[8] Peyron, F., Wallon, M, Liou, C, Garner, P. Cochrane Database

CGO blok 1.2 casus A - opzet betoog bloedonderzoek

Inleiding In dit betoog zullen wij een stelling behandelen over bloedonderzoek. Wij willen kort uitleggen welke bloedonderzoeken worden uitgevoerd bij een zwangere tijdens de eerste controle, en waarom er op deze factoren getest wordt. Hierbij willen wij ook de ‘opting-out’ methode benoemen. Omdat in de casus wordt verwezen naar het verschil tussen Nederland en Frankrijk met betrekking tot bloedonderzoek naar toxoplasmose, willen wij in dit betoog ingaan op de reden waarom in Nederland ervoor is gekozen om dit onderzoek niet standaard bij iedere zwangere uit te voeren. Daarom hebben wij voor de volgende stelling gekozen; ‘het standaard testen van alle zwangeren op toxoplasmose in Nederland is niet zinvol’

Preventief testen in Nederland niet zinvol In het volgende stuk zullen wij aandragen waarom preventief testen op toxoplasmose, in Nederland niet zinvol is: 1.

De incidentie van congenitale toxoplasmose en morbiditeit in Nederland is relatief laag. In de Toxoplasma Interventie Preventie (TIP) studie (1987-1989, regio Rotterdam) is een incidentie vastgesteld van 0,4 congenitale infecties per 1000 zwangere vrouwen of 0,8 per seronegatieve zwangere vrouwen. Echter, recente gegevens over de (trends in) incidentie van congenitale toxoplasmose in Nederland ontbreken of zijn slechts beperkt beschikbaar. Ongeveer 50 % van de zwangeren hebben al eerder een toxoplasmose infectie doorgemaakt, bezitten dus antistoffen tegen toxoplasma gondii en kunnen geen primo-infectie tijdens de zwangerschap meer oplopen. Alleen primo-infecties leveren tijdens de zwangerschap gevaar op voor de foetus. Een primo-infectie van de moeder betekent niet altijd dat ook het kind via verticale transmissie geïnfecteerd wordt. De kans varieert van 15% tijdens het eerste trimester tot 60% in het derde trimester.1-2

2.

Omdat zwangeren met een primo-infectie meestal geen of maar lichte symptomen hebben, zou een standaard screening inhouden dat alle cliënten vroeg in de zwangerschap gescreend worden op de aanwezigheid van antistoffen en dat bij vrouwen zonder antistoffen gedurende het verdere verloop van de zwangerschap herhaald serologisch onderzoek plaatsvindt. De opbrengst van secundaire preventie is onder andere afhankelijk van de frequentie van het onderzoek naar antistoffen. Hoe minder frequent, des te meer zwangeren met een primaire infectie worden gemist. Dit roept de vraag op naar een zinvolle frequentie; is dit elke twee, vier, of zes weken? Verder zijn aan regelmatig serologisch onderzoek aanzienlijke kosten verbonden. Bovendien zullen herhaaldelijke testen op een recente infectie na een gebleken sero-negativiteit voor een hoge mate aan onzekerheid en bezorgdheid van de zwangere en haar partner leiden.

1 Dunn. D, Wallon. M, Peyron. F, Petersen. E, Peckham. C, Gilbert. R. Mother-to-child transmission of

Toxoplasmosis. Risk estimates for clinical counseling. Philadelphia: Lancet ; 1999 p. 353:1829-33 2

Heineman M.J., Evers J.L.H., Massuger L.F.A.G., Steegers E.A.P. Obstetrie en gynaecologie. De voortplanting van de mens. Amsterdam: Elsevier gezondheidszorg; 2010.

3.

Verder is de interpretatie van serologisch onderzoek soms lastig, omdat IgM-antistoffen nog een jaar na de infectie aangetoond kunnen worden waardoor niet met zekerheid gezegd kan worden of het een infectie vóór of tijdens de zwangerschap betreft. Voor juiste interpretatie is onderzoek van een tweede serummonster noodzakelijk. Bewijzend voor een (recente) infectie is dan een combinatie van zeer hoge of gestegen IgG’s, recente ziekte en hoge IgM-antistoftiter.3 Echter is gebleken dat ook bij deze methode een niet te verwaarlozen percentage van fout-positieve resultaten optreedt.4

4.

Daarnaast bestaat veel onduidelijkheid over de effectiviteit van behandeling van een toxoplasmose-infectie van de moeder tijdens de zwangerschap. Uit onderzoek is bekend dat een behandelde toxoplasmose-infectie lang niet altijd resulteert in ernstige afwijkingen bij het kind, doordat in minder dan een derde van de gevallen verticale transmissie naar de vrucht optreedt en de gevolgen van infectie laat in de zwangerschap minder ernstig zijn.5-6 Onduidelijk is echter of de verticale transmissie essentieel anders verloopt als behandeling achterwege blijft, waardoor we over het nut van behandeling in het duister tasten.7 Dit omdat er tot nu toe geen randomiserende studies zijn uitgevoerd: waarbij een vergelijking met een controle groep plaatsvond. In 2010 werd een Cochrane Review uitgevoerd van 3‘332 bestaande publicaties over dit onderwerp, waarin de autoren op grond van ontbrekend bewijs voor de effectiviteit van de behandeling zelfs concluderen dat in landen waar screening of behandeling van toxoplasmose tijdens de zwangerschap op dit moment geen routine is, deze methodes niet ingevoerd moeten worden behalve in het kader van gecontroleerd onderzoek.8

5.

Door goede primaire preventie (voorlichting) kan het aantal gevallen van congenitale toxoplasmose zeer laag worden gehouden. In België bijvoorbeeld, waar voorheen voornamelijk een screening in het eerste trimester plaatsvond en een diagnostisch traject bij de seronegatieve vrouwen, is uit onderzoek duidelijk gebleken dat profylactische maatregelen zeer effectief zijn bij het voorkomen van een congenitale toxoplasmose.9

3 4

Prins, M, redacteur. Praktische verloskunde. Houten: Bohn Stafleu van Loghum; 2009. Martinelli, P, Agnagni, A, Maruotti, G.M. Screening for toxoplasmosis in pregnancy. Philadelphia: Lancet; 2007.

p. 369:823-4 5Berrebi,

A., Kobuch, W.E., Bessieres, M.H., Bloom, M.C., Rolland ,M., Sarramon, M.F., et al. Termination of pregnancy for maternal toxoplasmosis. Philadelphia: Lancet ; 1994. p. 344:36-9 6

Dunn. D, Wallon. M, Peyron. F, Petersen. E, Peckham. C, Gilbert. R. Mother-to-child transmission of

Toxoplasmosis. Risk estimates for clinical counseling. Philadelphia: Lancet ; 1999 p. 353:1829-33 7

Wallon, M, Liou, C, Garner, P, Peyron, F. Congenital toxoplasmosis. Systematic review of evidence of efficacy of treatment in pregnancy. Haarlem: BMJ; 1999. p. 318:1511-4. 8

Peyron, F., Wallon, M, Liou, C, Garner, P. Cochrane Database Syst Rev. 2010. Treatments for toxoplasmosis in pregnancy. 9

Heineman M.J., Evers J.L.H., Massuger L.F.A.G., Steegers E.A.P. Obstetrie en gynaecologie. De voortplanting van de mens. Amsterdam: Elsevier gezondheidszorg; 2010.

Gezien de lage incidentie van congenitale toxoplasmose en de beperkte betrouwbaarheid van de tests ter identificatie van een primo-infectie tijdens de zwangerschap, is het aannemelijk dat een groot aantal zwangeren wordt gemist, of eerder door een verkeerd vermoeden dan door een werkelijk aangetoonde toxoplasmose infectie wordt behandeld. Verder lijkt het niet zinvol om alle zwangeren standaard op toxoplasmose te testen wanneer de effectiviteit van de behandeling van een acute toxoplasmose nog niet wetenschappelijk is bewezen. Ook omdat een dergelijke screening met een hoge mate van onzekerheid en angst samengaat bij vrouwen met een verdachte acute toxoplasmose. Volgens ons is het standaard testen van alle zwangeren op toxoplasmose in Nederland dus niet zinvol. Primaire preventie in de vorm van zowel voorlichting over toxoplasmose als voedings- en leefstijladvies verdient onze voorkeur.

Bijlage I: Argumentatieschema betoog

1 Het standaard testen van alle zwangeren op toxoplasmose in Nederland is niet zinvol.

1.1 Alleen primoinfecties leveren tijdens de zwangers chap gevaar op voor de foetus.

1.1.1 Een primoinfectie van de moeder betekent niet altijd dat ook het kind via verticale transmissi e geïnfecte erd wordt.

1.2 Bij vrouwen zonder antistoffen zal gedurende het verdere verloop van de zwangerschap herhaald serologisch onderzoek plaatsvinden.

1.2.1a Aan regelmatig serologisch onderzoek zijn aanzienlijke kosten verbonden.

1.3 De interpretatie van serologisch onderzoek is soms lastig

1.2.1b Serologisch onderzoek zal voor een hoge mate aan bezorgheid en onzekerheid bij zwangere en partner

zorgen.

1.3.1 IgMantistoffen kunnen nog een jaar na de infectie aangetoond worden waardoor niet met zekerheid gezegd kan worden of het een infectie vóór of tijdens de zwangersch ap betreft.

1.4.1.1 in minder dan een derde van de gevallen treedt verticale transmissie naar de vrucht op.

1.4 Er bestaat veel onduidelijkh eid over de effectiviteit van de behandeling van een toxoplasmos e-infectie van de moeder tijdens de zwangersch ap.

1.4.1 Uit onderzoek is bekend dat een behandelde toxoplasmos e-infectie lang niet altijd resulteert in ernstige afwijkingen bij het kind.

1.5 Door goede primaire preventie (voorlichting) kan het aantal gevallen van congenitale toxoplasmos e zeer laag worden gehouden.

Bijlage II: informatie bloedonderzoek Nederland

Informed consent Het begrip ‘informed consent’, houdt in dat de cliënt pas na deugdelijke en voor de cliënt begrijpelijke informatie toestemming kan geven voor behandeling en/of diagnostiek. Het is een toestemming gebaseerd op informatie. In de verloskundige zorg is dit bijvoorbeeld van toepassing bij de keuze om combitest of SEO te laten uitvoeren.10

Opting-out Sinds 2004 worden de bloedonderzoeken tijdens de zwangerschap aangeboden door middel van de ‘opting-out’ methode. Dit betekend dat de zwangere niet meer expliciet om toestemming gevraagd hoeft te worden, maar dat zij zelf actief moet aangeven één of meer van de volgende bloedtesten niet wil ondergaan.

Bloedgroep ABO Bij onderzoek naar bloed wordt allereerst de bloedgroep van de cliënte vastgesteld. De bloedgroep wordt bepaald via het ABO- systeem: dit systeem bestaat uit de bloedgroepen A, B, AB en O. De bloedgroep wordt genetisch bepaald.

Bloedgroepen Rhesus d Naast de bloedgroep A, B, AB en O worden ook de Rhesus C en de Rhesus D factor bepaald. Elk individu kan voor zowel Rhesus C als D positief of negatief zijn. Het laboratorium onderzoekt ook welke Rhesus (D)-bloedgroep u heeft. Van de zwangeren heeft 84% bloedgroep Rhesus D positief en 16% Rhesus D negatief. Een positieve Rhesus D factor heeft geen verdere uitwerking op de zwangerschap, bij een negatieve Rhesus D factor is verder onderzoek gewenst. Tijdens de zwangerschap, en zeker bij de bevalling, kan er bloed van de moeder en het kind bij elkaar komen. Wanneer het kindje een positieve Rhesus D heeft, en de moeder een negatieve, zal de moeder antistoffen aanmaken tegen het bloed van de baby. Deze antistoffen kunnen via de navelstreng het bloed van deze, of een volgende foetus afbreken, en zo bloedarmoede veroorzaken. In week 27 van de zwangerschap wordt bloed van de moeder afgenomen, waaruit zowel de Rhesus D factor van de moeder als van de foetus worden bepaald. Als de Rhesus D van moeder en kind niet overeenkomen krijgt de zwangere in week 30 en direct na de bevalling een injectie met anti Rhesus D antistoffen.

en Rhesus c Van alle zwangeren heeft 82% bloedgroep Rhesus C positief en 18% heeft bloedgroep Rhesus C negatief. Bij een zwangere en foetus waarbij de Rhesus C factor niet overeenkomt kan de moeder antistoffen aanmaken.

10

Hermans, H.E.G.M., Bruijsen, M.J.A.M. Recht en gezondheid. Informed consent. Amsterdam: Elsevier gezondheidszorg; 2010. p. 233

Antistoffen tegen bloedgroepen Naast Rhesus C- en Rhesus D- antistoffen zijn er ook nog antistoffen tegen andere bloedgroepen. Deze kunnen ook het bloed van het kind afbreken. Het laboratorium onderzoekt of de cliënte deze bloedgroepantistoffen heeft en of zij schadelijk kunnen zijn voor het kind.

Syfilis (lues) Syfilis is een seksueel overdraagbare aandoening, en wordt veroorzaakt door een bacterie. In het begin van de zwangerschap beschermt de placenta nog tegen deze aandoening, maar naarmate de zwangerschap vordert wordt de kans groter dat de foetus besmet wordt. Als syfilis als diagnose wordt gesteld, zal de cliënte worden doorgestuurd naar de gynaecoloog. Om besmetting te verkomen zal de cliënte een injectie met penicilline (antibiotica) krijgen.

Hepatitis B Hepatitis B wordt veroorzaakt door een virus. Het hepatitis B virus kan leverontsteking veroorzaken. Tussen de 6 en 26 weken na de besmetting kunnen de eerste ziekteverschijnselen optreden. Soms merkt iemand niets van de besmetting. Een deel van de mensen raakt het hepatitis B-virus niet meer kwijt. Zij worden ‘dragers’ genoemd en kunnen anderen besmetten. De moeder kan haar kind besmetten met hepatitis B tijdens de bevalling, de kans is dan aanwezig dat het kindje een chronische leverontsteking ontwikkelt.

HIV Het Humaan Immunodeficientie Virus, oftewel HIV is een besmettelijke aandoening die wordt verkregen door onveilig te vrijen met een besmet persoon of als besmet bloed in de eigen bloedcirculatie terecht kan komen. Denk hierbij aan het gebruiken van al eerder gebruikte naalden. Zwangere draagsters kunnen het virus overdragen op het kind. Dit kan gebeuren tijdens de zwangerschap na een zwangerschapsduur van 28 weken, tijdens de baring en via borstvoeding. Zonder speciale maatregelen is de kans op verticale transmissie 15-30%. Van geïnfecteerde kinderen wordt 30% ziek in het eerste jaar, en ook de overige kinderen krijgen meestal op jeugdige leeftijd aids. HIV-remmers tijdens de zwangerschap en afzien van het geven van borstvoeding hebben de kans dat HIV wordt overgedragen verkleind tot minder dan 1%. Na de geboorte krijgt het kind nog een bepaalde periode HIV-remmers om HIV tegen te gaan. Bloedsuiker oriënterend Bij een aantal zwangere vrouwen bestaat er een verhoogde kans op het aanwezig zijn van suikerziekte of het ontstaan van zwangerschapsdiabetes. Het risico hierop is bijvoorbeeld verhoogd wanneer suikerziekte in de directe familie voorkomt of als er sprake is van overgewicht. Het is belangrijk om tijdig diabetes of diabetes gravidarum te ontdekken aangezien dit een verhoogde kans op complicaties geeft. Het nauwkeurig volgen en bijstellen van de bloedsuikers

tijdens en liefst al voor de zwangerschap is erg belangrijk om de invloeden op het ongeboren kind tot een minimum te beperken.11

Hemoglobine Hemoglobine (‘Hb’) wordt in de volksmond ook wel het ijzergehalte genoemd. Hemoglobine is een eiwit wat in de rode bloedcellen zit en zorgt voor de rode kleur van het bloed. Dit eiwit is verantwoordelijk voor het transport van O2 en CO2 in het bloed, wanneer er te weinig rode bloedcellen of er te weinig hemoglobine in de rode bloedcel aanwezig is, spreek je over een anemie. Een anemie of bloedarme kan in de zwangerschap voorkomen doordat de zwangeren relatief meer bloed krijgt en de samenstelling hiervan verandert. Het ontstaan van een anemie kan op verschillende manieren, namelijk door bijvoorbeeld de veranderende fysiologie tijdens de zwangerschap, een tekort aan; vitamine B12, foliumzuur, ijzer of bijvoorbeeld een ontsteking. Het hemoglobine wordt getest om een anemie uit te sluiten, want tijdens de zwangerschap heeft de zwangeren een hoger zuurstof verbruik en een hogere hoeveelheid CO2 wat zij weer kwijt wil. Tevens treedt er tijdens/na de bevalling een hoeveelheid bloedverlies op, de hoeveelheid wisselt sterk per barende.12

MCV Mean Corpuscular Volume (MCV) staat voor het gemiddelde volume van een rode bloedcel (erytrocyt) in het bloed. MCV geeft informatie over de oorzaak van een mogelijke anemie.13 Rubella Rubella is een virusziekte die vooral voorkomt bij kinderen. Het rubella-virus wordt zowel overgedragen als druppelinfectie vanuit nasale afscheiding, als door direct persoonlijk contact (handen!). De besmettelijkheid is hoog. Kenmerkende symptomen zijn huiduitslag in het aangezicht en opgezette pijnlijke lymfklieren. Bij de volwassene verloopt echter 50% van de infecties subklinisch. Bij een primo infectie van de moeder bedraagt het risico, dat de embryo/foetus ook geïnfecteerd raakt 20%. Het Rubella-virus passeert daarbij de placentabarrière en leidt tot het congenitale rubellasyndroom (CRS). Bij infectie van het embryo binnen de eerste vier tot vijf weken na de conceptie kunnen ernstige congenitale (=aangeboren) afwijkingen ontstaan (bij 90% van de embryo’s): cataract (grijze staar), glaucoom, doofheid en afwijkingen van hart en zenuwstelsel (psychomotorische retardatie). Dit omdat deze periode de organogenese van oog, binnenoor, hart en hersenen inhoudt. Soms leidt de 11

Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu. Bloedonderzoek. Internet site RIVM 2011. Beschikbaar via: http://www.rivm.nl/pns/bloedonderzoek/. Geraadpleegd 2011 november 23. 12 Nederlands Huisartsen Genootschap. NHG- patiëntenbrief. Bloedarmoede. Internet site NHG 2011. Beschikbaar via: http://nhg.artsennet.nl/kenniscentrum/k_voorlichting/NHGPatientenbrieven/NHGPatientenbrief/PBk5a.htm. Geraadpleegd 2011 november 23. 13

Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu. Bloedonderzoek. Internet site RIVM 2011. Beschikbaar via: http://www.rivm.nl/pns/bloedonderzoek/. Geraadpleegd 2011 november 23.

infectie tot een spontane abortus. Naarmate de infectie later in de zwangerschap optreedt, nemen over het algemeen de ernst en diversiteit van de orgaanbeschadigingen af, na een zwangerschapsduur van 12 tot circa 17 weken veroorzaakt rubella vrijwel alleen gehoorafwijkingen. Sinds de introductie van vaccinatie in het Rijksvaccinatieprogramma, waarbij kinderen van 14 maanden worden gevaccineerd, is rubella en daarmee CRS een zeldzaam ziektebeeld geworden. Voor vrouwen die niet gevaccineerd zijn en zwanger willen worden, is vaccinatie te overwegen. Omdat een risico voor de foetus ten gevolge van toediening van de levende virusvaccins in theorie niet kan worden uitgesloten, dient dan de gevaccineerde gedurende 4 weken na vaccinatie zwangerschap te vermijden. 14-15

14 15

Prins, M, redacteur. Praktische verloskunde. Houten: Bohn Stafleu van Loghum; 2009. Moore, K.L., Persaud, T.V.N. The Developing Human. Philadelphia: Saunders, Elsevier; 2008.

Bijlage III: woordenlijst

Enige verduidelijking van de medische en/of wetenschappelijk termen:

toxoplasma gondii: parasiet/ protoza van de toxoplasmose primo- infectie: een allereerste infectie - wanneer er geen eerdere infectie is opgetreden. serologisch onderzoek: onderzoek waarmee antigenen of antistoffen aangetoond kunnen worden. sero- negativiteit: afwezigheid van antilichamen in het bloedserum. verticale transmissie: Overgaan van een ziekte van de moeder op de nakomeling. Autoren:Duitse term voor auteur, of in dit geval onderzoekers profylactische maatregelen: maatregelen ter afwending van een ziekte.