6. Nutrition et personnes agees

Dénutrition et personnes âgées : Généralités sur le vieillissement: Qu’est ce qu’un sujet âgé ? -

OMS : Âge civil > 65ans, correspond au 3ème âge. Le 4ème âge correspond à l’incapacité, au handicap (un homme de 40ans peut être du 4ème âge après un accident).

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Economie sociale : âge de la retraite -> 55 à 60ans / âge moyen de la cessation d’activité -> 57 ans. Conseil général (EHPAD) : >75ans : soucis de dépendance, risque accru de maladie chronique Service de gériatrie : âge moyen 85 ans Sociologie : sujet qui a plus de 10 ans que « moi »

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Pour une femme de 80ans, il reste 10 en à vivre en moyenne, donc nécessité de faire de la prévention à court et moyen terme. L’espérance de vie est tjrs positive, elle est influencée par les actions de prévention, les actions de santé et la nutrition. Pour une femme fêtant ses 70 ans, il y a 97 chances sur 100 de fêter son prochain anniversaire. 2 chances sur 3 pour une femme fêtant ses 100 ans.

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La double baisse de la mortalité : Pourquoi vit-on plus longtemps ? ‐

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Amélioration des conditions de vie : o Action sur la mortalité infantile o Action sur l’hygiène Depuis + de 40ans, on gagne des années en fin de vie. Disparités régionales de l’espérance de vie à la naissance : facteurs nutritionnels ++ en cause. Il y a de plus en plus de centenaires. En France, l’écart homme / femme est le plus important : les oestrogènes sont plus protecteurs des maladies cardio-vasculaires (++ avant la ménopause), et les hommes ont tendance à avoir d’avantage de métiers « à risques ». Disparités de l’espérance de vie selon les régions : différence de 4 ans possible selon certaines régions en France.

Indépendance et vieillissement : ‐ ‐

A 65 ans, 60% des individus sont encore indépendants pour les principales activités de la vie. A 71 ans, c’est 30% des individus qui le sont encore.

Qu’est ce que le vieillissement ? ‐ ‐ ‐   

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Ensemble des processus physiologiques et psychologiques modifiant la structure et les fonctions de l’organisme sous l’action du temps. (à différencier de la maladie) Facteurs génétiques (30%) : vieillissement intrinsèque Facteurs environnementaux (70%) : vieillissement extrinsèque Modification de la composition corporelle :  de la masse maigre (musculaire et osseuse) Diminution de l’activité physique : sarcopénie (=  masse musculaire) Modifications de certaines fonctions : o  du goût : augmentation du seuil de perception et de discrimination des saveurs et des odeurs (30% pour le sucre, 70% pour le sel), ce qui implique que tout ce qui est mangé semble plus fade. Attention donc aux quantités de sel utilisées : risque d’HTA si + de 6gr ! o  de la sensation de soif o  de la sécrétion salivaire : sécheresse buccale Altération de la denture : renoncement aux soins dentaires en France car coût trop important (40% des gens) -> altération des fonctions de mastication (carries, chute des dents +) Ralentissement du transit digestif : moins de sensation de faim dû à l’inactivité physique en partie. => 2 mesures pour permettre d’aller à la selle : boire de l’eau et faire du sport. Le vieillissement n’entraine pas la dénutrition Mais terrain de fragilité ++ et une personne âgée malade est plus susceptible à la dénutrition.

Apports caloriques recommandés ‐

Identiques à ceux de l’adulte. Seule la part liée à l’activité physique est la seule variable. o Dépenses liées à l’activité physique : 15 à 30% Apport minimum recommandé : o Dépenses liées à l’effet thermique des aliments : 10% > 30kcal/kg/j o Dépenses de repos : 60% (le même chez tout le monde)

Malnutrition ‐

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Affections : o Dépression : associé à l’anorexie et la perte de poids. 3 à 5% d’épisodes dépressifs, en maison de retraite 30%. o Syndromes infectieux et inflammatoires : consomme énormément de protéines. Les protéines de l’inflammation ont un effet anorexigène. o Troubles de la déglutition obligatoirement pathologique (AVC, K, maladies de la mémoire) qui diminuent les facilités d’alimentation. o Chirurgie : besoin supplémentaire o Néoplasies o Pathologies digestives o Affections chroniques invalidantes o Escarres : complication du décubitus, apport calorique plus important Modifications pathologiques du goût : o Certains médicaments peuvent  la sécrétion buccale (anticholinergique) et entraîner une sécheresse. -> utilisation de soins de bouche trop puissant (mycose), syndrome sec. o La malnutrition elle-même peut également en être la cause. Médicaments : o Anti-thyroïdien, anti-hypertenseur, anti-arythmiques, anti-contracturants, anti-mitotiques et immunosupresseurs o Psychotropes : carbamazépine  Chronologie du médicament corrélée à l’arrêt de l’alimentation prouve l’implication du médicament.

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Environnement : o Isolement : 11% des octogénaires ne parlent à personne dans la journée. o Ignorance des besoins : ne pas manger de protéines le soir (une soupe et au lit ) -> délétère o Handicaps : ne pas rester dans la cuisine car la position debout est douloureuse o Habitat inadapté o Revenus faibles : accès à une alimentation de qualité difficile o Hospitalisations o Séjours en institutions

Dénutrition : Dénutrition protéino-énergétique : apports énergétiques < 30 kcal/kg/j et protéiques < 1g/kg/j 2 types de carence : Carences d’apport Dénutrition par hypercatabolisme ‐ Alimentation insuffisante : déséquilibre en quantité ‐ Infections : besoins de protéines pour l’immunité humorale, besoin de lipides pour la production cellulaire -> ‐ Déséquilibre alimentaire : déséquilibre en qualité effet anorexigène ‐ Texture des repas inadaptée ‐ Escarres, plaies infectées ‐ Menu et choix des aliments ++ ‐ Etat inflammatoire : effet anorexigène ‐ Non respect des goûts et habitudes ‐ Cancers ‐ Repas du soir insuffisant ‐ Maladies neurologiques dégénératives / ‐ Régimes abusifs : supprimer les régimes chez les chroniques. personnes âgées, même les diabétiques !! ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐

Troubles de la déglutition Perte d’autonomie Diminution des capacités intellectuelles Idées reçues Ignorance des besoins Autres pathologies.

Epidémiologie ‐ ‐ ‐

Prévalence de 4% de la dénutrition des PA qui vivent à domicile. Prévalence de 15/30% de la dénutrition des PA en institution : car les personnes sont malades et dépendantes Aide à l’alimentation : o 5 à 10% dans les foyers-logement o 50-70% en long séjour o 10-25% en maison de retraite  Plus l’état nutritionnel est précaire, plus la chance d’être dépendant à domicile est faible, plus le risque de décès est important.

Conséquences -

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Conséquences générales de la dénutrition : o Durée d’hospitalisation multipliée par 2 à 4 : la dénutrition fait que l’on récupère moins vite o Pathologies infectieuses multipliées par 2 à 6 o Consommation médicamenteuse accrue (pouvant avoir des effets anorexigènes) o Risque de perte d’autonomie et d’entrée en institution o Risque de mortalité multiplié par 2 à 8 Survie selon le taux d’albumine : permet de mesurer la qualité de l’état nutritionel. Plus le taux baisse, plus la survie baisse (risque de mort) : o Nle : 35 g/L o < 35 : dénutrition o < 30 : dénutrition sévère o < 25 : dénutrition très sévère

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Conséquences musculaires : o Réduction, dite physiologique, de la masse maigre (source de mobilisation énergétique rapide) avec l’âge. o La MPE endogène ou exogène : réduction de la masse maigre o Réduction des capacités fonctionnelles respiratoires et locomotrices o Chute avec capacité d’amortissement réduite : FRACTURE Conséquences immunologiques : o Réponse immunitaire à médiation cellulaire: la plus touchée  Diminution des lymphocytes CD3 et CD4 et activité NK => lymphopénie très bon marqueur de la dénutrition  Augmentation des lymphocytes immatures  Prolifération lymphocytaire accrue en présence de lactine  Diminution de l’HSR et de la synthèse d’IL2 o Réponse immunitaire à médiation humorale : diminution de la synthèse d’IgG et IgA et de la réponse des Ac primaire et secondaire. o L’âge et la dénutrition majore les conséquences du vieillissement immunitaire : ID o Cercle vicieux qui se met en place : les PA mangent moins et donc diminuent leurs consommation de protéines, de fer et de zinc -> le déficit immunitaire est aggravé, le risque d’infection augmente ce qui augmente la dénutrition endogène, etc… o Physiopathologie de l’escarre : compression + friction  Trouble de la microcirculation -> nécrose des tissus => plus rapide chez le sujet dénutri  Aggravé par l’immobilisation, le diabète, l’artérite, la fièvre, la déshydratation, la dénutrition, l’hypercatabolisme.  Redoutable car du mal à stopper. Conséquences osseuses : o Ostéoporose trabéculaire Ostéoporose corticale o Type Ménopause + 15 ans 75 ans, 2 sexes o Carence œstrogénique Hyperparathyroïdie o Causes Phénotype de la vitamine D MPE Masse osseuse – 30% Perte osseuse 2 à 3% / an Conséquences Tassement vertébraux Fracture du col du fémur Œstrogènes Calcium + vitamine D Traitements Tassement vertébraux Apport protéinés o

Prévention de la fracture du col du fémur :  Prévention de la perte osseuse :  Exercice physique  Ration calcique > 1,2 g/j  Prévenir la carence en vit. D, compenser la carence oestrogénique  Prévenir la dénutrition protéique  Traiter rapidement les hypercatabolismes  Prévention des chutes : aménager l’habitat, se méfier des effets iatrogènes des médicaments et lutter contre les handicaps sensoriels et locomoteurs.

Déficits nutritionnels spécifiques -

Calcium : si pas assez d’apports, on pompe dans les réserves osseuses. Besoin de 1200 à 1500 mg chez la PA, sinon : ostéopénie ou ostéoporose Zinc : déficit de multiplication cellulaire qui augmente le risque infectieux, la perte de goût, le retard de cicatrisation des plaies. Le zinc est retrouvé principalement dans les apports carnées : viandes et les huitres. Sélénium : déficit immunitaire => infections

Dépistage, diagnostic Les 12 signes d’alerte : 1) 2) 3) 4) 5) 6)

Revenus insuffisants Perte d’autonomie physique ou psychique Veuvage, solitude, état dépressif Problèmes bucco-dentaires Régimes Troubles de la déglutition

7) 8) 9) 10)

2 repas par jour Constipation > 3médicaments/j Perte de 2 kg dans le dernier mois ou de 4 kg dans les 6 derniers mois 11) Albuminémie se calcule sur 21 jours (car ½ vie de 3 semaines)  Signe de dénutrition avancé o Pré albuminémie : dénutrition si < 0.20g/L -> se calcule sur 48h  Jamais de régime hypocalorique chez les patients de + de 70ans car à cet âge, on perd d’abord la masse maigre puis la masse graisseuse.

Les pièges du diagnostic : ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐

Obèse dénutri Poids stable : œdème + dénutrition (palper le coup de pied systématiquement) Albumine normale chez un patient déshydraté Insuffisance rénale : albumine basse Insuffisance hépatique : dosage pré albumine et CRP ininterprétable Insuffisance cardiaque avec œdème : albumine basse

Méthode des quarts ‐ ‐

La plus simple pour doser les apports alimentaires. Consiste pour chaque plat, à dire ce que le patient à manger (plus de la moitié, moins etc..)

Les besoins nutrionnels : Apports standards ‐ ‐

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50 à 60% de glucides (pain, pâtes, riz, fruits, légumes, sucre) 25 à 30% de lipides = 70g/L o Végétales et animales (poisson) o Vitamines AEK 15% de protides = 1 à 1,5g de protéine/kg/j (viande, œuf, lait, fromage, pain) Le calcium : o Carence alimentaire fréquente + déficit en vit. D o Complément vitamino-calcique large ++ : 1,2 g/j + vitamine D dans les populations confinées à domicile, en perte d’autonomie, hospitalisées. o Equivalences :  1L de lait : 1,2g de calcium  1 yaourt : 150mg de calcium  50g de gruyère : 500mg de calcium  On préconise une prise d’aliments laitiers à chaque repas. Le zinc : o Csq cliniques d’apport alimentaire insuffisant : agueusie, anosmie, troubles de la circulation o 30 à 40% des sujets âgés en carence : apports insuffisants, pertes excessives (urinaires, digestives, cutanées) ou utilisation accrue par des mécanismes ou au cours des maladies (infections, sd d’hyper-métabolisme, ATB…) Le fer : o Pas de déficit alimentaire -> rechercher saignement et sa cause o Pas de supplémentation systématique

Bilan de l’eau : Les personnes âgées ne ressentent pas la soif. Entrées ‐ Boissons : 1000mL, ajustement de la soif ‐ Aliments : 1000mL, diminué si apports faibles ‐ Oxydation des aliments : 300mL ‐ ‐

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Sorties Urines : 400mL obligatoire, ajustement 1000mL Perspiration : sudation = 1000mL, augmenté si le patient a de la fièvre Selles : 100mL

Effets de l’âge sur le métabolisme de l’eau : de 30 ans à 70 ans, 6L d’eau en moins. Besoins hydriques de la personne âgée : o Besoins quantitatifs :  30mL/kg/j ou 1800mL/j pour 60kg ou 1 mL d’apport hydrique / 1kcal  Au moins 700mL en eau de boisson  Au mieux 2400mL/j (50% aliments / 50% boissons) o Besoins qualitatifs : eau du robinet = eau minérale  Certaines eaux minérales : effets laxatifs « naturels », apport intéressant en calcium  Alterner les eaux minérales différentes, diversifier les sources d’eau (jus de fruits, yaourt...) Déshydratation : o Causes :  Âge  Déficit cognitif  Fièvre  Troubles de la déglutition  Température  Diurétiques, laxatifs  Poly-pathologies  Diarrhées  Dépendance  Fécalome  Anorexie  Diabète décompensé  Parkinson tremblant  Inattention de l’entourage

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FDR avec l’âge :  Vieillissement primaire : altération des fonctions tubulaires rénales et de la soif  Vieillissement secondaire : pertes hydriques (vomissements, diarrhée, polyurie, sudation profuse), médicaments (diurétiques), défaut d’apport (sujet immobilisé, démentiel) Prévention :  Pesée régulière du patient  Améliorer les connaissances  Inciter à boire sans soif : de petites quantités plusieurs fois par jour  Augmenter les apports  Réduire le nombre de traitements

Prévention nutritionnelle Conduite à tenir face à une anorexie : 1) 2) 3) 4) 5) 6) 7)

Eliminer une cause organique et / ou iatrogène Stopper les régimes abusifs Utiliser l’environnement familial et / ou les acides à domicile Proposer des plats variés été « gouteux » Fractionner les repas dans la journée Faire boire Utiliser les petits moyens : couleurs, odeurs, apéritifs.

Etape 1 : Améliorer la prise des repas ‐ Traiter la douleur, traiter les infections ‐ Contrer l’effet anorexigène des médicaments ‐ Améliorer la présentation et qualité des repas ‐ Respecter les goûts des patients ‐ Accroître la densité nutritionnelle ‐ Encourager la convivialité et les actions de famille Etape 2 : Proposer des compléments alimentaires : ‐ Compléments protéino énergétique quand l’alimentation orale ne suffit pas ‐ Inconvénients : o Cout o Lassitude : varier les présentations (potages, entremets gélifiés, liquides) et les parfums Résultats : diminue le risque de mortalité et d’escarre, préserve l’état fonctionnel améliore les apports et la satiété. Etape 3 : prescrire une nutrition entérale ‐ Technique d’alimentation artificielle o Mieux adaptée au sujet âgé que la nutrition parentérale -> pas de complications septiques o Permet l’administration de médicaments pour un coût modique ‐ Complications : pneumonies d’inhalation, infections locales