Allmän serologi/antikroppsanalys (OBS! Likvor skall åtföljas av

Avsändare (postadress, telefonnummer, kostnadsställe)

Patient (personnummer, namn)

Särskild debiteringsadress

Provtagningsdatum Remitterande läkare

Virologiska laboratoriet, Guldhedsgatan 10B, 41346 Göteborg Telefon 031-342 47 41, 342 49 13

BIOBANKSLAGEN Inskickandet av denna remiss bekräftar att patienten (alt vårdnadshavare/närstående) har informerats enligt biobankslagen och om att personuppgifterna sparas samt att patienten vill att provet ska sparas för vård och behandling och därmed förenlig verksamhet. Patienten vill inte att provet sparas, för ett eller flera ändamål. Nej-talong bifogas. Patienten är oförmögen att lämna samtycke och provet sparas tills vidare, vilket vidimeras genom provordinerande personals signatur. .................................................................................

Provmaterial BAL Biopsi Blod, EDTA Blod, serum Blåssekret Annat:

Faeces Glaskropp Kräkning Likvor (CSF) Nasofarynxsekret

Sputum Sårsekret Urethra/cervixsekret Urin Ögonsekret

Klinisk bild

Insjuknandedag:

Adeniter Artrit Encefalit Exantem Facialispares Feberutredning

Graviditetsvecka: Exponerad för virus: Vaccinerad datum: Erhållit blodprodukt:

Myalgi Myokardit Neonatal infektion Pneumoni Tonsillit ÖLI

Fosterdöd Gastroenterit Hepatit Immunsuppression Konjunktivit Meningit

Lab nr

Telefonsvar Akutsvar

Tfn nr:

Immunitetsundersökning Sjukdomsmisstanke Transplantationsutredning

Annan klinisk upplysning

Allmän PCR (ring 031-342 46 66 vid akutprov!) Analys med ledning av klinisk bild

Annat specificerat önskemål:

Allmän serologi/antikroppsanalys (OBS! Likvor skall åtföljas av serum) Analys med ledning av klinisk bild

Graviditetsscreening

Annat specificerat önskemål:

Hepatit B (HBsAg)

HIV/Hepatit Serologi/antikroppsanalys HIV och hepatit A, B, C block Hepatit A Hepatit C Hepatit B Hepatit D (Delta) HBsAg anti-HBs

HIV-påvisning

Hepatit DNA/RNA-analys HIV-antikropp HIV-antigen HTLV I, II

HIV-RNA (kvantitativ)

Viruspåvisning Herpes simplex-virus (HSV) Allmän virusisolering Annat specificerat önskemål:

Laboratoriets anteckningar

Hepatit C (anti-HCV)

HIV

Rubella

Annat specificerat önskemål:

Hepatit B-DNA (kvantitativ) Hepatit C-RNA (kvalitativ) Hepatit C-RNA (kvantitativ) Hepatit C genotyp HIV resistensbestämning

HIV-isolering

Direktidentifiering Adenovirus Astrovirus Influensavirus Luftvägsblock

Parainfluensavirus Rotavirus RSV

Calicivirus PCR Coronavirus PCR (SARS)