Abdomen - AMPCfusion

Chapitre 4 : Imagerie de l’abdomen I. Diaphragme et Orifice hiatal de l’œsophage II. Pédicule hépatique et voies biliaires III.Rate et queue du pancréas IV. Intestins A. Artères mésentériques B. Appendice V. Retropéritoine A. B. C. D.

Aorte abdominale et ses branches Veine cave inférieure et ses affluents Reins, uretères Glandes surrénales

I.

Diaphragme et Orifice hiatal de l’œsophage A. Le Diaphragme

Le diaphragme est un organe musculo-tendineux qui obture l’ouverture thoracique inférieure séparant l’abdomen du thorax. Il s’insère sur le pourtour inférieur de la cage thoracique mais en arrière, son insertion est plus complexe et s’étend à la colonne lombale. De chaque coté, une extension musculaire = pilier, ancre fermement le diaphragme faces antéro-latérales de la colonne vertébrale, au niveau de L3 à droite et L2 à gauche.

aux

En arrière, le rebord costal n’est pas complet, le diaphragme s’insère donc sur des ligaments (par définition tendus entre un os et un tissu mou)

- Le ligament arqué médiaux et latéraux croisent les muscles de la paroi abdominale post et s’attachent respectivement aux vertèbres, à l’apophyse transverse de L1 et à la 12e cote

- Le ligament arqué médian est croisé par l’aorte et se continue par les piliers

L’insertion postérieur du diaphragme s’étend bien plus vers le bas, ce qui en fait un composant important de la paroi abdominale postérieure, en rapport avec de nombreux viscères abdominaux.

B. Le Hiatus œsophagien Le hiatus œsophagien est un orifice ovale pour l'œsophage, situé dans la partie charnue du pilier droit du diaphragme, à la hauteur de la vertèbre T10.

Il laisse aussi passer les troncs vagaux antérieur et postérieur, les branches œsophagiennes des vaisseaux gastriques gauches (coronaires stomachiques) ainsi que quelques vaisseaux lymphatiques. Les fibres du pilier droit du diaphragme s'entrecroisent au-dessus du hiatus pour former, autour de l'œsophage, un sphincter musculaire qui se ferme lorsque le diaphragme se contracte. Le hiatus œsophagien est situé au-dessus et à gauche du hiatus aortique. Chez 70 % des individus, les deux bords (droit et gauche) du hiatus sont formés par des faisceaux musculaires du pilier droit ; dans 30 % des cas, un faisceau musculaire superficiel du pilier gauche contribue à la constitution du bord droit de l'hiatus.

II. Pédicule hépatique et voies biliaires A. Pédicule héptique Face inférieure : trè s orienté e en arriè re car bord anté rieur trè s bas. Comporte le hile/porte du foie. Il y a 2 pé dicules hé patiques : pé dicule sous hé patique = entré e de la Veine porte (c’est le lieu où l’on retrouve le hile du foie) ; et sus-hé patique qu’on ne dé crit pas = c’est un carrefour avec 3 veines hé patiques principales : droite, moyenne, gauche et des veines hé patiques accessoires qui vont se situer tout au long de la VCI retro-hé patique. Elles sont fines et fragiles. Une des pathologies lors d’accidents est la dé sinsertion hé patico-cave : c’est lorsque la veine s’arrache juste sous le diaphragme. B. Voies biliaires intra et extra-hépatiques La voie biliaire a le trajet inverse de la veine porte, c’est à dire qu’elle nait dans le foie et se termine au niveau de l’ampoule bilio-pancréatique. Il existe deux confluents biliaires : - le confluent biliaire supérieur = jonction entre la voie biliaire droite et la voie biliaire gauche, il se trouve donc au niveau du hile du foie - le confluent biliaire inferieur qui réunit le conduit cystique à la voie biliaire principal et devient ainsi le cholédoque. Le cholédoque est d'abord dans le pédicule hépatique puis passe derrière la tête du pancréas, rentre dans la tête du pancréas et se termine par l'ampoule commune avec la voie biliaire.

Le foie fabrique la bile (plus d’1L par jour) qui est contenu dans la vésicule. La vésicule possède un corps, un col et un conduit qui a lui-même une valvule qui fait que la bile rentre à retro par la voie biliaire pour y stagner jusqu'à se contracter lors des repas pour éviter que des calculs se forment avec le temps. L’artère de la vésicule est l’artère cystique : elle nait de la branche droite de l’artère hépatique dans 2/3 des cas, on dit qu’elle est retro-biliaire sinon elle nait de l’artère hépatique propre et on dit qu’elle est pré-biliaire. Il n’y a PAS de veine car elles se jettent par le fond vésiculaire et vont directement se jeter dans le système porte. Lors d’une ablation de la vésicule il n’y a donc que deux canaux à couper : les canaux de la voie biliaire accessoire qui sont le canal cystique et l’artère cystique. On ne doit surtout pas couper la voie biliaire principale qui se poursuit par le cholédoque. 
 C. Lithiase biliaire Lithiase biliaire = fait que des calculs se forment dans les voies biliaires. Plus précisément dans la vésicule biliaire dans la plupart des cas en Europe occidentale.
Les calculs peuvent être de tailles différentes et donc se bloquer à différents endroits - Gros calcul : ne peut plus sortir de la vésicule. La contraction de la vésicule bloque le calcul à l'entrée du canal cystique et le calcul risque de s'enclaver. Cela donne la douleur de cholique hépatique. Brusquement le calcul retombe dans la vésicule et la douleur cesse. Si l'on ne fait rien, il y a un risque que le calcul se recoince et reste coincé, la vésicule ne peut alors plus se vider et elle s'infecte. Cela donne la même douleur de cholique hépatique mais avec des signes infectieux (fièvre) → cholécystite aiguë : la vésicule se transforme en abcès. Donc cholique hépatique et cholécystite aigue sont des signes de calculs dans les voies biliaires accessoires. ⁃ Petit calcul : de très fins calculs passeront sans que l'on s'en aperçoive. Des un peu plus gros vont se bloquer dans les voies biliaires principales, dans le cholédoque. Cela interrompt le flux biliaire, provoquant : douleur de type colique hépatique, ictère et fièvre → Angiocholite. ⁃ Le calcul peut se bloquer dans l'ampoule, et bloque alors en plus les voies pancréatiques. Il y a une angiocholite et une pancréatite aiguë. C'est pour cela que lorsque l'on détecte un calcul, on fait une cholécystectomie : on enlève la vésicule biliaire. Le flux biliaire n'est alors pas stocké dans la vésicule biliaire mais libéré en continu et cela n'a aucun effet délétère.

D. Segmentation hépatique On décrit dans le foie 8 segments et 2 parties fonctionnelles ≠ lobes anatomiques Le segment 1 est à part car vascularisé par les deux branches portales et drainé par des veines hépatiques accessoires. On ne le voit que sur une vue inférieure et il n’appartient vraiment ni au foie D, ni au G. Parties fonctionnelles Segments

Foie droit

Foie Gauche

2 secteurs, 4 segments (5 à 8) - Secteur antérieur (ou paramédian), entre la veine hépatique moyenne et la veine hépatique droite -> segments 5 et 8 - Secteur postérieur (ou latéral), entre la veine hépatique droite et la VC -> segments 6 et 7

segments 2 à 4 (lobe G + segment 4) - Secteur paramédian -> segment 4 - Secteur latéral -> segments 2 et 3

Vascularisation

Vascularisé par la branche D de la veine porte, la branche D de l’artère hépatique et drainé par la branche D de la voie biliaire Hépatectomie droite = segments 5, 6, 7, 8

Vascularisé par la branche G de la veine porte, drainé par la voie biliaire G

Hépatectomie : Hépatectomie gauche = retrait d’un foie segments 2, 3, 4 fonctionnel Lobectomie : Lobectomie droite = segments 4, 5, 6, Lobectomie gauche = ablation d’un lobe 7, 8 segments 2,3 anatomique On a une limite, séparant les 2 foies fonctionnels, la fissure principale. Elle passe par la bifurcation portale et la veine hépatique moyenne y chemine.

III. Rate et queue du pancréas IV. Intestins A. Artères mésentériques On distingue l’artère mésentérique supérieure (plutôt en haut et à droite) et l’artère mésentérique inférieure (plutôt en bas et à gauche) 1) Artère mésentérique supérieure Origine : l’AMS naît sur la face antérieure de l’aorte abdominale à hauteur de L1, en dessous du tronc cœliaque (T12) Trajet: descend verticalement devant l’aorte et à gauche de la veine mésentérique supérieure, trajet oblique vers la droite. Elle passe successivement : - en avant de la veine rénale gauche (qui la croise perpendiculairement, dans la « pince mésentérique » formée de l’AMS en avant et de l’aorte abdominale en arrière) - derrière le corps du pancréas puis devant son crochet - devant D3 - et dans la racine du mésentère.

Terminaison : contre l’intestin grêle, 40 à 60cm en amont de la jonction iléo-caecale, au niveau de l’anse mésentérique embryonnaire (il persiste parfois à ce niveau un reliquat du canal vitellin : le diverticule de Meckel) Collatérales : (du haut vers le bas) -artère pancréatico-duodénale inférieure qui donne 2 branches antérieure et postérieure (à droite) -artère colique moyenne inconstante (à droite) : pour le colon transverse -artères jéjunales (horizontales) puis iléales (verticales), 10 à 15, qui partent de l’AMS sur toute sa longueur puis s’anastomosent pour former des arcades (à gauche) : pour le jéjunum et l’iléon -artère colique droite (à droite), donne des branches ascendantes et descendantes : pour le colon droit -artère iléo-colique (à droite) : se divise en 2 branches : une pour le colon droit, l’autre descend pour donner des branches iléales, cæcales et appendiculaires qui rejoignent la jonction iléocolique Noter qu’il y a de nombreuses anastomoses entre les artères colique moyenne, colique droite, iléo-colique (qui rejoins par ailleurs la mésentérique supérieure en bas) Territoire de vascularisation : l’AMS vascularise le duodénum, le pancréas, l’ensemble de l’intestin grêle, le colon droit et les 2/3 du colon droit 2) Artère mésentérique inférieure Origine : naît sur la face antérieure de l’aorte abdominale à gauche, en L3 (sous le duoédénum) Trajet : descend obliquement vers la gauche et se divise rapidement, elle est plus postérieure que l’AMS (AMS en avant du plan du duéodenum vs AMI en arrière), elle s’enfonce dans le mésocolon gauche Collatérales : du haut vers le bas -l’artère colique gauche donne branche ascendantes et descendantes pour le colon gauche -artère sigmoïdienne supérieure -tronc commun à l’artère sigmoïdienne inférieure et l’artère rectale supérieure Terminaison : artère rectale supérieure dans la partie haute du rectum Territoire de vascularisation : l’AMI vascularise le 1/3 gauche du colon transverse, le colon gauche, le colon sigmoïde et la partie haute du rectum 3) Pathologie -L’ischémie mésentérique est une pathologie secondaire au rétrécissement du calibre d’une des 3 artères à destinée digestive : le tronc cœliaque, l’AMS et l’AMI. -Elle constitue une urgence vitale car elle peut se compliquer d’un infarctus. -Facteurs de risques : âge, HTA, hypercholestérolémie, diabète -Sémiologie trompeuse : douleur intense et profonde, défense (sujet âgé peu musclé donc défense d’autant moins marquée) -Terrain+++ : facteurs de risques cardiovasculaires et âge -Faire angioscanner si suspicion

Artère mésentérique supérieure

Artère mésentérique inférieure

Origine

Aorte, au niveau de L1 (sous l’origine du tronc cœliaque)

Aorte, au niveau de L3

Trajet

Passe en arrière du corps du pancréas puis devant le crochet du pancréas, passe devant D3 puis rentre dans la racine du mésentère

Terminaison

40-60 cm en amont de la jonction iléo-caecale

Collatérales

A GAUCHE : - Artères jéjunales - Artères iléales (forment des arcades) A DROITE : - Artère colique droite - Artère colique moyenne - Artère iléo-colique : - Branches iléales - Branche caecale ant - Branche caecale post - Branche appendiculaire

Territoire de vascularisation

-

Intestin grêle Colon droit 2/3 droits du colon transverse

S’enfonce dans le mésocolon gauche

Artère rectale supérieure

-

Artère colique gauche Tronc des artères sigmoïdiennes (x3)

-

1/3 gauche du colon transverse Colon gauche Colon sigmoïde Partie haute du rectum

B. Appendice L'appendice est une formation lymphoïde, cylindrique et creuse de 6 à 8 cm de long sur 4 à 8mm de diamètre. L'appendice s'implante au niveau du cæcum, à sa face médiale le plus souvent. Le cæcum est une poche situé sous la valve iléo-caecale = abouchement de l'iléon dans le colon ascendant. L'appendice est le plus souvent en position pelvienne, elle peut être en position mésocoeliaque (= au milieu des anses grêles), sous hépatique ou rétrocaecale. L'appendice se projette au niveau du point de Mac Burney = la jonction entre le tiers externe et les deux tiers interne de la ligne entre l'épine iliaque supérieure et l'ombilic. L'appendice est en rapport avec l'uretère droit. Attention à ne pas l'abîmer lors d'une appendicectomie. L'appendice est également en rapport avec le muscle psoas si elle est en position rétrocaecal. Lors d'une appendicite, l'inflammation entraine une contracture réflexe du muscle psoas. Le psoïtis c'est cette douleur caractéristique d'une appendicite. (= flexion douloureuse et irréductible de la cuisse sur le bassin). L'appendice flirte avec l'annexe droite chez la femme = flirt appendiculo-ovarien. Une salpingite (= infection des trompes) peut ressembler cliniquement à une appendicite si l'appendice est en position pelvienne. L'appendicite est une inflammation de l'appendice. L'infection se développe en amont ou en aval de l'obstruction mécanique ou fonctionnelle de l'appendice. Elle se manifeste par une fièvre, une douleur de la fosse iliaque droite avec des nausées et vomissements. La douleur peut débuter en région épigastrique. Appendicite = DOULEUR + DÉFENSE en FOSSE ILIAQUE DROITE Les signes cliniques de l'appendicite varient selon la position de l'appendice: psoïtis et fièvre si position retrocaecal ou signes d'occlusions en position mésocoeliaque. L'appendicite se manifeste en scanner par l'épaississement de la paroi de l'appendice par exemple. Il peut y avoir également des stercolithes (= calcification des selles). Le traitement de l'appendicite est l'appendicectomie d'urgence. V. Retropéritoine A. Aorte abdominale et ses branches 1) Anatomie Situation : L’aorte abdominale se situe dans l’espace rétro-péritonéal médian accompagnée de la veine cave inférieure, des chaines lymphatiques et des nerfs. Origine : Elle fait suite à l’aorte thoracique dès la traversée du diaphragme par un orifice inextensible à hauteur de T12. L’orifice est formé par les piliers principaux du diaphragme (ligament arqué médian). Trajet : L’aorte abdominale suit la convexité ventrale du rachis lombaire en se plaçant sur sa gauche. Sa longueur est de 15 à 18 cm. Son diamètre est de :  15 à 18 mm en partie craniale  12 à 13 mm en partie caudale

Terminaison : Elle se termine au niveau de L4 par 3 branches : les artères iliaques commune droite et gauche et l’artère sacrale qui est médiane.

2) Branches collatérales Elles comportent des branches destinées aux parois et des branches destinées aux viscères. i. Collatérales pariétales Elles sont au nombre de 10 : 2 ventrales et 8 dorsales.  Ventrales : les artères phréniques inférieurs droite et gauche. Elles naissent à la partie supérieure de T12.  Dorsales : les artères lombales, 4 droites et 4 gauches. Elles naissent à la face dorsale de l’aorte en L1, L2, L3 et L4.

ii.

Collatérales viscérales

Elles sont au nombre de 9. Ce sont les plus volumineuses et les plus importantes. On trouve de haut en bas : Le tronc cœliaque  Impair, face ventrale de l’aorte.  Origine : partie inférieure de T12.  3 branches terminales : o Gastrique gauche o Splénique o Hépatique commune  Vascularisation artérielle de l’estomac (non détaillée ici car fait l’objet d’un autre item)

Artères surrénales moyennes  Paires, une droite une gauche aux faces latérales de l’aorte  Origine : disque intervertébrale T12-L1  Vascularise les glandes surrénales Artère mésentérique supérieure  Impaire, face ventrale de l’aorte  Origine : L1  Vascularise le bloc duodéno-pancréatique, l’intestin grêle et le colon droit  (branches non détaillées ici car fait l’objet d’un autre item) Artères rénales  Paires, une droite une gauche aux faces latérales de l’aorte  Origine : partie inférieure de L1  Vascularise les 2 reins  Collatérales : artères surrénaliennes inférieurs, artères urétériques supérieures Artères génitales

  

Paires, nommées testiculaires chez l’homme et ovariques chez la femme. Situées à la face ventrale de l’aorte Origine : L2 Vascularise les 2 gonades

Artère mésentérique inférieure  Impaire, à la face ventrale de l’aorte  Origine : L3  Vascularise le colon gauche et la partie du rectum 3) Sémiologie : Anévrisme de l’Aorte Abdominale (AAA) Mot du RT : Cette partie est à prendre comme un bonus ! Classiquement : palpation d'une masse battante, expansive à la systole, non douloureuse, sus et latéro-ombilicale. Le plus souvent, l'A.A.A. est cliniquement silencieux et asymptomatique. Il peut exister un souffle abdominal inconstant, son existence n'est pas un signe absolu d'A.A.A. On distingue trois tableaux cliniques : - les anévrysmes asymptomatiques (80 % des cas), - les anévrysmes symptomatiques (15 % des cas), - les anévrysmes rompus (5 % des cas). 1 - Les anévrysmes asymptomatiques : découverte d'une masse par le patient ou le médecin. Découverte fortuite lors d'un examen écho-doppler, une échographie abdominale, un scanner abdominal... 2 - L'A.A.A. symptomatique : impression d'inconfort, de lourdeur, de pesanteur due à la compression de certains organes : - l'uretère classiquement gauche avec dilatation urétérale gauche, - la veine cave inférieure ou le carrefour ilio-cave entraînant des oedèmes des membres inférieurs voire des thromboses veineuses profondes, - le duodénum, dont le troisième segment est accolé fortement à la paroi de l'aorte, est l'organe le plus souvent comprimé mais les signes gastro-intestinaux sont rares. Le symptôme le plus courant est la douleur abdominale profonde, non modifiée par les positions, de caractère permanent, sans paroxysme, associée à des douleurs dorso-lombaires, pelviennes ou périnéales. La douleur témoigne que la phase de quiescence de l'anévrysme est terminée. Tout anévrysme douloureux peut être en imminence de rupture et devient un anévrysme "chirurgical". 3 - L'anévrysme rompu : on distingue :  la pré-rupture ou fissuration  la rupture en péritoine libre ou rupture ouverte  la rupture dans le rétro-péritoine  la rupture contenue  la rupture dans un organe de voisinage. Je n’ai pas jugé utile de vous détailler ces éléments, mais pour les plus téméraires voici le lien du site où j’ai pompé le cours : http://www.besancon-cardio.org/cours/52-anevrysme-aorte-abdominale.php#06

Et voilà un magnifique anévrisme de l’aorte abdominale ! Déso je ne pourrai pas vous en dire plus sur le cliché.

B. Veine cave inférieure et ses affluents 1) Anatomie Position

Dans l'espace rétro-péritonéal médian avec l'aorte, les chaines lymphatiques et les nerfs.

Origine

Réunion des veines iliaques communes (chacune d’elles formées par la réunion des veines iliaques interne et externe), sur la partie droite de L5, un peu audessus du carrefour aortique.

Trajet

Remonte en avant des corps vertébraux et en arrière de l’aorte jusqu’à L1, puis remonte en s’inclinant vers la droite et passe à travers l’orifice diaphragmatique (à hauteur de T9)

Terminaison Au niveau de l’oreillette droite. Branches collatérales : -

Pariétales :  2 veines phréniques inférieures  8 veines lombales  La racine médiale de la veine azygos et de la veine hémiazygos

-

Viscérales :  1 veine génitale droite (L2)  2 veines rénales (L1). La veine rénale gauche reçoit la veine génitale gauche et la veine surrénalienne gauche.  1 veine surrénalienne moyenne droite (T12-L1)  2 veines sus-hépatiques (T9)

2) Pathologies -

-

Phlébite = formation d’un caillot sanguin (ou thrombus) au niveau des veines. Ces caillots peuvent se déplacer et remonter vers la veine cave inférieure. Cette pathologie peut entraîner différents affections comme l’insuffisance veineuse. Tumeurs (bénignes ou malignes)  développement cancéreux peu fréquent Traumatisme, suite à un choc violent, peut se manifester par une hypovolémie C. Reins, uretères

Fonction : L’uretère est animé de mouvements péristaltiques permettant à l’urine de progresser depuis le rein jusqu’à la vessie Situation et principaux rapports : L’uretère nait au niveau du pyélon (ou bassinet) au niveau de la jonction pyélo-urétérale. Cette jonction est susceptible d’avoir des sténoses congénitales (syndrome de la jonction pyélourétérale) avec un rein et des cavités qui gonflent en amont, ceci est appelé l’hydro néphrose. Elle est aussi un lieu où peut se coincer une lithiase rénale. L’uretère est d’abord lombaire, il longe le muscle psoas puis se projette sur les processus latéraux des vertèbres lombales. Il pénètre ensuite dans le petit bassin pour donner l’uretère pelvien qui va s’écarter de la ligne médiane pour se terminer à la face postérieure de la vessie au niveau du trigone. Le reflux d’urine est empêché par la position oblique des uretères dans la vessie, et le tonus des muscles de la paroi de la vessie L'uretère droit croise l'artère iliaque externe, et l'uretère gauche l'artère iliaque commune. Parmi les rapports ventraux de l’uretère droit se trouve l’appendice, ce qui peut expliquer qu’une appendicite puisse provoquer des symptômes semblables à une colique néphrétique Histologie : De la lumière vers la paroi, l’uretère est composé : - d’une muqueuse constituée d'un urothélium, d'une lame basale épaisse et élastique, qui permet à l'uretère d'être imperméable et d'un chorion riche en fibres élastiques - d’une musculaire-muqueuse - d’une sous-muqueuse - d’une musculeuse constituée de fibres musculaires lisses, circulaires puis longitudinales - une adventice, qui joue le rôle de gaine porte-vaisseaux et contient de nombreuses anastomoses D. Glandes surrénales