Aanmelding patiënt voor stamceltransplantatie WKZ Dit formulier s.v.p. per e-mail versturen naar: Arianne de Wildt & Corinne Gerhardt, HSCT-coördinatoren (
[email protected]) met een CC naar Jaap Jan Boelens, kinderimmunoloog (
[email protected]) en Birgitta Versluys, kinderhematoloog (
[email protected]). Indien de aanmelding op kantoordagen niet binnen 24 uur door één van hen bevestigd wordt, gelieve telefonisch contact op te nemen met het sein van de HSCT-coördinatie, pieper 5464, via telefoonnummer 088 755 5555. Personalia patiënt Burgerservice nummer: Naam: Geboortedatum: Adres: Telefoonnummer: Verzekeringsgegevens: Ziektegegevens Indicatie: Datum diagnose: Huidige behandeling: Orgaan toxiciteit: Soort transplantatie (SCT): Indicatie SCT datum:
Allogeen
Patiëntgegevens Bloedgroep (ABO/Rhesus): CMV IgG-status Recent gewicht [kg]: Recente lengte [cm]: Etniciteit: Centraal veneuze lijn (CVL-)gegevens Heeft patiënt een CVL: geen Aantal lumina: enkel Datum implantatie CVL: Eventuele bijzonderheden: Eerdere toegangschirurgie: ja
Autoloog
Datum meting: Datum meting: Datum meting:
PICC dubbel
nee
VIT / PAC triple
Hickman / Broviac
Indien ja; datum implantatie:
Correspondentie Uw patiënt wordt besproken in een wekelijks SCT-teamoverleg. Wij ontvangen ter voorbereiding graag recente medische documentatie over de ziekte(geschiedenis) van uw patiënt. Stuurt u deze informatie bij voorkeur mee met dit aanmeldingsformulier. Afwijkende beeldvorming kunt u opsturen naar de coördinerende artsen van het stamceltransplantatie programma WKZ: A.B. Versluys of J.J. Boelens Wilhelmina Kinderziekenhuis Afd. Kinderhematologie/-immunologie (Huispostnr. KC 03.063.0) Postbus 85090, 3508 AB Utrecht Fax: 088 755 5350 Houdt u ons ook op de hoogte van wijzigingen in de klinische conditie, o.a. IC-opname’s, van uw patiënt (waardoor eventuele vertraging van de behandeling, en het SCT-traject, ontstaat). HLA-typering (indien allogene SCT’s) De HLA-typering van patiënt, ouders en eventuele siblings vindt plaats in het WKZ. Neemt u voor het insturen van het materiaal eerst contact op met de transplantatiecoördinatie of met een van de coördinerende artsen. Zie ‘aanvraagformulier HLA-typering t.b.v. stamceltransplantatie’ op onze website voor de af te nemen hoeveelheden bloed en het verzendadres. Donorsearch Europdonor (indien allogene SCT’s) Mocht er geen HLA-identieke sibling zijn, starten wij een search voor een onverwante donor op bij Europdonor. Vanuit ons transplantatiecentrum vindt wekelijks overleg plaats met Europdonor om de vordering van de search te volgen. Contactgegevens verwijzer Naam: Centrum: Tel.nr: Emailadres: Versie 4 / oktober 2012
