Anatomie du membre supérieur (1)

UE 5 – Appareil Locomoteur BALLAS Date : 21/09/2016 Promo : 2016/2017

Plage horaire : 10h30-12h Enseignant : Ballas

Ronéistes : AUPERIN Vanille BENARD Anne-Lyne

Anatomie du membre supérieur (1) I. Introduction II. Clavicule 1. Description générale 2. Vue supérieure 3. Vue inférieure III. Scapula IV. Humérus

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I. Introduction Par convention, le côté droit est décrit pour les organes symétriques, avec pour référence la ligne médiane du corps. Ainsi, « en dedans » fait référence à la structure la plus proche de cette ligne médiane. Il peut y avoir quelques variantes, notamment pour la main et le pied où certains anatomistes décrivent l’organe par rapport à son axe médian. Le membre supérieur ou thoracique est un membre suspendu, dont le seul point d’attache osseux est l’articulation sternoclaviculaire. NB : Les schémas ne sont pas ceux du professeur, mais y collent au maximum. Les orientations, bords et faces, ne sont pas systématiquement cités mais ont été dessinés pendant le présentiel. Les codes couleurs des schémas sont considérés comme connus par M. Ballas.

II. Clavicule 1. Description générale

La clavicule est le seul os rattachant le membre supérieur au tronc. C’est un os paire et non symétrique, appartenant à la catégorie des os longs, il a la forme d’un S italique. Comme tous les os long, on lui décrit deux extrémités et un corps appelé aussi diaphyse ainsi que 2 faces : supérieure et inférieure.

2. Vue supérieure de la clavicule (droite) : Sa partie externe est concave en avant et la partie interne est concave en arrière. Au niveau des deux extrémités, autrement dit au niveau des articulations, on a du cartilage. On a d’un côté la facette sternale et de l’autre la facette acromiale. La partie externe est plus large que la partie interne. Page 2 sur 11

Rapport osseux et insertion musculaire : - La clavicule relie en interne le manubrium sternal et en externe elle s’articule avec la scapula (l’acromion). - Les muscles qui y sont insérés :  Le deltoïde : celui-ci fait le tour de l’épaule. Il part de l’avant de la clavicule et s’insère au niveau du tubercule deltoïdien.  Le trapèze qui s’insère sur la partie postérieure de l’extrémité distale  Le grand pectoral : sur sa large partie interne et moyenne.  Le sterno-cléido-mastoïdien

3. Vue inférieure de la clavicule: On y décrit le tubercule conoïde. Plus en externe, on retrouve la ligne trapézoïde. Sur cette clavicule repose tout le membre supérieur, via des ligaments courts et puissants : le ligament trapézoïde et le ligament conoïde (ligament principaux de la stabilité de l’articulation acromio-claviculaire). Le ligament trapézoïde s’insère sur la ligne trapézoïde et le ligament conoïde sur le tubercule conoïde. Ils vont tous les deux s’insérer sur le processus coracoïde de la scapula. On retrouve à sa face interne une surface articulaire pour le sternum, et à sa face externe une surface articulaire pour l’acromion. Insertion musculaire : - Le grand pectoral - Le deltoïde - Le muscle sous-clavier qui participe à la stabilité de l’articulation sterno-claviculaire. - Le muscle sterno-hyoïdien En clinique la disjonction acromio-claviculaire (luxation acromio-claviculaire, suite à une chute sur l’épaule) est le résultat de la déchirure de ces deux ligaments. On a l’impression que la clavicule monte; en réalité, c’est le bras, non soutenu, qui est abaissé.

III. Scapula = omoplate

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La scapula est un os plat, de forme triangulaire (3 bords -supérieur, interne aussi appelé bord spinal et externe aussi appelé le pilier véritable renforcement osseux-, et 3 angles -inférieur, interne et externe). La partie articulaire avec l’humérus est la glène (partie recouverte de cartilage en forme de poire, très légèrement concave, regarde en haut en avant et vers l’extérieur). On lui décrit deux excroissances : - en avant : processus coracoïde auquel on décrit une pointe, un genou et une base. Le processus coracoïde est en forme de doigt, qui part en avant et en dehors. C’est une protubérance palpable en transcutané, sous la clavicule. On lui décrit une partie verticale (PV) une partie horizontale (PH) et un angle (A). Au niveau de la base de ce processus se trouve la gouttière coracoïde, fermée par le ligament coracoïdien (laisse passer l’artère supra-scapulaire et le nerf supra-scapulaire). Ce canal, lieu de passage de structures vasculonerveuses, n’est pas spécifique de la scapula (canal carpien, …). Pathologie récurrente de ces canaux : la compression, soit par augmentation du contenu, soit par rétrécissement du contenant. Troubles sensitifs et atrophies/impotences musculaires y sont décrits.

- en arrière : l’acromion (là où s’articule la clavicule = facette claviculaire) avec son épine. Il part de l’arrière de la scapula et la contourne à 180° pour se positionner au-dessus de l’articulation de l’épaule. La partie concave en avant s’appelle la fosse sub-scapulaire. Autour de cette glène se trouve des renforcements osseux que l’on décrit comme des tubercules sus ou sous glénoïdiens. Sous la cavité glénoïdale, on trouve le tubercule infra-glénoïdal, où s’insère un tendon pour le triceps brachial. Sur la face postérieure, l’acromion a une insertion large sur la face postérieure de la scapula, à la jonction entre le tiers supérieur et le tiers inférieur. La portion horizontale de l’acromion est appelée l’épine. Elle part vers l’avant et vient coiffer l’articulation de l’épaule. On lui décrit de la même manière un bord spinal, un bord externe (ou latéral) et un bord supérieur. La scapula est un élément important de la mobilité de l’épaule, permettant les 180° d’élévation du membre supérieur, contre 120° si la scapula est immobilisée. Les muscles stabilisateurs de la scapula permettent son maintien contre le grill costal. Il y a également une petite dépression au pied de la coracoïde (= la césure supra scapulaire).

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On dit que c’est une forme de Y avec en avant le processus coracoïde, en arrière l’acromion et en bas le corps de l’omoplate (profil d’épaule = profil en Y). Quand on regarde de profil, la tête de l’humérus doit être centrée en face de la glène, si elle est en avant ou en arrière : luxation. Quelques insertions :  Face antérieure :

- le muscle sub-scapulaire, - le serratus antérieur (= grand dentelé ou dentelé antérieur) (important pour la stabilité de l’épaule). Petit topo sur le serratus: Sur une vue supérieure de la cage thoracique avec les côtes, on a la scapula en arrière et on a ce muscle (serratus antérieur) qui s’insère sur le bord interne ou bord rachidien, il vient s’enrouler sur la cage thoracique et s’insérer sur le bord externe des côtes et permet de maintenir la scapula plaquée contre la cage thoracique. Si ce muscle est paralysé on a une scapula alata ou des ailes d’anges c’est à dire que la scapula n’est plus plaquée contre le thorax (test : demander à pousser contre un mur et la scapula se lève).

- le chef long du biceps brachial s’insère au niveau du tubercule supérieur, au-dessus de la glène - le chef long du triceps brachial s’insère sur le tubercule sous-glénoïdien - canal ostéo-fibreux au niveau de l’incisure supra scapulaire (composé d’os, de ligaments, d’aponévroses) donc passage de structures tendineuses et vasculo-nerveuses (ici passent l’artère et le nerf supra scapulaire). Si ce canal se rétrécit, les structures seront comprimées et vont perdre leur fonction (au niveau d’une artère : ischémie (mais c’est souvent suppléée par des collatérales ou un autre réseau)). Le nerf supra scapulaire innerve le muscle supra épineux et infra épineux et si le nerf est comprimé au niveau du canal, ces deux muscles seront paralysés. Rappel: La diminution de la fonction motrice d’un muscle diminue est appelée parésie. La perte de la fonction motrice d’un muscle est appelée paralysie.

- des ligaments (avec en interne le ligament conoïde et en externe le ligament trapézoïde) qui s’insèrent sur le processus coracoïde. Toute la scapula est suspendue par ces deux petits ligaments. - le petit pectoral (au-dessus de la glène), - le tendon conjoint car il relie la terminaison de deux muscles par deux tendons : muscle coraco-brachial et l’autre partie du tendon donne le chef court du biceps brachial (s’insère au niveau de la pointe coracoïde). La pointe du coracoïde est palpable sous la peau.  Face postérieure :

-

processus coracoïde incisure supra scapulaire fosses supra épineuse (= supra spinatus) et infra épineuse (= infra spinatus). épine de la scapula (= arête osseuse parcourant la face postérieure) se terminant par l’acromion muscle supra épineux dans la fosse supra épineuse muscle infra épineux dans la fosse infra épineuse

Rappel : muscles supra épineux, infra épineux, sous scapulaire, chef long du biceps brachial, petit rond = muscles de la coiffe des rotateurs (structure fibreuse continue composée par les tendons de ces muscles). Ils vont coiffer la tête de l’humérus et permettre les nombreux mouvements de l’épaule. Attention QCM !! A connaître par coeur !!! Page 5 sur 11

- grand dorsal vient de la colonne et en passant donne une toute petite extension sur la pointe avant de rejoindre l’humérus - grand rond : en dessous, son insertion est sur la face antérieure de l’humérus (ne fait donc pas partie des muscles de la coiffe des rotateurs) Rappel : les muscles grand rond, grand dorsal, grand pectoral sont des rotateurs internes (ils arrivent de derrière et tirent sur l’humérus)

- rhomboïdes fonction de stabilisation de la scapula, ce sont des rotateurs externes de la scapula. Dans l’angle de la scapula s’insère l’élévateur de la scapula. - le trapèze en continuité avec la clavicule s’insère sur la partie supérieure de l’épine de la scapula et les parties internes de l’acromion - le deltoïde (qui continue en avant le long de la clavicule) qui s’insère à la partie externe de l’acromion et inférieure de la scapula Petit point clinique : la compression du nerf supra scapulaire paralyse les muscles supra et infra épineux. A la palpation les muscles sont atrophiés (on a des dépressions dans les fosses supra épineuse et infra épineuse). Le nerf passe dans l’incisure, fait le tour et passe sous l’épine et en arrière de la glène dans l’incisure spino-glénoïdale (passage fin avec des ligaments, il peut y avoir au niveau de l’articulation s’il y a de l’arthrose on aura du liquide qui pourra être à l’origine de kystes; le nerf sera facilement comprimé : s’il est comprimé à ce niveau, seul l’infra épineux sera paralysé). Cliniquement, la personne ne pourra plus lever l’épaule, et la rotation externe ne pourra plus se faire (même s’il y a d’autres muscles rotateurs externes), le muscle va s’atrophier en dessous de l’épine (visible à l’inspection et à la palpation). On retrouve le corps fin de la scapula, épaissie en son bord latéral par le pilier. La surface centrale est articulaire, en forme de poire : c’est la glène. Se projette en avant le processus coracoïde, avec sa portion verticale, son angle et sa portion horizontale. En arrière, arrive vers l’avant depuis l’épine, l’acromion. Le muscle petit pectoral s’insère sur la face interne de la coracoïde au niveau de sa portion horizontale. Au niveau de sa face externe s’insère le ligament acromio-coracoïde qui va relier l’acromion au processus coracoïde. Au niveau de sa pointe, on retrouve le ligament conjoint, conjoint du chef court du biceps brachial et du muscle coraco-brachial. La scapula répond à l’humérus par sa surface articulaire.

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IV. L’Humérus L’humérus est un os long non symétrique, pair. Comme pour tous les os longs, on lui décrit une épiphyse, une métaphyse proximale, une diaphyse, une métaphyse distale et une épiphyse. Une épiphyse est une surface articulaire prise à l’intérieur de la capsule articulaire. La diaphyse est constituée d’os cortical et d’os spongieux. L’épaisseur de la corticale est constante sur toute la diaphyse. La corticale est absente à l’épiphyse. On appellera métaphyse la zone de transition, depuis l’amincissement de la corticale jusqu'à sa disparition. Sur l’humérus, on a une surface articulaire couverte de cartilage, qui correspond à 1/3 de sphère, qui regarde en haut, en dedans et en arrière. Quand on a des articulations avec une surface sphérique, la jonction surface articulaire-os est appelé col anatomique. La jonction de la métaphyse avec la diaphyse, qui n’a pas de réalité anatomique (relief, creux, texture…), est appelé col chirurgical, lieu préférentiel de fracture. Sur cette métaphyse on a deux reliefs osseux : le tubercule major (en haut et en arrière) et le tubercule minor (en avant). Ces deux tubercules sont séparés par le sillon intertuberculaire. Humérus vue de face

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La métaphyse présente 2 reliefs osseux, qui sont les tubercules major et le minor. Les 4 éléments proximaux de l'humérus : − Tubercule major, − Tubercule minor, − Tête de l’Humérus, − Diaphyse. C'est au niveau de l’intersection de ces 4 structures que passent le plus souvent les lignes de fracture (col anatomique, col chirurgical et sillon intertuberculaire). Le sillon intertuberculaire se prolonge dans la diaphyse qui constitue le bord antérieur de l'humérus. Le capitulum est présent seulement à la partie antérieure de l'humérus et s'articule avec le radius.

Coupe horizontale de la diaphyse de l'Humérus

Au niveau de la diaphyse, l'humérus a un caractère triangulaire qui se perd à mesure que l'on s'approche de la métaphyse distale, pour devenir presque plat. Humérus vue de face II

1- m. subscapulaire 2- m. grand pectoral 3- m. grand rond 4- m. grand dorsal 5- m. coraco-brachial 6- M. Deltoïde 7- m. brachial 8- m. brachio-radial 9- m. long extenseur du carpe 15- M. Supra-épineux 16- tendon du ch. long du biceps brac. 17- ligament transverse

Le tendon du chef long du biceps brachial est recouvert du ligament transverse au niveau du sillon intertuberculaire et s'insère sur le tubercule glénoïdien de la scapula, au-dessus de la tête de l'humérus. En clinique on peut avoir des tendinites du tendon du chef long du biceps brachial.

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Les muscles grand rond et grand dorsal arrivent par l'arrière et contournent la cage thoracique ainsi que le creux axillaire, afin de s'enrouler autour du bras. Le muscle grand pectoral va quant à lui venir recouvrir le muscle grand rond et le muscle grand dorsal. Le tubercule deltoïdien qui se situe au niveau médian de la diaphyse voit l’insertion du muscle Deltoïde. Humérus vue postérieure I

Le nerf radial est dans une telle position qu’il peut facilement être lésé lors d’une fracture de l'humérus. Ce nerf contourne l'humérus par l'avant en le traversant au niveau du sillon du nerf radial.

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Humérus vue postérieure II

Muscles de la coiffe de l’humérus : muscles rotateurs - M. supra-épineux, - M. infra-épineux, - M petit rond, - M subscapulaire, - Chef long du biceps brachial.

Schéma récapitulatif du prof : MBD : muscle biceps droit MSE : muscle sus épineux MSS : muscle subscapulaire LCH : ligament coracohuméral LGH : ligament gléno-huméral (supérieur, moyen et inférieur)

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Schéma reprenant l’idée du prof :

Mobilité et stabilité de l’épaule : Le but d’une articulation est d’être stable et mobile. Les éléments qui contribuent à la stabilité (passif) de l’épaule sont : -

Les ligaments (gléno-huméral supérieur, moyen et inférieur, coraco-huméral) Capsule articulaire Les surfaces osseuses Synoviale articulaire (création d’une dépression intra articulaire)

Les éléments qui contribuent à la mobilité (actif) de l’épaule sont : -

Les muscles de la coiffe des rotateurs Autres muscles

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