4èmes journées d`Urgences Pédiatriques du Sud ouest

COPACAMU Marseille 18/02/04 INFECTIONS ORL SEVERES DE L’ENFANT Dr HAAS Hervé Urgences pédiatriques CHU de Nice

ABCES

PERIAMYGDALIENS ET RETROPHARYNGES

DEFINITION  Collection de pus dans les espaces limités par les fascia opposant une moindre résistance au développement de l’infection : d’abord cellulite limitée puis abcès profond du cou puis envahissement des espaces adjacents Risques d’atteinte et de destruction des structures vitales

EPIDEMIOLOGIE  Abcès périamygdaliens USA : Incidence de 30/100 000/an (Acad Am Otolaryng) USA et Porto Rico : 45 000 cas / an  Etude rétrospective (Pittsburgh) 1986 – 1992: 117 enfants avec infections céphaliques et espace du cou dont Cellulite et abcès périamygdaliens : 49% Infections de l’espace rétropharyngé: 22% Infections espace parapharyngé : 2% âge moyen : 7,8 ans (1 mois – 18 ans)

EPIDEMIOLOGIE  Abcès périamygdaliens : Adolescence: âge moyen = 11 ans précédés d’une infection des amygdales dans 36% des cas (11 – 56%)  Abcès rétropharyngés enfant jeune : âge moyen = 4 ans

ABCES PERIAMYGDALIEN Symptômes Odynophagie avec douleur unilatérale Fièvre modérée Malaise, frissons Dysphagie Trismus (63%) Difficulté à l’ouverture buccale Ptyalisme Voie étouffée Parfois dyspnée, deshydratation

ABCES PERIAMYGDALIEN  Examen: Palais mou inflammatoire, gonflé, dévié du côté sain, et fluctuant à la palpation Luette dévié de la ligne médiane Amygdale déplacée rarement recouverte d’enduit Haleine fétide ADP cervicale sensible du même côté

Nagy M et al

J Otolaryngol

1996 Aug; 25 (4): 227-33

ABCES PERIAMYGDALIEN pôle supérieur +++ (40 à 70%)

pôle moyen

pôle inférieur

ABCES PERIAMYGDALIEN  Scanner avec injection: Différence entre cellulite et abcès Précise la taille la localisation rapports avec les vaisseaux et les nerfs  Echographie Nagy M et al

J Otolaryngol

1996 Aug; 25 (4): 227-33

ABCES PERIAMYGDALIEN  Traitement: Ponction Aspiration du pôle supérieur (autres localisation = chirurgie d’emblée) Confirmation du Dc Taux de succès de 94% = incision drainage Amygdalectomie en phase aiguë Prévient la récidive et hospi à répétition Hospi + courte vs ponction drainage Diminution + rapide de la douleur Pas de risque supérieur à Amyg. Décalée Atcd Angines répétées : risque d’abcès X 4 Herzon FS et al

métaanalyse

Laryngoscope 1995, 105: 1-17

ABCES PERIAMYGDALIEN  Irrigation sérum salé chaud / H2  Couverture antibiotique jusqu’à l’état asymptomatique  Complications: Rupture spontanée Extension dans l’espace ptérygomaxillaire risque de complications fatales

ABCES RETROPHARYNGES  Secondaires à une adénite suppurée des ganglions rétropharyngés qui drainent le nasopharynx, les végétations adénoïdiennes, et les sinus postérieurs  Autres: corps étrangers, endoscopie, traumatisme, pharyngites, ostéomyélite vertébrale, pétrosite, soins dentaires.

ABCES RETROPHARYNGES  Clinique: Début insidieux après infection modérée Fièvre Pas de trismus Torticolis par raideur musculaire Dysphagie, odynophagie, ptyalisme Stridor par obstruction Dyspnée et tachypnée Adénopathie ipsilatérale sensible  Examen : Gonflement de la ligne médiane ou unilatérale du pharynx postérieur

ABCES RETROPHARYNGES  Imagerie: Radiographie conventionnelle (cou de profil) masse convexe avec air du pharynx post rétroflexion du rachis cervical Scanner : différence cellulite et abcès VPP = 83%, sensibilité = 90% détermination de l’extension recherche de certaines complications (thromboses veineuses) Ungkanont K et al

Otolaryngol. Head Neck Surg. 1995, 119: 169-172

ABCES RETROPHARYNGES  Complications : Rupture de l’abcès dans l’espace prévertébral pouvant descendre derrière le diaphragme jusqu’au psoas Rupture en avant dans le pharynx : inhalation de pus Vasculaires (Thrombose veineuse, rupture) ou nerveuses

ABCES RETROPHARYNGES  Traitement: Incision drainage ou ponction aspiration Antibiothérapie intraveineuse associée Parfois trachéotomie Antibiothérapie seule si infection limitée Craig FW, Shunk JE

Pediatrics 2003; 111, 6: 1394 - 1398

Sichel JY et al

Laryngoscope 2002; 112:906-910

mais abcès vrais ou cellulite ?

MICROBIOLOGIE DES ABCES RETROPHARYNGES ET PERIAMYGDALIENS  Streptococcus pyogenes  Anaérobies : Bacteroïdes, Peptostreptococcus, Fusobactérium. Responsables de thrombophlébites et embolies pulmonaires septiques à partir des veines jugulaires.  Moins souvent : S. aureus, Haemophilus species, Klebsiella pneumoniae, E. Coli  Souvent polymicrobiens : de 2 à 7 bactéries dans plus de 80% des cas

ANTIBIOTHERAPIE  Antibiotiques résistants aux B lactamases  Action sur anaérobies Ampicilline - sulbactam Amoxicilline - ac. clavulanique (Augmentin) Ticarcilline - ac. clavulanique Penicilline V ou Cefuroxime axetil et Flagyl. si patients allergiques à la pénicilline : Erythromycine ou Clindamycine

ETHMOIDITE  Seule affection sinusienne propre à l'enfant  Remarquable par la gravité de son évolution spontanée et de ses complications  Affection du jeune enfant (< 5 ans).  Dans un contexte de rhinopharyngite purulente

ETHMOIDITE - COMPLICATIONS EXTENSION À L'ORBITE

a) stade fluxionnaire : cellulite du tissu cellulo-graisseux péri-orbitaire. Vers l’avant: voussure molle blanchâtre du canthus interne avec discrète hyperhémie. Vers l’arrière : exophtalmie réductible. b) Le stade suppuré : signes généraux ++. Selon le lieu de collection du pus: * Abcès sous-périosté : Fluxion simple avec baisse de mobilité du globe oculaire. Risque d’ophtalmoplégie, mydriase aréactive, cécité (extension à la fente sphénoïdale et au canal orbitaire). * Abcès palpébral : de formation lente, surtout au niveau de la paupière inférieure, avec phlyctènes avant fistulisation à la peau. * Phlegmon orbitaire : rare, redoutable. Exophtalmie irréductible. Si présence d’un seul des 3 signes de gravité : indication de drainage chirurgical d'urgence : Immobilité du globe (III, IV, VI), mydriase (II), anesthésie cornéenne (V1).

TRAITEMENT 1) TRAITEMENT GÉNÉRAL a) Antibiothérapie : le plus précoce possible. En IV au début pendant une durée totale de 12 jours minimum. Association d'une Céphalosporine de 3ème génération ou Amoxicilline Acide Clavulanique à un Anti-staphylococcique Puis adapter à l'antibiogramme. b) Corticothérapie En cure courte (1 mg/kg/j - 5 jours) après 24 à 48 heures d'antibiothérapie. MéthylPrednisolone : 1 mg/kg/jour en une perfusion le matin 2) TRAITEMENT LOCAL Celui des rhinopharyngites: désinfection rhinopharyngée.

3) DRAINAGE CHIRURGICAL Si absence de réponse à un traitement bien conduit ou en cas de signe de gravité oculaire.

L'ETHMOIDITE EST UNE AFFECTION GRAVE POUR LAQUELLE UN TRAITEMENT PRECOCE ET EFFICACE EST NECESSAIRE. LA MALADIE EST AU SINUS LE DANGER EST A L'OEIL

MASTOIDITE AIGUE  Infection purulente des cellules mastoïdiennes de l ’os temporal  complication potentielle de toute OMA en raison de la contiguïté entre la mastoïde et l ’oreille moyenne  contact avec le nerf facial, le mur postérieur du CAE, veine jugulaire, carotide interne, fosses osseuses, sinus sigmoïde (thrombose), apex ...  enfant < 2 ans; atcd d ’OMA  incidence < 5/100000

MASTOIDITE AIGUE  Clinique: Fièvre avec otalgie, gonflement rétroauriculaire puis empâtement rétroauriculaire (abcès sous périosté) pavillon de l ’oreille poussé en haut et en dehors (Si < 1 an en bas et dehors) OMA collectée homolatérale

MASTOIDITE AIGUE Bactériologie

MASTOIDITE AIGUE COMPLICATIONS          

Abcès souspériosté Abcès de Bezold (abcès profond du cou) Paralysie faciale Méningite Abcès cérébral, cérébelleux, épidural, empyème sousdural Labyrinthite Thrombophlébite du sinus veineux Ostéomyélite de l’os temporal Surdité Embolie pulmonaire septique

MASTOIDITE AIGUE TRAITEMENT  Antibiothérapie IV: C3G + antistaph (oxacilline voir vancomycine si atteinte possible du SNC)

 Drainage chirurgical si échec de l ’ATB ou si complications :Tympanocenthèse + tympanostomie + mastoïdectomie Collaboration entre le pédiatre et l’ORL

EPIGLOTTITE  Clinique: Début brutal, évolution très rapide Fièvre élevée (39 - 40°C), Dysphagie, odynophagie, ptyalisme Dyspnée inspiratoire, rarement stridor Voix étouffée Anxiété, irritabilité Position volontaire assise, penché en avant menton en avant, bouche ouverte Risque d ’hypoxie et hypercapnie rapides par détresse respiratoire : arrêt cardiaque brutal

EPIGLOTTITE DANGER +++ De coucher l’enfant D’examiner la gorge avec un abaisse langue Tout geste agressif susceptible d ’entraîner un mouvement incontrôlé de l ’enfant

Risque d ’arrêt cardiaque

EPIGLOTTITE

 Traitement: Transfert immédiat vers une unité de réanimation pédiatrique avec présence d ’un anesthésiste et d ’un ORL pour : Maintien de l’oxygénation : O2 nasal jusqu’à la trachéotomie ? Traitement antibiotique intraveineux à visée antistaphylococcique (S. Aureus) voire strepto si notion de vaccination anti Hib, sinon C3G inj Autres: radiographies, bilan sanguin non indispensables