Alkohol - Schwerpunkt Sucht Aus

Alkohol WB 15.05.2012 Dr. med. Robert Hämmig, FMH Psychiatrie & Psychotherapie Leitender Arzt Schwerpunkt Sucht Universitäre Psychiatrische Dienste Bern Direktion Psychiatrie •S•S•A•M• Präsident Schweizerische Gesellschaft für Suchtmedizin

Alkohol & AUD (alcohol use disorder) in der Somatik • • • •

2- bis 3fach erhöhte Morbidität 50% längere Hospitalisationsdauer Schlechteres 3-Monate Outcome Alkoholabhängigkeit ist assoziiert mit Sepsis und Spitalmortalität

Kalottenmodell der Plasmamembran mit einem Kink, der freien Raum (grün) für ein Ethanol-Molekül schafft

ALKOHOL: EIN PROBLEM?

Regenbogenmodell (Kanada)

Consumption of alcohol, up to 4 drinks per day in men and 2 drinks per day in women, was inversely associated with total mortality, maximum protection being 18% in women (99% confidence interval, 13%-22%) and 17% in men (99% confidence interval, 15%-19%).

Arch Intern Med. 2006;166:2437-2445

People living in Nuoro province, Sardinia, have high longevity, particularly men. In France, there are marked regional variations in mortality from coronary heart disease. We used the 1999 census data to identify unusual patterns of ageing in France (…) and found that there are relatively more men aged 75 or over in the département of Gers in the Midi-Pyrenees in southwest France. Wines from Nuoro and the Gers area have 2–4-fold more biological activity and OPC (oligomeric procyanidins) content than other wines. Corder et al.

Schaden & Konsum

Das Optimum ist ein moderater Konsum (gut belegt für Alkohol)

ALKOHOLPROBLEME: WIE ENTDECKEN?

Biologische Marker • Ethanol (BAK oder Atemluft) • Ethylglucuronid (EtG) (Haaranalyse -> 6 Monate; Urin -> 78h) • Desialotransferrin (DST) (engl.: CarbohydrateDeficient-Transferrin, CDT) • γ-Glutamyl-Transferase (GGT) • Mittleres corpuskuläres Erythrozytenvolumen (MCV)

CAGE & AUDIT • CAGE: – «Cut down» – «Annoyed» – «Gulity» – «Eye opener»

• AUDIT: – Alcohol Use Disorders Identification Test (WHO 1982) CAGE & AUDIT Formulare im Anhang

ALKOHOL: AKUTE & SCHLEICHENDE PROBLEME

DSM IV-TR: Diagnostic criteria for 291.8 Alcohol Withdrawal A Cessation of (or reduction in) alcohol use that has been heavy and prolonged. B Two (or more) of the following, developing within several hours to a few days after Criterion A: – (1) autonomic hyperactivity (e.g., sweating or pulse rate greater than 100) – (2) increased hand tremor – (3) insomnia – (4) nausea or vomiting – (5) transient visual, tactile, or auditory hallucinations or illusions – (6) psychomotor agitation – (7) anxiety – (8) grand mal seizures C The symptoms in criterion B cause clinically significant distress or impairment in social, occupational, or other important areas of functioning. D The symptoms are not due to a general medical condition and are not better accounted for by another mental disorder. Specify if: With Perceptual Disturbances

Alkoholentzugssyndrom Auftreten: 6 - 24h nach letztem Drink, Peak 24 – 48h, Dauer 2 – 7 Tage • Autonome Hyperaktivität – – – –

Tremor Schwitzen Nausea und Erbrechen Schlaflosigkeit

• Neuropsychiatrische Veränderungen – – – – –

Agitiertheit Angst Auditorische Störungen Eingetrübtes Sensorium Störungen der visuellen oder taktilen Sinne

• Epileptiforme Krampfanfälle (grand mal) (innerhalb 24 – 48h)

Eine textgetreue Deutsche Übersetzung des CIWA-Ar findet sich in «Drogenabhängigkeit Geläufige psychiatrische Probleme» Hrsg. Fink & Hämmig, Karger

CIWA-Ar & AES • CIWA-Ar (Clinical Institute Withdrawal Assessment) Kumulativer Score 0-8

Keine Medikation notwendig

9-14

Medikation ist optional für Patienten mit Score von 8–14

15-20

Score von 15 oder mehr verlangt Medikation

>20 67

Score > 20 stellt grosses Risiko für Delirium tremens dar Maximal möglicher kumulativer Score

• AES (Alkohol-Entzugssyndrom-Skala) – Ähnlich wie CIWA-Ar: fragt vegetative & psychische Symptomatik ab. (Maximal-Score: 34)

Was, wenn der Patient nicht antworten kann (Intubation)? • Auf vegetative Parameter abstellen! • Bei diesen Patienten werden schwere Entzugssyndrome kaum gesehen: Sedation wegen Intubation wirksam?

Behandlung des Alkoholentzugssyndroms • Goldstandard: Benzodiazepine! • 2 Strategien: – Fixdosierungen – Symptomgeleitete Dosierungen (Medikamente sparend)

AES • AES Score 5 -7, Atemluftalkohol 0‰: 5mg Diazepam p.o. • AES Score 8 und mehr, Atemluftalkohol 0‰: 10mg Diazepam p.o. • Wiederholen der AES Messung 2-stündlich, ausser bei niedrigem Score, da genügt 4stündlich.

An Ethanol Protocol To Prevent Alcohol Withdrawal Syndrome Department of Surgery, Texas Tech University Health Sciences Center, Lubbock, TX.

Dissanaike et al. J Am Coll Surg 2006;203:186–191

Ethanolprogramm Inselspital Ethanol per Infusionem: • Alkoholiker: 40g Ethanol/d • Starker Alkoholiker: 80g Ethanol/d • Sehr starker Alkoholiker: 120g Ethanol/d

Quelle: mündliche Information! Also: Vorsicht.

Agitation: -Dopaminerger Tonus ↑

→ Neuroleptika

-Noradrenerger Tonus ↑

→ Clonidin

-Serotonerger Tonus ↓

→ (MDMA)

-GABA Tonus ↓

→ Benzodiazepine, GHB

Alkoholintoxikation

Intoxikation mit Stimulantien (Kokain, Amphetamine)

Neuroleptika (z.B. Haloperidol)

Benzodiazepine (z.B. Diazepam oder Lorazepam) Labetalol (α- & β-Blockade!)

Benzodiazepine nur bei Delir & Krampfanfällen bei gewährleisteter Überwachung der Atmung

Neuroleptika nur bei ausgeprägtem paranoidhalluzinatorischen Zuständen

Thiamin-Mangel • Periphere Neuropathie (Myelin Degeneration) • Cardiomyopathie & Hypertension • Wernicke Enzephalopathie – Ophthalmoplegie – Nystagmus (horizontal und vertikal) – Ataxie

• Korsakoff Syndrom – Retro- & anterograde Amnesie – Verminderte Spontaneität & Initiative, Konfabulationen

Delirium tremens Auftreten: 48 – 72h nach letztem Drink • Autonome Hyperaktivität – Hypertension – Tachykardie – Tachypnoe – Tremor • Neuropsychiatrische Veränderungen – Delirium • Störung des Bewusstseins und der Aufmerksamkeit (Verwirrung) • Änderungen der Wahrnehmung (Gedächtnis, Orientierung, Sprache, Auffassung), Halluzinationen

Alkoholische Lebererkrankung • Fettleber (ICD-10 K0.0) • Alkoholische Hepatitis (ICD-10 K0.1) • Leberzirrhose (Fibrose & Sklerose) (ICD-10 K0.2 & K0.3) Schwere Formen (Hepatitis, Zirrhose) vergesellschaftet mit Alkoholeinnahme von 160g/d über 5 – 10 Jahren, Frauen empfindlicher als Männer. Hepatitis B & C begünstigen Entwicklung. Die 3 Formen können gleichzeitig auftreten. Harrison’s Manual of Medicine, 2005

Alkoholische Fettleber • • • • •

Auch nach kurzen Phasen von Alkoholkonsum (oft asymptomatische) Hepatomegalie Leichte Erhöhung der Leberenzyme Erholt sich bei Alkoholabstinenz Führt nicht zu Zirrhose

Alkoholische Hepatitis • Klinisch asymptomatisch bis schweres Leberversagen mit Gelbsucht, Aszites, GI Blutungen und Enzephalopathie • Anorexie, Übelkeit, Erbrechen, Fieber, Gelbsucht, weiche Hepatomegalie • AST meist < 300 U und mehr als doppelt so hoch wie ALT • Bilirubin bis >170 μmol/L • WBC bis 20000/μL • Diagnose: Leberbiopsie

Andere metabolische Konsequenzen des Alkoholismus • Erhöhtes Verhältnis NADH/NAD -> Laktat- & Ketoazidose, Hyperurikämie, Hypoglykämie • Hypomagnesiämie, Hypophosphatämie • Mitochondriale Dysfunktion -> veränderter Metabolismus • Lipid Peroxydation (Membran Schädigung) • Hypermetabolischer Zustand (CRP↑) • Einiges Folge von toxischen Effekten von Acetaldehyd und Cytokinen (IL-1, IL-6, TNF)

Ungünstige prognostische Faktoren • Kurzfristig – – – – –

Prothrombinzeit >5 s über Kontrolle Bilirubin > 137 μmol/L Enzephalopathie Hypoalbuminämie Azotämie

• Langfristig – Schwere hepatische Nekrose & Fibrose – Portale Hypertension – Fortgesetzter Alkoholkonsum

Leberzirrhose • Symptome: Anorexia, Übelkeit, Erbrechen, Durchfall, Müdigkeit, Schwäche, Fieber, Gelbsucht, Amenorrhoe, Impotenz, Unfruchtbarkeit • Zeichen: Spider Naevi, palmar Erythem, Parotis& Tränendrüsen-Schwellung, Nagelveränderungen, Trommelschlägerfinger, Dupuytrensche Kontraktur, Gynäkomastie, Hodenatrophie, Hepatosplenomegalie, Aszites, GI Blutungen, hepatische Encephalopathie

Leberzirrhose • Labor: Anämie (Blutverlust -> mikrozytisch, Folatmangel -> makrozytisch), Panzytopenie (Hypersplenismus), verlängerte Prothrombinzeit, Hyponatriämie, hypokaliämische Alkalose, Glukose Störungen, Hypoalbuminämie, Hypoxämie (hepatopulmonares Syndrom)

Enzephalopathie bei alkoholischem Leberversagen (Gradeinteilung nach West-Haven-Kriterien) • Enzephalopathie Grad 1 • Euphorie oder Depression, Ängstlichkeit; verwaschene Sprache; Aufmerksamkeitsdefizit; gestörter Schlaf; Schwierigkeiten, zu addieren; flapping Tremor • Enzephalopathie Grad 2 • Lethargie, Apathie; minimale Desorientierung zu Zeit und Raum; subtile Persönlichkeitsveränderungen; unangepasstes Verhalten; Schwierigkeiten, zu subtrahieren • Enzephalopathie Grad 3 • Somnolenz bis Stupor; Reaktion auf verbale Stimuli; Verwirrtheit; Desorientierung zu Zeit und Raum; unartikulierte Sprache • Enzephalopathie Grad 4 • Koma; vorerst noch Reaktion auf verbale Reize oder Schmerzstimulation, später keine Reaktion mehr

Auslöser für hepatische Enzephalopathien • • • • • •

GI Blutungen Azotämie Obstipation Mahlzeit mit hohem Proteingehalt Hypokaliämische Alkalose Medikamentöse ZNS Depression (z.B. Benzodiazepine, Barbiturate) • Hypoxie • Hyperkapnie • Sepsis

UND DANACH?

Realistisch? Indiziert?

Selbstverwirklichung Abstinenz

Ausdehnen der Abstinenzphasen, Verkürzung der Rückfallphasen

Reduktion der Häufigkeit & Menge des Substanzkonsums Wechseln auf weniger gefährliche Substanzen & Konsumformen Möglichst gesundes Überleben

Überleben sichern

Prinzipien der Schadenminderung: Spektrum der Bedürfnisse abdecken

• Akzeptieren, dass viele Konsumenten initial den Konsum nicht aufgeben wollen • Kontakt herstellen als primäres Ziel • Jede Reduktion des Schadens ist wertvoll (Vorgehen: kleine inkrementale Schritte, Steigerung der Selbstwirksamkeit) • Im Rahmen der Beziehung Motivationen abklären & Veränderungen fördern

4 Prinzipien der Bioethik Tom L Beauchamp & James F Childress (1994): • Respekt der Autonomie • Keinen Schaden zufügen („nonmaleficence“) • Gutes tun (beneficence) • Gerechtigkeit bei der Verteilung

Autonomie und Fürsorge Solidarität

Liberalität fürsorge

autonomie

Vernachlässigung AUTONOMIE ↔ Würde/Respekt Prof. Dr. med. Dr. phil. Nikola Biller-Andorno

FÜRSORGE

Infantilisierung ↔ Würde/Respekt

Autonomie vs. Fürsorge • Kommt es zu einem Konflikt zwischen Autonomie und Fürsorge, hat die Autonomie das grössere Gewicht. • Begründung: – Niemand hat ein Interesse, eine Hilfe zu erhalten, die er (autonom) ablehnt.

nach Andreas Bachmann

ALKOHOL: NICHT-PHARMAKOLOGISCHE BEHANDLUNGEN

Rückfall-Prophylaxe • François I, édicte de 1536 – « Pour obvier (parer) aux oisivetés, blasphèmes, homicides et autres inconvénients et dommages qui arrivent d'ébriété, est ordonné que quiconque sera trouvé ivre soit incontinent constitué prisonnier au pain et à l'eau pour la première fois, – et si secondairement il est repris sera en outre battu de verges et de fouet dans la prison, – et la troisième fois fustigé publiquement. – Et s'il est incorrigible, sera puni d'amputation d'oreille et, d'infamie et bannissement de sa personne. »

MI: Ethische Grundpositionen und das zugeordnete Menschenbild • Partnerschaftlichkeit: gemeinsam Erwartungen, Intentionen, Motivationen, Ambivalenzen und Veränderungsabsichten erforschen. • Evokation: Pat. bei der Suche und Erforschung eigener Ressourcen und Motivationen zur Veränderung begleiten und anleiten. Pat. wissen letztlich selbst am Besten, was für sie das Beste ist und was sie wollen. • Autonomie: die Verantwortung für die Veränderung liegt allein bei den Pat. selbst.

Motivational Interviewing

Körkel J, Veltrup C, Suchttherapie 2003, 4:115-23.

Kontrolle im selbstbestimmten Substanzkonsum KISS • • • • • • • •

Führen eines Konsumtagebuches Festlegen von wöchentlichen Konsumzielen Erkennen und Bewältigen von Risikosituationen „Ausrutscher“ meistern Freizeit gestalten und genießen Belastungen bewältigen Neinsagen lernen Erfolge sichern.

ALKOHOL: PHARMAKOLOGISCHE BEHANDLUNG

AVERSIONSTHERAPIEN

Aversion mit Alkohol • Der Alkoholiker wird für die Dauer von zehn bis 28 Tagen in ein Krankenzimmer gesperrt und nur mit verdünntem Schnaps und Speisen genährt, denen gleichfalls Branntwein beigemischt ist. Obwohl er binnen fünf Tagen nach Wasser und alkoholfreiem Essen verlangt, wird die Behandlung so lange fortgesetzt, bis er alles stehenläßt und Schnaps weder sehen noch riechen kann. DER SPIEGEL 43/1960

Apomorphin-Aversionstherapie • Dem Alkoholiker wird beispielsweise nach dem Frühstück Apomorphin - das stärkste bis jetzt bekannte Brechmittel - unter die Haut gespritzt und anschließend ein Glas Schnaps, Bier oder Wein gereicht, je nachdem, welches Getränk er bevorzugt hat. Der Trinker muß sofort erbrechen. Mit dieser Prozedur wird er in mehrstündigen Intervallen zwei bis drei Tage lang traktiert, bis er bereits beim bloßen Geruch oder Anblick des Getränks, beim Öffnen der Flasche oder beim Erscheinen des behandelnden Arztes erbricht. Während der ganzen Kur bleibt das Erbrochene in einem Gefäß neben seinem Bett stehen, um das Entstehen des Aversionsreflexes zu beschleunigen. DER SPIEGEL 43/1960

Apomorphin (C17H17NO2, Mr = 267.3 g/mol) • lipophiles Morphinderivat ohne opioide Wirkungen • Entstehung durch Erhitzen von Morphin mit Säure • Strukturelle Ähnlichkeit mit Dopamin (Dopaminagonist). • Salz: Apomorphinhydrochlorid (R-Apomorphin · HCl · 1/2 H2O) Kristalle: weiss, schwach gelblich braun oder grau mit grünem Schimmer. Wenig löslich in Wasser. Unter Luft- und Lichteinfluss Grün-Verfärbung. • Per Definition ist Apomorphinhydrochlorid das REnantiomer. Das S-Enantiomer ist ein Dopamin Antagonist.

Apomorphin • Dopamin-D2-Rezeptor-Agonist • starkes Emetikum (Brechmittel) bei Vergiftungen eingesetzt (10mg i.m.). • Behandlung der Parkinson-Krankheit (Dauerinfusion). • erektionsstimulierende Wirkung (subling. 2mg)

Verekelungskur mit Apomorphin • Dauer: 6 Tage & Nächte • Alle 2 – 3 Std. Alkohol nach Belieben + 4 – 5mg Apomorphin s.c. -> Nausea & wiederholtes Erbrechen. Keine Nahrung! Nachts längere Intervalle • Nach 6 Tagen: während 8 Std. stündlich 1 -2mg Apomorphin s.c. ohne Alkohol Eugen Bleuler «Lehrbuch der Psychiatrie» von Eugen Bleuler, Neubearbeitet von Manfred Bleuler. S. 309

Disulfiram = Antabus® • Industrielle Nutzung bei der Vulkanisierung von Gummi • UAW (häufige): – Exazerbation depressiver Schwankungen – Epigastralgie, Diarrhoe – Schlaflosigkeit, Kopfschmerzen, Müdigkeit – Mundgeruch, metallischer Geschmack im Mund • Selten: Psychosen mit psychosomatischen Symptomen, EEGVeränderungen und Krampfanfälle, Störungen der Leberfunktion (Ikterus), coronar Spasmen bis zum Infarkt

• Therapieziel: Aversion

Alkoholmetabolismus

Acetaldehyd • Vasodilatation – Flush (Hitze, Rötung) primär im Gesicht und allmählich auch Rumpf und Gliedmassen – Störung der Kreislaufregulation (Blutdruckabfall, Palpitationen, Dyspnoe (Hyperventilation), Tachykardie, Kopfschmerzen, manchmal Brustschmerzen) – Kreislaufkollaps mit Symptomen wie Blässe, Schwäche, Sehstörungen, Schwindel, Desorientierung – Hangover – Panik – Stress

EINGRIFF IN VERMUTETEN SUCHTMECHANISMUS

Acamprosat = Campral® • Modulator des NMDA-Rezeptors • Wiederherstellung des Gleichgewichts zwischen den inhibitorischen TransmitterSystemen (GABA) und den exzitatorischen Transmitter-Systemen (Glutamat, NMDA)

Naltrexon = Naltrexin® • Wirkmechanismus: – Blockade der Tetra-Hydro-Isoquinoline – Blockade der Beta-Endorphine

• Therapeutische Idee: – Reduktion der positiven Verstärkung durch Blockade der Tetra-Hydro-Isoquinoline (OpioidWirkung!) – Blockade der vor dem Rückfall erhöhten BetaEndorphine -> Unterbrechung des Binge-Trinkens

Vergleich Naltrexon vs. Acamprosat

Resultate • Kein zeitlicher Unterschied bis zum 1. Drink Nal 44 d, Acam 39 d • Zeit bis zum 1. Relapse (≥ 5 Drinks) Nal 63 d, Acam 42 d, p=0.02 • Nach 1 Jahr ohne Relapse Nal 41%, Acam 17%, p=0.0009 • Unter Nal grössere kumulative Anzahl Abstinenztage, geringere Anzahl Drinks pro Trinkereignis, geringere Anzahl Tage mit schwerem Trinken, geringere Schwere des „Cravings“ p=0.038

Aktueller Stand • Rösner S, Leucht S, Lehert P, Soyka M in Journal of Psychopharmacology, 22(1): 11-23 (2008): • Acamprosate supports abstinence, Naltrexone prevents excessive drinking: evidence from a meta-analysis with unreported outcomes • Aber: Effekt gering!

Kombination • Kombination Naltrexon & Acamprosat möglich! • Verstärkte Wirksamkeit!

Demnächst: Nalmefen • Nalmefen – μ-Rezeptor-Antagonist (blockiert β-Endorphin) – κ-Rezeptor-Antagonist (wirkt gegen reduzierte basale Dopaminspiegel)

• On-demand Medikation bei Craving • Ähnlicher Effekt (theoretisch zu erwarten): Kombination Naltrexon + Subutex™

«off-label» Anticravingmedikamente • Lioresal® (Baclofen) hochdosiert (in Studien bisher meist zu niedrig)! GABAB Agonist • Topamax® (Topiramat) Modulation des glutamatergen AMPARezeptors, Bindung an GABA-Rezeptoren • (Xyrem® (GHB) Betm!) GABAB Agonist

In der Pipeline • Corticotropin Releasing Hormon Rezeptor (CRHR1) Blockade • Dopamin D3 Rezeptor (D3R) Antagonist (hohe D3R Dichte in Nucleus Accumbens) • Glyzin Transporter (GlyT) Blockade (Zugang zum Alkohol-Verstärkersystem) • Neramexan (NMDA-Kanal-Blocker) (wirksam ws. erst in höheren Dosen als getestet)