial. Il en existe une plus rare : l'agénésie méniscale (qui n'a pas de ménisque).

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On peut avoir une lésion lors d'une hyperflexion qui peut être dégénérative (chronique) ou aigue. La corne postérieure du ménisque interne se retrouve coincée entre le condyle fémoral et le plateau tibial. Cette lésion peut être due à des hyperflexions répétées, comme les carreleurs qui sont souvent à genoux.

2. Anatomopathologie des lésions des ménisques On peut avoir : Des fissures verticales (A) Des fissures horizontales (D) Une languette avec un morceau de ménisque qui part (B) Une lésion radiaire ou transversale qui va du bord libre jusqu'au bord capsulaire (C) Des lésions dégénératives où le tissu méniscal se détruit (E) Le kyste méniscal est une entité à part, on a une sorte d'hernie en regard des interlignes articulaires visible sous la peau le plus souvent au niveau du ménisque externes Si une fissure verticale évolue vers l'avant on aura une anse de seau qui peut devenir une anse de seau bloquée. Si cette fissure évolue vers l'arrière on aura une languette postérieure qui pourra se luxer dans l'interligne articulaire et donner des phénomènes de blocage.

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3. Anse de seau a. Généralités

L'anse de seau vient s'interposer en avant du condyle.

b. Anse de sceau en IRM

Sur une coupe coronale on a la hernie de l'anse de sceau. En sagittal on a une image en "double ligament croisé postérieur" avec le ligament croisé postérieur et en dessous l'anse de sceau luxé.

c. Anse de seau luxée : vue arthroscopique

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4. Languette méniscale a. Généralités

b. Languette méniscale en IRM

5. Classification de Trillat C'est une classification qui va du stade I : simple lésion verticale au stade III où on a une anse de sceau luxée.

6. Lésions radiaires

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7. Lésions méniscales dégénératives

On a une usure du ménisque, surtout du ménisque interne, favorisée par le genu varum. L'usure du ménisque externe est favorisée par un genu valgum. Le ménisque prend un aspect effiloché associé à une lésion cartilagineuse pouvant aller jusqu’à des chondropathies laissant l’os sous-chondral à nu.

8. Lésion horizontale

9. Ménisque externe anomalies congénitales a. Généralités

On a une classification selon qu'on a une partie hypertrophiée, laissant une partie du plateau libre) (mégacorne) ou si on a un ménisque discoïde (la totalité du plateau est recouverte).

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b. IRM d'un ménisque discoïde

Un ménisque ne se verra pas à la radio, sauf s’il est calcifié. En revanche, dans le cas d’un ménisque discoïde, on pourra noter une augmentation de l’espace entre le fémur et le tibia. De plus à l’IRM un ménisque discoïde a un signal anormal.

C. Interrogatoire On va effectuer en premier lieu une recherche d'un traumatisme initial : En torsion Lors d'une extension brutale Lors d'une manœuvre de relèvement Lors d'une lésion instable, on recherche ensuite un épisode de blocage articulaire qui peut apparaître brutalement. Il pourra donner un blocage en flexion. Ce blocage peut disparaître soit de façon spontanée avec une sensation de ressaut soit après des manœuvres externes. On peut aussi avoir des épisodes d'hydarthrose ou de dérobement. Un dérobement se manifeste lors de la marche, le genou « lâche » d’un coup : c’est du à un réflexe d’origine centrale qui commande un relâchement spontané des muscles.

Lors d'une lésion dégénérative, ces épisodes de blocages présentent une absence de traumatisme avec apparition progressive des douleurs.

D. Inspection On va pouvoir constater un épanchement articulaire dans les culs de sac sous-quadricipitaux qui seront bombant et qui vont entraîner la disparition des reliefs de la rotule.

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On pourra aussi voir un kyste méniscal

E. Examens cliniques On aura un choc rotulien si on a un épanchement articulaire. On aura une douleur au niveau de l'interligne articulaire, le point méniscal (Cri méniscal de Oudart). On aura une douleur en hyperflexion si on a une lésion postérieure (et vis versa).

1. Grinding test

On réalise le grinding test (Test d'Appley). Le patient est sur le ventre, la jambe à la verticale. Une main empaume le talon et exerce une pression dans l'axe de la jambe pour écraser le tibia sur le fémur comprimant les ménisques. Si on recherche une lésion méniscale interne, on fera une rotation externe. Si on veut rechercher une lésion méniscale externe, on fera une rotation interne.

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2. Blocage méniscal ou blocage fin C'est une flexion irréductible d'une vingtaine de degré.

Pour ne pas passer à côté d'un blocage, il faut mettre le patient sur le ventre, les genoux sur la table et les chevilles dans le vide. Si on a un blocage, on verra de profil un talon plus haut que l'autre. Si on appui sur ce talon on aura une résistance élastique. C'est le défaut d'extension ou blocage fin.

3. Test de Mc Murray

C'est l'équivalent du grinding test mais sur le dos. On place le genou en rotation puis on exerce des mouvements de flexion/extension. On sentira un ressaut dans l'interligne articulaire et on déclenchera une douleur.

4. Signe de cabot (signe du chiffre 4)

On met le patient sur le dos avec la jambe à examiner sur l'autre genou formant le chiffre 4. On met progressivement en extension la jambe en exerçant une rotation interne entraînant une douleur sur le ménisque externe. C'est un test pour rechercher une lésion du ménisque externe. Kevin CHEVALIER

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II. Entorses du genou A. Mécanismes lésionnel 1. Traumatisme direct a. Choc antéro-postérieur

On peut avoir un choc direct antéro-postérieur par exemple lors d'un choc sur le tableau de bord. Ce genre de choc donnera une rupture du ligament croisé postérieur.

b. Choc latéral ou médial On peut avoir un choc direct latéral (exemple d'un plaquage au football américain) ou médial. On aura des lésions du compartiment opposé.

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2. Traumatises indirects a. Traumatisme indirect en valgus, en flexion et en rotation externe (VALFE) On peut avoir un traumatisme indirect en valgus, en flexion et en rotation externe (VALFE), par exemple quand les skis s'écartent et que le genou suit.

On aura alors des entorses internes avec des lésions du compartiment interne du genou avec d’abord une lésion du ligament collatéral médial, puis du ligament croisé antérieur.

b. Traumatisme indirect en varus, en flexion et en rotation interne (VARFI) On peut avoir un traumatisme indirect en varus, en flexion et en rotation interne (VARFI), par exemple les skis qui se croisent.

On aura alors des entorses externes avec des lésions du compartiment externe du genou avec d’abord une rupture du ligament croisé antérieur puis une rupture du ligament collatéral latéral.

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c. Traumatisme indirect en hyperextension/hyperflexion On peut avoir une lésion en hyperextension. Par exemple : Le footballeur qui rate la balle.

On peut aussi avoir une hyperflexion du genou avec contraction brutale du quadriceps. Par exemple : Le skieur qui se réceptionne et contracte fort le quadriceps pour garder son équilibre. Le tibia est attiré vers l'avant par le quadriceps. Dans ces cas d'hyperflexions on aura une lésion du ligament croisé antérieur.

B. Signes d'une entorse bénigne ou grave 1. Signes d'une entorse bénigne On aura une douleur. On aura une impotence fonctionnelle variable. A la palpation on aura : Une hémarthrose variable Une douleur sur le trajet ligamentaire si la lésion est périphérique (sauf les ligaments croisés qui ne sont palpable). Pas de laxité anormale

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2. Signes d'une entorse grave On a une douleur qui est variable en intensité. Le patient décrira une sensation de craquement et de déboîtement. Il présentera une impotence fonctionnelle A la palpation on aura : Une hémarthrose rapidement croissance mais parfois absente si le patient présente une déchirure capsulaire car le sang ne se collectera pas mais diffusera dans les tissus avoisinants. Une douleur sur le trajet ligamentaire (sauf les ligaments croisés qui ne sont palpable). Une laxité anormale

C. Examens 1. Choc rotulien

On appuie avec les deux mains à distance de la rotule pour converger vers celle-ci jusqu'à la cercler. Avec l'index on appui sur la rotule pour la faire heurter sur la trochlée. Cet examen permettra de rechercher un épanchement si la patella repart comme une touche de clavier.

2. Recherche d'une laxité frontale en valgus/varus On va recherche une lésion des formations périphériques : Le ligament latéral interne et le ligament latéral externe Les coques Les points d'angle qui sont situés sur les parties postéro latéral et postéro médial des coques.

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Pour exercer ces mouvements de valgus ou de varus on peut : Attraper la cuisse dans une main et la cheville dans l'autre. Chez quelqu'un de plus volumineux, on serre la cheville sous le bras contre le tronc avec les deux mains autour du genou et on réalise le mouvement grâce au tronc. Si on ne veut tester que les ligaments collatéraux, il faut les tester avec le genou légèrement fléchit à 20° : Si on a une lésion du ligament collatéral latéral, on aura une ouverture du genou en varus SI on a une lésion du ligament collatéral médial, on aura une ouverture du genou en valgus.

Pour rechercher une lésion des points d'angle, des coques et des ligaments la manœuvre de varus et de valgus se fait en extension. Si on a une hyperlaxité en extension on a une lésion des coques, des points d'angles et des ligaments correspondant : Si on a une hyperlaxité en varus on a une lésion du ligament collatéral latéral, du point d'angle postéro-externe et de la coque condylienne latérale. Si on a une hyperlaxité en valgus on a une lésion du ligament collatéral médial, du point d'angle postéro-interne et de la coque condylienne médiale.

2. Recherche d'une laxité sagittale antérieure (lésion du ligament croisé antérieur) a. Le test du tiroir antérieur On met le patient sur le dos, le genou fléchit à 90°. On empaume le segment sus-jambier et on va essayer de subluxer vers l'avant le tibia.

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b. Trillat-Lachman test On met le patient sur le dos, le genou fléchit à 20°. On empaume le fémur distal et l'autre main empoigne le segment jambier proximal. On essaye de subluxer ce segment proximal sur ce fémur distal. Si on a une sensation de corde raide qui se tend tout de suite, on n'a pas de lésion. Si on a sensation de mobilité avec un arrêt mou, on a une rupture.

c. Diagnostic de la rupture du ligament croisé antérieur : "Pivot shift test" de Mac Intosh On a un ressaut antéro-latéral de la laxité antérieure c'est-à-dire une réduction brutale de la subluxation du condyle tibiale externe. Ce test se pratique en partant de l'extension, la main droite empaume la cheville et l'autre pousse le genou en valgus. On réalise un mouvement de rotation interne.

Ce test témoigne d'une rupture du ligament croisé antérieur. Mais ce signe n’est pas constant.

3. Recherche d'une laxité sagittale postérieure (lésion du ligament croisé postérieur) Lors d'un examen comparatif de profil on verra un recul de la tubérosité tibial antérieur spontanément. On aura un avalement de la tubérosité tibial antérieur.

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On recherchera un tiroir postérieur à 90° de flexion. On va pousser le tibia vers l'arrière pour rechercher une laxité postérieure La contraction contrariée du quadriceps, genou en flexion, réduit le tiroir postérieur. Le quadriceps tire sur la tubérosité tibiale antérieure et réduit la subluxation postérieure. Attention au faux tiroir antérieur qui correspond à la réduction du tiroir postérieur. Comme le tibia part en arrière à cause de la rupture du croisé si on fait un tiroir antérieur il va avancer, réduisant le tiroir postérieur et donnant l'impression d'une laxité antérieure.

D. Bilan radiologique standard 1. Radiographies standard Le plus souvent les radiographies sont sans particularités mais on peut avoir des images d'arrachement osseux. Quand on a une fracture de Segond, c'est-à-dire un petit arrachement sur le versant latéral du plateau tibial, c'est pathognomonique d'une rupture du ligament croisé antérieur.

On peut aussi avoir des fractures : Du massif des épines tibiales lors de l'arrachement des ligaments croisés De la tête de la fibula pour le ligament collatéral latéral

2. Radiographies dynamiques Elles ne sont pas faites dans le cadre de l'urgence. Pour reconnaître le condyle médial du condyle latéral sur une radio de profil il faut savoir que le condyle latéral est un peu plus creux, il présente un méplat, et un peu moins sphérique.

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3. Aspect IRM a. Ligament croisé antérieur

Le ligament croisé antérieur est plus hyper signal que le LCP.

b. Ligament croisé postérieur

c. Contusion du cartilage et de l'os sous-chondrale

On aura un hyposignal en T2 si on a une contusion du cartilage et de l'os sous-chondrale.

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E. Complication : lésion du nerf fibulaire commun Lors d'une entorse du compartiment latéral, on peut avoir une lésion du nerf fibulaire commun.

III. Luxation du genou On peut avoir des luxations antérieures, postérieures ou latérales du genou.

Lors de ces luxations, les lésions ligamentaires et vasculo-nerveuses (attention à l'artère poplitée !) sont multiples.

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IV. Rupture de l'appareil extenseur On aura : Une rupture du tendon quadricipital Une fracture de la patella Une rupture du tendon patellaire

A. Caractéristiques communes de ces lésions On a : Une douleur Une impotence fonctionnelle (perte de l'extension active) On aura un genou augmenté de volume avec un œdème, une ecchymose A la palpation on aura un sillon perceptible correspondant à la rupture.

B. Rupture du tendon quadricipital La rupture se situe dans le tendon lui-même.

A la radiographie si on a une rupture du tendon quadricipitale, on aura une patella anormalement basse. On peut aussi avoir un aspect d'arrachement osseux correspondant à l'insertion du tendon quadricipital. Ces arrachements osseux seront attirés vers le haut.

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C. Rupture du ligament patellaire Si on a une rupture du ligament patellaire on aura une patella anormalement haute.

D. Fracture de la rotule La fracture de rotule se verra à la radiographie.

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