7 Manama niet medicamenteuze aanpak slaapproblemen

INHOUDSTAFEL

I.

Inleiding

3

II. Waarom kozen wij dit thema?

5

III. Doelstelling en onderzoeksvragen

5

IV. Literatuuronderzoek

6

Hoofdstuk 1: Materialen en methoden

6

-

Eerste onderzoeksvraag

6

-

Tweede onderzoeksvraag

7

-

Derde onderzoeksvraag

8

Hoofdstuk 2: Inhoud van de literatuurstudie

9

1 De slaap

9

1.1 Slaaparchitectuur

9

1.2 Slaap en leeftijd

11

1.3 Slaap/waakcyclus

12

2 Insomnia

14

2.1 Omschrijving

14

2.2 Kwetsbaarheidsfactoren

15

2.3 Oorzaken

16

2.3.1 Secundaire insomnia

16

2.3.2 Primaire insomnia

17

2.4 Chronische insomnia of hoe slaapproblemen chronisch worden

18

2.5 Gevolgen van insomnia

22

2.5.1 Gevolgen van insomnia voor de patiënt

22

2.5.2 Gevolgen van chronische insomnia op de maatschappij

22

2.6 Diagnose van insomnia

23

2.7 Niet medicamenteuze behandeling van insomnia

23

2.7.1 Stappenplan voor de huisarts volgens de richtlijnen

23

2.7.2 Beschrijving van de verschillende niet medicamenteuze behandelingsmogelijkheden en hun evidentie 2.7.2.1 Slaaphygiëne

26 26

a. Beschrijving

26

b. Evidentie van slaaphygiëne

28

2.7.2.2 Stimulus controle instructies

29

a. Beschrijving

29

b. Evidentie

29

1

2.7.2.3 Relaxatie

32

a. Beschrijving

32

b. Evidentie

32

2.7.2.4 Slaaprestrictie

33

a. Beschrijving

33

b. Evidentie

33

2.7.2.5 Cognitieve herstructurering

33

a. Beschrijving

33

b. Evidentie

34

2.7.2.6 Cognitieve gedragstherapie

34

a. Beschrijving

34

b. Evidentie

34

3. E-learning

37

3.1 Voordelen en nadelen voor de patiënten

37

3.1.1 Voordelen van e-learning voor de patiënten

37

3.1.2 Nadelen van e-learning voor de patiënten

37

3.2 Voordelen en nadelen van e-learning voor de artsen

38

3.2.1 Voordelen van e-learning voor de artsen

38

3.2.2 Nadelen van e-learning voor de artsen

38

3.3 Evidentie voor aanbieden van cognitieve gedragstherapie via internet

39

3.4 Bevorderen van compliance door opbouw van de website volgens enkele didactische principes

40

V. Praktische uitwerking van de website

41

VI. Uitwerking van de derde onderzoeksvraag:

43

Zien artsen deze tool te gebruiken in de praktijk?

43

1. Onderzoek

43

2. Onderzoeksresultaten

43

VII. Besluit

44

Referenties

45

2

I. INLEIDING Een slaapprobleem is een frequent gehoorde klacht in de huisartsgeneeskunde. Volgens de gezondheidsenquête van 2004 zou 1/5 van de mensen die 20 j of ouder is, melden dat er slaapproblemen zijn in de afgelopen twee weken. (1)

Figuur 1: Percentage van de bevolking (van 15 jaar en ouder) met slaaploosheid, volgens leeftijd en geslacht.

De behandeling van een slaapprobleem is een complex gegeven en voornamelijk gebaseerd op niet-medicamenteuze behandeling.

Toch blijkt 68% van de patiënten met insomnia

medicamenteus te worden behandeld. Hoe dit zover gekomen is heeft te maken met het feit dat het grootste deel van de patiënten de impact van de insomnia op hun dagelijks leven maximaliseren en ze hiervoor snel een oplossing wensen. De oplossing ligt hiervan volledig in de handen van de arts. De meeste artsen schrijven gemakkelijk benzodiazepines voor omdat zij het positieve effect overschatten en de nevenwerkingen onderschatten. Ze zien deze therapie als het ‘minste gevaar’ en beseffen onvoldoende dat na een eerste voorschrift, een tweede voorschrift zal volgen. Na een eerste voorschrift is er reeds psychologische afhankelijkheid. De niet-medicamenteuze therapie blijkt voor de artsen niet gemakkelijk in praktijk te brengen. Redenen hiervoor legt socioloog Anthierens bij een gebrek aan kennis en zelfvertrouwen. Daarnaast geven ze aan dat ze een gebrek aan tijd hebben om deze aanpak toe te passen. Ze geven ook aan dat ze maar een beperkte keuze hebben van niet-medicamenteuze alternatieven waarmee ze vertrouwd zijn. Anthierens stelt dan ook voor dat de huisarts over de nodige vaardigheden en kennis moet beschikken om dit in het dagelijkse leven toe te passen. (2) Juist dit onderdeel van de behandeling vergt veel tijd van de arts en draait voornamelijk rond de educatie van patiënten. Hieronder valt het geven van uitleg over de normale slaap, slaaptips meegeven, het aanreiken van de vicieuze cirkel waarin mensen met

3

slaapproblemen geraken,… Aangezien dit toch om een grote hoeveelheid informatie gaat is het onmogelijk om dit in één consultatie aan een patiënt mee te delen. In de slaaptraining in Leuven, Gent en Antwerpen wordt deze informatie gegeven in 6 of 7 sessies van 1,5 uur. Hieruit kan geconcludeerd worden dat er of meerdere consultaties uitgetrokken moeten worden, of dat de arts zich moet beperken tot een minimum aan uitleg. Uit onderzoek blijkt echter dat patiënten frequent meer informatie wensen over hun ziekte/behandeling dan welke zij momenteel krijgen gedurende het consult. Het is immers door informatie mee te delen, dat patiënten mee kunnen participeren in hun eigen zorg.

Een minimum van

informatie verstrekken zoals momenteel gebeurt, is dus verre van ideaal. (3) Domus medica stelt in zijn richtlijn voor om hiervoor een nieuw nomenclatuurnummer in te voeren. Dit lijkt zeker nuttig, maar of dit op korte termijn haalbaar is, valt te betwijfelen . (4)

Een huisarts heeft wel de mogelijkheid om meerdere consultaties te benutten, maar hij heeft niet zomaar het tijdsbestek van 6 x 1,5 uur voor handen.

Toch vinden wij dat dit een

problematiek is die op gepaste wijze kan aangepakt worden vanuit de eerste lijn. Dit wordt ook bevestigd vanuit de literatuur (5). Daarom wordt er in deze thesis voor gekozen om een onafhankelijke website te ontwerpen, waarbij de patiënt via e-learning zelf de sessies doorloopt en tijdens het verloop van de sessies begeleiding krijgt van de huisarts. Zo kan de begeleiding van de patiënt in een kleiner tijdsbestek gebeuren zonder minder informatie mee te delen.

Op deze manier worden twee vliegen in één klap geslagen. De patiënt wordt tegen een lage kostprijs voldoende ingelicht én er wordt een alternatief gegeven aan de artsen die zich omwille van onvoldoende tijd en mogelijks onvoldoende basiskennis richten tot de medicatie. Er dient wel opgemerkt te worden dat de meeste artsen de boodschap gelukkig wel begrepen hebben dat medicatie op de lange termijn niet de juiste behandeling is voor slaapproblemen (dit reflecteert

zich in een verminderd

aantal voorschriften van

slaapmedicatie in verschillende landen) (5). Waar artsen momenteel geen goed alternatief voorhanden hebben, kan dit op de manier van een website aangereikt worden.

4

II. WAAROM KOZEN WIJ DIT THEMA? Het werd al snel duidelijk dat wij beiden een onderwerp wilden uitdiepen dat zich meer in het psychosomatische domein van de huisartsgeneeskunde bevindt. Uiteindelijk werd binnen dit domein gekozen voor de slaapproblemen. Wij wilden ons hierbij vooral richten op het nietmedicamenteuze deel aangezien dit nog steeds de voorkeursbehandeling is voor patiënten met slaapproblemen.

Oorspronkelijk wilden we ons vooral bezig houden met de

slaaphygiëne. Tijdens het doornemen van de literatuur kwamen we echter tot de vaststelling dat deze tips niet onbelangrijk zijn in de behandeling maar toch zeker niet de sleutel tot de oplossing is. Uit de literatuur komt dat de niet-medicamenteuze behandeling best blijkt te bestaan uit een combinatie van slaaptips, slaaprestrictie,… tot zelfs cognitieve gedragstherapie. Door deze opgedane kennis werd het thema van ons eindproject bijgesteld. Tot nu toe bleef bij ons de therapie bij mensen met slaapproblemen beperkt tot het geven van tips in verband mat de slaaphygiëne. Door een tekort aan kennis over dit probleem en tijd, bleek dit de beste oplossing om niet over te gaan tot slaapmedicatie. Het is dan ook een uitdaging geweest om een ‘tool’ op punt te stellen die haalbaar is voor zowel arts als patiënt. De patiënt dient voldoende informatie te ontvangen. De arts moet voldoende ondersteund worden om dit complex onderwerp mee te begeleiden zonder teveel tijd van de arts in beslag te nemen.

III. DOELSTELLING EN ONDERZOEKSVRAGEN Zoals hierboven werd vermeld, willen wij een ‘tool’ op punt stellen om de patiënt informatie te verschaffen over insomnia. Wij willen de patiënt hierbij op een niet-medicamenteuze manier helpen om zijn slaapprobleem onder controle te brengen.

Onderzoeksvragen hierbij zijn: 

Waaruit bestaat de niet-medicamenteuze therapie bij patiënten met primaire insomnia en wat is hier de evidentie van?



Hoe wordt deze therapie best aangeboden? Is er literatuur te vinden over e-learning in de gezondheidszorg?



Zijn huisartsen bereid om de ontwikkelde tool te gebruiken?

5

IV. LITERATUURONDERZOEK

Hoofdstuk 1: Materialen en methoden

Eerste onderzoeksvraag: Waaruit bestaat de niet-medicamenteuze therapie bij patiënten met primaire insomnia en wat is hier de evidentie van? De zoektocht werd in de literatuur gestart met de volgende onderzoeksvraag en PICO: •

P:

patiënt met insomnia

•

I:

behandeling met specifieke niet-medicamenteuze therapie

•

C:

patiënt met insomnia zonder behandeling

•

O:

betere slaapefficiëntie

Het was immers de bedoeling om na te gaan wat de kracht is van de niet-medicamenteuze therapieën die momenteel op de markt zijn. Hieronder verstaan we: de slaaphygiëne, stimuluscontrole, de slaaprestrictie, relaxatietherapie, cognitieve herstructurering en cognitieve gedragstherapie.

Deze zoektocht startte via de CEBAM zoek-engine.

Allereerst werden als quaternaire

bronnen de Domus Medica en NHG richtlijnen erop nageslagen, alsook de richtlijn van de Folia pharmacotherapeutica, National guideline clearinghouse, CKS, WHO, FOD,… werden nagetrokken. Vervolgens werd als tertiaire bron gekozen voor MINERVA (met als zoekterm ‘insomnia’ en slaapprobleem’). Omdat na deze algemene literatuurzoektocht nog specifieke vragen rezen, waarop het antwoord enkel terug te vinden zou zijn in systematische reviews als secundaire bron of enkel in oorspronkelijke studies (primaire bron) ging onze zoektocht verder in MEDLINE/PUBMED.

Bepaalde niet-medicamenteuze technieken zijn beperkt opgenomen en beschreven in de quaternaire en tertiaire bronnen. Het ging hier om slaaprestrictie, relaxatietherapie, cognitieve herstructurering en cognitieve gedragstherapie. De Mesh terms die gebruikt werden bij de zoektocht in Medline zijn: 

“Sleep initiation and maintenance disorders” AND



Behavior therapy NOT



Pharmacology

6

Volgende limieten werden ingesteld: 

Engelstalige artikels



uitgevoerd bij volwassenen (>19 jaar).



In publicatietype werd gekozen voor reviews en meta-analyses en gerandomiseerde control trials.

Er werden uiteindelijk 139 artikels gevonden, waarbij wij artikels selecteerden, die uitgevoerd waren bij patiënten zonder comorbiditeit. (Bv kanker, depressie,..). Daarnaast bekeken wij ook systematisch de gerelateerde artikels.

P: I: C: O:

patient met insomnia Behandeling met specifieke niet medicamenteuze therapie Patiënt met insomnia zonder Behandeling betere slaapefficientie

4aire bron: richtlijnen

3aire bron: MINERVA 2ndaire bron: Medline: syst. reviews

1aire bron: oorspronkelijke studies (bv control trial)

MESH: Sleep initiation and maintenance disorders AND behavior therapy NOT pharmacology

Figuur 2: de trapsgewijze literatuurzoektocht

Tweede onderzoeksvraag: Hoe wordt deze therapie best aangeboden? Is er literatuur te vinden over e-learning in de gezondheidszorg? 

P:

patiënt met insomnia



I:

intenetleren/behandeling via internet



C:

patiënt zonder internetleren, individueel of in groep



O:

betere slaapefficiëntie

7

Er is binnen de verschillende zoekmotoren weinig of geen evidentie te vinden over internetleren in de gezondheidszorg. Quaternair of tertiair zeker niet. Bij een literatuurzoektocht werden de volgende Mesh termen gebruikt: 

“sleep initiation and maintenance disorders”

AND 

“internet”.

Dit gaf 15 resultaten. Eén tijdschrift richt zich specifiek op de aanpak van medische problemen via internet. Dit is het ‘Journal of medical internet research’. Verder vond er nog een congres plaats in Amsterdam omtrent internet leren. Onze aanwezigheid was jammer genoeg niet mogelijk, maar de abstracts van de laatste onderzoeken en artikels omtrent dit ontwerp waren zijn terug te vinden op een website.(6)

Waar internetleren in de medische context nog in zijn kinderschoenen staat, is deze techniek in het onderwijs daarentegen al stevig uitgebouwd. Hierover is al voldoende bewijs van evidentie voor. Er werd in de aanloop van ons eindwerk dan ook contact opgenomen met een professor pedagogie om referenties omtrent internet-leren te kunnen nagaan, alsook om af te toetsen aan welke eisen een goede website didactisch gezien moet voldoen.(7)

Derde onderzoeksvraag: Zijn huisartsen bereid om de ontwikkelde tool te gebruiken? Dit onderzochten wij bij 40 huisartsen aan de hand van een enquête.

8

HOOFDSTUK 2: Inhoud van de literatuurstudie

1. De slaap

1.1. Slaaparchitectuur De fysiologie van de slaap wordt bestudeerd door middel van de polysomnografie. Polysomnografie combineert EEG (electroenceophalografie), oogbewegingen (electrooculographie) en spiertonus (elektromyografie). Via deze methode heeft men de opdeling kunnen maken tussen twee vormen van slaap: de NREM (non rapid eye movement) en de REM slaap.

Als een patiënt wakker in bed ligt ziet men op EEG trage alfagolven. Deze worden af en toe doorbroken door onregelmatige betagolven. Vervolgens zal men bij het in slaap vallen in de NREM slaap komen waar 4 slaapstadia voorkomen die hij achtereenvolgens doorloopt. Deze stadia zorgen voor een ‘verdieping’ van de slaap.

Slaap en waak worden sterk

beïnvloed door de natuurlijke klok (circadiaan) van het lichaam. (8,9) 

Slaapstadium1 Dit is de overgangsfase tussen waken en slapen en duurt ongeveer 5 minuten. De spierspanning wordt verlaagd, er zijn eventueel nog spiertrekkingen.

Gelijktijdig

zullen de ogen trage, rollende bewegingen vertonen. Dit stadium wordt bereikt als de alfagolven voor meer dan de helft verdwenen zijn. Wanneer mensen worden gewekt in deze fase, hebben zij de indruk van niet ingeslapen te zijn. 

Slaapstadium 2 De

oogbewegingen

verdwijnen

en

korte versnellingen

(Slaapspoelen en K-complexen) verschijnen.

in

het

EEG

ritme

De spierspanning is nog verder

afgenomen. Dit stadium duurt tijdens de eerste slaapcyclus 10 tot 15 minuten en de meeste mensen ervaren dit als ‘in slaap vallen’. We slapen bijgevolg licht en worden door het minste geluid gewekt. Slechte slapers met inslaapproblemen kunnen lang in dit stadium blijven hangen. 

Slaapstadium 3 en 4 Slaapstadium 3 en 4 beslaan samen de diepste slaap. Er treedt verdere ontspanning op van de spieren.

De EEG golven zijn zeer traag en gesynchroniseerd. Men

spreekt van een lage frequentie en een hoge amplitude. Er zijn slaapspoelen en

9

deltagolven te zien. Tijdens deze diepe slaap is het niet gemakkelijk om iemand wakker te maken, het duurt ongeveer 10 minuten vooraleer men alert is.

Na stadium 4 doorlopen te hebben in de eerste cyclus zal men opnieuw in stadium 3 en 2 terechtkomen om zo de eerste REM slaap te bereiken. 

Stadium 5 Na ongeveer 90 minuten NREM slaap lijkt het lichaam plots actief.

Deze fase

vertoont enerzijds grote hersenactiviteit, snelle oogbewegingen en anderzijds slappe verlamde spieren. Het EEG wordt gekenmerkt door een hoge frequentie en lage amplitude. Hartslag, ademhaling en bloeddruk worden onregelmatiger maar niet echt verhoogd. Daarenboven worden snelle oogbewegingen waargenomen, terwijl de rest van het lichaam praktisch verlamd is. Deze REM slaap wordt ook wel paradoxale slaap of droomslaap genoemd en duurt ongeveer 10-20 minuten.

Figuur 3: de Slaapstadia

10

De diepe slaap zorgt voor fysieke recuperatie van het lichaam. De droomslaap is van belang voor het psychisch evenwicht. De combinatie van NREM gevolgd door een REM periode wordt een slaapcyclus genoemd. Een totale slaapcyclus zal ongeveer 80-110 minuten duren. Gemiddeld zal een volwassene deze 5 maal doormaken gedurende de nacht, afhankelijk van de slaapbehoefte. Tijdens de eerste helft van de slaap zal een slaapcyclus voornamelijk bestaan uit diepe slaap, terwijl deze fase afneemt en volledig verdwijnt tijdens de tweede helft van de nacht. De laatste cycli zullen dan ook voornamelijk bestaan uit lichte en REM slaap. Bij een jonge gezonde volwassene zullen we zien dat de verhouding NREM slaap versus REM slaap 75% versus 25% bedraagt. Stadium 1 zal voor 5% van de slaap verantwoordelijk zijn, stadium 2 voor 50% en stadia 3 en 4 voor ongeveer 20%.

Figuur 4: De verschillende slaapcycli en slaapstadia die doorlopen worden gedurende de nacht.

1.2. Slaap en leeftijd Veranderingen op vlak van kwantiteit en kwaliteit van de slaap maakt deel uit van het natuurlijke verouderingsproces. (8,10,11) 

De pasgeborene slaapt ongeveer 16 uur.

Schoolkinderen hebben ongeveer 10 uur

nodig 

De slaap bereikt zijn normale duur en slaappatronen op jong volwassen leeftijd. De gemiddelde slaapduur bedraagt 7½ uur. Er zijn evenwel individuen die voldoende recupereren met heel wat minder slaap (habituele korte slapers) en anderzijds zijn er personen die 10 uur of langer slapen (habituele lange slapers). De ideale slaapduur is dus individueel verschillend en constitutioneel bepaald.



Als we ouder worden is het normaal dat we minder slaap nodig hebben. De meeste mensen ouder dan 80 hebben minder dan 6 u slaap nodig en slapen lichter. De slaap wordt gekarakteriseerd door een afnemende slaapefficiëntie (dit is de verhouding van de totale slaaptijd tot de tijd in bed). De diepe slaap daalt duidelijk en wordt vervangen door lichte slaap en door vele korte arousals (waakperioden die zo kort

11

zijn dat men er geen herinnering aan heeft) de slaap verstoren. Mens spreekt van slaapfragmentatie.

Al

deze

veranderingen

behoren

tot

een

‘normaal’

verouderingsproces van het slaap-waakritme, maar zullen vaak verkeerdelijk worden waargenomen als een symptoom van slapeloosheid bij ouderen.

aantal uren Leeftijd

slaap

in jaren

baby

16

2-4

13

5-9

11

10-12

10

13-24

9

25-49

7,5

>50

6 |

|

|

|

|

|

20.00

24.00

4.00

8.00

12.00

16.00

uur

Figuur 4: Overzicht van gemiddeld aantal uren slaap per etmaal bij verschillende leeftijden. De donkerblauw ingekleurde hokjes geven slaap aan, de lichtblauwe hokjes wakker in bed.

1.3. Slaap/waakcyclus Een belangrijk proces van slaap-waakregulatie is de circadiane klok, dit regelt ons 24 uren ritme. De circadiane klok zal bepalen welke momenten van de dag/nacht geschikt zijn om te slapen, de zogenaamde ‘slaap en waak periodes’. Het circadiane ritme (proces C) wordt voornamelijk gereguleerd door de suprachiasmatische nucleus. Deze klok wordt ‘gereset’ door de belangrijkste externe synchronisator, namelijk licht.

Bij gebrek aan licht zal het

slaaphormoon melatonine geproduceerd worden. (8,12)

12

Figuur 5: Proces C van de slaapregulatie aangepast van Achermann & Borbély (2003) en Daan et al. (1984).

Van groot belang voor een goed functionerende biologische klok is regelmaat. Vooral het uur van opstaan is erg belangrijk voor de programmering van onze slaap en waak periodes de volgende 24 uur. Het continu verschuiven van het uur van opstaan kan resulteren in symptomen gelijkaardig aan jet-lag. Dit kan gebeuren bij ploegenarbeid. Het is namelijk zo dat de interne biologische klok zich maar kan aanpassen aan een uurverschuiving van 1 uur per dag. Zo kan het enkele dagen duren vooraleer een jetlag verdwijnt.

Spontane verschuivingen 

Adolescenten en jong volwassenen hebben een “Delayed sleep phase”.

Het

presenteert zich als de onmogelijkheid om ‘s avonds vroeg in slaap te vallen en wordt vergezeld van de moeilijkheid om op te staan op een aanvaardbaar uur in de ochtend. 

Bejaarden hebben de neiging tot vervroeging van de slaapfase en het vroeg ontwaken.

Als dit uitgesproken aanwezig is spreken we van een “advanced sleep

phase syndrome”. 

Vele gezonde individuen ervaren een (milde) verschuiving van de slaapfase en categoriseren zichzelf onder de “vroege vogels”, hetzij onder de “nachtuilen”.

13

2. Insomnia Er moet opgemerkt worden dat er in totaal 4 groepen slaapproblemen bestaan. Insomnia is er één van. Hiernaast bestaan ook nog hypersomnia (overdreven slaperigheid), stoornissen in het slaap/waakritme en parasomnia. Deze laatste 3 vallen echter buiten het bestek van dit eindwerk. 2.1.Omschrijving Primaire Insomnia volgens de DSM-IV-TR: 

Moeilijkheden met in- of doorslapen, of een niet herstellende slaap, die ten minste 1 maand aanwezig is.



Een klinisch significant lijden of beperkingen in sociaal of beroepsmatig functioneren of het functioneren op andere belangrijke terreinen.



De slaapstoornis komt niet uitsluitend voor in het beloop van Narcolepsie, Ademhalingsgerelateerde slaapstoornis, Circadiaan ritme stoornis, of een parasomnie.



De stoornis komt niet uitsluitend voor in het beloop van een andere medische en/of psychiatrische stoornis (vb, Majeure depressie, gegeneraliseerde angststoornis, een Delirium).



De stoornis is niet het gevolg van de directe fysiologische effecten van een middel (vb medicatie of drug) of een andere somatische aandoening.

De prevalentie van insomnia verschilt volgens de studie. Percentages van 10 tot 34 worden beschreven. (5) Er dient echter opgemerkt te worden dat deze cijfers bekomen werden door bevraging van de patiënten. Het grootste deel van chronische slaapproblemen wordt niet gerapporteerd aan de huisarts. (1,5)

Vier categorieën van problemen worden onderscheiden bij insomnia (4,11) 

Inslaapproblemen: waaronder we moeilijkheden om in slaap te vallen verstaan (meer dan 30 minuten nodig om in te slapen, dit is een arbitraire grens die frequent in studies wordt gebruikt). Dit probleem komt meer voor bij jonge personen.



Doorslaapproblemen: waar we frequent wakker worden tijdens de slaap onder verstaan. Dit is meer voorkomend bij oudere personen.



Vervroegd wakker worden



Een slechte slaapkwaliteit door een rusteloze of niet verkwikkende slaap.

14

Naargelang de duur van de insomnia kan men het in 3 categorieën opsplitsen: (11,14) 

Transiente insomnia: 2-3 dagen



Korte termijn insomonia: meer dan 3 dagen maar minder dan 3 weken



Chronische insomnia: 3 weken of langer

We spreken van insomnia indien de slaaponderbreking ernstig genoeg is om een merkbare negatieve invloed op het dagelijks leven uit te oefenen. Het is steeds een 24-uursprobleem. Indien er sprake is van een verminderde slaap zonder complicaties op het dagelijks leven spreekt men van vermeende slapeloosheid of pseudo-insomnia. Slechts 10% van de patiënten met slaapklachten heeft ook last van een verstoord functioneren overdag. (15)

De meest typische klachten die de patiënten met insomnia aangeven zijn (5,9) 

Vermoeidheid of verminderde motivatie,



Cognitieve

dysfunctie (verminderde

concentratie,

problemen met

het

korte

termijngeheugen) 

Psychologische verstoring (depressie, angst, geïrriteerdheid)



Moeilijkheden met het psychomotorische functioneren.



Niet specifieke fysische klachten zoals hoofdpijn, musculoskeletale of gastrointestinale problemen.

2.2. Kwetsbaarheidsfactoren Vrouw zijn Vrouwen hebben algemeen meer kans op insomnia dan mannen. De kans stijgt extra bij menopauze en perimenopauze. Hiervoor zijn verschillende oorzaken mogelijk: hormonale veranderingen, medicatie, depressie, … (16)

15

30 25 20 Man

15

Vrouw 10 5 0

15-19j

20-29j

30-39j

40-49j

50-59j

60-69j

Figuur 6: Insomnia bij leeftijd en geslacht.

Leeftijd De kans op insomnia stijgt met toenemende leeftijd. Tijdens de eerste 18-20 levensjaren zal de slaaptijd progressief dalen. Vervolgens zal men bij het ouder worden ’s nachts meer wakker worden, waardoor er een minder diepe slaap is. Het is echter de progressieve inactiviteit, het ongenoegen met het sociale leven, het verschijnen van medische en psychiatrische ziekten die voorspellend zijn voor insomnia bij oudere mensen. (5,9,16)

Persoonlijkheid en comorbiditeit In verschillende studies werd aangetoond dat angstige personen meer kans hebben op insomnia. Ohayon toonde in 1997 aan dat angst vaak prodromaal is aan insomnia. (9,16)

Verder zien we ook dat er meer kans is voor insomnia bij laaggeschoolden, werklozen, alleenstaanden of gescheiden personen. (17)

2.3. Oorzaken De oorzaken van insomnia kan men onderverdelen in 2 grote groepen (4-5,9,18):

2.3.1. Secundaire insomnia 

Insomnia ten gevolge van psychiatrische problemen Hieronder vallen depressie, angst/paniek, stress.

16



Insomnia ten gevolge van somatische problemen Hierbij kunnen verschillende effecten een rol spelen: een directe fysiologische verstoring van het slaapwaak mechanisme (bv hyperthyroïdie), pijn, gevolgen van de medicatie en angst voor de gevolgen van de ziekte. Dit laatste komt onder meer voor bij patiënten met pijn, kanker, HIV, COPD, musculosceletale stoornis, degeneratieve hersenziekten, ...

Onder deze categorie horen ook slaap apnoe en restless legs of periodic limb movement thuis. Slaapapnoe is voornamelijk geassocieerd met klachten van overmatige slaperigheid overdag, snurken, en als meest kenmerkende factor het stoppen met ademen tijdens de slaap. Dit laatste wordt vaak opgemerkt door de partner. Periodic limb movement disorder kan moeilijkheden geven om de slaap te initiëren of om terug in te slapen door de dysesthesieën die meestal in de benen voorkomen. Bijgevolg kan er slaapverstoring optreden met overdag vermoeidheid. 

Circadiane ritme stoornis Dit komt voornamelijk voor bij ploegenarbeid.



Slaapproblemen ten gevolge van medicatie Farmacologische effecten van onder andere: antidepressiva, decongestiva,…

2.3.2. Primaire insomnia Dit zijn slaapproblemen waarbij geen sprake is van comorbiditeit zoals bij de secundaire insomnia. Volgens de lancet gaat het hier om 12-15% van de patiënten met chronische insomnia. Domus medica spreekt zelfs van ¼ gevallen met langdurende slapeloosheid. De stress (angst/agitatie) die ontstaat rond de slaap zal in dit kader een essentiële rol spelen. Deze stress ontstaat als gevolg van de slaapomgeving/inspanning om te slapen en de negatieve verwachtingen in verband met de slaap.

Gezien stress een essentiële rol speelt, zal men ook merken dat de patiënt beter zal slapen wanneer hij niet probeert te slapen. Sommige patiënten halen ook aan dat zij beter slapen in de zetel of in een andere kamer dan hun eigen slaapkamer. De slaapkamer wordt hierbij als een “stressfactor” aanzien.(9)

17

Naast stress spelen ook cognities een belangrijke rol. Studies tonen immers een correlatie aan waarbij de patiënten de tijd om in slaap te vallen overschatten evenredig met het onderschatten van de totale slaaptijd. Hier bestaat geen wetenschappelijke verklaring voor. Hiernaast zullen ook destructieve gedachten een belangrijke rol spelen. Een voorbeeld: ‘als ik geen 8 u geslapen heb, ben ik niet in staat te functioneren.’ Zo zal de patiënt enerzijds piekeren over het feit dat hij niet kan slapen, anderzijds zal hij de gevolgen overdag vaak erger inschatten dan het in realiteit is. Zoals verder wordt uitgelegd zullen deze stressoren en cognities in een vicieuze cirkel met elkaar in verband treden.

Noot Het is geweten dat het onderscheid tussen de verschillende groepen vaak niet strictu sensu gemaakt kan worden. Er bestaat immers overlap waardoor het wetenschappelijk gezien niet altijd gemakkelijk is om de patiënt in de juiste groep op te delen. Denk bijvoorbeeld aan de overlappende symptomen tussen angststoornis, insomnia en depressie.

Figuur 7: overlappingen tussen insomnia, angst en depressie

2.4. Chronische primaire insomnia of hoe slaapproblemen chronisch worden De cognitie speelt een grote rol in het chronisch worden van het slaapprobleem. Een slaapprobleem wordt getriggerd door een specifieke gebeurtenis in het leven. Eens dit probleem aanwezig is, zijn er 3 mogelijkheden. Ofwel valt de stressor weg en normaliseert het slaapgedrag zich, ofwel heeft de persoon zich aangepast aan de stress, ofwel valt de stress weg maar wordt het slaapproblemen onderhouden door andere factoren dan de uitlokkende.

18

Spielman spreekt van het 3P model: predisposing, precipitating en perpetuating factors. (9,16,19) 

Predisposing factors (kwetsbaarheidsfactoren): Zij includeren de risicofactoren: leeftijd, gender, personaliteit (zoals reeds aangehaald).

Zij veroorzaken de

slapeloosheid niet direct maar zorgen voor een kwetsbaarheid om slapeloosheid te ontwikkelen. Deze factoren zijn niet of niet op korte termijn te veranderen. 

Precipitating

factors

(uitlokkende

factoren):

Bepaalde

stressoren

of

gebeurtenissen kunnen lijden tot het ontwikkelen van insomnia. Hieronder vallen middelenmisbruik,

ziektes

zowel

psychische

en

medische,

fysiologische

slaapstoornissen (apnoe, periodic limb movement) maar ook gebeurtenissen zoals een rouwproces, examens, …. 

Perpetuating factors (onderhoudende factoren): zijn dysfunctionele gedachten, gedragingen en attitudes die ontstaan in de periode van het slaapprobleem. Onder dysfunctionele gedachten verstaan we: 

Onrealistische verwachtingen.



Het toewijzen aan externe oorzaken



Foute perceptie over de gevolgen van insomnia



Foute gedachten over slaapbevorderende gedragingen

Figuur 8: Predisponerende, precipiterende en perpetuating factoren In de verschillende stadia van insomnia. (Spielman 1991) (20)

Er ontstaat een vicieuze cirkel tussen dysfunctionele gedragingen en gedachten, waardoor een verhoogde spanning ontstaat. Deze spanning is incompatibel met de relaxatie of de ontspanning die nodig is om te kunnen slapen. Er ontstaat een vicieuze cirkel waarbij de

19

angst om niet te slapen of de angst voor de implicaties van de volgende dag, de patiënt emotionele stress bezorgen en bijgevolg de slaapstoornis in stand houden. Door dit mechanisme kan de insomnia nog blijven bestaan, zelfs indien de uitlokkende factoren zijn opgelost. Zo kan elke insomnia, losstaand van wat de uitlokkende oorzaak was, gecompliceerd worden. Er ontstaat immers een overdreven focus op slaap en de bijhorende fysiologische en cognitieve processen zijn sleutelcomponenten in de evolutie en behoud van deze chronische vorm. De behandeling richt zich dan ook sterk op deze foute perceptie (infra).

Schematisch het ontstaan van de vicieuze cirkel bij insomnia

Eerste fase:

Spanning



Slapeloosheid.

Tweede fase: Gedachten Piekeren Onrealistische verwachtingen

↨ Spanning



Slapeloosheid

(examens, overlijden, pijn)

↓ Gevolgen: Vermoeidheid Daling prestaties Stemmingsschommelingen Sociale moeilijkheden↓

20

Derde fase: Gedachten Piekeren Onrealistische verwachtingen

↨ Spanning

↔

Slapeloosheid

↔

↓

Slechte gewoonten Vroeg gaan slapen Lang in bed liggen Lezen, tv kijken, piekeren in bed

Gevolgen: Medicatie Vermoeidheid Daling prestaties Stemmingsschommelingen Sociale moeilijkheden↓

21

2.5. Gevolgen van insomnia 2.5.1. Gevolgen van insomnia voor de patiënt Eén van de grootste bezorgdheid van patiënten met insomnia is de impact op hun functioneren de dag nadien.

Een insomniapatiënt voelt dat hij zich niet goed kan

concentreren of dat hij minder goed functioneert. (21) Er moet echter opgemerkt worden dat bij primaire insomnia het slaapverlies minder uitgesproken is dan men zou verwachten op basis van de patiënt zijn klachten. Patiënten klagen wel van vermoeidheid overdag, maar er is geen sprake van overdreven slaperigheid overdag wat toch de handtekening is van onvoldoende slaap. Zo zullen deze patiënten vaak ook niet in staat zijn om middagdutjes te doen. Er is inderdaad aangetoond dat slaapdeprivatie (de vraag is natuurlijk in welke mate zijn de slaapproblemen te vergelijken met slaapdeprivatie) een invloed zal hebben op de gemoedstoestand en het functioneren. (vb. geheugen, reactietijd,..) Het meest uitgesproken effect van slaapdeprivatie is echter dat men zich zeer moe zal voelen de volgende dag en wilt slapen. Men kan gedurende korte periodes in slaap vallen. Kortom een persoon kan maar enkele nachten volledig zonder slaap. Hoewel de wetenschappelijke evidentie niet eenduidig is, is dit subjectieve gevoel bij de patiënt zeer belangrijk. Studies hebben immers aangetoond dat persisterende insomnia een risicofactor kan zijn voor het ontwikkelen van majeure depressies. Dit komt door de stress die de patiënt ontwikkelt en die zich uit in een vermindering van levenskwaliteit in het professionele en sociale leven. (22) Als insomnia behandeld kan worden zal ook het risico op depressie dalen. (23) Naast de correlatie met een depressie, is er ook een correlatie tussen chronische insomnia en middelenmisbruik of angststoornissen. Wat hier de oorzaak-gevolg relatie is, is nog niet opgehelderd. Mogelijks kan men hier spreken van een vicieuze cirkel.

2.5.2. Gevolgen van chronische insomnia op de maatschappij Patiënten met slaapproblemen missen een belangrijk deel van hun levenskwaliteit. Het energiepeil kan dalen, er kunnen concentratie en geheugenstoornissen ontstaan en de werkafwezigheid zal bijgevolg stijgen.

Aan deze complicaties en psychische comorbiditeit hangt een belangrijk kostenplaatje. Enerzijds

zijn

er

de

directe

kosten

van

behandeling

en

diagnose.

Verhoogde

gezondheidskosten ten gevolge van een nodeloos gestegen aantal consultaties, labo testen en medicatievoorschriften werden beschreven. Anderzijds brengt dit indirecte kosten met

22

zich mee door een gestegen afwezigheid op het werk en verminderde productiviteit. Tertiair werden ook accidenten (industriële- en verkeersaccidenten) en gezondheidsproblemen beschreven, waar ook weer een kostenplaatje aan hangt. (5,24)

2.6. Diagnose van insomnia Om insomnia te diagnosticeren zijn er verschillende methoden. De meest eenvoudige maar tevens de belangrijkste is het slaapdagboek. Hiermee kan men een accurate inschatting van de gerapporteerde slaapstoornis verkrijgen. Een andere mogelijkheid is het afnemen van verschillende scorelijsten zoals de ‘sleep pittsburg quality score’ of the ‘Epworth sleep scale’ (zie bijlage1). Hiermee kan men op een minder accurate maar snellere manier informatie krijgen over de kwaliteit, timing en duur van de slaapstoornis.

Noot: Al te vaak wordt polysomnografie gebruikt als diagnostisch middel voor insomnia. Dit heeft echter maar een zeer beperkte meerwaarde en is bijgevolg zeker geen eerste keus. Enkel voor mensen met de kans op slaapapneu is polysomnografie een indicatie.

2.7. Niet-medicamenteuze behandeling van insomnia Er is meer en meer evidentie om aan te nemen dat het toepassen van een nietmedicamenteuze behandeling alleen (of eventueel in combinatie met medicatie) zorgt voor een klinisch significante en duurzame verbetering. Het succes van de behandeling steunt echter op het identificeren van de uitlokkende oorzaken en onderhoudende factoren (precipitating factors and perputuating factors).

2.7.1. Stappenplan voor de huisarts volgens de richtlijnen. (4,11,15,18,25) a. Het probleem situeren Is er sprake van insomnia of pseudo-insomnia?

Is het probleem van kortdurende of

langdurende aard? 

Hoe ziet het slaap-waakschema eruit van de patiënt?

Ga na welk soort

slaapprobleem er aanwezig is. Is er een inslaapprobleem, doorslaapprobleem, een probleem van vroeg wakker worden of een rusteloze slaap? 

Vormt dit slaapprobleem een 24 uurs probleem? Hoe ernstig ervaart de patiënt zijn slaapprobleem.



Hoe lang is dit al bezig?

23

b. De ICE (I: intention, C: concern, E: expectation) bevragen van de patiënt Volgende vragen kunnen onder andere gesteld worden: 

Heeft de patiënt een idee over de oorzaken van zijn slaapprobleem?



Wat verwacht hij/zij als therapie?



Welke zaken zijn reeds uitgeprobeerd?

c Hypothesen van het diagnostisch landschap uitsluiten (4) Diagnostisch landschap slapeloosheid

Psychosociale problemen Primaire insomnia hyperthyroïdie

psychose

Slapeloosheid Acute intoxicatie

slaapapnoe

Depressie met suicidegevaar

Genotsmiddelen en medicatie

narcolepsie Verstoring dag/nachtritme Psychiatrische stoornissen (stemming en angst)

Somatische aandoeningen

Specifieke slaapaandoeningen bv restless legs of PLMD

Figuur 9: diagnostisch landschap insomnia

Een gerichte anamnese met volgende vragen kan verschillende diagnosen minder waarschijnlijk maken: 

Heeft zich in de voorbije weken een belangrijke verandering in het leven van de patient voorgedaan of zijn er gebeurtenissen waarover de patiënt piekert?



Hebben zich stemmingsveranderingen of angsten voorgedaan gedurende de laatste weken?



Zijn er andere lichamelijke klachten?



Hoe ziet de leef-en werksfeer eruit?



Wat is het gebruik van genotsmiddelen (alcohol, koffie, tabak,…) en medicatie? Eetlustremmers, schildklierhormonen, beta-mimetica, diuretica en corticosteroiden beïnvloeden de slaap.



Is er sprake van restless legs? Slaapapneu? Narcolepsie?

24

Enkel indien er aanknopingspunten zijn gaat de arts over tot klinisch onderzoek en/of technisch onderzoek (vb schildklierpalpatie, TSH bepaling). Indien er geen oorzakelijk verband gevonden wordt, spreekt men van primaire insomnia

d. De patiënt een slaapdagboek laten opstellen Maak een zorgvuldige analyse van het slaap-waakschema, en kijk samen met de patiënt naar de cognities en gedragingen die de sleutel vormen bij het in stand houden van de slaapstoornis. Dit gebeurt best aan de hand van een slaapdagboek (zie bijlage 2) dat bijgehouden dient te worden gedurende 14 dagen. Kijk ook na samen met de patiënt welke methodes hij al heeft geprobeerd.

e. Advies van slaaphygiëne en stimuluscontrole geven (zie infra)

f. Nog onvoldoende verbetering? Indien het probleem niet verbetert, dient men een extra aanpak op te starten. Welke de behandeling zal zijn, is afhankelijk van het klachtenpatroon en de voorkeur van de patiënt. Er is keuze tussen relaxatie, slaaprestrictie advies of cognitieve gedragstherapie.

g. Wanneer ga je als huisarts toch over naar de medicamenteuze therapie? Bij insomnia die minder dan 3 weken bestaat (acute situatie) kan men eventueel overgaan tot het voorschrijven van slaapmedicatie. Deze dient gebruikt te worden in de laagst effectieve dosis voor de kortst mogelijke periode. De exacte duur zal afhangen van de onderliggende oorzaak maar mag niet langer zijn dan 2 weken om tolerantie en verslaving te voorkomen. Vanaf de tweede week toont onderzoek aan dat er geen significant verschil in slaapefficiëntie meer is. (26) Na 2 weken treedt er tolerantie of gewenning op en zorgen ze voor een fysische en psychische afhankelijkheid. Van de benzodiazepines is aangetoond dat ze gedurende 1 week effectiever zijn dan placebo. Na 1 week is dit voordeel ten opzichte van placebo verdwenen. (4) Vermijd het voorschrijven van slaapmedicatie bij ouderen omdat zij kans hebben om te vallen of omdat de medicatie hen verward kan maken. Is er toch nood aan medicatie bij ouderen dan is het raadzaam om te starten met een halve dosis.

25

Meest gerapporteerde ongewenste effecten zijn slaperigheid overdag (hangover), hoofdpijn, duizeligheid, nausea en vermoeidheid. Ze blijken ook een nadelig effect op het geheugen en de concentratie met zich mee te brengen. Andere ongewenste effecten zijn: anterograde amnesie, verwardheid, paradoxale reacties (verergering van slapeloosheid, angst, agitatie,…). (15) Dit komt vooral voor bij hoge dosis, bij bejaarden, bij leveraandoeningen en bij gelijktijdige toediening van andere deprimerende medicatie of alcohol. (26) Alle hypnotica worden in verband gebracht met bepaalde vormen van fysieke of psychische afhankelijkheid en hebben een risico van misbruik en dosisescalatie bij een deel van de patiënten. Bij plots stoppen van benzodiazepines, kan de slapeloosheid weer erger optreden en zelfs nog erger zijn dan vroeger (rebound-effect). Het is dan ook belangrijk om de medicatie gradueel af te bouwen met een overschakeling naar Diazepam. Bij chronische insomnia wordt slaapmedicatie niet geadviseerd.(11)

In dit schema wordt weinig rekening gehouden met het tijdsbestek van de arts en de kennis die een huisarts heeft voor het aanpakken van deze problematiek. Verder is er in dit schema, geen gerichte leidraad om stap 6 te volgen. Er is meer sprake van nat vingerwerk waarbij een verwijzing sterk afhankelijk is van het Fingerspitzengefühl van de huisarts in kwestie.

2.7.2. Beschrijving van de verschillende niet medicamenteuze behandelingsmogelijkheden en hun evidentie

2.7.2.1. Slaaphygiene (14,33-35) a. Beschrijving Hauri 1977 was de eerste om slaaphygiëne te beschrijven. Het doel van slaaphygiëne is om individuen aan te leren wat de impact is van de levensstijl op de slaap en hen realistische informatie te geven over de slaapduur. Zo geeft men typisch een lijst van instructies mee aan de patiënt. Deze foutieve gedragingen zullen niet de rechtstreekse oorzaak zijn van insomnia, ze zullen de insomnia echter wel verergeren. Het zijn onderhoudende factoren. (cfr supra). Als onderdeel van een meer omvattende aanpak van het slaapprobleem hebben ze wel hun nut bewezen (15)

De

tips

zijn

te

situeren

op

vlak

van

voeding/alcohol,

fysieke

inspanning

en

omgevingsfactoren.

26



Als u teveel naar de wekker kijkt tijdens de nacht of het geluid van de wekker u hindert, verwijder dan de wekker uit uw nabijheid. Dit maakt u enkel angstig



Vermijd zware maaltijden of een hongerig gevoel voor het slapen gaan



Vermijd alcohol of cafeïnerijke dranken (zie tabel) in de late namiddag en avond (Zie tabel)

Alhoewel alcohol soms het inslapen bevordert, heeft het toch een

slaapverstorend effect in de tweede helft van de nacht. 

Vermijd nicotine ‘s avonds, zowel sigaretten als nicotinepatches. Nicotine heeft een opwekkend effect.



Vermijd grote hoeveelheden water te drinken in de avond, zodat nachtelijk opstaan om te plassen voorkomen wordt.



Doe dagelijks lichaamsbeweging in de namiddag. Dit verbetert de slaap. Vermijd dit te doen 4 uur voor je gepland hebt om te gaan slapen.



Zorg voor een ideale temperatuur in de slaapkamer. Overdreven warmte of koude kan de slaap verstoren.

Tabel Cafeïnehoudende producten Product

hoeveelheid (ml)

cafeïne (mg)

Filterkoffie

150

115

Instantkoffie

150

65

Gedecafeïneerde koffie

150

3

Thee

150

40

Coca Cola, blikje

330

45

Dr. Pepper, blikje

330

40

Chocolademelk

150

4

Reep melk chocolade

120

20

Reep pure chocolade

120

80

Ice Tea

330

70

Tabel

Cafeïneconcentraties van enige veel gebruikte medicamenten

Middel Ergocoffeine FNA-supp.

Hoeveelheid cafeïne in mg 100

Panadol Plus-tablet

50

Paracetamolum/Coffeinum-tablet

50

Figuur 10: cafeïnegehalte in produkten en medicatie

27

b. Evidentie van de slaaphygiëne In de literatuur wordt stimuluscontrole vaak samen met slaaphygiëne besproken.

Beiden

zijn uiteraard met elkaar verbonden. Omwille van een overzichtelijkere structuur, hebben we er hier voor gekozen om de stimuluscontrole instructies en slaaphygiëne afzonderlijk te bespreken.

De richtlijnen steunen het gebruik van slaaphygiëne. Ondanks het feit dat er weinig onderzoek gebeurd is naar slaaphygiëne of stimuluscontrole in monotherapie zijn er toch enkele kleinschalige studies die het nut aantonen. Engle-Friedman toonde aan dat oudere patiënten (gemiddeld 60 jaar) een betere slaap vertoonden na het krijgen van slaaphygiëne instructies in vergelijking met patiënten die op de wachtlijst stonden. (27)

Echter, als men slaaphygiëne als monotherapie vergeleek met

slaaphygiëne in combinatietherapie met stimuluscontrole, relaxatie of slaaprestrictie toonden de studies een beter outcome met de combinatietherapie. (28,29)

Domus medica stelt dat er geen wetenschappelijke evidentie is om binnen de slaaphygiëne aan het ene advies meer belang te hechten dan aan het andere. Er zijn slechts drie adviezen waar apart onderzoek naar verricht werd. 

Roken en alcohol blijken een significante correlatie met insomnia te hebben (30,31) Volgens de auteurs zou deze relatie significant zijn. De vraag blijft echter of dit een oorzaak-gevolg relatie betreft, of dat beiden een gemeenschappelijke oorzaak hebben (vb. Spanning). Dit is nog niet opgehelderd.



Cafeïne kan tot 10 uur na de inname de slaap beïnvloeden, bij mensen die er gevoelig aan zijn.



Sporten tussen 4-8 uur voor het slapengaan zal de inslaaptijd verkorten. Sporten binnen de 4 uur voor het slapengaan zal deze tijd verlengen.

28

Figuur 11: slaaphygiëne variabelen

Figuur 12: ideale moment om te sporten

29

2.7.2.2. Stimulus controle instructies (25,27) a. Beschrijving Deze instructies zijn gebaseerd op het feit dat een bed enkel mag gebruikt worden om te slapen.

Het doel is de slaapkamer terug te associëren met slapen eerder dan met de

frustratie en angst om in slaap te geraken.

De term refereert aan het principe van de

klassieke conditionering. Best is de activiteiten te limiteren die dienen als ‘cues’ om wakker te blijven.

De instructies luiden als volgt: 

Ga enkel naar bed wanneer je moe bent en probeer iets ontspannend te doen vlak voor het slapen gaan.

Creëer een bedtijd routine, deze activiteiten worden dan

geassocieerd met slaap en kunnen slaperigheid veroorzaken. 

Gebruik enkel het bed om te slapen en voor seksuele activiteiten.



Als het niet lukt om binnen de 30 minuten in slaap te vallen, moet je uit je bed komen en een monotone activiteit of iets ontspannend doen.

Het heeft geen zin om

inspanningen te doen om in slaap te geraken want dit lukt toch niet. Keer terug naar je bed wanneer je slaperig wordt en herhaal dit zo vaak het nodig is. Het is niet de bedoeling om uren in de andere kamer te vertoeven. Een halfuurtje is voldoende. 

Niet lezen, tv kijken, werken of eten in bed.



Probeer steeds rond dezelfde tijd op te staan en te gaan slapen.

Ook in het

weekend. 

Vermijd dutjes overdag.



Slaap enkel zoveel als nodig is om u fris te voelen tijdens de volgende dag. Door de tijd in bed te beperken wordt de slaap vanzelf verbeterd. Teveel tijd in bed spenderen leidt tot onderbroken en oppervlakkige slaap.



Als u veel ligt te piekeren in bed, doet u er goed aan om 's avonds een pieker(half)uurtje in te lassen vooraleer u gaat slapen.

b. Evidentie van stimuluscontrole 

“Gebruik van het bed” in het kader van stimuluscontrole

L. Gilles et al concludeerden dat slechte slapers vaker het bed gebruikten voor andere activiteiten dan enkel slaap. (p