AANVRAAG POSTMORTEM AANVRAAG ONDERZOEK FOETUS OF NEONAAT Datum DD-MM-JJ PATHOLOGISCHE ANATOMIE Tel.: 03/821 37 53 Fax: 03/821 47 53 Email:
[email protected]
-
-
Uur UU:MM
:
Aanvragende dienst:
Identificatie kind:
(of eventueel moeder in geval van vroeggeboorte na minder dan 180 dagen zwangerschapsduur) Niet in de barcodes schrijven.
ALLE VAKKEN met rood kader VERPLICHT INVULLEN !
Identificatie aanvragende arts
Handtekening aanvragende arts (erkend specialist)
Toestemming gevraagd en verkregen van: ....................................................................................................... Schriftelijke en door beide ouders getekende toestemming bijvoegen. Datum en uur van overlijden: ..................................................................................................................................... Datum begrafenis: ....................................................................................................................................................... Vroeggeboorte minder dan 180 dagen: begrafenis voorzien: Ja / Nee Besmettingsrisico: Ja / Nee Aard: ....................................................................................................................................... Zwangerschapsduur: eenling
................................................ meerling
Congenitale afwijkingen prenataal vastgesteld: ........................................................................ hypertensie
intra-uteriene groeiretardatie
chorioamniotitis
PPROM
Intra-uteriene vruchtdood: ja / nee
indien ja: hoelang prepartaal?
.....................................................
Klinische diagnose:
Vermoedelijke doodsoorzaak:
Vraagstelling:
Placenta ingestuurd: Ja / Nee AANGEGEVEN KIND: aanvraagformulier naar de dienst Pathologische Anatomie, kind naar mortuarium VROEGGEBOORTE: aanvraagformulier en foetus naar dienst Pathologische Anatomie Vergeet niet steeds ook de placenta in te sturen voor pathologisch onderzoek! Gebruik hiervoor een afzonderlijk aanvraagformulier.
Aanvr. post-mortem onderz foetus of neonaat, versie 2.0
-
01/01/2010
-
bestelnummer: 1781931