Vorlesung, Seminar, PoL, UaK (F2, F3) Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie
Diagnostik und Therapie der Unipolaren Depression (ICD-10: F32 / F33) Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie Zentrum für Psychosoziale Medizin Universitätskrankenhaus Hamburg-Eppendorf (UKE)
Vorlesung, Seminar, PoL, UaK (F2, F3) Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie
Erstellung des Inhalts: Prof. Dr. Martin Lambert Lehrbeauftragter Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie Zentrum Psychosoziale Medizin Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf (UKE) Martinistr. 52, 20246 Hamburg Gebäude W37 Tel.: +49-40-7410-24041 Fax: +49-40-7410-52229 E-Mail:
[email protected]
Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie
Teil 1: Unipolare Depression
Überblick Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie
Übersicht zum Krankheitsbild Grundlagen • • • •
Epidemiologie Diagnostik: u.a. Symptomatik, Komorbidität, Entstehung Diagnostische Kriterien nach Leitlinien nach ICD-10 Differentialdiagnostik nach ICD-10
Therapie • Prävention / Früherkennung • Pharmakotherapie • Psychosoziale Therapie
Verlauf und Prognose
Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie
Übersicht zum Krankheitsbild
Einteilung depressiver Störungen nach ICD-10 und DSM V
Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie
ICD-10 Affektive Störungen
Manische Episoden (F30)
Bipolare affektive Störungen (F31)
Depressive Episode, rezidivierende depressive Episoden (F32, 33)
Anhaltende affektive Störungen (F34)
Zyklothymia (F34.0)
DSM V
Gemischte Episode (F38.0)
Affektive Störungen
Depressive Störungen
Major Depression
Dysthymia (F34.1)
Sonstige affektive Störungen (F38)
Dysthme Störung
Bipolare Störungen
Depressive Störung NNB
Bipolar I Störung
Bipolar II Störung
Zyklothyme Störung
Substanz-induzierte affektive Störungen
Bipolare Störung NNB
1-Jahres-Prävalenz depressiver Störungen in Europa (2005 / 2011)
Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie
40
30
38,3
1-Jahres-Prävalenz psychischer Erkrankungen 2005 1-Jahres-Prävalenz psychischer Erkrankungen 2011
27,4
Stabile 1-Jahres-Prävalenz von 6.9% 20
10
6,9 6,9
1,2
4,9
3,4 0,5 0,3 0,5
6,3
1 0,81,2
0,9 0,9
1,8 1,8 1,3 2 2,3 2,3 1,7
2,4 0,7 0,7 0,70,7
0,4 0,3 0,4 0,3
0,7
0,6
0,4
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0
2,4
6,4 6,4
Wittchen et al. European Neuropsychopharmacology (2011) 21, 655–679
1
Betroffene mit depressiven Störungen in Europa (2005 / 2011)
Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie
118,1
120
Betroffene in Millionen 2005 Betroffene in Millionen 2011
100 82,7
80
2005: 18.4 Millionen Betroffene 2011: 30.3 Millionen Betroffene
60 40
30,3
3,3
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Wittchen et al. European Neuropsychopharmacology (2011) 21, 655–679
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14,6 6,3 7,2
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22,7 18,5
18,4
Erkrankungen mit den meisten Lebensjahren mit Behinderung in Europa 2011
Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie
Depression
4320400 2236514
Demenz
2039741
Alkohol Krankheit
1576838
Schlaganfall Drogen Krankheit
756548
Bipolare Störung
727841
Migräne
642677
Schizophrenie
637693
Insomnie
389753
Panikstörung
383783
Parkinson Krankheit
334446
Zwangsstörung
2011 rangierte die depressive Störung unter allen psychischen und neurologischen Erkrankungen auf Platz 1!
329684
Epilepsie
260424
PTBS
245475
Lebensjahre mit Behinderung bei psychischen und neurologischen Erkrankungen
172826
Multiple Sklerose
5393
Mentale Retardierung
0
1000000
2000000
Wittchen et al. European Neuropsychopharmacology (2011) 21, 655–679
3000000
4000000
5000000
Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie
Grundlagen: Epidemiologie
Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie
Übersicht zum Krankheitsbild der unipolaren Depression
Krankheitsaspekt
Wissen
Lebenszeitprävalenz
16-26 %
Punktprävalenz
5.6 %
Geschlechterverhältnis
w > m, ca. 2 : 1
Erkrankungsalter
In jedem Lebensalter, 50 % vor 30. Lebensjahr nach 60. LJ Ersterkrankung selten
Wichtige Komorbiditäten
Angst- und Panikstörung 30–50 % Suchterkrankungen 30–60 % gehäuft: Essstörungen, somatoforme Störungen, Persönlichkeitsstörungen, Zwangserkrankungen
Erblicher Faktor
Verwandte von Patienten: Risiko 5-fach
Leitlinien
APA 2010, NICE 2004, S3-Leitlinie der DGPPN 2009
Quellenangaben: Voderholzer, U., Hohagen, F. Therapie psychischer Erkrankungen. Elsevier, 2013
Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie
Grundlagen: Diagnostik: u.a. Symptomatik, Komorbidität, Risikofaktoren
Depressive Episode (nach ICD-10) Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie
Klassifizierung: 1) leicht (F32.0), mindestens 2 Haupt- und 2 Zusatzsymptome 2) mittel (F32.1), mindestens 2 Haupt- und 3-4 Zusatzsymptome 3) schwer; ohne/mit psychotischen Symptome (F32.2./F32.3) alle drei Haupt, und mind. 4 Zusatzsymptome, davon einige schwer Mindestdauer der Episode: etwa 2 Wochen Hauptsymptome
Zusatzsymptome
depressive Stimmung Interessenverlust, Freudlosigkeit Antriebsmangel, erhöhte Ermüdbarkeit
verminderte Konzentration und Aufmerksamkeit vermindertes Selbstwertgefühl und Selbstvertrauen Gefühl von Schuld/Wertlosigkeit negative und pessimistische Zukunftsperspektiven Suizidgedanken und - handlungen Schlafstörungen verminderter Appetit
Diagnostische Einteilung (nach ICD-10) Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie
ICD-10
Diagnostische Entität
F32
Depressive Episode F32.0 Leichte depressive Episode F32.1 Mittelgradige depressive Episode
F32.2 Schwere depressive Episode ohne psychotische Symptome F32.3 Schwere depressive Episode mit psychotischen Symptomen F33
Rezidivierende depressive Störung (RDS) F33.0 RDS, gegenwärtig leichte Episode F33.1 RDS, gegenwärtig leichte Episode, gegenwärtig mittelgradige Episode RDS, gegenwärtig leichte Episode, gegenwärtig schwere Episode ohne psychotische Symptome RDS, gegenwärtig leichte Episode, gegenwärtig schwere Episode mit psychotischen F33.3 Symptomen F33.2
F34
Anhaltende affektive Störungen F34.0 Zyklothymia F34.1 Dysthymia
Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie
Entstehungsmodell affektiver Störungen
Genetische Belastung
Ungünstige frühkindliche Erfahrungen
Irritierbare, selbstunsichere Persönlichkeit
Geringe Stressresistenz
Geringe Bewältigungs-/ Problemlösefähigkeit
Fehlendes soziales Netzwerk
Akute und / oder chronisch psychosoziale Belastung
„ gemeinsame Endstrecke“
Symptome einer affektiven Störung
Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie
Therapie
Therapieziele Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie
Depressive Episode
Rezidivneigung
Kurzfristig (Stunden bis Tage)
Akute Linderung von Angst, Unruhe und Insomnie Verhinderung suizidaler Handlungen
–
Mittelfristig (Tage bis Wochen)
Besserung von Stimmung, Antrieb und Denkvermögen Beseitigung psychosozialer Belastungsfaktoren
–
Längerfristig (Wochen bis Monate)
Verhinderung eines raschen Rückfalls in der vulnerablen Zeit nach Remission (Erhaltungstherapie) Verhinderung von Chronifizierung und – Therapieresistenz Wiedererlangung von sozialer Kompetenz mit Reintegration in Familie, Beruf und Gesellschaft
Langfristig (Jahre)
–
Verhinderung von Rezidiven und Chronifizierung
Behandlungsphasen zunehmender Schweregrad der Erkrankung
Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie
Euthymie
Remission Rückfall
Wiedererkrankung
Rückfall
Symptom
Response
Syndrom
Behandlungsphasen
Akut
Erhaltung
Prophylaxe
(6–12 Wochen)
(4–9 Monate)
(1 Jahr)
Zeit Nach Kupfer,1991
Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie
Therapie: Pharmakotherapie
Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie
Antidepressivaklassen mit dazugehörigen Beispielen
Antidepressivaklassen
Substanz (Handelsname, Beispiele)
Klassische Antidepressiva Trizyklika
Amitryptilin (Saroten®, Amineurin®), Nortryptilin (Nortrilen®), Doxepin (Aponal®), Imipramin (Tofranil®)
Tretrazyklika
Maprotilin (Ludiomil®)
MAO-Hemmer (irreversiblel)
Tranylcypromin (Jatrosom N®)
MAO-Hemmer (reversiblel)
Moboclemid (Aurorix®)
Selektive Serotonin-Wiederaufnahme-Hemmer (SSRI) Selektive Noradrenalin-WiederaufnahmeHemmer (SNRI) Duale selektive Serotonin- und NoradrenalinWiederaufnahme-Hemmer (SSNRI) Präsynaptische Alpha-2-Antagonisten mit 5HT2/5HT3-Antagonismus (NaSSA) Selektive Noradrenalin-DopaminWiederaufnahme-Hemmer (SNDRI)
Fluoxetin (Fluctin®), Fluvoxamin (Fevarin®), Paroxetin (Seroxat®), Citalopram (Cipramil®), Sertralin (Zoloft®)
Reboxetin (Edronax®) Venlafaxin (Trevilor®), Duloxetin (Cymbalta®) Mirtazapin (Remergil®) Bupropion (Elontril®)
Trizyklische Antidepressiva Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie
Substanz
Handelsname (Bsp.)
NA
5-HT
AcH
Sedierung
Amitryptilin
Saroten®
+
++
+++
++
Trimipramin
Stangyl®
+
(+)
++
++
Doxepin
Aponal®
++
+
++
++
Nortriptylin
Nortrilen®
++
(+)
+
-
Clomipramin
Anafranil®
+
+++
++
-
Imipramin
Tofranil®
++
++
++
-
Nebenwirkungen (UAW) und Behandlungsrichtlinien UAW: Mundtrockenheit, Obstipation, Akkomodationsstörungen, Müdigkeit, Schwindel, Orthostatische Dysregulation, Krampfanfälle, Blutbildschädigungen, Arrythmien, Gewichtszunahme, sexuelle Funktionsstörungen CAVE: Delir, Harnverhalt, Glaukomanfall Kontraindikationen beachten, Kontrolluntersuchungen!
MAO-Hemmer Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie
Substanz
Handelsname (Bsp.)
NA
5-HT
AcH
Sedierung
Tranylcypromin
Parnate®
+++
+++
++
-
Nebenwirkungen (UAW) und Behandlungsrichtlinien UAW: Unruhe, Hypotonie, Tremor, Schwindel, Palpitationen Tyraminarme Diät erforderlich CAVE: Hypertensive Krisen, Suizidalität (Antriebssteigerung), zentrales Serotoninsyndrom Lange Wirkdauer, Umstellungszeit Keine Kombination mit SSRI
Substanz
Handelsname (Bsp.)
NA
5-HT
AcH
Sedierung
Moclobemind
Aurorix®
++
++
+
-
Nebenwirkungen (UAW) und Behandlungsrichtlinien UAW: Übelkeit, Schlafstörungen Keine Diät erforderlich, keine hypertensiven Krisen, kurze Umstellungszeit
Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie
Serotonin-Wiederaufnahme-Hemmer (SSRI)
Substanz
Handelsname (Bsp.)
NA
5-HT
AcH
Sedierung
Fluoxetin
Fluctin®
-
++
-
-
Fluvoxamin
Fevarin®
-
++
-
-
Paroxetin
Seroxat®
-
++
-
-
Sertralin
Zoloft®
-
+++
(+)
-
Citalopram
Cipramil®
-
+++
-
-
Escitalopram
Cipralex®
-
+++
-
-
Nebenwirkungen (UAW) und Behandlungsrichtlinien UAW: Unruhe, Agitiertheit, Schlafstörungen, Übelkeit, Appetitlosigkeit, Schwindel, Kopfschmerzen, sexuelle Funktionsstörungen CAVE: Suizidalität Auf Arzneimittelinteraktionen achten (CYP450)
Neuere Antidepressiva Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie
NA 5-HT AcH Substanz Handelsname (Bsp.) Venalfaxin Trevilor® ++ ++ Duloxetin Cymbalta® ++ ++ Nebenwirkungen (UAW) und Behandlungsrichtlinien UAW: Appetitlosigkeit, Übelkeit, Unruhe NA 5-HT AcH Substanz Handelsname (Bsp.) Mirtazapin Remergil® ++ ++ ++ Nebenwirkungen (UAW) und Behandlungsrichtlinien UAW: Müdigkeit, Benommenheit, Gewichtszunahme CAVE: Leukopenien NA 5-HT AcH Substanz Handelsname (Bsp.) Reboxetin Edronax® +++ (+) Nebenwirkungen (UAW) und Behandlungsrichtlinien UAW: Mundtrockenheit, Schwitzen, Hypotonie, Übelkeit, Kopfschmerzen CAVE: Harnverhalt NA 5-HT AcH Substanz Handelsname (Bsp.) Buproprion Elontril® +++ +++ Nebenwirkungen (UAW) und Behandlungsrichtlinien UAW: Leberfunktionsstörungen, Übelkeit, Kopfschmerzen, Krampfanfallsrisiko
Sedierung -
Sedierung ++
Sedierung -
Sedierung -
Anwendungsprinzipien Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie
Prinzipien Wirkmechanismen
Durchführung
Wirklatenz Kombination Nebenwirkungen
Inhalt akut substanzabhängig: NA, 5-HT, DA, ...? chronisch: second messenger, ß-down-Regulation wichtig: ausreichende Dosis und ausreichende Dauer langsame Dosisänderungen auf Nebenwirkungsprofil achten Interaktionen beachten, Kontrolluntersuchungen! Fahrtüchtigkeit u.a. abhängig von Substanz Antidepressiva machen nicht abhängig fraglich, 7-28 Tage, auch Sofortwirkungen frühes Ansprechen prädiziert Response mit Psychotherapie, Stimmungsstabilisierer mit BZD oder Antipsychotikum möglich substanzabhängig, v.a. TZA (anticholinerge) substanzabhängiges Risiko für Manien (switch)
Dosierungen (I) Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie
Wirkstoff
Initialdosis (mg/Tag)
Standardtagesdosis (mg/Tag)
Maximaldosis (mg/Tag)
Amitriptylin
50
150
300
Amitriptylinoxid
60
180
300
Clomipramin
25
150
300
Doxepin
50
150
300
Imipramin
50
150
300
Nortriptylin
50
150
300
Trimipramin
50
150
300
Maprotilin
50
150
225
Mianserin
30
60
120
75
300
600
Trizyklische Antidepressiva
Tetrazyklische Antidepressiva
Chemisch andersartige Antidepressiva Trazodon
Selektive Serotonin-Wiederaufnahmehemmer (SSRI) Citalopram
20
20
40
Escitalopram
10
10
20
Fluoxetin
20
20
80
Fluvoxamin
100
200
300
Paroxetin
20
20
40
Sertralin
50
100
200
Dosierungen (II) Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie
Wirkstoff
Initialdosis (mg/Tag)
Standardtagesdosis (mg/Tag)
Maximaldosis (mg/Tag)
Selektive Serotonin-Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmer (SSNRI)
Venlafaxin
75
150
375
Duloxetin
60
60
120
30
75
6
12
150
300
300
Moclobemid
150
300
600
Tranylcypromin
10
20
40
25
25
50
100
250
400
Noradrenerg spezifisch serotonerge Antidepressiva (NaSSA) Mirtazapin
15
Selektive Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmer (SNRI) Reboxetin
4
Selektive Noradrenalin-Dopamin-Wiederaufnahmehemmer (SNDRI) Bupropion Monoaminoxidasehemmer (MAO-Hemmer)
Melatoninagonisten Agomelatin Atypische Antidepressiva
Sulpirid
Nebenwirkungsüberblick (I) Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie
Generischer Name
Übelkeit/ AntiSchlaflosigkeit/ Sexuelle Orthostatische Gewichts- Spezifische unerwünschte gastroSedation cholinergb Erregung Dysfunktion Hypotension zunahme Nebenwirkungen intestinal
Agomelatin
–
+
+
+
–
–
–
Amitriptylin
+++
–
+++
–
+
+++
Bupropion
+
+
–
+
–
Citalopram
–
++
–
++
Clomipramin
+++
+
+
Doxepin
+++
–
Duloxetin
–
Escitalopram
Letalität bei Überdosierung
CYP1A2-Substrat
gering
+++
EKG-Veränderungenc; Senkung Krampfschwelle
hoch
–
–
kann die Krampfschwelle herabsetzen
gering
++
–
–
QTC-Verlängerung > 40 mg/d
gering
+
+++
++
++
EKG-Veränderungenc; Senkung Krampfschwelle
mittel
+++
–
+
+++
+++
++
–
++
+
–
–
–
++
–
++
++
–
–
QTC-Verlängerung > 20 mg/d
gering
Fluoxetin
–
++
–
++
++
–
–
inhibitorische Wirkungen auf CYP2D6d
gering
Fluvoxamin
–
++
+
++
++
–
–
inhibitorische Wirkungen auf CYP1A2, CYP2C19d
gering
++
–
+
++
+
++
++
EKG-Veränderungenc; Senkung Krampfschwelle
hoch
Imipramin
hoch gering
Kategorien der Stärke der Nebenwirkungen: +++ (hoch/stark), ++ (moderat), + (gering/schwach), – (sehr gering/keine) a die Nebenwirkungsprofile der Antidepressiva sind nicht vollständig und nur für einen groben Vergleich geeignet. Details zu den verwendeten Medikamenten, wichtige Warnhinweise und Wechselwirkungen sollten in einem Lehrbuch oder in Reviews (z. B. Kent 2000; Benkert und Hippius 2011), in der Originalliteratur, im Beipackzettel oder in der Roten Liste nachgelesen werden b diese beziehen sich auf Symptome, die gewöhnlich durch muskarinerge Rezeptorblockade ausgelöst werden, einschließlich Mundtrockenheit, Schwitzen, verschwommenes Sehen, Konstipation und Urinretention c Reizleitungsverzögerungen d Es werden nur die inhibitorischen Wirkungen auf hepatische CYP-450-Enzyme gezeigt, die klinisch relevant sind; für Details s. Brosen (1998) und Kent (2000) e Erhöhtes Risiko mit Nahrungsmitteln, die einen erhöhten Tyramingehalt haben, und mit Sympathikomimetika f in Kombination mit serotonergen Medikamenten
Nebenwirkungsüberblick (II) Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie
Generischer Name
Übelkeit/ AntiSchlaflosigkeit/ Sexuelle Orthostatische Gewichts- Spezifische unerwünschte gastroSedation cholinergb Erregung Dysfunktion Hypotension zunahme Nebenwirkungen intestinal
Letalität bei Überdosierung
Maprotilin
++
–
++
–
+
++
++
erhöhtes Anfallsrisiko/Krampfrisiko
hoch
Mianserin
+
–
++
–
–
+
+
Blutdyskrasie (selten)
gering
Mirtazapin
–
–
++
–
–
+
+++
Restless Legs
gering
Moclobemid
+
+
–
+
–
–
–
Nortriptylin
+
+
+
+
+
+
EKG-Veränderungenc; Senkung Krampfschwelle
hoch
Paroxetin
+
++
–
++
++
–
+
inhibitorische Wirkungen auf CYP2D6d
gering
Reboxetin
–
+
–
++
+
++
–
gering
Sertralin
–
++
–
++
++
–
–
gering
Tranylcypromin
+
+
+
++
+
++
+
Hypertensive Krisee; Gefahr eines Serotonin-Syndromsf
hoch
Trazodon
–
+
++
–
++
+
+
Priapismus (selten)
gering
++
–
+++
–
+
++
++
EKG-Veränderungenc; Senkung Krampfschwelle
hoch
–
++
–
++
++
–
–
Hypertension
gering
Trimipramin Venlafaxin
gering
Kategorien der Stärke der Nebenwirkungen: +++ (hoch/stark), ++ (moderat), + (gering/schwach), – (sehr gering/keine) a die Nebenwirkungsprofile der Antidepressiva sind nicht vollständig und nur für einen groben Vergleich geeignet. Details zu den verwendeten Medikamenten, wichtige Warnhinweise und Wechselwirkungen sollten in einem Lehrbuch oder in Reviews (z. B. Kent 2000; Benkert und Hippius 2011), in der Originalliteratur, im Beipackzettel oder in der Roten Liste nachgelesen werden b diese beziehen sich auf Symptome, die gewöhnlich durch muskarinerge Rezeptorblockade ausgelöst werden, einschließlich Mundtrockenheit, Schwitzen, verschwommenes Sehen, Konstipation und Urinretention c Reizleitungsverzögerungen d Es werden nur die inhibitorischen Wirkungen auf hepatische CYP-450-Enzyme gezeigt, die klinisch relevant sind; für Details s. Brosen (1998) und Kent (2000) e Erhöhtes Risiko mit Nahrungsmitteln, die einen erhöhten Tyramingehalt haben, und mit Sympathikomimetika f in Kombination mit serotonergen Medikamenten
Ansprechraten von Antidepressiva Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie
Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie
Therapie: Psychosoziale Therapien
Psychologische Therapien Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie
Kognitive Verhaltenstherapie (KVT) nach Beck und Lewinsohn Interpersonelle Psychotherapie (IPT) nach Klerman und Weissman Cognitive Behavioral Analysis System of Psychotherapy (CBASP) nach McCullough Achtsamkeitsbasierte Kognitive Therapie (MBCT) nach Segal
Psychodynamische Kurz- und Langzeitansätze Gesprächspsychotherapie (GT) Psychoedukation Internetgestützte Psychotherapie
Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie
Kognitive Verhaltenstherapie (KVT) nach Beck und Lewinsohn
Ziele: Veränderung von negativen kognitiven Schemata
Identifikation automatischer Gedanken und grundlegender Einstellungen Kritische Auseinandersetzung damit “Sokratischer Dialog” Verhaltensexperimente
Therapiemanuale (Beispiele):
Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie
Interpersonelle Psychotherapie (IPT) nach Klerman und Weissman
Ziele: Anfangsphase (1.-3. Sitzung) Psychoedukation und Symptommanagement Zuweisung der Krankenrolle Beziehungsanalyse und Identifikation eines Problembereiches Therapievertrag
Mittlere Phase (4.-13. Sitzung)
Problembereich „Rollenwechsel“ Problembereich „Konflikt“ Problembereich „Trauer“ Problembereich „Einsamkeit/Isolation“
Beendigungsphase(14.-18. Sitzung) Thematisieren des Therapieendes unter Berücksichtigung von Emotionen; Zusammenfassung des in der Therapie Erlernten und Ausblick auf die Zukunft
Therapiemanuale (Beispiele):
Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie
Cognitive Behavioral Analysis System of Psychotherapy (CBASP) nach McCullough
Ziele: Therapeutische Techniken des CBASP sind die spezifische Situationsanalysen und daraus abgeleitete Verhaltenstrainings und interpersonelle Strategien zur Gestaltung der therapeutischen Beziehung. Situationsanalyse lernen Patienten eine kausale Beziehung zwischen eigenen Verhaltens- und Denkmustern und den jeweiligen Konsequenzen herzustellen. Im Rahmen der interpersonellen Strategien wird eine auf die Bedürfnisse chronisch Depressiver adaptierte Rolle des Therapeuten realisiert. Patienten lernen zwischen vertrauten dysfunktionalen Beziehungsmustern und dem Verhalten des Therapeuten oder anderer Personen zu unterscheiden und negative Interaktionsmuster dadurch zu verändern
Therapiemanuale (Beispiele):
Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie
Achtsamkeitsbasierte Kognitive Therapie (MBCT) nach Segal
Ziele: MBCT wird in der Regel als Gruppentherapie mit maximal 12 Teilnehmern durchgeführt und umfasst (ebenso wie MBSR) acht Sitzungen, die in wöchentlichem Abstand durchgeführt werden. Es werden verschiedene achtsamkeitsbezogene Übungen (angelehnt an MBSR) eingeführt (z. B. Body-Scan, Atemmeditation, Achtsamkeitsmeditation, Gehmeditation, Yoga-Übungen). Parallel dazu werden klassisch kognitivverhaltenstherapeutische Interventionen durchgeführt (z. B. Psychoedukation zur Depression, Beobachtung von und Umgang mit automatischen Gedanken, Aufbau angenehmer Aktivitäten)
Therapiemanuale (Beispiele):
Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie
Psychodynamische Kurz- und Langzeitansätze
Ziele: Berücksichtigung von Annahmen über unbewusste Prozesse, Abwehr, Widerstand und Übertragung/Gegenübertragung Drei Zielaspekte: Aktivität, dysfunktionale Kognitionen, ungünstige Affekt- und Beziehungsdispositionen Akute Depression: Aufbau einer Sicherheit gebenden Beziehung Aufklärung und Stützung Behandlung der Kernsymptome (Rückzug, Antrieb, Suizidalität) Nach Stabilisierung: Bearbeitung ungünstiger Beziehungsmuster (Idealisierung anderer, Selbstentwertung, daraus folgend Abhängigkeit) Bearbeitung ungünstiger Kognitionen Konkrete Problemlösung Langfristige Kompetenz- und Selbstwirksamkeitssteigerung
Therapiemanuale (Beispiele):
Psychoedukation bei Depression Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie
Ziele: Verbesserte Aufklärung und Wissen über die Erkrankung Emotionale Entlastung Unterstützung der Behandlung durch Förderung der Kooperation Verbesserter Umgang mit Stress Förderung der „Hilfe zur Selbsthilfe“
Verbessertes Wissen für Betroffene und Angehörige
Therapiemanuale (Beispiele):
Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie
Internetgestützte Psychotherapie bei Depression
Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie
Teil 2: Unipolare chronische und therapieresistente Depressionen
Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie
Epidemiologie der chronischen Depression
Krankheitsaspekt
Wissen
Lebenszeitprävalenz
13–26 % für Depressionen insgesamt Ca. 30 % aller Depressionen verlaufen chronisch
Punktprävalenz
Ca. 30 % aller Depressionen verlaufen chronisch
Geschlechterverhältnis
2 : 1 Frauen : Männer
Erkrankungsalter
Erstmanifestation meist vor dem 21. LJ, erste Symptome oft schon in der Kindheit
Wichtige Komorbiditäten
Angst- und Panikerkrankungen: 46 % Substanzmissbrauch und -abhängigkeit: ca. 30 % Persönlichkeitsstörung: mehr als 50 %
Erblicher Faktor
Für dysthyme Störungen konnte gezeigt werden, dass diese Erkrankungen häufiger bei Angehörigen 1. Grades von MajorDepression-Erkrankten auftreten als in der allgemeinen Bevölkerung
Leitlinien
APA 2007 NICE 2005 S-III Leitlinie der DGPPN: in Vorbereitung, evidenzbasierte Leitlinie im Auftrag der Fachgruppe Klinische Psychologie
Quellenangaben: Voderholzer, U., Hohagen, F. Therapie psychischer Erkrankungen. Elsevier, 2013
Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie
Epidemiologie der therapieresistenten Depression
Krankheitsaspekt
Wissen
Lebenszeitprävalenz
Keine verlässlichen epidemiologischen Zahlen1
Punktprävalenz
Ca. 20 % aller Depressionen sprechen auf mindestens zwei Behandlungsversuche mit Antidepressiva nicht an (klinisch gängige Definition von Therapieresistenz); weitere 30 % dieser therapieresistenten Patienten sprechen auf einen dritten Behandlungsversuch an1
Geschlechterverhältnis
2,5–3 : 1 Frauen : Männer1
Erkrankungsalter
Am häufigsten bei depressiven Patienten im mittleren Lebensalter1
Wichtige Komorbiditäten
Angsterkrankungen, Substanzmissbrauch und -abhängigkeit, Persönlichkeitsstörungen1
Erblicher Faktor
Keine verlässlichen epidemiologischen Zahlen1
Leitlinien
APA 20072; evidenzbasierte Leitlinie der World Federation of Societies of Biological Psychiatry (WFSBP)3
Quellenangaben: Voderholzer, U., Hohagen, F. Therapie psychischer Erkrankungen. Elsevier, 2013
Chronische Depressionen (I) Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie
Affektive Störungen
Manische Episoden (F30)
Bipolare affektive Störungen (F31)
Depressive Episode, rezidivierende depressive Episoden (F32,33)
Sonstige affektive Störungen (F38)
Anhaltende affektive Störungen (F34)
Zyklothymia (F34.0)
Dysthymia (F34.1)
gemischte Episode (F38.0)
Chronische Depressionen (II) Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie
1) Chronische major depressive Episoden (MDE mit einer Dauer von mehr als 2 Jahren)
2) Dysthyme Störung (leichter ausgeprägte Symptomatik für länger als 2 Jahre) 3) Zyklothymia 4) Double Depression (MDE auf eine dysthyme Störung aufgesetzt) und 5) MDE mit unvollständiger Remission.
Dysthymia (nach ICD-10) Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie
Klassifikation F34.1 Chronische depressive Verstimmung, nicht ausgeprägt genug, um die Kriterien einer rezidivierenden depressiven Störung zu erfüllen Meist monatelange Phasen depressiver Verstimmung, aber auch Tage bis Wochen mit normaler Stimmung Beginn meist früh im Erwachsenenleben, Dauer mindestens mehrere Jahre, manchmal lebenslang
Zyklothymia (nach ICD-10) Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie
Klassifizierung F 34.0 Anhaltende Stimmungsinstabilität mit nur gelegentlich normaler Stimmung Zahlreiche Perioden leichter Depression und leicht gehobener Stimmung, ohne die Kriterien für depressive oder manische Episoden zu erfüllen Beginn in der Regel im frühen Erwachsenenleben, chronischer Verlauf
Psychotherapie und Pharmakotherapie Pharmakotherapie und Psychotherapie Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie
der chronischen Depression
Bei chronischer Major Depression erwies sich nach der derzeitigen Datenlage eine Kombinationsbehandlung einer Psychotherapie und Medikation gegenüber einer alleinigen Behandlungsstrategie als signifikant überlegen
Cognitive Behavioral Analysis System of Psychotherapy (CBASP): Dabei handelt es sich um das einzige spezifisch für chronische Depression entwickelte Verfahren. Bei diesem Ansatz werden behaviorale, kognitive und interpersonelle Strategien integriert.
Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie
Behandlungsstrategien bei Antidepressiva-Non-Respondern
Es stehen verschiedene Behandlungsstrategien bei Teil- oder NonResponse auf einen adäquat durchgeführten ersten Versuch mit einem Antidepressivum zur Verfügung. Die Möglichkeiten sind: 1) Dosiserhöhung 2) Wechsel zu einem neuen Antidepressivum aus einer anderen pharmakologischen Klasse 3) Wechsel zu einem anderen Antidepressivum aus derselben Klasse 4) Kombination zweier Antidepressiva aus unterschiedlichen Klassen 5) Augmentation des Antidepressivums mit anderen Wirkstoffen (z. B. Lithium, Schilddrüsenhormon, Pindolol, Östrogen, Buspiron) um die antidepressive Wirkung zu verstärken und 6) Kombination des Antidepressivums mit einer psychotherapeutischen Intervention.
Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie
Strategie Pharmakologische Augmentation Lithium Quetiapin Aripiprazol Olanzapin Risperidon Carbamazepin Valproat Lamotrigin Pindolol Buspiron Stimulanzien Bromocriptin Pergolid Reserpin Hormonelle Augmentation Triiodthyronin (T3) L-Thyroxin (L-T4) Östrogen (nur Frauen) Dehydroepiandrosteron (DHEA) Sonstige Ketoconazol, Metyrapon L-Tryptophan Nicht-pharmakologisch Elektrokrampftherapie (EKT) Repetitive transkranielle Magnetstimulation (rTMS) Vagusnervstimulation (VNS)
Pharmakologische Strategien bei chronischer / therapieresistenter Depression Mechanismus/Klassifizierung
Evidenzlevel
Stimmungsstabilisierer Atypisches Antipsychotikum Atypisches Antipsychotikum Atypisches Antipsychotikum Atypisches Antipsychotikum Antikonvulsivum/Stimmungsstabilisierer Antikonvulsivum/Stimmungsstabilisierer Antikonvulsivum/Stimmungsstabilisierer 5-HT1A-Autorezeptor-Antagonist, Beta-Rezeptor-Blocker 5-HT1A- und D2-Rezeptor-Agonist Dopamin- und Noradrenalin-Ausschüttungs- und Wiederaufnahmehemmung Dopamin(D2)-Agonist Dopamin(D1/D2)-Agonist Wiederaufnahmehemmung der biogenen Amine
A A A B B C C D C C C C C C
Schilddrüsenhormon Schilddrüsenhormon Ovariales Steroidhormon Adrenales androgenes Hormon
B C C C
Periphere Cortisolsuppression Essenzielle Aminosäure, 5-HT-Vorläufer
C C
Elektrische Stimulation um einen generalisierten Krampfanfall auszulösen Nicht-invasive Stimulation des zerebralen Kortex Autonome Signale zu limbischen und kortikalen Arealen
A B C
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Alternative Behandlungen bei chronischen Depressionen
Alternative Behandlung bei Non-Respondern (40%-55%) 1) Algorithmusgestüzte Behandlung 2) Weitere medikamentöse Behandlungsmöglichkeiten Additive Gabe von Antipsychotika bei psychotischer Depression Additive Gabe von Tranquilizern/Anxiolytika 3) Hirnstimulationsverfahren Elektrokrampftherapie (EKT) Repetitive Transkranielle Magnetstimulation (rTMS)
Vagusnervstimulation (VNS)
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Herzlichen Dank für Ihre Aufmerksamkeit! Bei Fragen bitte unter: http://www.uke.de/kliniken/psychiatrie/index_2512.php
