Formulaire de demande d’assistance financière PROGRAMME D’ASSISTANCE FINANCIÈRE AU LOISIR DES PROGRAMME D’ASSISTANCE FINANCIÈRE AU LOISIR DES PERSONNES HANDICAPÉES 2016-2017. Volet : Aide en loisir PERSONNES HANDICAPÉES 2015-2016. Volet : Aide en loisir
Date limite pour déposer une demande : 27 mai 2016 Le cachet de la poste faisant foi. L’aide financière sera accordée sous réserve de l’approbation du programme et des crédits par le Conseil du trésor. Renseignements généraux Nom de l’organisme : Numéro d’entreprise du Québec (NEQ) : Adresse complète : Téléphone :
Télécopieur :
Nom et prénom de la présidente ou du président : Personne responsable du projet – Coordonnées au travail Fonction : Nom et prénom : Madame/Monsieur : Téléphone :
Télécopieur :
Courriel :
Nature de l’organisme Veuillez cocher si : vous êtes un organisme sans but lucratif ayant une mission loisir votre siège social est situé sur l’île de Montréal votre organisme a déposé une demande de financement à l’automne 2015 votre organisme est membre d’AlterGo
1. Participants au projet Nombre total de participant : Nombre de participant par type de troubles et déficiences (indiquer le nombre de participants par troubles ou déficiences) Déficience auditive
Nombre
Déficience intellectuelle Déficience visuelle Déficience motrice Trouble de santé mentale Trouble de langage-parole Trouble du spectre de l’autisme Nombre total Nombre de participants par groupe d’âge (indiquer le nombre de participants par catégorie d’âge) 0-6 ans 7-12 ans 13-17 ans 18-35 ans 36-54 ans 55 ans et plus Nombre total Caractéristiques spécifiques de la clientèle visée :
Nombre
2. Présentation du projet Titre du projet :
Objectifs du projet :
Description du projet :
Indiquez brièvement l’échéancier de réalisation du projet :
Secteurs d’activités : sociales ou culturelles scientifiques physiques et sportives de plein air touristiques Lieu principal des activités reliées au projet : Période de réalisation du projet : Nombre total d’heures du projet : Nombre total d’heures par semaine : Nombre total d’heures d’activités par participant :
3. Renseignements supplémentaires 3.1 S’agit-il d’une nouvelle activité ? Oui Non. Si non, expliquer pourquoi vous avez besoin de ce financement Et en quoi votre activité est un nouveau volet d’un projet réalisé précédemment.
3.2 Comment avez-vous identifié le nouveau besoin ?
3.3 Quel est ou quels sont les éléments innovateurs du projet ? En quoi ce démarque-til de votre programmation régulière ?
3.4 Comment sera assurée la continuité du projet après la subvention du Programme ?
3.5 Autres informations pertinentes (s’il y a lieu)
4. Budget (prévisions budgétaires pour le projet seulement) Revenus prévus* (indiquer le montant)
Détails
PAHLPH, volet Aide en loisir : Frais d’inscription des participants : Participation organisme demandeur : Partenaires : Autre : Autre : Autre : Autre : Total : Dépenses prévues
Détails
Salaire ou contrat d’animateurs-intervenants Achat de matériel et équipement Frais de location, locaux, plateaux, etc. Frais de transport pour la clientèle desservie Frais de déplacement de l’animateur intervenant Autre : Autre : Autre : Total : L’aide financière demandée ne doit pas dépasser 4 000 $ et elle doit être inférieure ou égale à 75 % du montant total du projet concerné. Les projets doivent être réalisés entre le 1 septembre 2016 et le 21 avril 2017.
5. Pièces à joindre obligatoirement* * Pour que votre demande soit admissible, vous devez transmettre tous les documents mentionnés ci-dessus. En l’absence d’un de ces documents, votre demande ne sera pas traitée. Rapport d’évaluation, si une subvention a été reçue l’année précédente Joint Déjà transmis À venir avant le 15 mai 2016 Aucune demande faite l’année précédente Copie de la déclaration annuelle 2015 délivrée par le Registraire des entreprises du Québec Joint La programmation des activités de votre organisme Joint Le dépliant de votre organisme Joint
6. Responsabilité de l’organisme Nous certifions que les renseignements fournis ci-dessus sont exacts. Les organismes qui bénéficieront d’un soutien financier dans le cadre du programme s’engagent à : Réaliser leur projet tel que décrit et à n’y apporter aucune modification majeure sans l’autorisation d’AlterGo Mentionner le soutien du programme dans leurs articles et promotions Remplir le rapport d’évaluation selon les échéances prévues Rembourser les sommes non dépensées
Signataire Nom et Prénom : Fonction : Signature :
Date (AAAA-MM-JJ) :
IMPORTANT : Les formulaires incomplets ne seront pas analysés. Les demandes doivent être transmises par courriel seulement. Aucune demande par télécopieur ou par courrier postal ne sera acceptée.
Pour plus d’informations, contacter Sarah Limoges au (514) 933-2739, poste 244. L’organisme doit transmettre le formulaire dûment rempli et signé, accompagné des pièces justificatives demandées, avant le 27 mai 2016, 16h, à l’adresse suivante :
[email protected]. Ce programme d'envergure provinciale est une initiative de la Direction du sport, du loisir et de l’activité physique du ministère de l’Éducation, de l’Enseignement supérieur et de la Recherche. Sous la responsabilité de Sport et Loisir de l'île de Montréal, à titre de gestionnaire, sur l’Île de Montréal, AlterGo en assure la coordination.
AlterGo 525, rue Dominion Bureau 340 Montréal, Québec H3J 2B4 514-933-2739 www.altergo.ca
[email protected]
