Anatomie du tube digestif (Partie 1)

UE8 – Appareil Digestif Dr. BEKKAR Date : 31/01/2017 Promo : DFGSM3

Plage horaire : 14h-16h Enseignant : Dr. BEKKAR

Ronéistes : SAINT-ALME Sébastien LEGRAND Jean-Baptiste

Anatomie du tube digestif (Partie 1)

I. Introduction 1. Constitution interne du tube digestif 2. Organogénèse du tube digestif A. L’intestin primitif B. Le canal anal

II. Anatomie de l’estomac 1. Configuration 2. Les rapports de l’estomac A. Face antérieure B. Face postérieure C. Grande courbure D. Petite courbure E. Le cardia (ou jonction œsogastrique) F. Le pylore

3. Vascularisation de l’estomac A. Les artères B. Les veines C. Les lymphatiques

4. Innervation

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I. Introduction 1. Constitution interne du tube digestif L’appareil digestif correspond à l’ensemble des organes dont la fonction est la transformation et l’assimilation des aliments. Il comprend :  Un conduit : le tube digestif,  Deux extrémités : la bouche et le canal anal,  Des annexes : Les dents, Les glandes salivaires, Le foie, Le pancréas, Innervation SN Autonome : ortho et para sympathiques (X = nerf vague). Tout le tube digestif est constitué de 4 tuniques, avec quelques variations et spécificités selon les organes. On peut retenir pour simplifier qu’il y a toujours une muqueuse avec un épithélium pour l’œsophage et le canal anal, cette muqueuse étant plutôt de type glandulaire pour le reste du TD. Ensuite il y a une couche de sous-muqueuse richement vascularisée, puis une couche musculeuse qui assure la contraction du TD et la propulsion du bol alimentaire du début vers la fin. Cette couche musculeuse est elle-même en deux couches :  Interne : fibres musculaires lisses circulaires,  Externe : fibres musculaires lisses longitudinales. Ces fibres vont assurer le péristaltisme permettant au bol alimentaire de progresser. Elle n’est pas sous le contrôle de la volonté (fibres lisses) donc les contractions se font automatiquement sous l’effet des systèmes nerveux ortho et parasympathiques. On retrouve ensuite une séreuse qui s’appelle le péritoine viscéral, absente au niveau de l’œsophage cervical et thoracique et au niveau rectum sous-péritonéal.

2. Organogénèse du tube digestif Les organes digestifs dérivent de 3 feuillets :  Endoderme : muqueuse du tube digestif et glandes digestives,  Ectoderme : épithélium des VADS (voies aériennes et digestives supérieures), œsophage, canal anal  Mésoderme : tissu conjonctif, musculeuse et péritoine.

A. L’intestin primitif

Coupe sagittale d’un embryon de 4 semaines

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L’intestin primitif, qui va grandir et allonger son tube, est divisé en 3 parties :  Intestin antérieur ou proentéron : pharynx, œsophage, estomac, partie proximale du duodénum et à la face antérieure de l’intestin antérieur se développe le diverticule respiratoire (qui formera trachée, bronches etc).  Intestin moyen ou mésentéron : partie distale du duodénum, le jéjunum, l’iléon et le colon jusqu’au 1/3 distal du colon transverse; le diverticule hépatique (ébauche du foie) : limite intestin antérieur et moyen.  Intestin postérieur ou métentéron : partie distale colon transverse, colon gauche, colon sigmoïde et rectum. C’est la partie finale du TD.

L’intestin antérieur donne l’œsophage et l’estomac, va subir un allongement puis des rotations, ce qui va donner la forme à nos organes. L’œsophage est un long tube qui dans sa partie distale va s’élargir et donner l’estomac.

Intestin antérieur :  Œsophage cervical, thoracique, abdominal  Estomac : Dilatation fusiforme Double rotation :  Axe longitudinal : le bord gauche devient antérieur et le bord droit postérieur (trajet des nerfs X),  Axe antéro-postérieur : le cardia (qui se trouve à la jonction oesophago-gastrique) s’abaissant et se portant à gauche ; le pylore qui est la partie terminale de l’estomac juste avant le duodénum, s’élevant et se portant à droite. Croissance différentielle (à vitesse différente) : grande et petite courbures. L’intestin moyen : Il communique avec la vésicule vitelline par le canal vitellin, qui donnera plus tard le reliquat de l’ombilic. Selon qu’il se ferme plus ou moins bien, ce canal vitellin peut donner des hernies ombilicales (qui sont finalement +/- physiologiques). Le TD qui est relié au canal vitellin, qui normalement se libère lors de l’embryogénèse et donne un reliquat embryonnaire qu’on appelle le diverticule de Meckel. La transformation de l’intestin moyen lors de l’embryogénèse formera l’intestin grêle (5 à 7m). • Forme d’anse, • Branche crâniale : duodénum, jéjunum, partie proximale de l’iléon, • Branche caudale : fin iléon (80 cm), caecum, colon droit et colon transverse, • Jonction : ancien canal vitellin : l’intestin laisse une « cicatrice » qui est le diverticule de Meckel, • Développement branche crâniale +++, • Possibilité d’hernie ombilicale physiologique. Tout comme l’intestin antérieur, l’intestin moyen suit un allongement et des rotations dans le sens antihoraire (270°), ce qui pourra nous faire comprendre la position du TD par la suite. Page 3 sur 13

Il est toujours vascularisé par le même vaisseau : l’artère mésentérique supérieure vascularise tout l’intestin grêle et plus encore (voire la suite du cours).

Position antérieure du colon transverse par rapport au duodénum A la fin du 3e mois de l’embryogénèse, toutes les anses sont réintégrées à l’intérieur de l’embryon (partie proximale du jéjunum en 1er, autres anses à droite). Le colon et caecum sont les derniers à être réintégrés. Le caecum se place à la fin de sa rotation dans la fosse iliaque droite. Il est possible qu’il descende trop et se retrouve dans le pelvis, ce qui expliquerait les positions variables de l’appendice, donc les douleurs qui ne sont pas forcément typiques des appendicites.

L’intestin postérieur : L’intestin postérieur va donner le canal anal, le rectum ainsi que l’appareil urogénital. Il s’étend du colon transverse dans son 1/3 distal à la membrane cloacale. • Vascularisé par l’A. Mésentérique inférieure. • Partie terminale : cloaque, en contact avec l’ectoderme superficiel : futur canal anal. • Septum urorectal divise cloaque en sinus urogénital primitif et canal anorectal; entre les 2 : le périnée et muscles.

B. Le canal anal Le canal anal a donc 2 origines : l’endoblaste (vascularisation par Artère mésentérique inférieure) et l’ectoblaste qui est la partie externe de l’embryon (vascularisation par A. iliaques interne et externe). A la partie supérieure l’endoblaste va avoir une muqueuse recouverte d’un tissu glandulaire, qui en cas de dégénérescence va donner des adénocarcinomes, alors que la partie proche de la peau provient de l’ectoderme et donnera donc des carcinomes épidermoïdes. Jonction entre les 2 : ligne pectinée, vestige de la membrane cloacale. Page 4 sur 13

II. Anatomie de l’estomac

Fundus ou poche à air gastrique

Corps de l’estomac = portion verticale

Antre pylorique = portion horizontale

L’estomac est positionné dans la loge sous-phrénique gauche, au niveau de l’épigastre et hypochondre gauche. Il se projette sous les côtes ; il est donc très haut dans la cavité abdominale. Cette cavité abdominale remonte jusqu’au diaphragme et est donc en partie protégée par les côtes. C’est un organe situé juste sous la peau, il est très superficiel. Au-dessous de l’estomac et légèrement en postérieur on retrouve le colon transverse (diaphragme et lobe gauche du foie en haut, région cœliaque en dedans). Il a 2 extrémités (fixées au plan postérieur) :  Le cardia : jonction entre l’œsophage et l’estomac,  Le pylore = sphincter : jonction entre l’estomac et le duodénum. Page 5 sur 13

1. Configuration Sa forme peut être assez variable en fonction de l’état de remplissage de l’estomac, de la position de l’individu, de son âge de son sexe. On peut avoir des estomacs plus ou moins distendus, allongés

Hypertonique

Orthotonique

Hypotonique

Atonique

Sa forme classique est en «J» ou cornemuse divisée en 2 parties :  Portion verticale (2/3) et supérieure,  Portion horizontale (1/3) et inférieure. Sa direction = oblique de haut en bas, d’arrière en avant et de gauche à droite.

Grosse tubérosité (Fundus)

Cardia

Pylore

Corps (vertical)

Antre pylorique (Région pré pylorique) Dimensions :  25 X 8 X 12 cm,  Capacité : 1 litre 200. Morphologie :  Trois portions : grosses tubérosité, corps et antre pylorique,  2 faces (ant et post),  2 courbures (grande, petite),  2 orifices (cardia, pylore). Les aliments arrivent dans l’estomac, sont au contact des plis et de l’acidité, sont broyés puis propulsés par l’épaisse couche musculaire de l’estomac vers l’intestin grêle à travers le pylore

Le pylore est un muscle, un renforcement de la paroi musculaire. La jonction oeso-gastrique possède également un système anti reflux. La paroi interne est faite de nombreuses villosités et de replis, qui vont permettre d’augmenter les échanges entre les aliments et enzymes et sucs acides sécrétés par la paroi.

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Pour rappel, comme tout le TD, l’estomac est composé d’une séreuse, d’une musculeuse, d’une sousmuqueuse et d’une muqueuse.  La muqueuse a pour rôle de sécréter l’acidité, essentiellement au niveau de la grosse tubérosité alors que l’antre est plutôt une zone alcaline.  La sous-muqueuse est richement vascularisée.  La musculeuse de l’estomac est très très épaisse (action mécanique permettant de broyer les aliments). Elle est en 3 plans : Superficielle longitudinale, Moyen circulaire, Péristaltisme Profond oblique. Cette musculeuse, associée à la musculeuse de l’œsophage crée un sphincter inferieur de l’œsophage : ce sphincter associé à l’angulation du fundus s’appelle Angle de His (en plus de la valve du cardia) L’estomac est un organe intra-péritonéal dans son ensemble et donc entièrement recouvert d’une séreuse qu’on appelle le péritoine viscéral. Moyens de fixité :  Ligament gastro-splénique,  Les épiploons (péritoine) : Petit épiploon ou ligament hépato-gastrique (s’arrime sur la petite courbure de l’estomac), Grand épiploon ou grand omentum (rattaché à la grande courbure de l’estomac, il tapisse et protège les anses intestinales situées juste dessous), Epiploon gastro-splénique (relie le hile splénique à la partie supérieur de la grande courbure) Des renforcements péritonéaux viennent faire la faux gastrique de l’artère hépatique et la faux de l’artère gastrique gauche.

2. Les rapports de l’estomac A. Face antérieure Organe thoraco-abodminal : 

Portion sous-thoracique : la plus étendue, se projette sur la partie antérieure de l’hémithorax gauche : 5e, 6e, 7e, 8e et 9e côtes. Limite en haut = 5e espace intercostal, Limite en bas = rebord chondro-costal, À gauche = ligne axillaire antérieure, A droite = bord gauche du sternum,



Rapport portion sous-thoracique : Entre le diaphragme et la paroi thoracique =  Culs de sac pleural gauche,  Base poumon gauche,  Face inférieure du péricarde. Entre l’estomac et le diaphragme  Lobe gauche du foie.



Portion abdominale en rapport : En haut et à droite : bord antérieur du foie, En haut et à gauche : rebord chondrocostal, En bas : la ligne de Labbé (ligne horizontale reliant les bords inférieurs des dernières côtes) En avant : la partie haute des muscles grands droits. Page 7 sur 13

B. Face postérieure Elle est croisée par la racine du mésocôlon transverse (oblique de haut en bas et de gauche à droite).La face postérieure du fundus a des rapports avec le diaphragme par le ligament gastro-phrénique, La partie supra-mésocolique répond par l’intermédiaire de la bourse omentale de haut en bas :  Au pilier gauche du diaphragme,  Capsule surrénale gauche,  Rein gauche,  Corps et queue du pancréas,  Vaisseaux spléniques. La partie infra-mésocolique répond par l’intermédiaire du récessus omental inférieur :  Angle duodéno-jéjunal,  Premières anses jéjunales. REMARQUE : il existe une communication entre la cavité postérieure à l’estomac le bord inférieur du foie = hiatus de Winslow faisant communiquer la grande cavité abdominale avec l’arrière cavité des épiploons.

C. Grande courbure On lui décrit 3 segments :  Segment fundique fixé au diaphragme par le ligament gastro-phrénique (renforcement du péritoine),  Segment vertical uni à la rate par le ligament gastro-splénique,  Segment horizontal uni au côlon transverse par le ligament gastro-colique qui se poursuit par le grand omentum (grand épiploon).

D. Petite courbure Elle est directement en contact avec le tronc cœliaque naissant de l’aorte en T12. Unie au foie par le ligament gastro-hépatique (ou faux de l’artère hépatique), anciennement appelé « petit épiploon » (ou petit omentum). Ce petit omentum comprend trois parties :  Pars vasculosa directement au-dessus du hile hépatique, a l’intérieur duquel passe l’A. hépatique  Pars flacida qui est translucide,  Pars condensa qui est plus épaisse.

E. Le cardia (ou jonction œsogastrique) Il est situé en profondeur, à la partie supérieure de l’estomac, et permet de faire une zone de jonction antireflux pour éviter que les aliments ne remontent vers l’œsophage. Page 8 sur 13

Dans le thorax, on a une pression intra-thoracique négative et les aliments pourraient facilement être réabsorbés dans le thorax s’il n’y avait pas ces renforcements musculaires et de péritoine du côté thoracique de plèvres, tout cela formant des membranes gastro-œsophagiennes ainsi que le ligament gastro-phrénique. Situation du cardia : - À 2 cm à gauche de la ligne médiane. - Au niveau de T11 et se projette sur le 7ème cartilage costal. - Répond en arrière au pilier gauche du diagramme et en avant au lobe gauche du foie.

F. Le pylore Le pylore est la jonction de la fin de l’estomac vers le premier duodénum, à hauteur L1. C’est un épaississement musculaire qui permet aux aliments d’avoir le temps d’être au contact des villosités et de l’acidité de l’estomac avant de s’écouler. Donc le pylore se contracte et se relâche. Il répond sur sa face postérieure au lobe carré du foie. Sa face postérieure répond au pancréas par l’intermédiaire de la bourse omentale.

3. Vascularisation de l’estomac A. Les artères Retenons que la petite courbure a sa propre arcade et que la grande courbure a la sienne. L’arcade de la petite courbure naît de l’union de l’artère gastrique droite et de la gastrique gauche. L’artère gastrique gauche naît directement du tronc cœliaque (qui naît en T12 depuis l’aorte). Le tronc cœliaque donne 3 branches :  L’artère gastrique gauche (ou coronaire stomachique)  L’artère splénique,  L’artère hépatique commune. De l’artère hépatique commune, après la naissance de la gastro-duodénale, naît l’artère gastrique droite. La grande courbure naît quant à elle de l’union de 2 artères qu’on appelle gastro-epiploïque, car cette grande courbure va donner des branches à destinée gastrique et epiploïque. La gastro-epiploïque droite naît de l’artère hépatique commune alors que la gauche naît de l’artère splénique.

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Artère gastrique gauche  Origine : tronc cœliaque.  Trajet : ascendante et rétro péritonéale puis s’incurve vers le cardia pour descendre le long de la petite courbure.  Terminaison : se divise en 2 branches descendantes (antérieure et postérieure) qui forment le cercle artériel de la petite courbure.  Collatérale : rameaux œsophagiens et artère hépatique. Artère gastrique droite  Origine : artère hépatique propre.  Trajet : se dirige vers le pylore.  Terminaison : se divise en 2 branches ascendantes (antérieure et postérieure) qui forment le cercle artériel de la petite courbure.  Pas de collatérale. Artère gastro-omentale gauche  Origine : artère splénique  Trajet : vers la grande courbure  Terminaison : s’anastomose avec l’artère gastro-omentale droite pour former le cercle artériel de la grande courbure  Collatérales : artères omentales Artères gastro-omentales droite  Origine : artères gastro-duodénale (A. hépatique)  Trajet : vers la grande courbure  Terminaison : s’anastomose avec l’artère gastro-omentale gauche pour former le cercle artériel de la grande courbure  Collatérales : artères omentales Artères courtes de l’estomac  Origine : artère splénique ou artère gastro-omentale gauche  Trajet : ascendant vers le fundus  Terminaison : fundus  Pas de collatérale Artère gastrique postérieure  Origine : artère splénique  Trajet : antérieur  Terminaison : face postérieure du fundus  Pas de collatérale

B. Les veines Elles sont satellites des artères, et e drainent dans le système porte, qui doit traverser et donc être filtré par le foie.     

Les veines gastriques D et G se drainent directement dans le tronc porte  Foie  système cave  cœur Les veines courtes du fundus et la veine gastro-omentale G se drainent dans la veine splénique (ou liénale). La veine gastro-omentale (ou gastro-épiploïque) D et les veines de la grande courbure se drainent dans la veine mésentérique supérieure. La veine gastrique G réalise une arcade de la petite courbure. La veine gastrique G se jette directement dans le tronc porte, tandis que les veines gastro-épiploïques (après avoir collecté divers autres systèmes veineux) se jettent dans la veine mésentérique. Page 10 sur 13

Rappel : veine mésentérique supérieure + veine mésentérique inférieure + veine splénique OU tronc splénomésaraïque => tronc porte => branches D et G => foie. Important : il faut retenir l'existence d'anastomoses au niveau de la jonction œsogastrique entre le système porte et cave. Application clinique : en cas d'hypertension portale => varices œsophagiennes, pouvant saigner notamment chez les patients cirrhotiques.

C. Les lymphatiques Les canaux lymphatiques se rejoignent en divers ganglions qui s'unissent à d'autres ganglions pour finalement se jeter dans la citerne du chyle ou citerne de Pequet. La citerne du chyle reçoit tout le drainage lymphatique du tube digestif. Elle est située sous le tronc cœliaque, à la face postérieure de l'estomac. Nous retrouvons donc des ganglions juxta-cardials, de la petite courbure, de la grande courbure, du ligament splénique, sous-pyloriques et sus-pyloriques. Il y’a 3 territoires principaux :  Le territoire gastrique gauche : les 2/3 supérieurs de la petite courbure et le cardia se drainent dans les nœuds gastriques gauches  Le territoire splénique : le fundus ainsi qu’une petite partie de la grande courbure se drainent dans les nœuds spléniques  Le territoire hépatique : le pylore, le tiers inférieur de la petite courbure, et les 2/3 inférieurs de la grande courbure se drainent dans les nœuds gastro-épiploïques, rétroduodénaux, supra-pyloriques puis hépatiques.  Les nœuds cœliaques constituent le lymphocentre final de l’estomac, et est drainé par le conduit thoracique.

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Remarque : le ganglion de Troisier (creux sus-claviculaire gauche), succède au ganglion du canal thoracique. Donc si en cytologie, on retrouve des cellules cancéreuses, il s’agit bien-entendu d’un cancer pré-métastatique voire d’ores et déjà métastatique.

4. Innervation Les neurofibres sympathiques sont issues du plexus cœliaque. Elles suivent les artères et forment les plexus gastriques gauche, hépatique et splénique. Elles sont plutôt épaisses. Le plexus cœliaque est décrit comme semi-lunaire de par sa forme. Les neurofibres parasympathiques sont issus des nerfs vagues (en 1 (droit) et en 9 (gauche) sur le schéma)

Le nerf vague, quand il est stimulé, va permettre d’augmenter la sécrétion de proton H+, donc augmente l’acidité de l’estomac.

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Les innervations parasympathique et orthosympathique ont 2 origines. Le nerf vague (X) a 2 branches : une branche G plutôt antérieure et une branche D plutôt postérieure. Ces branches du nerf X vont donner quelques anastomoses avec les plexus solaires, qui sont situés juste sur le tronc cœliaque (les 2ggls sur le schéma). Le tronc cœliaque est très profond au niveau T12 de l'aorte, à un endroit crucial de la cavité abdominale, au contact de gros vaisseaux qui vont vers la rate, le foie, l'estomac, et également au contact de la citerne du chyle et du plexus solaire.

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