4 - Estomac

L’ESTOMAC I. Mise en place L’estomac est la partie dilatée du tube digestif abdominal. Il fait suite à la partie abdominale de l’œsophage (qui arrive un tout petit peu en arrière) au niveau du cardia (parce que proche du cœur) à gauche de Th12 et se termine au niveau du pylore pour se jeter dans le duodénum.

Il se situe dans l’hypochondre gauche et déborde au niveau de l’épigastre (« le haut du ventre », l’hypogastre étant le « bas-ventre »). Il est dans l’étage sus-mésocolique de l’abdomen. L’estomac a des fonctions de :  Stockage des aliments non encore digérés  Digestion grâce au brassage mécanique des aliments et aux sécrétions acides et enzymatiques de sa muqueuse  D’évacuation dans l’intestin. Il a en outre d’autres fonctions (sécrétion du facteur intrinsèque qui joue un rôle essentiel dans l’absorption de la vitamine B12, sécrétions neuro-endocrines). Sa pathologie la plus grave est le cancer de l’estomac. Il peut aussi être atteint par des inflammations : les gastrites, voire des ulcères. La gastrectomie, privant l’organisme de facteur intrinsèque peut se compliquer d’une anémie macrocytaire (carence en vitamine B12) : l’anémie de Biermer.

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II. Morphologie A. Morphologie externe 1. Forme Sa forme varie avec  Le morphotype du sujet :  Le sujet bréviligne a un estomac plutôt couché, proche de la description classique  Le sujet longiligne a un estomac plus vertical, descendant parfois en «vieille chaussette».  Les habitudes alimentaires (estomac distendu du goinfre qui ne demande qu’à se remplir, d’où la chirurgie bariatrique de l’obésité morbide avec différents procédés de réduction de sa capacité)  De son état de réplétion (un estomac plein descend plus bas qu’un estomac vide), les points fixes étant le cardia et le pylore.

2. Morphologie

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En moyenne, il mesure 25 cm de haut, 8 cm d’épaisseur et 12 cm de large. Il a une capacité de 1,5l (30 à 50 ml chez le nouveau-né et le nourrisson : ne le gavez pas !). On lui décrit habituellement une forme en J majuscule, ou en cornemuse. Il a deux faces (antérieure et postérieure) et deux bords. La petite courbure, dirigée à droite et en haut, est marquée par l’incisure angulaire entre sa portion verticale et sa portion horizontale. La grande courbure est dirigée à gauche et en bas. Le fundus (grosse tubérosité) forme une coupole, il se situe sous le diaphragme. L’estomac étant vertical (position debout ou assise), c’est là que s’accumule l’air dégluti, visible sur les radiographies sous forme d’une tache noire dans la poche à air gastrique.

L’incisure cardiale (angle de His) est l’angle aigu entre le bord gauche de la partie abdominale de l’œsophage et le fundus. Le corps de l’estomac constitue la plus vaste partie de cet organe. Il est vertical et se situe entre le cardia et le fundus en haut et la partie pylorique en bas. La partie pylorique est horizontale. Elle est constituée de l’antre pylorique horizontal qui mène au canal pylorique. Le canal pylorique est une courte portion de 2,5 cm qui mène au pylore fermé par un épais sphincter.

B. Morphologie interne

L’estomac est tapissé par une muqueuse de couleur rose plus ou moins foncée selon l’activité. Elle est marquée par des plis essentiellement longitudinaux : les plis gastriques et de petites fossettes. Au niveau du cardia, du côté gauche, un repli de la muqueuse forme une valvule susceptible de se plaquer contre le côté droit et d’obstruer le cardia en fonction de la pression gastrique. Noémie VAUCHER Kevin CHEVALIER

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Dans la chirurgie du reflux gastro-œsophagien, certaines techniques visaient la reconstitution de cette valvule et de l’incisure cardiale. De la superficie à la profondeur, nous trouvons :  La séreuse : c’est le péritoine qui entoure l’estomac de toutes parts et permet de le mobiliser.  La musculeuse : Elle présente plusieurs couches :  Une couche longitudinale externe (qui sert au brassage). Cette couche est plus épaisse le long des grande et petite courbures, avec une portion corporéale digestive et antrale de vidange.  Une couche circulaire, plus profonde, dont l’épaississement forme le sphincter pylorique  Des fibres musculaires lisses forment une 3ème couche, la plus profonde, oblique, dont certaines cravatent l’incisure cardiale et viennent s’étaler sur les deux faces (cravate d’Helvetius).

Chez le nouveau-né, le plus souvent un garçon, l’hypertrophie du sphincter pylorique constitue la sténose du pylore, qui se manifeste par des vomissements de lait en jets tardifs. La palpation permet souvent de trouver une induration en forme d’olive au niveau de l’épigastre. Le traitement est chirurgical : pylorotomie extramuqueuse.

 La sous-muqueuse avec la musculaire muqueuse.  La muqueuse. Elle est formée d’un épithélium simple avec des glandes comportant :  Des cellules à mucus situées près de leur collet, dont la sécrétion protège la muqueuse  Des cellules bordantes ou pariétales sécrétant l’HCl et le facteur intrinsèque  Des cellules principales sécrétant le pepsinogène, précurseur de la pepsine  Des cellules à sécrétion endocrine sécrétant entre autres substances la gastrine et une substance inhibant la sécrétion acide. La répartition des glandes n’est pas homogène. Celles de la région cardiale ne sécrètent que du mucus. Celles du corps comportent les trois types cellulaires exocrine. Celles de la région antrale comportent des cellules à mucus, des cellules principales et des cellules à gastrine.

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III. Vascularisation et innervation A. Vascularisation artérielle

La vascularisation artérielle dépend des branches du tronc cœliaque. Elle forme deux cercles artériels autour de l’estomac: le cercle artériel de la petite courbure et le cercle artériel de la grande courbure.

1. Cercle artériel de la petite courbure Le cercle artériel de la petite courbure est formé par les artères gastriques gauche et droite. L’artère gastrique gauche est une branche de division du tronc cœliaque. Elle donne l’artère œsogastrofundique antérieure pour le fundus et l’œsophage abdominal, ainsi qu’une artère œsophagienne postérieure. Elle se divise alors en deux branches antérieure et postérieure qui descendent le long de la petite courbure en décochant des branches aux deux faces de l’estomac. L’artère gastrique droite est une branche de l’artère hépatique propre. Après un trajet récurrent elle se divise en deux branches qui montent s’anastomoser à plein canal avec les deux branches correspondantes de l’artère gastrique gauche.

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2. Cercle artériel de la grande courbure Le cercle artériel de la grande courbure est formé par les artères gastro-épiploïques (ou gastroomentales) gauche et droite. L’artère gastro-épiploïque gauche est la branche terminale de l’artère splénique (ou liénale) qui court le long de la grande courbure et décoche des branches ascendantes aux deux faces de l’estomac. Elle donne aussi des branches descendantes pour le grand omentum qui est un repli du péritoine. L’artère gastro-épiploïque droite est une branche de division de l’artère gastroduodénale, ellemême branche de l’artère hépatique commune. L'artère gastroduodénale donne des branches au duodénum (artère supraduodénale) et au pylore (artère infrapylorique). L’artère splénique fournit en outre des branches à la face postérieure de l’estomac, dont une peut être plus volumineuse (l'artère gastrique postérieure). Près de sa terminaison, l'artère splénique donne des vaisseaux courts, dont certains peuvent naître de la partie initiale de l’artère gastroépiploïque gauche. Une artère phrénique inférieure, en particulier gauche, peut participer à la vascularisation de l’œsophage abdominal et de la région adjacente du fundus.

B. Vascularisation veineuse

La vascularisation veineuse est calquée sur la vascularisation artérielle.

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Tout le sang veineux va au foie par la veine porte, formée par la veine mésentérique supérieure et le tronc splénomésentérique. Ce tronc est la confluence de la veine splénique et de la veine mésentérique inférieure. La veine gastroépiploïque droite passe devant la veine mésentérique supérieure et se jette habituellement dans le tronc gastrocolique avec la veine colique droite. La veine gastrique droite, plus basse que la veine gastrique gauche avec laquelle elle s’anastomose, reçoit classiquement la veine pylorique. Les veines du bas œsophage se drainent soit dans le système porte, soit dans le système azygos (anastomoses portocaves).

C. Circulation lymphatique

Elle suit les vaisseaux sanguins. Les lymphonœuds se disposent le long de ces vaisseaux. In fine, les lymphatiques se drainent dans les lymphonœuds cœliaques et la lymphe gagne alors le conduit thoracique qui se trouve derrière l’aorte. Le conduit thoracique se termine par une crosse, l’arc du conduit thoracique, dans l’angle veineux gauche ou à proximité dans un des deux constituants de cet angle, dans la région supraclaviculaire. Des cellules cancéreuses peuvent alors envahir un ou plusieurs lymphonoeuds supraclaviculaires gauches qui sont les derniers relais avant que la lymphe rejoigne le sang veineux. Leur adénopathie est connue en clinique sous le nom de ganglion de Troisier, ou de Virchow. Cet envahissement témoigne d’un cancer de l’estomac ou d’un autre viscère abdominal ou thoracique gauche.

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D. Innervation

Elle est sous la dépendance des nerfs vagues et du plexus cœliaque. Les filets orthosympathiques viennent du plexus cœliaque où les ont amenés les nerfs grands splanchniques. Ils suivent les artères. L’innervation parasympathique provient des nerfs vagues.

1. Tronc vagal antérieur Le tronc vagal ventral résulte de la condensation avant la traversée hiatale de la partie ventrale du plexus œsophagien (classiquement c’est le nerf vague gauche). Il suit la petite courbure et donne 5 à 6 rameaux pour la face antérieure de l’estomac, le dernier plus volumineux (nerf principal antérieur de la petite courbure) se distribuant en patte d’oie à l’antre pylorique. Ce tronc vagal ventral abandonne aussi des branches hépatiques dont l’une, le rameau pyloroduodénal, innerve le canal pylorique et le sphincter.

2. Tronc vagal postérieur Le tronc vagal dorsal donne la volumineuse branche cœliaque qui gagne les cornes médiales des ganglions cœliaques. Elle donne aussi des branches gastriques en nombre variable dont les filets oesogastrofundiques postérieurs, dont le dernier, plus volumineuse, (nerf principal postérieur de la petite courbure) est l’homologue de l’antérieure. Cette distribution des troncs antérieur et postérieur, responsables de la sécrétion acide de l’estomac, était à la base des techniques de dénervation plus ou moins sélective de l’estomac (intervention de Dragstedt ou vagotomie tronculaire qui nécessitait une pylorotomie complémentaire, vagotomie sélective, vagotomie suprasélective) utilisées dans le traitement de l’ulcère gastrique et surtout duodénal, devenues exceptionnelles avec les progrès de son traitement médical. Noémie VAUCHER Kevin CHEVALIER 8

IV. Rapports A. Rapports antérieurs

La plus grande partie de l’estomac est cachée par l’auvent costal dont elle est séparée par le diaphragme et le cul-de-sac pleural. La poche à air est sonore à la percussion (espace semilunaire de Traube), sonorité qui disparaît lors de l’épanchement pleural. La partie de l’estomac située en dessous du bord antérieur du foie à droite, en dessous du rebord chondrocostal à gauche et au-dessus de l’horizontale passant par le 10ème cartilage costal est palpable dans ce triangle de Labbé.

B. Autres rapports

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En arrière nous trouvons le pancréas, la rate et le mésocôlon transverse. Dans la région rétropéritonéale on retrouve le rein et la glande surrénale gauche. A droite on retrouve les vaisseaux gastriques et le pédicule hépatique. Dans la région rétropéritonéale on retrouve les gros vaisseaux ainsi que le plexus cœliaque.

V. Explorations Outre l’interrogatoire et les signes fonctionnels, l’exploration comprend donc la palpation, la percussion, et des examens paracliniques. L’imagerie fait appel à la radiographie d’abdomen sans préparation (ASP), au scanner, à l’IRM. Le transit œsogastroduodénal (TOGD) a vu ses indications reculer devant la fibroscopie œsogastroduodénale (FOGD) qui permet de voir, biopsier, voire traiter des lésions. Un estomac peut être entièrement rempli par un trichobézoard : ce sont des cheveux ingérés par un patient trichotillomaniaque (qui se triture, s’arrache et avale ses cheveux).

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