Advisering gezonde voeding door fysiotherapeuten aan (top)sporters

Advisering gezonde voeding door fysiotherapeuten aan (top)sporters Een evidence based beslisboom 2010115

Jorien Bijleveld Nanda Zwier Hogeschool van Amsterdam Bacheloropleiding Voeding & Diëtetiek

Fysiomed Amsterdam

Advisering gezonde voeding door fysiotherapeuten aan (top)sporters Een evidence based beslisboom

Auteurs:

Jorien Bijleveld Parklaan 22 3931 KK Woudenberg Nanda Zwier Gerstekamp 16 3828 HR Hoogland

Afstudeeropdracht:

2010115

Opdrachtgever:

Fysiomed Stadhouderskade 2 1054 ES Amsterdam

Praktijkbegeleider:

Esther van Etten, Sportdiëtist bij Fysiomed

Docentbegeleiders:

Anne Marijke Ambergen, Sportdiëtist Janine Reitsema, Sportdiëtist 2

Voorwoord Amersfoort, januari 2010 Voor u ligt de scriptie die twee studenten van de opleiding Voeding & Diëtetiek voor u hebben geschreven. Aanleiding van dit schrijven is de vraag naar betere voorlichting voor de fysiotherapeuten en andere specialisten binnen het sportmedisch centrum ‘Fysiomed’. Deze vraag kwam van Esther van Etten, sportdiëtist bij Fysiomed in Amsterdam. Omdat wij beiden erg geïnteresseerd zijn in de combinatie van voeding en sport, hebben wij gekozen voor deze richting om af te studeren en deze afstudeeropdracht ook met beide handen aangegrepen. Deze scriptie hebben wij geschreven in het kader van ons afstuderen aan de Hogeschool van Amsterdam, opleiding Voeding & Diëtetiek. In deze twintig weken hebben wij bijzonder veel geleerd. Door zowel het voeren van gesprekken met de specialisten binnen Fysiomed, het uitzoeken van de literatuur en gesprekken met onze docent en praktijkbegeleiders. Graag willen wij een aantal mensen bedanken die ons hebben geholpen bij het tot stand komen van deze afstudeerscriptie. Allereerste natuurlijk sportdiëtist, Esther van Etten. Zij heeft ons de mogelijkheid gegeven om af te studeren bij Fysiomed. Daarnaast onze docentbegeleidsters Janine Reitsema en in het bijzonder Anne-Marijke Ambergen. Wij willen haar bedanken voor de goede adviezen, feedback en de tijd die zij in ons gestoken heeft om deze afstudeerscriptie tot een goed einde te brengen. Deze afstudeerperiode is voor ons een zeer leerzame tijd geweest waar wij met veel enthousiasme aan hebben gewerkt. Wij vertrouwen er daarom op dat de fysiotherapeuten, sportdiëtist en sportartsen in het sportmedisch centrum ‘Fysiomed’ effectief gebruik kunnen maken van het verkregen product, en dat ze de sporters nog beter kunnen adviseren!

Wij wensen u veel leesplezier! Met vriendelijke groet, Nanda Zwier & Jorien Bijleveld

3

Samenvatting De sportdiëtist van het sportmedisch centrum Fysiomed in Amsterdam, kampt al een tijdje met het probleem dat de fysiotherapeuten met hun cliënten praten over sportvoeding en daarbij de informatie mogelijk uit verkeerde bronnen over voeding en voedingssupplementen halen of dat deze informatie verkeerd gebruikt wordt door de fysiotherapeuten. Vaak worden er door de fysiotherapeuten meteen supplementen geadviseerd, terwijl het van belang is eerst goed naar de basisvoeding te kijken. De sportdiëtist heeft daarom contact gelegd met twee 4e jaars studenten Voeding & Diëtetiek, om met behulp van hen verandering aan te brengen in de communicatie van fysiotherapeut naar cliënt. De probleemstelling luidt dan ook: ‘’Hoe kan er voor worden gezorgd dat de fysiotherapeuten van Fysiomed revaliderende sporters alleen informeren met evidence based informatie over voeding, en wanneer moeten ze de sporters doorverwijzen naar de sportdiëtist?” Eerst is er onderzocht hoe het staat met de huidige kennis van de fysiotherapeuten van Fysiomed. Conclusie van dit onderzoek is dat de fysiotherapeuten weinig weten over voeding, de basis ontbreekt nog vaak. Aan de hand van deze conclusie is besloten een training te maken om de fysiotherapeuten meer kennis bij te brengen over de basisvoeding van sporters. Na het volgen van deze training is er voor de fysiotherapeuten een beslisboom beschikbaar die ze kunnen gebruiken als ze vragen krijgen over voeding. De training en beslisboom zijn evidence based. Hiervoor is literatuur onderzoek uitgevoerd. In het literatuur onderzoek is onderzocht wat de aanbevelingen basis- en sportspecifieke voeding zijn voor een sporter. Voor de aanbevelingen voor de basis-sportvoeding in voedingsmiddelen zijn we uitgegaan van de aanbevolen dagelijkse hoeveelheden voor sporters van 19-50 jaar. Naast de aanbevelingen voor de basisvoeding is ook de sportspecifieke voeding onderzocht. 2-4 uur voor de inspanning moet er een koolhydraatrijke maaltijd (1-4 g KH/kg) genuttigd worden, of binnen 1 uur voor de inspanning een koolhydraatrijk tussendoortje. Daarnaast dient er 2-3 uur voor de inspanning 500-700ml vocht gedronken te worden, en als prehydratie 10-15 minuten voor de inspanning nog eens 200-350 ml. Tijdens inspanningen die langer dan 1½ uur duren, moeten er 60g koolhydraten per uur (of 0,8 g KH/kg/uur) genuttigd te worden, om de glycogeenvoorraad aan te vullen. Daarnaast dient er 6001000 ml vocht per uur inspanning genomen te worden. (of 10ml/kg/uur). Voor snel herstel na de inspanning is het belangrijk om binnen de eerste 2 uur 0,6g koolhydraten per kg lichaamsgewicht per half uur te nemen en 0,2g eiwit per kg lichaamsgewicht. 3-24 uur na inspanning dient er 0,5g koolhydraten per kg lichaamsgewicht per uur genomen te worden tot de eerste koolhydraatrijke maaltijd. Na het literatuuronderzoek zijn de beslisboom en de training gemaakt. Door middel van het volgen van de training en het gebruiken van de beslisboom bij vragen over voeding kan er voor worden gezorgd dat de fysiotherapeuten van Fysiomed sporters alleen informeren met evidence based informatie over voeding en weten ze na het doorlopen van een aantal eenvoudige stappen wanneer ze een sporter moeten doorsturen naar de sportdiëtist.

4

Inhoudsopgave:

1. Inleiding

6

2. Materialen en Methoden 2.1 Probleemstelling 2.2 Doelgroep 2.3 Methoden

7 7 7 7

3. Resultaten 3.1 Gezonde voeding 3.2 Koolhydraten 3.3 Eiwitten 3.4 Vetten 3.5 Vocht 3.6 Sportdranken 3.7 Suppletie 3.8 Opbouw training en beslisboom

9 9 11 13 15 17 20 22 25

3. Discussie

27

4. Conclusie

29

5. Literatuurlijst

30

6. Bijlagen I Interview vragen fysiotherapeuten II Notulen interviews fysiotherapeuten III Trefwoorden Pubmed IV ADH Gezonde voeding V Cursus voeding voor fysiotherapeuten VI Kaartjes bij beslisboom

33 34 35 38 39 41 54

5

1. Inleiding Fysiomed is een multidisciplinair sportmedisch centrum gevestigd in Amsterdam. Binnen dit sportmedisch centrum werken verschillende disciplines samen om zowel particulieren als sporters te adviseren en te begeleiden. Er werken ongeveer twintig fysiotherapeuten, twee artsen, een sportarts, een psycholoog, een podotherapeut, een manueel therapeut, een haptotherapeut, en een sportdiëtist, Ester van Etten. Ook komen er bij Fysiomed veel topsporters. Zowel met als zonder blessure trainen ze hier om te herstellen of om nog beter te kunnen presteren. De sportdiëtist van Fysiomed, kampt al een tijdje met het probleem dat de fysiotherapeuten met cliënten praten over sportvoeding en daarbij hun informatie mogelijk uit verkeerde bronnen over voeding en voedingssupplementen halen of dat deze informatie verkeerd gebruikt wordt door de fysiotherapeuten. Vaak worden er door de fysiotherapeuten meteen supplementen geadviseerd terwijl het van belang is eerst goed naar de basisvoeding te kijken. Het is echter niet de bedoeling dat de fysiotherapeuten de sporters voedingsadvies gaan geven. Mocht er echter over voeding gesproken worden tijdens de consulten, dan is het van belang dat ze over enige basiskennis beschikken en vooral weten wanneer ze een sporter met vragen over voeding moeten doorsturen naar de sportdiëtist. Het doel van ons afstudeerproject is om de fysiotherapeuten van Fysiomed een basis over voeding mee te geven die zij kunnen gebruiken naar de sporters toe. Onze probleemstelling luidt dan ook: ‘’Hoe kan er voor worden gezorgd dat de fysiotherapeuten van Fysiomed revaliderende sporters alleen informeren met evidence based informatie over voeding, en wanneer moeten ze de sporters doorverwijzen naar de sportdiëtist?” We willen dit realiseren door een training over voeding te maken. Deze training zal ingaan op de basissportvoeding. Naast deze training willen we een beslisboom maken, die echter pas te gebruiken is na het volgen van de training, die de fysiotherapeuten bij vragen over voeding er bij kunnen pakken en eenvoudig tot een advies kunnen komen. Als bij een van voedingen iets niet optimaal is, is het advies door te verwijzen naar de sportdiëtist. De doelstelling van onze afstudeeropdracht luidt dan ook: Een training met een daar aan verbonden beslisboom maken voor de fysiotherapeuten van Fysiomed, zodat ze de sporters enkel nog evidence based informatie over voeding verstrekken en tijdig doorverwijzen naar de sportdiëtist. Met deze training willen wij de zin en onzin over voeding uiteen zetten en vooral ingaan op het belang van een optimale basisvoeding voor een sporter. Ook wordt er in de training informatie gegeven hoe de fysiotherapeuten de beslisboom kunnen gebruiken, zodat ze de sporters kunnen informeren over het belang van gezonde voeding en op het juiste moment kunnen doorverwijzen naar de sportdiëtist.

6

2. Materialen en Methoden 2.1 Probleemstelling ‘’Hoe kan er voor worden gezorgd dat de fysiotherapeuten van Fysiomed revaliderende sporters alleen informeren met evidence based informatie over voeding, en wanneer moeten ze de sporters doorverwijzen naar de sportdiëtist” 2.2 Doelgroep De fysiotherapeuten van Fysiomed. 2.3 Methoden Voordat we onze training en beslisboom konden maken hebben we een aantal stappen doorlopen. Ten eerste hebben we een nul-meting uitgevoerd, door middel van het interviewen van fysiotherapeuten, (sport)artsen, en de psycholoog van Fysiomed. Nul meting Om te onderzoeken wat de huidige kennis van de fysiotherapeuten is over voeding. Hebben we een interview opgesteld. In dit interview staan vragen om de fysiotherapeuten, arts, sportarts en psycholoog te testen op hun kennis over voeding. Tevens hebben we de vragen geïnventariseerd die zij regelmatig krijgen en welke informatie nu als basis voor antwoorden wordt gebruikt. Dit complete interview is terug te vinden in bijlage I. Conclusie nulmeting: De conclusie die we uit deze nul-meting, of te wel de interviews kunnen trekken is: Dat de fysiotherapeuten eigenlijk vrij weinig van voeding weten, de basis kennis over voeding ontbreekt vaak. Alle 7 ondervraagde fysiotherapeuten, de arts, de sportarts en de psycholoog zijn erg geïnteresseerd om meer te weten te komen over de basisvoeding voor sporters. Ook zijn 4 fysiotherapeuten geïnteresseerd in sportspecifieke voeding. Naar suppletie wordt eigenlijk vrij weinig gevraagd, alleen over creatine, omega 3 vetzuren en eiwitpreparaten krijgen we een aantal vragen. Notulen van de interviews zijn terug te vinden in bijlage II. Nadat we over deze informatie beschikten hebben we overleg gehad met Esther. Hier uit kwam naar voren dat de beslisboom en training moest ingaan op de basisvoeding. Literatuur onderzoek Na de nulmeting zijn we begonnen aan het literatuuronderzoek. Het type literatuur onderzoek dat we hebben uitgevoerd is kwalitatief onderzoek: De onderzoeksartikelen over sportvoeding die in de jaren 1999-2009 zijn verschenen hebben we op systematische wijze beoordeeld en samengevat voor analyse. Een belangrijk onderdeel van literatuurstudie is het methodisch zoeken, selecteren en beoordelen van onderzoeken.

7

Dit onderdeel hebben we opgesplitst in 2 delen: Deel 1: Zoeken en selecteren van literatuur Deel 2: Beoordelen van de gevonden literatuur We hebben ons ingelezen in boek Sportvoeding (3). Hierna zijn we literatuur gaan zoeken in Pubdmed. Pubmed is een referentiedatabank welke toegang geeft tot wetenschappelijke artikelen en wetenschappelijke boeken vanaf 1950. (1) Trefwoorden die we hebben gebruik zijn terug te vinden in bijlage III. Ook hebben we inclusie- en exclusiecriteria opgesteld. Zie tabel 1. Op basis van deze criteria hebben we de onderzoeken wel of niet meegenomen naar het tweede deel van de literatuurstudie. Tabel 1: Inclusie-en exclusiecriteria Inclusie criteria - Publicaties 10 jaar en jonger -

Onderzoekspopulatie: Sporters

Exclusie criteria - Publicaties ouder dan 10 jaar -

Onderzoekspopulatie anders dan Sporters

Na het verzamelen van de onderzoeken hebben we het tweede deel van onze literatuurstudie uitgevoerd: het beoordelen van de gevonden literatuur. De literatuur hebben we getest aan de afgesproken beoordeling van kwaliteit: ‘levels of evidence’. Deze zijn vastgesteld door het CBO, een kwaliteitsinstituut voor de gezondheidszorg.(62) Tabel 2: Levels of evidence (62)

C

Levels of evidence Systematische reviews die tenminste enkele onderzoeken van A2 niveau betreffen, waarbij de resultaten van de afzonderlijke onderzoeken consistent zijn. Gerandomiseerd vergelijkend klinisch onderzoek van goede kwaliteit en voldoende omvang en prospectieve cohortstudies. Gerandomiseerde klinische trials van matige kwaliteit of onvoldoende omvang, retrospectief onderzoek, patient-controle onderzoek. Niet-vergelijkend onderzoek, overige observationele studies.

D

Meningen van deskundigen

A1 A2 B

Nadat we de overgebleven literatuur aan de levels of evidence hebben getoetst, hebben we de abstracts gelezen. Hierna hebben we ze in verschillende ‘groepen’ ingedeeld. Zoals literatuur over koolhydraten, literatuur over eiwitten etc.

8

3. Resultaten De literatuur die we hebben gevonden hebben we getest aan onze opgestelde inclusie en exclusie criteria en aan de levels of evidence. Na deze test bleken 30 artikelen ongeschikt. Deze artikelen hebben we dus niet meegenomen in ons onderzoek. In onderstaat schema hebben we uitgewerkt, in welke categorie van de levels of evidence de gebruikte artikelen vallen.

C

Levels of evidence Systematische reviews die tenminste enkele onderzoeken van A2 niveau betreffen, waarbij de resultaten van de afzonderlijke onderzoeken consistent zijn. Gerandomiseerd vergelijkend klinisch onderzoek van goede kwaliteit en voldoende omvang en prospectieve cohortstudies. Gerandomiseerde klinische trials van matige kwaliteit of onvoldoende omvang, retrospectief onderzoek, patient-controle onderzoek. Niet-vergelijkend onderzoek, overige observationele studies.

D

Meningen van deskundigen

A1

A2

B

Aantal 21

18

10

4

De resultaten die we hebben gevonden in de literatuur hebben geleid tot een training en een beslisboom voor de fysiotherapeuten. De belangrijkste conclusies van ons literatuuronderzoek staan in onderstaande paragrafen beschreven.

3.1 Gezonde voeding Uit de literatuur komt naar voren dat gezonde voeding erg belangrijk is voor (top)sporters. In dit hoofdstuk staan onze belangrijkste bevindingen beschreven over het nut van gezonde voeding. Het doel van alle (top)sporters is om een zo goed mogelijke prestatie neer te zetten. Er zijn een aantal elementen nodig om tot een goede prestatie te komen. Alleen met talent red je het niet, maar alleen met een goede coach ook niet. Een goede prestatie is afhankelijk van een aantal factoren, hierbij kan je denken aan talent, training, coaching en het hebben van goed materiaal. Maar ook voeding is een belangrijke factor om een goede prestatie neer te zetten. Een goede voeding zorgt voor energie, kan zorgen voor optimale fitheid, kan overtraindheid voorkomen en kan uitputting, uitdroging en maagdarmproblemen voorkomen. (2) Daarnaast kan voeding ingezet worden bij het verbeteren van de lichaamssamenstelling en optimale spieropbouw en onderhoud.(3) Wat, hoeveel en wanneer is erg van invloed op de sportprestatie. Van belang is dat de sporters worden geïnformeerd uit betrouwbare bronnen. Dit om te voorkomen dat er hoop wordt gevestigd op onvoldoende bewezen informatie of op bijvoorbeeld gevaarlijke remedies. (4) 9

Schijf van vijf In de tweede periode van de voedingswetenschap, vanaf 1970 zijn Richtlijnen voor goede voeding ontwikkeld, in Nederland door de toenmalige Voedingsraad in 1986 en onlangs nog door de Gezondheidsraad in 2006. Het Voedingscentrum gebruikt deze richtlijnen als basis voor de Voedingsvoorlichting. Daarnaast wordt het voorlichtingsmodel, de schijf van vijf (zie figuur 1) hierbij gebruikt. (5) De 5 regels van het voedingscentrum: (5) 1. 2. 3. 4. 5.

Eet gevarieerd Eet niet te veel en beweeg Gebruik minder verzadigd vet Eet volop groente, fruit en brood Ga veilig met voedsel om

Figuur 1. De schijf van vijf(5)

Eten uit elk vak van de Schijf van Vijf zorgt voor een gezonde basisvoeding. Dit betekent: een ruime hoeveelheid brood, aardappelen, rijst, pasta, peulvruchten, groente en fruit en twee keer per week vis. Dit wordt aangevuld met zuivel en vlees, eieren of vleesvervangers en margarine of bak- en braadproducten. Verder is voldoende vocht belangrijk. (2) Als deze regels worden gevolgd, en als daarnaast alle aanbevolen hoeveelheden voedingsmiddelen (zie bijlage IV ) worden behaald is volgens het Voedingscentrum de kans het grootst dat het lichaam voldoende voedingstoffen binnenkrijgt. Deze voedingsstoffen heeft het lichaam nodig om gezond te blijven. (5) Voor sporters is het zeer belangrijk om een goede gezonde basisvoeding binnen te krijgen. Door de inspanning wordt er veel energie verbruikt, die weer aangevuld moet worden. Daarnaast moet door inspanning beschadigd spierweefsel hersteld worden. Dit kan alleen worden bereikt met een voeding die alle benodigde bouwstoffen bevat en waarbij weinig kans bestaat op het teveel binnen krijgen van bepaalde stoffen.(6) Om een gezonde voeding die voldoet aan de regels van de schijf van vijf naar een sportvoeding uit te bouwen is het allereerst belangrijk dat de energie omhoog gaat. De inspanning van de sporter kost energie, die aangevuld moet worden voor betere prestaties. De koolhydraat hoeveelheden de voeding moet omhoog, de hoeveelheid eiwitten moet omhoog, waardoor het relatieve aandeel van vetten omlaag gaat. Daarnaast kunnen er als aanvulling speciale voedingsmaatregelen worden genomen voor, tijdens en na de inspanning. (3)(7) Hierover volgt meer in de volgende paragrafen.

10

3.2 Koolhydraten Via Pubmed hebben we 18 artikelen gevonden over koolhydraten. In onderstaande tekst hebben we de belangrijkste conclusies over koolhydraten in de combinatie met sport uitgewerkt. Koolhydraten zijn een belangrijke energiebron. Het wordt ook wel de brandstof voor het lichaam genoemd. Het is een verzamelnaam voor verschillende suikers en zetmeel die in ons voedsel aanwezig zijn. (6)(8) Koolhydraten worden in het lichaam omgezet in glucose door middel van enzymen. Glucose is naast een energiebron, ook een belangrijke bron voor de hersenen en rode bloedcellen. Daarnaast zorgt glucose o.a. voor de energievoorziening aan spierweefsel, niermerg en melkklieren zodat deze kunnen functioneren. Glucose wordt in het lichaam opgeslagen als glycogeen. En als deze glycogeenvoorraad vol is, wordt glucose opgeslagen als vet. (6) Koolhydraten zijn voor sporters de belangrijkste vorm van brandstof voor de vorming van ATP. De energie uit koolhydraten wordt tijdens het sporten twee maal sneller vrijgesteld dan energie uit vet. Er is namelijk tien procent meer zuurstof nodig om dezelfde hoeveelheid energie uit vet te produceren dan uit koolhydraten. Bij hoog intensieve inspanning krijgen de koolhydraten de voorkeur, omdat de energielevering per seconde hoger is dan wanneer de vetten als brandstof worden gebruikt. (3) Een gemiddeld persoon heeft een glycogeenvoorraad van ongeveer 300-400 gram, voor het grootste gedeelte opgeslagen in de spieren, maar ook een klein deel in de lever. Het leverglycogeen wordt tijdens de inspanning gebruikt om het bloedsuikergehalte op peil te houden. Het spierglycogeen wordt door de spieren direct gebruikt voor de aanvoer van energie. Na ongeveer 1 tot 1 ½ uur sporten is de glycogeenvoorraad leeg. Het lichaam heeft geen glucose uit glycogeen meer beschikbaar en gaat uit andere bronnen energie halen, zoals uit vet. Een sporter kan door middel van een koolhydraatrijk dieet en een goede training zijn glycogeenvoorraad uitbouwen naar ongeveer 700-800 gram. Voor een topsporter is het namelijk onvoordelig als tijdens langdurige inspanning de glycogeen voorraad leeg raakt en hij over moet schakelen op de vetafbraak. Uit een wetenschappelijk onderzoek van Van Loon et al. blijkt dat bij een lege glycogeen voorraad sporters vaak vermoeid raken en daardoor daalt de prestatie. (9) Als het lichaam over moet schakelen op vetverbranding voor de energievoorziening, zal de sporter op een lagere intensiteit verder moeten. Dit komt doordat er meer zuurstof nodig is om vet te verbranden. Als voorbeeld, een marathonloper krijgt door de vetverbranding nog wel voldoende energie om te joggen, maar als hij zijn hardlooptempo wil behouden heeft hij toch echt koolhydraten als energiebron nodig. De gluconeogenese zorgt dus eenvoudig gezegd voor langzame energie. Dit betekent voor de sporter dat deze last krijgt van een slechte concentratie, er nog maar voor 50% gepresteerd kan worden en dat hij vaak moe en uitgeput raakt.(3)(8) Voor sporters is het dus erg belangrijk om genoeg koolhydraten binnen te krijgen. Het advies is van ook om 55-60% van de dagelijkse energie uit koolhydraten te laten bestaan. Dit komt neer op 11

minimaal 5 gram koolhydraten per kg lichaamsgewicht, oplopend tot maximaal 12 gram per kg lichaamsgewicht. (10) Uit een onderzoek van Burke et al. blijkt dat zelfs topsporters vaak niet aan de aanbevolen hoeveelheden voor sporters komen. En dat hun basis sportvoeding dus niet optimaal is.(10) Daarnaast is het voor een sporter ook erg belangrijk om voor (11), tijdens (12) en na(13)de inspanning voldoende koolhydraten aan te vullen. In een studie van Hulston et al. is aangetoond dat een koolhydraatdrank tijdens de inspanning de prestaties met 10.6% doet verhogen.(12) Zowel voor, tijdens als na de training is dit belangrijk om de glycogeenvoorraad op pijl te houden om de prestatie optimaal te houden. Tabel 4. Koolhydraat inname voor, tijdens en na de inspanning(3)(10)(15)

Wanneer 2-4 uur voor inspanning 30-60 min voor inspanning

Hoeveel Koolhydraat rijke maaltijd (1-4 g KH per kg lichaamsgewicht) Koolhydraat rijk tussendoortje (max 70 g KH)

Tijdens inspanning (bij inspanning langer dan 1 ½ uur)

60 g KH per uur Of 0,8 g KH per kg lichaamsgewicht per uur

Eerste 2 uur na inspanning 3 – 24 uur na inspanning

0,6 g KH per kg lichaamsgewicht per half uur 0,5g KH/kg/uur tot eerste koolhydraatrijke maaltijd

Belangrijk voor sporters die gevoelig zijn voor een rebound hypoglykemie is om niet 30 min voor de inspanning een kleine hoeveelheid koolhydraten eten. Hierdoor kan bij hen namelijk een hypoglykemie ontstaan waardoor zij het eerste deel van de race minder goed kunnen presteren. Door vlak van te voren koolhydraten te gebruiken kan dit voorkomen worden. Ook is het van belang dat de koolhydraatrijke maaltijd voor de inspanning niet teveel vet en eiwitten bevat, omdat vet en eiwit in een maaltijd de maagpassage vertragen, waardoor er niet snel genoeg energie kan worden vrijgemaakt. (3) Als de sporters na de inspanning niet gelijk hun glycogeenvooraad aanvullen kan het maar liefst 37 uur duren totdat de sporter weer volledig hersteld is. Wanneer er gelijk koolhydraten genuttigd worden kan de hersteltijd worden beperkt tot 23 uur. (9) Praktisch advies voor jonge sporters: Een eenvoudige manier voor jonge sporters om meer koolhydraten binnen te krijgen, is bijvoorbeeld om een dubbele boterham te eten. Door er een extra sneetje bovenop te leggen wordt het aantal koolhydraten bijna verdubbeld. Ook is het eten van een stuk fruit, bijvoorbeeld een banaan een goed voorbeeld van een koolhydraatrijk tussendoortje.(14)

12

3.3 Eiwitten Uit de literatuur komt naar voren dat eiwitten een belangrijke rol spelen als onderdeel van een sportvoeding. Over dit onderwerp hebben we 15 artikelen gevonden in Pubmed die bruikbaar waren voor ons onderzoek. Eiwitten worden ook wel de bouwstenen van het lichaam genoemd. Ze hebben namelijk een belangrijke functie in de opbouw en het herstel van weefsels, de organen, het bloed en het zenuwstelsel. Andere functies van eiwitten zijn: de enzymwerking, hormoon- en receptorfunctie, transporteren van eiwitten door het lichaam, antistofwerking, regulator en energieleverancier. (6) Het grootste deel van het lichaamseiwit is opgeslagen in de spieren, namelijk zo’n 50%. Overtollig eiwit wordt opgeslagen als vet. (6) Gibala heeft onderzocht dat wanneer de voeding voldoende energie bevat (in de vorm van koolhydraten en vetten) alleen die stoffen worden gebruikt als energiebron. Maar als de voeding onvoldoende van deze energiebronnen bevat en de glycogeenvoorraad uitgeput raakt, kunnen ook aminozuren gebruikt worden als energiebron. Uit zijn onderzoek blijkt echter dat dit slechts een erg klein deel is van de totale energievoorziening (3-6%).(25) Eiwitten zijn opgebouwd uit aminozuren. Aminozuren worden onderverdeeld in essentiële, nietessentiele en semi-essentiele aminozuren. De essentiële aminozuren kan het lichaam zelf niet aanmaken. De enige manier om aan deze essentiële aminozuren te komen is via de voeding. (6) Om erachter te komen hoeveel eiwit je dagelijks binnen moet krijgen, wordt er gekeken naar de stikstofbalans van het lichaam. De stikstofbalans is het verschil in stikstofinname en de totale stikstofexcretie (inclusief urine, ontlasting, en andere verliezen via de huid, zweet, haar). Omdat vrijwel alle stikstof in het lichaam in de vorm van eiwit aanwezig is, vertegenwoordigt de stikstofbalans ook de eiwitbalans, waarbij de hoeveelheid eiwit gelijk staat aan de hoeveelheid stikstof vermenigvuldigd met 6,25. Met behulp van een formule kan nu de gemiddelde eiwitbehoefte worden berekend. De ADH voor de gemiddelde Nederlander is 0,8 gram eiwit per kg lichaamsgewicht. (16) Voor sporters ligt deze aanbeveling anders. Voor sporters is eiwit een belangrijke stof voor het herstel van bijvoorbeeld microrupturen in de spieren en voor de groei van spiermassa.(3) Hierdoor hebben zij meer eiwitten nodig dan de gemiddelde Nederlander.(17) De aanbeveling voor duursporters is 1,2-1,4 gram eiwit per kg lichaamsgewicht en voor krachtsporters 1,6-1,7 gram eiwit per kg lichaamsgewicht. (17)(18) Uit verschillende onderzoeken van o.a. Lemon et al. en Tarnopolsky et al. is gebleken dat dit de ideale inname voor eiwit is. Hogere inname van eiwit heeft geen effect op verdere spiergroei. (19)(20) Voor veel krachtsporters is dit een moeilijke aanname, omdat zij geloven in hogere hoeveelheid eiwit in de voeding. Een inname van 4 gram eiwit per kg lichaamsgewicht of meer is geen uitzondering. 13

Het probleem dat dan op kan treden, is dat er in verhouding veel te weinig koolhydraten worden gegeten. Hierdoor zal eiwit uit de voeding als energiebron gaan gebruikt worden, omdat er niet genoeg koolhydraten aanwezig zijn in het lichaam. Doordat er te weinig koolhydraten aanwezig zijn heb je geen goede energievoorziening in de spieren(geen glycogeen voorraad) waardoor er een slechtere prestatie optreedt. Dus spiermassa wordt opgebouwd uit extra eiwit, en dit vindt pas plaats bij voldoende energie inname.(19)(20) Om te zorgen voor een sneller herstel na inspanning kan er gelijk na de training naast koolhydraten ook eiwit genomen worden. De aanbeveling hiervoor is 0,3-0,5 gram eiwit per kg lichaamsgewicht. (21) Dit werd ondervonden in een onderzoek van Saunders et al. Hierin werden 15 fietsers gevolgd. Deze moesten 2 ritten maken, met een pauze van 12-15uur. De 15 fietsers werden verdeeld in twee groepen: een groep kreeg een eiwit-koolhydraat drank en de andere groep een drank met alleen koolhydraten. Tijdens de rit moesten alle fietsers elke 15 min drinken. De fietsers moesten net zo lang fietsen tot ze uitgeput waren. Het doel van deze studie was om te vergelijken welke groep het snelste hersteld was na de eerste rit, en weer fit was voor de tweede rit. In de eerste rit reden de fietsers die de eiwit-koolhydraatdrank gedronken hadden 29% langer door dan de koolhydraatdrank groep. Tijdens de tweede rit hielden de fietsers uit de eiwit-koolhydraat drank groep het zelfs 40% langer vol. De onderzoeker heeft na deze test ook de spierschade van de fietsers gemeten. Hieruit bleek dat de groep die de eiwit-koolhydraat drank gedronken had 83% minder spierschade had opgelopen dan de koolhydraatdrank groep.(21) Advies voor jonge sporters: Jonge voetballers moeten dagelijks voldoende eiwitten gebruiken om de spiermassa op te bouwen en op peil te houden. Daarbij moet er ook gelet worden op de biologische waarde van de eiwitten. Dit wil zeggen dat ze de acht essentiële aminozuren bevatten. Voedingsmiddelen met een hoge biologische waarde zijn: vlees, vis, kip, gevogelte, melk(producten), ei, aardappelen, rijst, sojabonen, bladgroente. Door plantaardige eiwitten goed te combineren kan men echter ook tot een hoge biologische waarde komen.(6) Voor jonge sporters zijn geen officiële richtlijnen voor de dagelijkse eiwitinname, maar de eiwit inname voor kinderen is sowieso hoger dan voor volwassenen, hierdoor kunnen we de aanbevelingen voor sporters ook gebruiken voor jonge sporters.(22) Omdat de gemiddelde Nederlander sowieso al teveel eiwitten binnen krijgen dan nodig is, is het aannemelijk dat ook jonge sporters genoeg eiwitten binnen krijgen. (23)(24)

14

3.4 Vetten: Over vetten in combinatie met sport hebben we via Pubmed slechts 5 bruikbare artikelen gevonden. Daarom hebben we nog 3 boeken geraadpleegt om de belangrijkste conclusies op een rijtje te zetten. Vetten bestaan uit glycerol en een drie vetzuren die het lichaam nodig heeft als brandstof of als energiereserve in het vetweefsel. Eén gram vet levert 9 kilocalorieën. Ook kan het lichaam vet efficiënt opslaan. In het geval van koolhydraten en eiwitten gaat de opslag namelijk gepaard met de opslag van water, bij de opslag van vetten is dit niet het geval. (26)(6) In tegenstelling tot de glycogeenvoorraad is de vetvoorraad in het lichaam vrijwel onbeperkt. Vetzuren komen bij sporters slechts op de tweede plaats als energiebron omdat ze meer zuurstof nodig hebben bij hun verbranding dan koolhydraten. Ze zijn dus niet zo gemakkelijk mobiliseerbaar als suikers. (3)(7) Ook zijn vetten goede bouwstenen voor het lichaam. Ze hebben onder meer een functie als bouwsteen van de cel en spelen een rol bij de bescherming tegen indringers. Een vetlaag is ook een goede isolatie voor het lichaam, het houdt warmte goed vast en biedt bescherming van vitale organen. (17) Daarnaast zijn vetten belangrijke dragers van smaakstoffen en vet- oplosbare vitaminen A, D en E. (4) Voor de gemiddelde Nederlander wordt aanbevolen per dag 20-40% van de energie uit vetten te halen. Met een maximum van 10energie % verzadigd vet. (16) Tijdens inspanningen met een lage intensiteit verbrandt het lichaam vooral vetten. Hoe meer de intensiteit toeneemt, hoe meer koolhydraten er worden verbrand. In principe moet de vetinname van een sporter zo min mogelijk zijn. Een sporter heeft echter wel degelijk vetten nodig om geen tekorten te laten ontstaan in de essentiële vetzuren en vet- oplosbare vitaminen. Daarom luidt de aanbeveling 20-30 energie % vet. (27) Dit is meestal de rest die overblijft nadat er berekend is uit hoeveel grammen koolhydraten en eiwit de voeding moet bestaan.(3)(7) Wat belangrijk is, is dat de 10energie % verzadigd vet in het dagmenu van de sporters, berekend wordt vanuit de ADH voor niet sporters.(3) Een eigenschap van verzadigd vet is dat het het cholesterolgehalte in het lichaam kan laten stijgen. Dit kan leiden tot aterosclerose (ook wel aderverkalking genoemd) in de wanden van slagaders. Aterosclerose van de kransslagaders is de meest voorkomende oorzaak van een hartinfarct. (26) Voedingsmiddelen die veel verzadigd vet bevatten zijn o.a. boter, vaste bak- en braadvetten, harde margarines, sommige plantaardige margarines, hard frituurvet, vet vlees(waren), volvette kaas, volle melk(producten), snacks, gebak en koek en chocola. Kortom, het is dus van belang dat het verzadigd vet zo laag mogelijk wordt gehouden. De aanbeveling luidt dan ook per dag maximaal 10en % verzadigd vet. (6) Onverzadigd vet komt zowel voor in dierlijke producten als plantaardige producten, maar in sterkere mate in plantaardige producten. 15

Deze onverzadigde vetten hebben als eigenschap het cholesterolgehalte te kunnen verlagen. Hierdoor wordt de kans op het krijgen van hart- en vaatziekten verkleind. Voedingsmiddelen die veel onverzadigd vet bevatten zijn o.a. verschillende soorten olie, dieetmargarine, halvarine, vloeibaar bak – en braad, vloeibaar frituurvet, sladressing op basis van olie, vette vis en noten.(6)

16

3.5 Vocht: Via Pubmed hebben we 19 artikelen gevonden die gaan over de vochtinname voor (top)sporters. Hieronder staan onze belangrijkste conclusies uit deze artikelen vermeld. Het menselijk lichaam bestaat voor een groot deel uit water, ongeveer 50-60% van het gewicht.(Afhankelijk van geslacht, leeftijd, en vetmassa) Dit lijkt erg veel, maar het menselijk lichaam laat maar weinig speling van de hoeveelheid water toe. Zonder water zou de dood al binnen een paar dagen optreden. (28)(3) Functies van vocht: (26) - Regeling lichaamstemperatuur - Bescherming organen - Transportmiddel voor voedingsstoffen - Smeermiddel voor gewrichten Voor sporters is vooral de eerste functie erg belangrijk. Tijdens het sporten wordt de snelheid van de stofwisseling verhoogd. Hierbij wordt slechts 25% van de opgewekte energie gebruikt voor externe arbeid (bijvoorbeeld voor het samentrekken van de spieren). De overgebleven hoeveelheid gaat verloren in de vorm van warmte. (2) (29) Hierdoor stijgt de warmteproductie in het lichaam. Om ervoor te zorgen dat de lichaamstemperatuur niet teveel stijgt, gaat men zweet produceren. Zweten is een heel effectieve manier om af te koelen.(26) Als dit vochtverlies (door het zweten) niet wordt aangevuld, kan dit nare gevolgen hebben voor het lichaam. Door een onvoldoende mogelijkheid tot zweten stijgt namelijk de lichaamstemperatuur (3) Hierdoor kan een sporter uitdrogen. Dehydratie is slecht voor de sportprestatie. Horswill heeft onderzocht dat een vochtverlies van 1% ten opzichte van het gewicht al invloed heeft op de stofwisseling van de sporter. Deze kan bijvoorbeeld last krijgen van maag/darm klachten. Een verlies van 1,7% wordt door de sportdiëtisten gehanteerd als maximum vochtverlies van een sporter. Bij een vochtverlies van meer dan 1,7% daalt het prestatievermogen zeer snel. Een vochtverlies van 4% veroorzaakt een daling in het prestatievermogen van 20-30%. (29) De dorstprikkel treedt echter pas op bij een vochtverlies van 2%. Belangrijk is dus om al voor deze prikkel te drinken, omdat op het moment dat deze prikkel waargenomen wordt, er al sprake is van prestatieverlies. Bij intensief sporten zal de dorstprikkel dan nog eens later komen of zelfs helemaal verdwijnen omdat het lichaam door transpiratie naast vocht ook natrium verliest. Natrium zorgt voor de opwekking van een dorstgevoel.(30) Vochtverlies kan dan ook zeer gevaarlijk zijn voor een sporter. Bij een verlies groter dan 7% kan een sporter buiten bewustzijn raken.(31) De symptomen van vochttekort (kunnen) zijn: duizeligheid, hoofdpijn, braken, kramp, dorst, misselijkheid, rillen, warmtesensatie in het hoofd/in de nek, zwakte en afname prestatie.(31) 17

Vocht is dus een zeer belangrijk onderdeel van een sportvoeding. Het wordt echter door veel sporters onderschat. Uit verschillende wetenschappelijke studies van o.a. Maughan et al. en Shirreffs et al. is gebleken dat sporters hun vochtverlies niet voldoende aanvullen.(32) (33) Maughan heeft bij een onderzoek onder professionele voetballers van een Engels voetbalteam vastgesteld, dat van de 24 spelers die werden onderzocht een gemiddeld vochtverlies van 1,1 kg was gemeten, tijdens een training van 90 minuten. Dit vochtverlies is gecorrigeerd voor urineverlies en gedronken vocht. Dit verlies staat gelijk aan een verlies van 1.4% van het lichaamsgewicht van de voetballers. (32) Daarnaast blijk uit een onderzoek van Al-Jazer et al. (34) dat extreme weersomstandigheden invloed hebben op het vochtverlies van sporters. Hij heeft bij het nationaal elftal van Koeweit onderzocht of het warme weer invloed had op het vochtverlies van sporters. Tijdens 5 wedstrijden heeft hij 10 spelers gevolgd. De gemiddelde temperatuur tijdens de wedstrijden was 45 graden Celsius. Tijdens deze wedstrijden vonden 3 metingen plaats. Een voor de wedstrijd, een tijdens de rust en een na de wedstrijd. Deze metingen werden uitgevoerd doormiddel van het onderzoeken van urine met Biodynamics Model 310e Body Composition Analyzer (Dit is een apparaat dat zeer nauwkeurig de waarden van urine kan controleren) Het gemiddelde verlies van de voetballers na deze wedstrijden was 3,1 liter per wedstrijd.(34) Om een vochtverlies voor sporters zoveel mogelijk te beperken zijn er praktische richtlijnen opgesteld. Algemeen advies is om gemiddeld op een dag 1,5-2 liter vocht te drinken. Daarnaast wordt er algemeen geadviseerd om per uur sport 0,6-1liter vocht te drinken.(3) Specifieke adviezen voor voor-tijdens-na de training/wedstrijd zijn: (29) Tabel 3. Vochtinname voor, tijdens en na inspanning(29)(3)

Wanneer

Hoeveel

2-3 uur voor inspanning 10-15 min voor inspanning (PREHYDATIE)

500-700 ml vocht 200-350ml

Tijdens inspanning

0,6 -1l per uur

Na inspanning

150-200 ml per 10 min

Het is tijdens de inspanning belangrijk om 150-200ml in een keer te drinken, in plaats van telkens kleine slokjes. Een grotere hoeveelheid vocht in dat in een keer ingenomen wordt, zorgt namelijk voor een snellere maagpassage waardoor er minder kans bestaat op een ‘klotsend gevoel’. Dit werkt echter pas wel als er voor aanvang van de inspanning ook voldoende gedronken is, namelijk 400600ml.(35)(29)(3) Advies voor jonge sporters: Belangrijk voor jonge sporters is dat zij tijdens inspanning sneller een hogere kerntemperatuur bereiken dan volwassenen. Het lijkt erop dat de thermoregulatie minder efficiënt werkt dan die van 18

volwassenen. Deze bevindingen benadrukken nogmaals de noodzaak om de vochtinname van jonge sporters te optimaliseren tijdens inspanning (22)(36)(37) Dit kan gedaan worden door tijdens langdurige trainingen/wedstrijden (>1uur) om de 15-20min te drinken. Ook zijn jonge sporters gevoel voor bepaalde smaken van bijvoorbeeld sportdranken, bij een goede smaak van de drank drinken jonge sporters meer. Hierover meer in de volgende paragraaf over sportdranken. (38)

Verlies elektrolyten: Tijdens de inspanning verliest een sporter ook veel elektrolyten. Deze elektrolyten verlaten samen met het vocht het lichaam. Een liter zweet bevat gemiddeld 3 gram zout, oftewel 1,2 gram natrium. Natrium heeft een aantal belangrijke functies in het lichaam: het zorgt voor een goede mineralenbalans in het bloed, het verbetert de wateropname, wekt het dorstgevoel op en verbetert de opslag van water.(3) Het is daarom erg belangrijk dat een sporter de verloren elektrolyten weer aanvult. Wanneer dit niet gebeurd kan er hyponatriemie (watervergiftiging) optreden. Oorzaak is over het algemeen toe te schrijven aan het gebruik van alleen vocht (bijvoorbeeld water)waarin onvoldoende natrium aanwezig is. Hierdoor kan het vocht niet goed worden opgenomen in de cellen. Er ontstaat een verstoorde osmotische druk in de cel. Het zoutgehalte in het bloed daalt, de cellen passen zicht aan (osmose). Hierdoor nemen de cellen steeds meer water op, waardoor ze gaan zwellen. Wanneer er te veel water van het bloed naar de hersenen wordt transporteerd zwellen ook de hersencellen op. Deze opgezwollen cellen drukken tegen de zenuwen aan, waardoor bijvoorbeeld hoofdpijn kan ontstaan. Ook kunnen er op dezelfde manier spierkrampen ontstaan. (39) Als de opgezwollen cellen de bloedvaten in de hersenen dichtdrukken kan er een zuurstofgebrek ontstaan en kan iemand bewusteloos raken, en in het ergste geval kan een sporter hier aan overlijden.(40) Er kunnen naast het tekort aan elektrolyten nog veel meer oorzaken ten grondslag liggen aan spierkrampen. Bijvoorbeeld oververmoeidheid en verzuring van de spieren, maar ook vochttekort is een oorzaak waardoor spierkrampen ontstaan.(41)

19

3.6 Sportdranken: Omdat we het belangrijk vonden dat we in de training voor de fysiotherapeuten ingaan op sportdranken, hebben we hier ook artikelen over gezocht. In totaal hebben we 9 artikelen over dit onderwerp gevonden. Naast het aanvullen van vocht met elektrolyten is het voor een sporter ook essentieel om tegelijkertijd energie binnen te krijgen. Uit wetenschappelijke onderzoeken van o.a. Coyle en Horswill is gebleken dat het drinken van vocht met toegevoegde elektrolyten en glucose de prestaties verbetert. Dit komt omdat dranken met deze toegevoegde ingrediënten de daling van het plasmavolume tegengaat, waardoor het slagvolume in stand wordt gehouden, daarnaast treedt er meer warmteverlies op omdat de bloedstroom naar de huid wordt verhoogd, en hier door stijgt de kerntemperatuur minder.(3)(7)(29) Er zijn 3 verschillende soorten sportdranken, hypotone, isotone en hypertone dranken. Het verschil tussen deze 3 is uit te leggen aan de hand van osmolariteit. Osmolariteit is de concentratie van osmotisch actieve stoffen(deeltjes) in een oplossing, uitgedrukt in het aantal milliosmolen per liter. Hoe kleiner deze osmotisch actieve stoffen, destemeer er zich per gewichtseenheid in de drank bevinden. De osmolariteit van het bloed is 290 mOsmol/l. Dranken waarbij de osmolariteit lager of gelijk is aan die van het bloed, worden sneller in het lichaam opgenomen. Dit worden ook wel de hypotone dranken genoemd. Dranken waarbij de osmolariteit hoger is dan het bloed, de hypertone dranken, worden langzaam opgenomen.De isotone dranken, waarbij de osmolariteit gelijk staat aan die van het bloed worden snel in het lichaam opgenomen. (3)(7) Tabel 4. Soorten sportdranken en hun eigenschappen(3)(7)(42)

Soort Hypotone drank

Osmolariteit < 270 mOsmol/l

Koolhydraten < 4 g KH per 100ml

Isotone drank

270-320 mOsmol/l

Hypertone drank

>320 mOsmol/l

4-8 g KH per 100ml > 8 g KH per 100ml

Eigenschappen Voor / tijdens inspanning. Levert geen/weinig energie Levert vocht Voor / tijdens/ na inspanning Wordt snel in het lichaam opgenomen Na inspanning Kost tijd en vocht om het op te nemen Bij gebruik tijdens inspanning kans op maag-darm klachten

Vooral bij inspanning die langer dan 1 uur duren is het belangrijk om tijdens de inspanning koolhydraten aan te vullen. Dit voorkomt vermoeidheid en zorgt voor betere prestaties.(7)(43) Maar uit onderzoek van Jeukendrup et al. blijkt dat ook bij inspanningen met een hoge intensiteit die een uur duren, een sportdrank met een combinatie van koolhydraten en elektrolyten een positief effect op de prestatie kan hebben. Hierbij moesten 19 getrainde fietsers een tijdrit van ongeveer een uur afleggen, waarbij de helft een sportdrank met toegevoegde koolhydraten en elektrolyten kreeg, en de andere helft een placebo drank. Conclusie van dit onderzoek was dat de 20

fietsers met de sportdrank gemiddeld 2 minuten sneller waren dan de fietsers met de placebodrank. Dus ook voor inspanningen met een duur van gemiddeld een uur bevorderen sportdranken de prestaties. (43)

Herstel dranken Uit zeer recente onderzoeken komen er steeds meer bewijzen dat magere koemelk en magere chocolademelk ook zeer goede vervangers, of zelfs beter, zouden zijn voor de huidige sportdranken die worden gebruikt in de herstelperiode na duursporten. De werking van melk activeert onmiddellijk de eiwitten om de spieren te herstellen. Ook wanneer er na de krachtraining melk gedronken wordt, vergroot dit de opbouw van de spieren, hypertrofie.(44) Thomas et al. onderzocht het effect van chocolade melk op de herstelperiode van fietsers. In dit onderzoek werden twee verschillende soorten sportdranken vergeleken met chocolademelk. Nadat fietsers een grote inspanning hadden afgelegd kregen ze een van deze dranken om na de inspanning te herstellen. De herstelperiode duurde 4uur. In de eerste twee uur van de herstelperiode dronken de fietsers chocolademelk of een hypertone sportdrank of een hypotone sportdrank. Na 4 uur moesten de fietsers weer een grote inspanning afleggen. Het bleek dat de fietsers gemiddeld 32 minuten langer fietsten nadat ze chocolade melk gedronken hadden, in vergelijking met de groepen die een hypertone en een hypotone sportdrank hadden gedronken. (45) Advies voor jonge sporters: Uit onderzoek is gebleken dat jonge sporters meer drinken tijdens de inspanning als er smaak aan de drank zit, zoals bij sportdranken. De smaak grapefruit is het meest populair binnen deze doelgroep in vergelijking met water, appel of sinaasappelsmaak.(46)

21

3.7 Suppletie: Tijdens onze interviews met de fysiotherapeuten van Fysiomed kwamen we erachter dat er een aantal vragen waren over bepaalde supplementen. Wat ons opviel was dat er steeds over dezelfde supplementen vragen werden gesteld; namelijk creatine, omega 3 vetzuren en eiwitpreparaten. Na overleg met Esther leek het ons daarom belangrijk om naast de basis en sportspecifieke voeding ook in te gaan op deze supplementen, en hier kort wat over te vertellen. De omega 3 vetzuren hebben wij buiten beschouwing gelaten omdat dit geen sportsupplement is. In totaal hebben wij via Pubmed 10 artikelen gevonden over het gebruik van deze twee supplementen bij sporters.

Wanneer er een supplement aan een sportvoeding wordt toegevoegd, zal dit altijd in het laatste stadium zijn. Eerst moet men er zeker van zijn dat de basisvoeding en de sportspecifieke voeding perfect zijn.

Figuur 2. Voedings Piramide

Creatine: Creatine komt van nature voor in vlees, vis en gevogelte. De gemiddelde Nederlander krijgt per dag ongeveer 1 gram creatine binnen. Daarnaast maakt het lichaam ook nog zelf creatine aan. (47) Door fabrikanten van creatine supplementen wordt geclaimd dat creatine de sportprestaties zal verbeteren, de hersteltijd na het sporten zal verkorten, de vermoeidheid zal uitstellen bij krachtsporters, blessures zal voorkomen en de wondgenezing zal versnellen. (3)(48) Deze positieve werking op de prestatie kan men onderbouwen met het werkingsmechanisme van creatine. Creatine heeft een belangrijke rol in de energievoorziening binnen het fosfaatsysteem. In dit systeem levert creatinefosfaat (CP) de P die nodig is om ADP om te zetten in ATP. (3) ATP zorgt voor een directe vorm van energie, en omdat creatine kan helpen om ATP op te bouwen, kan er dus meer energie vrij komen voor de sporter. Uit een onderzoek van Hespel et al. bleek dat creatine suppletie het creatine gehalte in de spieren verhoogt, hierdoor werd de spierprestatie tijdens krachttraining verbeterd. Verder zorgde creatine suppletie voor een toename in spiermassa en voor een sneller herstel van spierschade door krachttraining bij krachtsporters. Volgens dit onderzoek heeft creatine suppletie ook een gunstig effect op glycogeenopslag en insulineresistentie.(49) Ook Cribb et al. toonden aan dat creatine suppletie zorgt voor een toename van de spiermassa. (50) Uit onderzoek door Izquierdo et al. en van Mujika et al. blijkt echter dat creatine suppletie geen verbeterde effecten heeft op de prestatie van duursporters.(51)(52) Daarnaast is in een onderzoek van Rawson et al. aangetoond dat dat creatine suppletie geen positief 22

effect had op het herstel van de spieren na krachttraining en eveneens geen vermindering van schierschade gaf. (53) Mogelijke nadelige gezondheidseffecten van creatine suppletie zijn dat sporters last krijgen van maag-darm klachten, spierkrampen en diarree. Maar ook vochtvasthouden is een nadelig effect voor veel sporters, omdat een te hoog gewicht invloed heeft op het prestatievermogen. Ook kunnen bij een langdurig gebruik van meer dan 40g creatine per dag, nierfunctiestoornissen ontstaan.(3)(54) Over nadelige effecten van hoge doseringen op de lange termijn is echter helaas nog erg weinig bekend. Voor de inname van creatine supplementen zijn twee mogelijkheden, een snelle en een langzame oplaadfase. Bij de snelle oplaadfase neemt de sporter gedurende 4-6 dagen 20gram creatine per dag, verdeeld over 4 a 5 porties. Na deze 4-6 dagen moet de sporter een onderhouddosis nemen van 0,03 gram creatine per kg lichaamsgewicht. Door deze dosis wordt het gehalte aan creatine in de spier op peil gehouden.(55) De langzame oplaadfase werkt als volgt: dagelijks 3-5gram creatine. Na ongeveer 3 weken is de maximale creatine opslag van het lichaam bereikt. Hierna kan de sporter 1-2 gram creatine per dag nemen om de creatinevoorraad op peil te houden.(48) Wat belangrijk is, is dat er bij beide systemen een rustperiode van 3-4 weken wordt ingelast. Deze periode moet ongeveer plaatsvinden 4 weken na het eerste creatine gebruikt. Dit is belangrijk om de bijwerking van creatine, zoals bijvoorbeeld maag-darmklachten, te voorkomen.(3)

Eiwitpreparaten: Er is een breed scala aan eiwitpreparaten op de markt, de claims die ze daarbij gebruiken zijn; vergroting van de spiermassa (doordat eiwit de spiersynthese na inspanning bevordert), stimuleren van de spierbouw, beperking van de spierafbraak en het zorgen voor een beter herstel (doordat de spierschade beperkt blijft en de opbouw bevorderd wordt, zal sneller sprake zijn van herstel).(56) Deze claims zijn gebaseerd op het idee dat sporters (voornamelijk bodybuilders en krachtsporters) een verhoogde hoeveelheid eiwit en aminozuren nodig hebben. Deze verhoogde hoeveelheid eiwit kan echter komen uit de normale voeding. Supplementen zijn daarbij niet noodzakelijk. Uit wetenschappelijke onderzoeken van o.a. Giballa, Brouns et al. en Lemon is gebleken dat de ideale hoeveelheid eiwit per dag voor duursporters 1,2-1,4g per kg lichaamsgewicht bedraagt en voor krachtsporters 1,6-1,7g per kg lichaamsgewicht.(18)(20)(25)(55)(58) Er wordt gezegd dat de inname van meer eiwitten bv >2,4 g per kg lichaamsgewicht geen effect heeft. Uit meerdere onderzoeken blijkt dat bij hogere eiwitinnamen (>2,4g/kg/dag) dit geen groter effect heeft op de opbouw van spieren van eiwit dan de inname van 1,2-1,7g eiwit per kg lichaamsgewicht.(22)(59) Daarnaast wordt er met een dergelijk hoge inname van eiwit, vaak een te lage hoeveelheid van koolhydraten gebruikt, die onontbeerlijk is voor een optimale prestatie. Als sporters een grotere spieropbouw willen is het belangrijk aandacht te besteden aan de hoeveelheid energie en koolhydraten die aanwezig zijn op het moment van de inspanning, want pas 23

bij een goede energie inname kunnen spieren opgebouwd worden uit extra eiwitten. Ook is het belangrijk om de inname van eiwit op het juiste moment te doen. Gelijk voor de inspanning of meteen na de inspanning heeft positieve invloed op spiergroei. (60) (61)

24

3.8 Opbouw training en beslisboom Na het uitvoeren van het literatuuronderzoek, zijn we gestart met de opbouw van de training en de beslisboom. Het uitgangspunt voor de training voor de fysiotherapeuten is dat het voor een groot deel in moet gaan op de basisvoeding, het interactief moet zijn en het een powerpoint presentatie moet worden. We willen de fysiotherapeuten vooral duidelijk maken waarom voeding belangrijk is bij sport. Hier gaan we op in bij de eerste 6 slides. Daarna worden de onderwerpen koolhydraten, eiwitten, vet, vocht en sportdranken behandeld. Hier wordt ingegaan op de functies van deze macronutriënten, waarom dit belangrijk is voor een sporter en wat de aanbevolen hoeveelheden zijn voor een sporter. Bij de inleiding van een nieuw onderwerp en aan het einde van dat onderwerp hebben we een vraag en/of stelling voor de fysiotherapeuten om de training interactief te houden. Na deze informatie over de basis sportvoeding, gaan we kort in op de sportspecifieke voeding (voor-tijdens-na training) en over de supplementen creatine en eiwitpreparaten. De training is te vinden in bijlage V. Voor de beslisboom hebben we besloten uit te gaan van de aanbevolen dagelijkse hoeveelheden voor mannen van 19-50 jaar, opgesteld door het voedingscentrum. (5) Het is de bedoeling dat de fysiotherapeut door middel van enkele vragen over de basisvoeding kan concluderen of deze sporter moet worden doorgestuurd naar de sportdiëtist. De fysiotherapeut mag volgens de beslisboom slechts één keer iets uitleggen aan de sporter over voeding, als er nog een keer iets moet worden uitgelegd luidt het advies de sporter door te sturen naar de sportdiëtist. Vanwege het feit dat de beslisboom gebruikt gaat worden voor het adviseren aan (top)sporters, en deze dus een hogere behoefte hebben dan de ADH, hebben we na elke groep macronutrienten een extra hokje toegevoegd met de vraag of de sporter uit bijvoorbeeld de productgroepen brood, fruit en aardappelen nog extra gegeten wordt. Dit ‘hokje’ hebben we ook in de beslisboom geplaatst na de productgroepen over eiwitten en over vocht. Een ‘extra’ hokje voor vetten hebben we buiten beschouwing gelaten omdat de sporter hier niet meer van hoeft te gebruiken dan de ADH. Door dit extra hokje toe te voegen, is deze beslisboom speciaal te gebruiken voor sporters omdat zij naast de ADH nog extra voedingsmiddelen nodig hebben. Om de beslisboom nog gebruiksvriendelijker te maken voor de fysiotherapeuten, hebben we kaartjes ontwikkeld waarop per productgroep staat aangegeven wat de ADH is en wat vervanging hiervoor zou kunnen zijn. Bij het kaartje van de productgroep brood, staat wat de ADH is (7 sneetjes), hoeveel koolhydraten deze 7 sneetjes bevatten(98 gram KH) en wat hiervoor de vervanging zou kunnen zijn, met het aantal gram koolhydraten van deze vervanging. Naast de kaartjes over de productgroepen hebben we ook voor de ‘extra’ hokjes ook kaartjes ontwikkeld. Voor de fysiotherapeuten van Fysiomed zijn de beslisboom en de kaartjes geplastificeerd. De beslisboom en de kaartjes zijn doormiddel van een ring aan elkaar gemaakt. Dit vergroot het gebruikers gemak. Op de volgende pagina vindt u de beslisboom. De kaartjes zijn te vinden in bijlage VI.

25

26

Discussie: Na de afgenomen interviews met de fysiotherapeuten kwamen we tot een zeer belangrijk resultaat. Namelijk dat de fysiotherapeuten eigenlijk erg weinig van voeding afweten. Vaak ontbreekt al de kennis over de basisvoeding. Door dit resultaat hebben we onze plannen moeten aanpassen. Omdat we geen beslisboom over sportspecifieke voeding kunnen maken als er niet genoeg kennis is over de basisvoeding, wat bij sporters erg belangrijk is om dit optimaal te hebben. Dus is er in overleg met Esther besloten een beslisboom te maken voor de fysiotherapeuten over de basisvoeding. Daarnaast hebben we besloten dat de training voor de fysiotherapeuten het meest in moet gaan op de basisvoeding, daarnaast zal er beperkt informatie gegeven over sportspecifieke voeding en over twee sportsupplementen. Daarnaast kwam er ook nog een aantal vragen van fysiotherapeuten die ‘jong talent’ trainen, of er ook een beslisboom voor deze doelgroep, 14-18jarige, gemaakt kon worden, zodat ook deze sporters goed geadviseerd kunnen worden. Hierna is er gestart met een literatuurstudie naar de basis sportvoeding en sportspecifieke voeding voor sporters. Hieronder onze belangrijkste resultaten: De aanbevelingen voor de basisvoeding in voedingsmiddelen voor jonge sporters van 14-18 jaar zijn: -

Minimaal 7 (volkoren)boterhammen, 2 stuks fruit, 5 aardappelen (of vervanging), 4 opscheplepels groente, 3 glazen (melk)producten, 1 plak kaas, 125 g vlees(waren), 35 g margarine/halvarine, 15 g olie en 1½ liter vocht per dag (5)

De aanbevelingen voor de basis voeding in voedingsmiddelen voor sporters van 19-50 jaar zijn: -

Minimaal 7 (volkoren)boterhammen, 2 stuks fruit, 5 aardappelen (of vervanging), 4 opscheplepels groente, 2 glazen melk(producten), 1 ½ plak kaas, 125 g vlees(waren), 35g margarine/halvarine, 15 g olie en 1 ½ liter vocht per dag. (5)

De aanbevelingen voor de voeding van sporters zijn: -

60En % koolhydraten. (Richtlijn is 5-8 g koolhydraten per kg lichaamsgewicht in rust, 8-12g koolhydraten per kg lichaamsgewicht in wedstrijdsituaties) (3)(10) 1,2-1,4 g eiwitten per kg lichaamsgewicht voor duursporters / 1,6-1,7 g per kg lichaamsgewicht voor krachtsporters.(17)(18)(19)(20) 20-35% van de totale energie-inname uit vet. Maximaal 10% verzadigd vet. Minimaal 1,5 liter vocht per dag. (3)(16)(27)(37)

De aanbevelingen sportspecifieke voeding voor sporters zijn: Voor de inspanning: -

2-4uur van tevoren een koolhydraatrijke maaltijd (1-4g KH/kg) of binnen 1 uur voor de inspanning een koolhydraatrijk tussendoortje. (3)(10)(11)(12)(13)(15)

27

-

2-3uur voor de inspanning 500-700ml vocht, als prehydratie 10-15min voor de inspanning nog eens 200-350ml.(3)(29)(35)

Tijdens inspanning: -

Bij inspanning langer dan 1 ½ uur 60g koolhydraten per uur (of 0,8 g KH/kg/uur).(3)(10)(11)(12)(13)(15) 600- 1000ml vocht per uur inspanning. (of 10ml/kg/uur). (3)(29)(35)

Na inspanning: -

Binnen eerste 2 uur 0,6g koolhydraten per half uur. 0,2g eiwit per kg lichaamsgewicht. 150-200ml vocht per 10 minuten. (3)(29)(35) 3-24uur na inspanning 0,5g koolhydraten tot de eerste koolhydraatrijke maaltijd.(3)(10)(11)(12)(13)(15)

Beslisboom Na de literatuurstudie kon er geconcludeerd worden dat de aanbevelingen in voedingsmiddelen voor 14-18 jarige en 19-50 jarige vrijwel hetzelfde zijn. Het enige verschil is dat er bij de 14-18 jarige 600ml (melk)producten en 1 plak kaas worden geadviseerd, terwijl dit voor de 19-50 jarige 400ml (melk)producten en 1 ½ plak kaas is. Vanwege het feit dat sporters altijd meer voedingsmiddelen nodig hebben dan de minimale aanbevelingen, zijn deze verschillen verwaarloosd. Op basis hiervan is er voor gekozen om 1 beslisboom te maken, die gebruikt kan worden voor mannelijke, vrouwelijke en jonge sporters (1418 jaar).

Literatuur Een ander discussiepunt is dat er in totaal 15 artikelen gebruikt zijn die ouder zijn dan 10 jaar, omdat deze erg handig waren bij het vinden van duidelijke resultaten en aanbevelingen. In de inclusie- en exclusiecriteria was vastgesteld alleen literatuur te gebruiken van bronnen die niet ouder zijn dan 10 jaar. Dit in verband met de betrouwbaarheid en die nieuwe ontwikkelingen op het gebied van (sport)voeding.

28

Conclusie: In dit hoofdstuk wordt antwoord gegeven op de probleemstelling: ‘’Hoe kan er voor worden gezorgd dat de fysiotherapeuten van Fysiomed revaliderende sporters alleen informeren met evidence based informatie over voeding, en wanneer moeten ze de sporters doorverwijzen naar de sportdiëtist?” In de eerste plaats is er voor de fysiotherapeuten een beslisboom gemaakt. Wanneer de fysiotherapeuten een vraag krijgen over voeding, kunnen ze de beslisboom gebruiken om een goed ‘advies’ te geven. In deze beslisboom wordt de hele basisvoeding van de sporter doorlopen. Wanneer er bepaalde voedingmiddelen te weinig worden gegeten, komt het advies vaak uit op het doorsturen van de sporter naar de sportdiëtist. Het is immers voor een sporter uitermate belangrijk de basisvoedinng in orde te hebben. Echter voordat deze beslisboom door de fysiotherapeuten gebruikt kan worden, is het van belang te weten hoe de beslisboom precies gebruikt moet worden. Daarnaast moet de basis kennis over voeding op een hoger niveau gebracht worden. Daarom is er ook een training voor de fysiotherapeuten gemaakt in de vorm van een PowerPoint presentatie. Deze training gaat Esther van Etten zelf aan de fysiotherapeuten van Fysiomed geven. Het doel van de training is dat de beslisboom begrijpelijker wordt voor de fysiotherapeuten en dat er kennis wordt bijgebracht over met name de basisvoeding van sporters. Ook wordt er in de training kort in gegaan op sportspecifieke voeding en op twee supplementen. Op deze manier zullen de fysiotherapeuten van Fysiomed de sporters alleen informeren met evidence based informatie over voeding. De sporters die nog geen optimale basisvoeding hebben worden gelijk doorgestuurd naar de sportdiëtiste indien de voeding te veel manco’s heeft.

29

Literatuurlijst (1) http://www.ncbi.nlm.nih.gov/PubMed/ 1-11-2009 (2) http://www.sportinholland.nl/article.php?articleId=1093 8-12-09 (3) Maughan R, Burke L., Sportvoeding, Eerste druk, Maarssen, Elsevier gezondheidszorg, 2002, 5-204 (4) VanHee P., Betere sportprestaties met aangepaste voeding, nutrinews, 2007, 2, 3-12 (5) http://www.voedingscentrum.nl/nl/eten-gezondheid/gezond-eten.aspx 8-12-09 th

(6) Rolfes S., Pinna K., Whitney E., Understanding normal and clinical nutrition, 7 edition, Belmont USA, Thomson higher education, 2006, 140-272 (7) Coyle E., Fluid and fuel intake during exercise, Journal of Sports Sciences, 2004, 22, 39- 55 (8) Coyle E. Carbohydrates that speed recovery from training, The physician and sports medicine, 1993, 21, 111-123 (9) Van Loon L., Saris W., Kruijshoop M., Wagenmakers A., Maximizing postexercise muscle glycogen synthesis: carbohydrate supplementation and the application of amino acid or protein hydrolysate mixtures, American Journal of Clinical Nutrition, 2000, 72, 106-111 (10) Burke L., Cox G., Culmmings N., Desbrow B., Guidelines for daily carbohydrate intake: do athletes achieve them? Sport Medicine, 2001, 31, 267-299 (11) Havemann L., Goedecke J., Nutritional practices of male cyclists before and during an ultra endurance event,, International journal of sports nutrition and exercise metabolism, 2008, 18, 551-566 (12) Hulston C., Jeukendrup A., No placebo effect from carbohydrate intake during prolonged exercise, International journal of sports nutrition and exercise metabolism, 2009, 19, 275-284 (13) Roy B., Luttmer K., Bosman M., Tarnopolsky M., The influence of post-exercise macronutrient intake on energy balance and protein metabolism in active females participating in endurance training, International journal of sports nutrition and exercise metabolism, 2002, 12, 172-188 (14) Cotunga N., Vickery C., McBee S., Sports nutrition for young athletes, The journal of school nursing, 2005, 21, 323-328 (15) Hagger M., Montasem A., Implementing intentions to drink a carbohydrate-electrolyte solution during exercise, Journal of sports sciences, 2009, 27, 963-974 (16) Gezondheidsraad. Voedingsnormen: energie, eiwitten, vetten en verteerbare koolhydraten. Den Haag: Gezondheidsraad, 2001; publicatie nr 2001/19R (gecorrigeerde editie: juni 2002) (17) American dietetic association. Position of the american dietetic association, dietitans of canada, and the american college of sports medicine: nutrition and athletic performance. Journal of the American dietetic association. 2009, 109, 509527 (18) Brouns F., Saris W., Beckers E., Adlercreutz H. , Van der Vusse G., Keizer H., Kuipers H., Menheere P., Wagenmakers A., Ten Hoor F., Metabolic changes induced by sustained exhaustive cycling and diet manipulation, International Journal of Sports Medicine, 1989, 10, 49-62 (19) Lemon P., Tarnopolsky M., Mac Dougall J., Atkinson S., Protein requirements and muscle mass/strength changes during intensive training in novice bodybuilders, Journal of Applied Physiology, 1992, 73, 767-775 (20) Tarnopolsky M., Atkinson S., Mac Dougall J., Chesley A., Phillips S., Schwarcz H., Evaluation of protein requirements for trained strength athletes, Journal of Applied Physiology, 1992, 73, 986-1995

30

(21) Saunders M., Kane M., Todd M., Effects of a Carbohydrate-Protein Beverage on Cycling Endurance and Muscle Damage, 2004, Medicine & Science in Sports & Exercise, 36, 1233-1238 (22) Thompson J., Energy balance in young athletes, International journal of Sport Nutrition, 1998, 8, 160-174 (23) Bass S.,Inge, K., Nutrition for special populations: children and young athletes, Clinical Sports Nutrition 2006, 589-632. (24) Meyer F., O’Connor H., Shirreffs S., Nutrition for the young athlete, Journal of Sport Sciences, 2007, 25, 73-82 (25) Gibala M., Regulation of skeletal muscle amino acid metabolism during exercise, International journal of sports nutrition and exercise metabolism, 2001, 11, 87-108 (26) Bouman L., Bernards J. Medische fysiologie, eerste druk tweede oplage, Houten, Bohn Stafleu van Loghum, 2004, 575618 (27 ) Jeukendrup A.E. and Burke L.M.Exercise Performance. In Nutrition and Metabolism by Gibney M.J.,Macdonald I.A. and Roche H.M. The Nutrition Society Textbook Series, Blackwell Science. Oxford 2003: 349-378 (28) Fields D., Goran M., McCrory M., Body-composition assessment via air-displacement plethysmography in adults and children: a review, 2002, American journal of clinical nutrition, 75, 453-467 (29) Horswill C.Effective fluid replacement, International Journal of Sports Nutrition, 1998, 8, 175-195 (30) Murray B. Hydration and Physical Performance, Journal of the American College of Nutrition, 2007, 26, 542S-548S (31) Stofan J., Zachwieja J., Horswill C Sweat and sodium losses in NCAA football players: a precursor to heat cramps?, International Journal Sport Nutrition Exercise Metabolism,2005, 15,641-652 (32) Maughan R., Merson S., Broad N., Shirreffs S. Fluid and electrolyte intake and loss in elite soccer players during training. International Journal of Sport Nutrition and Exercise Metabolism,2004, 14, 3, 333-346 (33) Shirreffs S, Aragon-Vargas L, Chamorro M. The sweating response of elite professional soccer players to training in the heat, International Journal of Sports Medicine, 2005, 26, 90-95 (34) Al-Jaser T., Hasan A. Fluid loss and body composition of elite Kuwaiti soccer players during a soccer match.The journal of sports medicine and physical fitness, 2006, 46, 281-285 (35) Calculating fluid needs, American dietetic association 2006, 1-3 (36) Juzwiak C, Paschoal V., Lopez F., Nutrition and physical activity, Jornal de Pediatria, 2000, 76,S349-358. (37)Bernadot D. Working with young athletes: views of a nutritionist of the sports medicine team. International Journal of Sports Nutrition, 1996, 6, 110-120. (38) Bar-or O, Unnitham VB. Nutritional requirements of young soccer players. Journal of Sports Sciences, 1994, 12, 39-42. (39) Bergeron M, Heat cramps during tennis: a case report, International Journal of Sport Nutrition, 1996, 6, pp 62-68 (40) Maughan R., Fluid and electrolyte loss and replacement in exercise, Journal of sports Sciences, 1991, 9, 117-142. (41) Schwellnus M., Cause of exercise associated muscle cramps (EAMC)—altered neuromuscular control, dehydration of electrolyte depletion?, British Journal of Sports Medicine, 2009, 43, 401-408 (42) Burke L., Read R., Dietary supplements in sport. The American Journal of Sports Medicine, 1993, 15, 43-56 (43) A. Jeukendrup, Brouns F., Wagenmakers A., Saris W., Carbohydrate-Electrolyte feedings improve 1h time trial cycling performance, International Journal of Sports Medicine, 1997, 18, 125-129 (44) Roy B., Milk: the new sports drink? A review, Journal of the international society of sports nutrition, 2008, 5, 1-15

31

(45) Thomas, K., Morris P., Stevenson E., Improved endurance capacity following chocolate milk consumption compared with 2 commercially available sport drinks, Applied Physiology, Nutrition, and Metabolism, 2009, 24, 78-82 (46) Bar-or O., Wilk B., Water and electrolyte replenishment in the exercising child, international journal of sport nutrition, 1996, 6, 93-99 (47) Jeukendrup E., Sportvoeding: nieuwe ontwikkelingen en interesse gebieden, Nutrinews, 1999, 1, 1-6 (48) Geel A., Hermans J., Voeding en Sport, Baarn, De Vrieseborch, 2006, 101 (49) Hespel P., Derave W., . Ergogenic effects of creatine in sports and rehabilitation, 2007, sub-cellular biochemistry, 2007, 46, 245-259 (50) Cribb P., Williams A., Hayes A., A creatine-protein-carbohydrate supplement enhances responses to resistance training, Medicine and Sciences in sport and exercise, 2007, 39, 1960-1968 (51) Izquierdo M., Ibanez J., Gonzalez-Badillo J., Gorostiaga E., Effects of creatine supplementation on muscle power, endurance, and sprint performance, Medicine and Sciences in sport and exercise, 2002, 34, 332-343 (52) Mujika I., Padilla S., Ibanez J., Izquierdo M., Gorostiaga E., Creatine supplementation and sprint performance in soccer players, Medicine and Sciences in sport and exercise, 2000, 32, 518-525 (53) Rawson E., Conti M, Miles M., Creatine supplementation does not reduce muscle damage or enhance recovery from resistance exercise, Journal of strength and condition research / National Strength & Conditioning Association, 2007, 21, 1208-1213 (54) Harms-Aris C., Geerets T., Sportvoedingswijzer, Nieuwegein, tweede druk, Arko Sports Media 2005, 100 (55) Australian Institute of Sports, Department of sports nutrition. Current concepts in Sports Nutrition. Australian institute of sports. 1-52 (56) Tipton K., Wolfe R., Protein and amino acids for athletes, Journal of Sports Sciences, 2004,22, 65-79 (57) American Dietetic Association, Dieticians of Canada and the American College of Sports Medicine: Position Statement: Nutrition and Athletic performance, Journal of the American Diet Association, 2000, 100, 1543-1556 (58) Lemon P., Effect of exercise on dietary protein requirements, International Journal of Sports Nutrition, 1998,8, 426-447 (59) Lemon P., Tarnopolsky M., Mac Dougall J., Atkinson S., Protein requirements and muscle mass/strength

changes during intensive training in novice bodybuilders, Journal of applied physiology, 1992, 73, 767-775 (60) Esmarck B., Andersen J., Olsen S., Richter E., Mizuno M, Kjaer M., Timing of post exercise protein intake is important for muscle hypertrophy with resistance training in elderly humans, Journal of Physiology, 2001, 535, 301-311 (61) Levenhagen D., Gresham J., Carlson M., Maron D., Borel M., Flakoll P., Post exercise nutrient intake timing in humans is critical to recovery of leg glucose and protein homeostasis, American Journal of Physiology, Endocrinology and Metabolism, 2001, 280, E982-E993 (62) http://www.cbo.nl/thema/Richtlijnen/EBRO-handleiding/A-Levels-of-evidence/ 08-01-2010

32

Bijlagen Bijlage I

Interview fysiotherapeuten

Bijlage II

Notulen interviews fysiotherapeuten

Bijlage III

Trefwoorden pubmed

Bijlage IV

ADH gezonde voeding

Bijlage V

Cursus voeding voor fysiotherapeuten

Bijlage VI

Kaartjes voor bij de beslisboom

33

Bijlage I Interview fysiotherapeuten: 1. Krijgt u tijdens een consult met een sporter wel eens een vraag m.b.t. voeding/supplementen?

2. Wat voor vragen zijn dit dan?

3. Kunt u een paar vragen noemen die worden gesteld?

4. Hoe vaak komt zo’n vraag voor?

5. Wat vertelt u de sporter als antwoord op zijn/haar vraag?

6. Waar haalt u nu de informatie vandaan die u gebruikt in uw antwoorden?

7. In hoeverre is er overleg met Esther over vragen van de sporter?

8. Heeft u ooit al eens een (sport)voedingskundige training bijgewoond?

9. Zou u behoefte hebben aan een training m.b.t. voeding bij sport (en herstel)?

10.Stel dat er een dergelijke training gemaakt wordt, Welke onderwerpen zou u daarin graag zien behandeld worden?

11. Heeft u nog vragen, opmerkingen, suggesties voor ons?

34

Bijlage II Notulen interviews fysiotherapeuten: Donderdag 15 oktober 2009 Carlo Tosi: Begeleidt vooral jonge voetballers die geen klachten hebben maar beter willen worden. Hij krijgt wel eens vragen over voeding, zoals hoe kan ik gezond eten. Deze vragen komen vaak alleen van jonge sporters, de topsporters weten dit meestal al allemaal. Hij geeft praktische voorbeelden, zoals veel water drinken, niet teveel vlees eten. Maar als hij door heeft dat iemand het niet echt begrijpt of als hij het zelf niet precies weet, stuurt hij ze door naar Esther. Over suppletie krijgt hij weinig vragen, en zou hij zelf niet aanraden maar gelijk doorsturen naar Esther. Hij is erg geinteresseerd in een training over voeding, want hij vindt hoe meer kennis je hebt hoe beter het is. Onderwerpen die hij graag in de training zou terug willen zien: Definitie van voeding, hoe het precies werkt, wat is de functie van KH/EI/VET, Vitaminen/Mineralen. Wat zijn de nadelen van (te)veel KH/EI/VET, Vitaminen/Mineralen Of je je voedingspatroon moet aanpassen aan wedstrijd/rust periodes, bv als iemand geblesseerd is. Moet iemand die geblesseerd is meer Vitamine C, Zink, Visolie nemen? Hij zou graag concrete aanbevelingen zien. Leo Echteld: Op het gebied van suppletie krijgt hij vrijwel alleen vragen over creatine en vitamines/mineralen. Maar hier geeft hij geen reactie op en stuurt de sporters gelijk door naar Esther (want het is niet zijn gebied) Over voeding in het algemeen krijgt hij veel vragen, en veel kan hij zelf wel beantwoorden. In de loop der jaren heeft hij zijn kennis over voeding opgedaan en hij heeft veel geleerd van Esther. Hij stuurt sowieso elke sporter door naar Esther, maar niet altijd gelijk omdat sporters moeten weten WAAROM voeding belangrijk is om je presentatie te verbeteren. Hij vindt dat in de training terug moet komen, hoe de fysio’s kunnen uitleggen waarom de sporters naar een sportdiëtist moeten.(fysio’s ,moeten kunnen bepalen hoe het zit met de basiskennis van de sporters qua voeding, en daarop inspelen en op het juiste punt doorsturen naar een sportdietist.) Zodat de sporter ´all the best´ krijgt. Dorus Baardman: Krijgt zelf weinig vragen over voeding, maar hij begint er zelf wel over. Bijvoorbeeld of sporters veel water drinken. Maar hij weet zelf niks over hoeveelheden voor sporters (dit zou hij dus graag terug zien in de training) Wat hem opvalt is nadat hij zijn sporters heeft doorgestuurd naar Esther, is dat topsporters vaak te weinig eten. In de training zou hij graag willen leren om kernvragen te stellen waaruit hij kan opmaken of hij de sporter door moet sturen naar Esther. Ook zou hij willen weten hoeveel/hoevaak/ en wat sporters moeten eten voor een goede prestatie. Ook zou hij wat meer willen weten over suppletie, maar hij heeft geen bepaalde supplementen waarvan hij meer zou willen weten. Robin Massier: Over voeding krijgt hij weinig vragen, dit komt volgens hem doordat hij jonge voetballers begeleidt 35

(14-18jaar) en die zijn nog niet erg geinteresseerd in voeding. Wel krijgt hij van de ouders van de voetballers vragen over supplementen zoals Creatine of Vitamines. In zijn opleiding fysiotherapie heeft hij wel wat geleerd over voeding, maar hij zou er graag meer over willen leren. Hij juist graag voor de jonge voetballers willen leren wat hij ze in de basis kan meegeven, ook zou hij willen weten of er daadwerkelijk suppletie bestaat voor sneller herstel/betere resultaten. Nienke den Os: Ook zij begeleidt jonge voetballers (14-18 jaar), krijgt weinig vragen over voeding maar begint er wel zelf over. Bijvoorbeeld om te vragen wat ze als ontbijt eten. Ze probeert een beetje hun voedingspatroon in te schatten. Ook krijgt ze vragen van ouders van de kinderen hoe ze bijvoorbeeld de kinderen meer groenten kunnen laten eten. Ze heeft haar kennis opgedaan van de voedingskundige van Ajax, en ze heeft veel informatie gehad van Esther. Ze zou graag laagdrempelige trucjes willen leren hoe ze de jonge voetballers meer groente, fruit en water kan laten nemen. Ook zou ze willen weten wat precies het verband is tussen voeding en sport prestaties. Ze zou graag een beslisboom willen voor de jeugd sporters. Paul Sonke: Psycholoog bij Fysiomed. Hij krijgt wel eens wat algemene vragen over voeding, maar heel weinig. Hierdoor stuurt hij ook heel weinig mensen door naar Esther. Hij zou graag in de training willen leren wat belangrijk is als basisvoeding, in hoeveelheden, en concrete voorbeelden. Hoe kan je bijvoorbeeld je hoeveelheden halen, wat zijn kh’s, eiwitten en vetten etc. Patrick Lisowski: Is naast fysiotherapeut trainer van de hockeydames van Amsterdam. Ze trainen ongeveer 4x per week en met de voeding zit het echt niet goed. Hij is zeer geinteresseerd in een dergelijke training. Veel van zijn dames lopen al bij Esther omdat ze niet weten wat ze precies moeten eten om gezond te blijven maar ook om af te vallen. Een aantal van de dames die ook bij het Nederlands team spelen gebruiken pepto pro na de wedstrijden. Vragen die hij beantwoord zou willen krijgen in de training: Hoelang voor een wedstrijd/training moet je drinken en eten, en wat? Wat moet je eten/drinken tijdens een training? Wat moet je eten/drinken na een training? Hoe zit het met suppletie? Stel als je in het buitenland zit, waar het een stuk warmer is, moet je dan meer/minder drinken? Jan-Jan de Bruijne: Is arts, krijgt vragen over bv afvallen (door voetballers/hockeydames) Hij zou graag willen leren wat een goede reden is om sporters door te sturen naar en diëtist, waarom (dus hoe hij ze kan stimuleren), op welk punt doorsturen, en welke doelgroep kan hij doorsturen? Jessica Gal: Sportarts, tijdens de intake met sporters heeft ze het wel even over voeding, maar ze heeft niet de tijd om er diep op in te gaan. Ze krijgt o.a. vragen over afvallen en opbouw van spiermassa. De meeste topsporters die zij behandeld hebben gebruiken creatine. Zelf weet ze wel veel van voeding, veel geleerd tijdens de opleiding tot sportarts, en heeft ook wel cursussen gevolgd. 36

Zelf zou ze meer over supplementen willen weten, waar duidelijke een relatie zit. En ze zou concrete richtlijnen hierbij willen zien die ze dan kan meegeven aan de patiënt.

Conclusie: De fysiotherapeuten weten eigenlijk vrij weinig van voeding, de basis ontbreekt vaak. Iedereen zou graag meer willen weten van de basisvoeding. Uitleg over de basisvoeding moet dus sowieso terug komen in de training. Ook zouden ze meer willen weten over sportvoeding, tijdstippen en soort van eten & drinken voor/tijdens/na training en of wedstrijd. Ook zijn er vragen over het doorsturen naar Esther. Op welk moment is dit het beste? Naar suppletie wordt eigenlijk vrij weinig gevraagd (de sportarts was hier meer in geinteresseerd) Ook lijkt het ons een goed idee om ook een beslisboom te maken voor de jeugdsporters. Omdat er hier zo ongeveer 30-40 bij Fysiomed worden begeleidt.

37

Bijlage III Trefwoorden Pubmed sport nutrition

AND

Carbohydrate intake

AND

Protein intake

AND

Creatine

AND

Omega 3

AND

Fluid intake

AND

                                             

Exercise Rehabilitation Recovery Injuries Multi disciplinary Glycogen storage Endurance training Strength training Athlete(s) Performance Young Athlete(s) Pre/Before exercise During exercise Post/After exercise Young athlete(s) (athletic) performance Recovery Glycogen storage Rehabilitation athlete(s) Endurance sport Exercise performance Strength training Recovery Young athlete(s) Injuries Post/after exercise (athletic) performance Supplementation Muscle growth Effect sport Effect strength training Effect endurance training Effect muscles Supplementation athlete(s) Muscle growth Athlete(s) Effect injuries Effect recovery Pre/Before exercise During exercise Post/After exercise Carbohydrate Pre/ Before exercise During exercise Post/After exercise Muscle cramps 38

Bijlage IV ADH gezonde voeding Basisvoeding: Gemiddeld aanbevolen hoeveelheden per dag

Groente

1-3 jaar 50-100g

4-8 jaar 100-150 g

9-13 jaar 150-200 g

14-18 jaar 200 g

Fruit

1-2 opscheplepels 150 g

2-3 opscheplepels 150 g

3-4 opscheplepels 200 g

4 opscheplepels 200 g

Brood

1 ½ stuk 70-105 g

1 ½ stuks 105-140 g

2 stuks 140-175 g

2 stuks 210-245 g

Aardappelen, rijst,

2-3 sneetjes 50-100 g

3-4 sneetjes 100-150 g

4-5 sneetjes 150-200 g

6-7 sneetjes 200-250 g

1-2 aardappelen/opscheplepels

2-3 aardap-

3-4 aardap-

4-5 aardap-

pelen/op-

pelen/opscheplepels

pelen/op-

pasta, peulvruchten

Melk(producten) Kaas

Vlees(waren), vis*, kip, eieren, vleesvervangers Halvarine

Bak-, braad- en frituurproducten, olie Dranken (inclusief melk)

scheplepels 400 ml ½ plak (10g)

600 ml 1 plak

scheplepels 600 ml 1 plak

(10 g) 60 g

60 - 80 g

(20 g) 80 - 100 g

(20 g) 100 - 125 g

10-15 g

15-20 g

20-25 g

30-35 g

5 g/sneetje 15 g

5 g/sneetje 15 g

5 g/sneetje 15 g

5 g/sneetje 15 g

1 eetlepel ¾ liter

1 eetlepel 1 liter

1 eetlepel 1-1 ½ liter

1 eetlepel 1-1 ½ liter

300 ml ½ plak

© Voedingscentrum - eerlijk over eten

39

Groente

19-50 jaar 200 g

51-70 jaar 200 g

70 jaar e.o 150 g

Fruit

4 opschep-lepels 200 g

4 opschep-lepels 200 g

3 opschep-lepels 200 g

Brood

2 stuks 210-245 g

2 stuks 175-210 g

2 stuks 140-175 g

6-7 sneetjes 200-250 g

5-6 sneetjes 150-200 g

4-5 sneetjes 100-200 g

4-5 aardap-

3-4 aardap-

2-4 aardap-

pelen/op-

pelen/op-

pelen/op-scheplepels

scheplepels 450 ml 1 ½ plak

scheplepels 500 ml 1 ½ plak

650 ml 1 plak

(30 g) 100 - 125 g

(30 g) 100 - 125 g

(20) 100 - 125 g

30-35 g

25-30 g

20-25 g

5 g/sneetje 15 g

5 g/sneetje 15 g

5 g/sneetje 15 g

1 eetlepel 1 ½ -2 liter

1 eetlepel 1 ½ -2 liter

1 eetlepel 1 ½ -2 liter

Aardappelen, rijst, pasta, peulvruchten

Melk(producten) Kaas

Vlees(waren), vis*, kip, eieren, vleesvervangers Halvarine

Bak-, braad- en frituurproducten, olie Dranken (inclusief melk)

© Voedingscentrum - eerlijk over eten

40

Bijlage V Cursus voeding voor fysiotherapeuten

41

42

43

44

45

46

47

48

49

50

51

52

53

Bijlage VI Kaartjes voor bij de beslisboom Deze kaartjes worden net als de beslisboom geplastificeerd. Hierna worden ze doormiddel van een grote ring aan de beslisboom vast gemaakt.

54

55

56

57

58

59