ANATOMIE DU MÉDIASTIN I. L`anatomie topographique du médiastin

ANATOMIE DU MÉDIASTIN I. L’anatomie topographique du médiastin Le médiastin est l’espace entre les deux poumons. Schéma 1 : Vue latérale

1- mediastin sup 2-mediastin post 3-mediastin moyen 4-médiastin ant 5-médiastin inférieur 6-trachée  La trachée se divise en Th5. Le médiastin est divisé selon les anatomistes : ⁃ Au dessus de la bifurcation trachéale → médiastin supérieur ⁃ Ce qui est arrière de la trachée et des bronches → médiastin postérieur ⁃ En avant de la face antérieure de la trachée et des bronches → médiastin antérieur ⁃ Entre le médiastin antérieur et postérieur, se situe → le médiastin moyen (couloir) 1- mèdiastin ant

Schéma 2 : Vue latérale

Correcteur : Ninon W. 2-Florian médiastin moyen Typeurs : DEBUREAUX Pierre-E ; GROUSEZ Graphiste: Sophie D. 3post

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sup inf

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Nomenclature officielle : Même caractérisation du médiastin supérieur Le médiastin inférieur est divisé en 3 secteurs : ⁃ Le médiastin antérieur est en avant du cœur ⁃ Le médiastin moyen comprend le cœur et le péricarde ⁃ Le médiastin postérieur est en arrière de la face postérieure du cœur => espace étroit entre le sternum et le cœur (vaisseaux+ graisse).

Schéma 3 : Vue postérieure du médiastin postérieur sans la colonne vertébrale 2

L’œsophage (appartient au médiastin postérieur) est dévié un peu sur la gauche vers le 3

bas pour traverser le diaphragme et aller à l’estomac. L’aorte descendante est un autre élément de ce médiastin postérieur. Elle passe au dessus de la bronche principale gauche et filtre avec l’œsophage. Elle diminue de diamètre durant ce trajet : la crosse de l’aorte fait 30mm de diamètre alors que la descendante est 18-20mm car elle a lâché 3 branches : • l’artère carotide commune gauche • artère sub-clavière gauche • artère brachio-céphalique, (artère carotide commune droite et artère sub-clavière droite). Le conduit thoracique rentre dans le thorax en arrière de l’aorte. Il est rétro-aortique puis rétro-œsophagien et glisse entre les vaisseaux pour se terminer dans le tronc jugulo-sous-clavier gauche dans l’angle veineux en faisant une crosse. Au dessus de la bronche principale gauche, la crosse de la veine grande azygos (2cm de calibre) se jette dans la VCS. ***Lorsqu’on retire l’œsophage en endoscopie, on doit clamper la veine azygos vu son important calibre au risque de faire une embolie gazeuse grave pouvant entraîner le décès. La veine grande azygos reçoit des veines intercostales. La veine intercostale supérieure gauche peut rejoindre la veine hemi-azygos accessoire ou rejoindre les gros troncs veineux en avant. Du coté gauche, l’hémi-azygos monte et au niveau de la Th7, elle se jette dans la grande veine azygos. La veine hemi-azygos accessoire peut rejoindre la veine hemi-azygos ou la grande veine azygos. Innervation : Les chaînes orthosympathiques et ses ganglions sont para-vertébraux et en avant des vaisseaux intercostaux. Le nerf grand splanchnique est issu de filets issu à partir du 6ème ganglion de ces chaînes orthosympathiques. Le nerf vague droit se situe dans l’angle entre la jugulaire interne et la carotide commune. Il est en avant de la veine subclavière et progressivement va plonger en arrière de l’œsophage. C’est sous l’artère subclavière droite qu’il abandonne le nerf récurrent droit. Le nerf vague gauche, satellite de la carotide gauche, dévié par le volume de l’aorte, envoie sous l’aorte le nerf récurrent gauche. Il passe entre l’aorte et l’œsophage puis en avant de l’œsophage. Il apparaît entre l'aorte et la face postérieure de l’œsophage. Plus postérieures que tout le reste, il y a les artères intercostales issues de l’aorte. ***Dans les décélérations brutales, le lieu où a toujours lieu la rupture de l’aorte est l’isthme aortique, espace juste après la naissance de l’artère subclavière (rétrécissement de 30mm jusqu’à 20mm). La coarctation est une pathologie où ce rétrécissement est trop important chez le nourrisson. Schéma 4 : Vue antérieur du médiastin postérieur sans cœur 4

La bifurcation de l’artère pulmonaire donne une branche droite qui est sous la bronche principale droite alors que la gauche est supérieure à la bronche principale gauche. L’aorte passe au dessus et donne les 3 mêmes troncs que d’habitude. La VCS est issu de la réunion des troncs jugulo-subclaviers gauche et droit. La veine azygos est visible avec les branches veineuses intercostales. L’hémi-azygos et l’hémi-azygos accessoire se jettent dans la grande veine azygos. L’aorte descendante est cachée car elle est retro-œsophagien. 5

Le nerf vague droit passe devant l’artère subclavière droite et plonge derrière l’œsophage. Le nerf vague gauche est dévié par l’aorte et sous l’aorte, il passe derrière l’élément aérien et passe en avant de l’œsophage. Autres élements : -chaînes orthosympathiques -vaisseaux intercostaux Schéma 5 : Vue droite

TH2 : incisure sternale 6

TH 4 : angle sternal entre le manubrium sternal et le corps TH10 : processus xiphoïde Repères : Trachée Diaphragme Œsophage Dans la masse cardiaque s’abouchent les VCS et VCI. La VCI a un petit trajet intra-thoracique. LA VCS reçoit la veine azygos qui vient au dessus de la bronche principale droit vient faire sa crosse. Partant à gauche de la VCS, l’aorte qui donne le tronc artériel brachio-céphalique. Tout le reste est entouré de péricarde. A gauche de l’aorte, il y a naissance de l’artère pulmonaire (non visible) mais sa branche droite est visible, pleine de sang bleu foncé. Le sang rouge est ramené par des veines pulmonaires droites supérieure et inférieure. Tout ceci est emballé dans la plèvre qui vient s’accrocher sur le diaphragme dans le ligament pulmonaire (ou triangulaire de la plèvre). Le nerf phrénique droit est en avant du muscle scalène antérieur. En avant de la subclavière droite, on a le nerf vague droit et va se mettre progressivement en arrière de l’œsophage. Sur le coté, viennent les artères et les veines intercostaux ainsi que les chaînes orthosympathiques.

Schéma 6 : Vue gauche 7

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Repères : -Trachée -Œsophage -Diaphragme -Départ de l’artère pulmonaire droite -Artère pulmonaire gauche A droite, de l’artère pulmonaire gauche, l’aorte vient faire sa crosse et passe d’avant en arrière dans le médiastin postérieur. Elle traverse plus bas L’aorte donne les 3 mêmes troncs que les 250 AUTRES FOISSSSSS !!! Le cœur est recouvert de péricarde. Le tronc veineux gauche rejoint de l’autre coté de l’aorte le tronc droit et qui reçoit la veine intercostale supérieure. Le nerf phrénique passe en avant de l’axe pulmonaire gauche et en avant de l’aorte. Le nerf vague est dévié par l’aorte et passe en arrière de l’axe pulmonaire gauche et en avant de l’œsophage. Sous l’aorte, il donne le nerf phrénique En avant, on met des reliquats hydro-graisseux comme le thymus (possible tumeur).

Schéma 7 : Coupe du segment supérieur de Th4 (ou coupe des crosses) 9

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Repères : -Vertèbre thoracique -sternum -Trachée -Œsophage -Crosse de l’aorte -3 trous dans cette crosse pour les 3 troncs supra-aortiques -VCS avec la crosse de la veine azygos -conduit thoracique (en arrière de l’œsophage) -nerf phrénique dont le gauche est repoussé par la crosse aortique -nerf vague droit va venir progressivement derrière l’œsophage -nerf vague gauche est repoussé par l’aorte, satellite de l’artère carotide commune et sous l’aorte, il lâche le récurrent gauche. -vaisseaux intercostaux -péricarde -plèvre pariétale et viscérale -thymus -chaîne orthosympathique

Schéma 8 : Coupe du segment supérieur de Th3 11

Repères : -Vertèbre thoracique -Sternum -Trachée -Œsophage -Artère subclavière gauche -Artère carotide gauche -Tronc brachio-céphalique -Tronc veineux jugulo-subclavier droit et gauche -Veine intercostale supérieure gauche -nerf phrénique gauche et droit -nerf récurrent gauche (le droit nait au niveau TH2) -nerf vague D et G -thymus -plèvre -conduit thoracique

Schéma 9 : Coupe en Th5 : 12

-Aorte descendante -Bifurcation de la trachée : la bronche principale droite est un peu plus grosse -Bifurcation de l’artère pulmonaire : le tronc et ses branches -conduit thoracique -aorte ascendante -œsophage -VCS -veine azygos -nerf phrénique D et G -nerf vague D part vers l’arrière de l’œsophage et G est déjà derrière les bronches et va devant en l’œsophage -nœuds lymphatiques -plèvre Schéma 10 : Coupe en Th 8 13

Repères : -œsophage -aorte -veine azygos -veine hémi-azygos -cœur avec valves -nerf vague -artères coronaires -péricarde -sinus oblique du péricarde -plèvre : La plèvre pariétal donne un cul de sac entre l’œsophage et l’azygos. Par une sonde œsophagienne, on peut faire une échographie cardiaque, voir mettre une électrode cardiaque. -nerf phrénique D et G

Schéma 11 : Coupe en Th 10 14

-processus xiphoïde -aorte thoracique -œsophage est en train de traverser le diaphragme -culs de sacs costo-diaphragmatiques, il y a de la plèvre pariétale -chaînes orthosympathiques -nerf grand et petit splanchnique -tronc vagal ant et post qui s’anastomose entre eux (on ne peut plus faire de réelle différence entre les deux nerfs vagues) -Foie sous le diaphragme -incisure pour le ligament veineux -VCI dans l’abdomen au contact du foie -estomac avec son péritoine -ligament suspenseur du foie -bourse omentale -le petit epiploon ou le ligament gastro-hépatique

II. Lymphatiques 15

Schéma 12 : Vue latérale droite, classification anatomique

Les 3 grandes voies sont les voies pariétales antérieure et postérieure ainsi que la voie médiastinale.

Voie pariétale antérieure : Elle monte le long des vaisseaux thoraciques internes avec des noeuds au niveau des 1er et 2ème IEC, ainsi qu’au niveau de xiphoïde • Voie pariétale postérieure : Nœuds au niveau du diaphragme et se jette dans le tronc veineux droit

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Ces deux voies drainent peu les poumons. • Voie médiastinale antérieur : Elle se situe le long du nerf phrénique et elle va en haut jusque sous les vaisseaux thoraciques internes avec un nœud au niveau du diaphragme. • Voie médiastinale moyenne : La plus importante, les nœuds sont le long du ligament pulmonaire des deux cotés. Pour les nœuds supérieurs, on a essentiellement des nœuds sous la carène et sous les grosses bronches du coté gauche. Du coté gauche, on a des nœuds en avant de la crosse de l’aorte, sous la carène, paraphréniques. Il y a des nœuds para-trachéaux, le long de la trachée. • Voie médiastinale postérieur : Nœud para ou peri-oesophagien des deux cotés.

Schéma 13 : Classification TMN

Classification TNM 2010 (stade des tumeurs et nœuds lympathiques)

Station 1 : nœuds lymphatiques supra-claviculaire, supra-sternaux et cervico-inférieurs Station 2, 3, 4 : nœuds lymphatiques du médiastin supérieur Station 2 : nœuds lymphatiques para-trachéaux supérieurs D et G Station 3a : nœuds lymphatiques pré-vasculaire (en avant de la VCS) Station 3p : nœuds lymphatiques retro-trachéaux Station 4 : nœuds lymphatiques para-trachéaux inférieur D et G Zone vasculaire : zone a-p Station 5 : nœuds lymphatiques infra-aortiques Station 6 : nœuds lymphatiques pré-aortiques ou inter-aortico-carotidien ou phréniques Station 7 : nœuds lymphatiques sous carénaires Station 8 : nœuds lymphatiques péri-oesophagiens inférieurs Station 9 : nœuds lymphatiques du ligament pulmonaire Station 10 : nœuds lymphatiques hilaires (du hile pulmonaire) Station 11 : nœuds lymphatiques inter-lobaires Station 12 : nœuds lymphatiques lobaires Station 13 : nœuds lymphatiques segmentaires Station 14 : nœuds lymphatiques des sous segmentaires

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