Anatomopathologie des cancers digestifs

UE8 – Appareil digestif Dr FERNANDEZ Date : 01/03/17 Promo : DFGSM3 2016-2017 Ronéistes :

Plage horaire : 8h30 – 10h30

Bordier Alexandre Vuillermoz Florian

Anatomopathologie des cancers digestifs

I. Généralités 1. La paroi digestive 2. Définitions

II. Prise en charge macroscopique des pièces en chirurgie digestive 1. Aspects macroscopiques 2. Prélèvements à faire 3. Compte-rendu histologique

III. Un exemple : l’adénocarcinome colique IV. Stadification TNM 1. Différences entre cTNM et pTNM 2. pTNM 3. Corrélation TNM et stade

V. RCP

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Estomac VI. Gastrites et gastropathies 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

Définitions Rappel anatomique Gastrites aigues Gastrites et gastropathies chroniques Fibroscopie oeso-gastro-duodénale (FOGD) Histologie : lésions élémentaires Gastrite a Helicobacter Pylori

a. b. c. d. e. f.

Helicobacter Pylori Diagnostic d’HP Histologie : généralités Gastrite a HP et lymphome de MALT Indications de recherche et d’éradication d’HP Traitement : Antibiotique + IPP

8. Gastrite atrophique auto-immune : maladie de Biermer a. Physiopathologie b. Clinique c. Histologie : gastrique atrophique fundique d. Traitement 9. Gastropathie Hypertrophique : maladie de Ménétrier 10. Autres gastrites VII. Cancers de l’estomac 1. Généralités 2. Formes histologiques des adénocarcinomes de l’estomac 3. TNM Cancer de l’estomac 4. Tumeur stromale gastro-intestinale = GIST 5. Autres tumeurs gastriques

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I. Généralités 1. La paroi digestive

Rappel histologique à l’oral - A côté de la lumière digestive, on trouve la muqueuse, constituée de cellules épithéliales (organisées par exemple en cryptes dans l’estomac ou forment des villosités dans l’intestin grêle), le plus souvent cylindriques muco-sécrétantes (ce n’est pas le cas de l’épithélium de l’œsophage), ainsi que d’un chorion.

- Sous la muqueuse, la muscularis muqueuse sépare la muqueuse de la sous-muqueuse (tissu conjonctif richement vascularisé).

- Sous la sous-muqueuse se trouve la musculeuse qui comporte deux couches : une couche circulaire et une couche longitudinale.

- Sous la musculeuse se trouve la sous-séreuse, un tissu adipeux, puis on trouve la séreuse (c’est-à-dire le péritoine) qui est une couche très fine de cellules endothéliformes.

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Remarque : la muqueuse est constituée de cellules épithéliales dites « en gobelet ».

2. Définitions •

Polype (terme macroscopique) : formation en relief dans la lumière colique. Un polype peut être pédiculé (doté d’un pied plus étroit que le polype lui-même) ou sessile (à base d’implantation large). En anapath, le terme de « polype » ne veut rien dire (un polype peut être malin ou bénin), c’est un terme macroscopique, endoscopique.

•

Adénome (terme histologique) : tumeur glandulaire bénigne d’architecture généralement tubulaire, souvent polypoïde, mais qui peut être plane.

•

Tumeur villeuse (terme histologique) : tumeur glandulaire bénigne d’architecture villeuse plane, en nappe. Peut aussi être un terme macroscopique, car en endoscopie le médecin peut reconnaître une tumeur villeuse qui ressemble à une anémone de mer ou une trainée de files.

Ce polype est pédiculé. Au microscope (en haut à droite), on a une prolifération de glandes qui présentent des anomalies architecturales et cytologiques minimes : c’est un adénome tubuleux (on voit des tubes). En bas à droite, exemple d’une lésion villeuse (aspect « en cheveux »). Les polypes peuvent donc être tubuleux ou villeux.

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Tous les polypes ne sont pas des adénomes ! Tous les polypes ne correspondent pas à une prolifération épithéliale. En effet, ici on a une lésion polypoïde (faisant protusion dans la lumière digestive) mais à l’histologie, on s’aperçoit que c’est une structure adipeuse (jaune) et non glandulaire. C’est un lipome sous-muqueux colique. •

Dysplasie : modifications morphologiques d’un épithélium, qui forment un continuum lésionnel entre le tissu normal et le tissu cancéreux. Les anomalies sont cytologiques et architecturales. On les divise en dysplasie de bas grade et dysplasie de haut grade. Les dysplasies peuvent évoluer en cancer (état précancéreux) et c’est un phénomène commun à tous les types d’épithéliums et de carcinomes.

•

Adénocarcinome : tumeur épithéliale maligne développée au dépens d’un épithélium glandulaire. Il peut se développer à partir d’un polype s’il s’agit d’un adénome, ou d’une tumeur villeuse.

II. Prise en charge macroscopique des pièces en chirurgie digestive 1. Aspects macroscopiques Dans un premier temps, on identifie la pièce (colectomie droite…) et on la mesure. On ouvre le tube digestif pour pouvoir avoir accès à la muqueuse. On notera : − Type et taille de la pièce de résection ; − Nombre de tumeurs (il est fréquent d’avoir plusieurs adénomes) ; − Aspect de la tumeur : ➢ Tumeur bourgeonnante/exophytique (en forme de chou-fleur) ➢ Tumeur infiltrante (plane en surface et indurée en profondeur) ➢ Tumeur ulcérée (par exemple une tumeur exophytique qui s’est nécrosée en son centre, elle devient ulcérée) ➢ Association de ces trois aspects ➢ Remaniements nécrotiques/hémorragiques, zone de perforation. Page 5 sur 38

− Taille de la tumeur : L x l puis % de la circonférence (Est-ce semi-circonférentiel ? Sténosant ?) On mesure l’épaisseur qui correspond à l’infiltration, on précise jusqu’où s’étend l’infiltration macroscopique (musculeuse, séreuse…). Il faut repérer la zone qui nous paraît la plus infiltrée car c’est là qu’on va effectuer de nouveaux prélèvements. − Distance par rapport aux limites ; − Autres lésions associées (polypes, etc…).

En haut à gauche : pièce de colectomie sur laquelle on voit une tumeur (la masse au centre de la pièce) d’aspect végétante-bourgeonnante, non ulcérée. On ne peut pas voir ici si elle est infiltrante ou pas. La règle permet de mesurer sa taille. On dira donc : « on a une masse de telle taille, hémi-circonférentielle, située à 10cm de la limite la plus proche », puis on cherche s’il n’y a pas de polypes… En haut à droite : pièce de gastrectomie partielle. On voit une tumeur ulcérée qui a entrainé une rétraction des plis gastriques vers elle (suspect) ; il y a surement un phénomène infiltrant qui attire vers lui les plis gastriques. En bas : pièce de résection colique présentant de multiples lésions polypoïdes dont certaines sont pédiculées et d’autres sessiles. Ces pédicules adénomateux ont surement dégénéré en adénocarcinome.

2. Prélèvements à faire On ne pourra pas analyser une pièce entière parce qu’il y aurait trop de cassettes, et ce serait inutile d’analyser les muqueuses d’aspect normal quand on a des lésions à coté. − Prélèvement de la tumeur au niveau de la zone d’infiltration macroscopique maximum (1 prélèvement par centimètre) ; c’est ce qui va déterminer le TNM ; dans l’idéal on essaie de prélever toutes les tumeurs, mais quand il y en a trop, comme dans les polyposes adénomateuses familiales où il y a une centaine de tumeurs, on ne prélèvera que celles qui ont l’air d’être les plus infiltrantes ; − Prélèvement des limites − Recherche de ganglions (au moins 12 pour avoir un TNM qui tienne la route) Page 6 sur 38

− Prélèvement des lésions associées.

3. Compte-rendu histologique Il servira à l’oncologue et aux cliniciens pour la prise en charge adéquate du patient.

Il y a un certain nombre de données minimales à fournir, définies par l’INCA. Les anatomopathologistes ont la possibilité de remplir des comptes-rendus standardisés, déjà pré-remplis ou de rédiger un texte libre en s’assurant d’écrire toutes les données utiles.

•

Items minimaux et facteurs histo-pronostiques de compte-rendu anatomopathologique pour un cancer colique.

Il faudra faire une description histopathologique de la lésion : − Type histologique : ➢ adénocarcinome (en précisant le sous-type), ➢ autre carcinome, ➢ tumeur non carcinomateuse. − Différenciation pour les adénocarcinomes : bien/moyennement/peu différencié. Plus elle est différenciée et plus elle ressemble au tissu normal. En général, si la tumeur est peu différenciée, elle sera plus agressive. Page 7 sur 38

− Autres facteurs pronostiques et prédictifs : ➢ emboles vasculaires ➢ infiltration péri-nerveuse ➢ évaluation de la régression tumorale après traitement néo-adjuvant (Est-ce que la tumeur a répondu au traitement et a régressé ou a-t-elle résisté au traitement ? Cette donnée sera utile par la suite pour ajuster le traitement du patient). − Limites : état des limites de résection proximale et distale +/- la marge circonférentielle (quelle est la distance entre la tumeur et les limites). Si les limites sont saines, on note la marge minimale. − Critères permettant de déterminer le pT et le pN (c’est-à-dire le T et le N donnés par l’anatomopathologiste) : ➢ degré d’infiltration de la paroi digestive, envahissement des organes adjacents… => pT, ➢ nombre de ganglions envahis sur le nombre de ganglions examinés => pN. •

Rappel sur cancer in situ et cancer invasif

Contrairement à un cancer invasif, un cancer in situ n’a pas franchi la lame basale. Le cancer in situ est souvent synonyme de dysplasie de haut grade. La différence entre la dysplasie et le carcinome in situ réside dans l’intensité des modifications architecturales et cytologiques. Dans le carcinome in situ, il y a plus de modifications cytologiques avec des noyaux plus gros et atypiques mais la prolifération reste contenue dans l’épithélium par la membrane basale (l’épithélium n’étant pas vascularisé, il n’y a pas de risque de dissémination par voie hématogène). On passe à un carcinome infiltrant quand il y a un dépassement de la membrane basale. Dès que la membrane est dépassée, il y a un risque de dissémination (création d’emboles sanguins et de métastases) et le pronostic change (après chirurgie, on est sûr d’être guéri d’un carcinome in situ - ce n’est pas le cas pour un carcinome infiltrant).

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III. Un exemple : l’adénocarcinome colique •

Type histologique et différenciation

En haut à gauche : muqueuse colique normale. Les glandes sont bien nettes et régulières. En haut à droite et en bas à gauche : les glandes sont moins bien différenciées, on reconnait moins bien la structure de la muqueuse colique; perte des vacuoles muco-sécrétantes, beaucoup de mitoses. En bas à droite : à plus fort grossissement, on ne reconnaît plus le tissu glandulaire, perte de cohésion et les cellules sont moins différenciées. Il s’agit d’un adénocarcinome colique (car ce sont les glandes qui sont touchées) qui est peu différencié quand on se concentre sur la dernière image. •

Evaluation de l’infiltration pariétale (pT)

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Sur cette lame à plus fort grossissement, on constate que la sous-séreuse a également été infiltrée, ce qui correspond à un adénocarcinome pT3.

•

Envahissement ganglionnaire

•

Emboles vasculaires

et

engainements péri-nerveux

Ce sont des facteurs de mauvais pronostic.

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IV. Stadification TNM Le TNM est un système de classement international reposant sur l’extension tumorale locale (T), ganglionnaire (N) et métastatique (M). Il a été proposé par le chirurgien français Pierre Denoix dans les années 1940-1950, de façon à classer les cancers, selon leur extension anatomique. Ce système a été développé de façon parallèle en Europe par UICC et aux Etats-Unis par AJCC. Il est devenu identique en 2003. Il a une grande valeur pronostique

1. Différences entre cTNM et pTNM −

Le cTNM ou le TNM (sans précision) est le TNM posé par la clinique. Il est essentiellement basé sur l’imagerie et l’examen clinique et très utilisé pour le choix du traitement.

−

Le pTNM est une classification postopératoire anatomopathologique. Il est utile pour l’évaluation du pronostic et le choix de la thérapeutique adjuvante.

Ces deux classifications peuvent différer mais elles se complètent pour la prise en charge du patient. Souvent l’anapathologiste met pMx car à son niveau il ne peut pas dire s’il y a ou non des métastases.On utilise alors pour les métastases le cM (obtenu en imagerie) Il existe une classification hybride : pT pN cM.

2. pTNM •

T = tumor

Il va de is (in situ) ou 0 (si la tumeur n’a pas été retrouvée) à 4 en fonction de l’extension tumorale constatée par l’examen anatomopathologique de la pièce opératoire. En pathologie digestive, on s’intéressera essentiellement à l’importance de l’infiltration pariétale. •

N = nods (ganglions lymphatiques)

Il va de N0 à N3 selon la taille et le siège des adénopathies. Il augmente en fonction du nombre et/ou de la localisation des ganglions envahis. N- et N+ sont utilisés en l’absence ou en présence d’un envahissement ganglionnaire à l’analyse anatomopathologique des ganglions. •

M = metastasis

Le M correspond à l’existence (M1) ou non (M0) de métastases. •

x : statut non analysable (pTx, Nx, Mx)

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Exemple du TNM du cancer du sein (peut être valable pour d’autres tumeurs)

•

Un exemple : le pT des tumeurs coliques

Le T augmente avec l’importance de l’infiltration pariétale : en T1, il n’y a que la sous-muqueuse qui est infiltrée ; en T2 la musculaire propre est infiltrée ; en T3, la sous-séreuse est infiltrée ; un T4 correspond à l’infiltration de la séreuse ou des organes adjacents.

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Cette lame montre la même chose que le schéma précédent : le T augmente selon l’importance de l’infiltration tumorale. Le Tis (in situ) ne franchit pas la lame basale ; à partir de T1, il y a franchissement de cette lame basale avec de plus en plus d’importance jusqu’au stade T4.

3. Corrélation TNM et stade Pour de nombreux cancers, le TNM est corrélé à un « stade ». Les correspondances TNM-stades diffèrent en fonction des types de cancer. Le stade aide ainsi à déterminer la thérapeutique. Plus le stade est élevé et plus le pronostic sera mauvais.

Le stade 0 correspond au cancer in situ. Les stades I, II et III correspondent à un envahissement de l’organe par la tumeur, d’une taille de plus en plus importante avec le stade ou bien avec envahissement des ganglions proches, etc. Le stade IV correspond à l’expansion métastatique du cancer.

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V. RCP

Le dossier de tout nouveau patient atteint de cancer doit bénéficier d’un avis émis lors d’une réunion de concertation pluridisciplinaire (RCP). Cet avis doit être communiqué au patient et placé dans le dossier. La RCP est un lieu d’échanges entre spécialistes de plusieurs disciplines sur les stratégies diagnostiques et thérapeutiques en cancérologie. Elle permet l’amélioration de la qualité et l’évaluation des pratiques professionnelles.

Les critères de qualité des RCP sont : − La pluridisciplinarité : la présence d’au moins trois spécialités différentes adaptées au type de la RCP est nécessaire. Par exemple, pour un patient avec un cancer digestif, seront présents un gastro-entérologue, un anatomopathologiste, un radiothérapeute… − Un fonctionnement formalisé : les réunions doivent avoir lieu au moins 2 fois par mois, avec un coordonnateur identifié. − Une fiche standardisée de données médicales remplie par le médecin qui inscrit le dossier à la RCP. − L’exhaustivité : tous les nouveaux cas doivent être présentés avant la mise en route du primo-traitement, ainsi que les patients nécessitant une modification substantielle de leur traitement. −

Des propositions thérapeutiques fondées sur des référentiels de pratique rédigés à partir de recommandations de pratique clinique nationales ou supranationales, régulièrement actualisés

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Estomac VI.

Gastrites et gastropathies 1. Définitions

• Gastrite : Maladies inflammatoires de la muqueuse gastrique. • Diagnostic histologique, souvent suspecté sur les aspects endoscopiques. • Eviter le terme de «gastrite» en clinique pur décrire des épigastralgies ou des sensations dyspeptiques dont les causes peuvent être variées.

2. Rappel anatomique • Fundus : sécrétion de l’acide et du facteur intrinsèque (cellules pariétales ou bordantes) et de la pepsine (cellules principales) • Antre : régulation hormonale de la sécrétion acide (gastrine et somatostatine). • Système lymphoïde très peu développé à l’état normal / pas de follicules lymphoïdes, quelques lymphocytes, plasmocytes et polynucléaires épars.

Muqueuse Fundique :

Vert : étage des cryptes Jaune : étage des glandes

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Glandes fundique : •Cellules principales : sécrétion du pepsinogène •Cellules bordantes (pariétales) : HCL et facteur intrinsèque •Cellules endocrines ECL (enterochromaffine-like) •En surface : cellules à mucus

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Muqueuse Antrale

Histologie normale

ANTRE

FUNDUS

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3. Gastrites aigues • Suite à une agression brutale de la muqueuse gastrique • Causes diverses : infectieuse, toxique, médicamenteuse, stress… • Histologie : infiltrat à polynucléaires neutrophiles +/-ulcérations

4. Gastrites et gastropathies chroniques Gastrites : • Résultent d’un processus inflammatoire persistant : infiltrat mononucléé lymphoplasmocytaire. Polynucléaires neutrophiles = activité • Etiologies variées -Infectieuse : Helicobacter Pylori -Auto-immune: gastrite atrophique -Chimique -Autres : lymphocytaire, granulomateuse, à éosinophiles… «Gastropathies» : congestive (HTP), radique, hypertrophique (Ménétrier, Zollinger-Ellison)

5. Fibroscopie oeso-gastro-duodénale (FOGD) •Décrit les lésions macroscopiques : -Oedème (aspect opalescent de la muqueuse) -Exsudats (dépôts blanchâtres) -Pertes de substance (érosions et ulcères) -Hyperplasie des plis du fundus ou de l’antre -Visibilité anormale des vaisseaux -Ponctuations hémorratiques -Gastrite nodulaire -Gastrite varioliforme(nodules ombiliqués) •Permet la réalisation de biopsies : au minimum 2 biopsies antrales+ 2 biopsies fundiques+ 1 biopsie de l’angle de la petite courbure + biopsies dirigées de toute anomalie du relief gastrique (lésions déprimées, bourgeonnantes ou ulcérées)

6. Histologie : lésions élémentaires • Lésions de l’épithélium : érosions, ulcérations, quantification des lymphocytes intra-épithéliaux (N ré-épithélialisation en surface et constitution d’un socle scléreux en profondeur.

≠ Pertes de substance superficielles (abrasion, érosion, exulcération, par ordre croissant de profondeur): limitées à la muqueuse et la sous-muqueuse, n’atteignent jamais la couche musculaire. Ne laissent pas de séquelles. • Lésions des cryptes : diminution de la mucosécrétion, allongement des cryptes (régénération), aspect contourné (hyperplasie fovéolaire), infiltration par des polynucléaires neutrophiles (activité), métaplasie intestinale • Lésions des glandes : atrophie = diminution du volume glandulaire + métaplasie (antrale ou pylorique dans le fundus, intestinale dans le fundus et l’antre), kystisation • Lésions de cellules endocrines : hyperplasie des cellules ECL, hyperplasie des cellules G • Lésions du chorion : infiltrat inflammatoire (follicules lymphoïdes = gastrite folliculaire, granulomes = gastrite granulomateuse), hypertrophie des fibres musculaires lisses (gastrite chimique), oedème, congestion, fibrose…

Classification de Sydney (1990) • Aspects endoscopiques : gastrite érythémateuse/exsudative, érosive plane, érosive surélevée, atrophique, hémorragique, par reflux, à gros plis. • Critères histologiques qui doivent être quantifiés (échelle visuelle) : inflammation, activité (présence de polynucléaires neutrophiles dans l’épithélium), atrophie, métaplasie intestinale, présence d’Hélicobacter Pylori Préciser s’il s’agit d’une forme spéciale de gastrite : gastrite infectieuse, chimique, lymphocytaire, granulomateuse, à éosinophiles, collagène, radique.

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7. Gastrite a Helicobacter Pylori a.

Helicobacter Pylori

• Bactérie de la famille des Helicobacter, bactéries présentes dans le tube digestif. • Tire son nom de sa forme en spirale. Doté de 2 à 6 flagelles qui lui permettent de se déplacer sur le mucus qui couvre la paroi de l’estomac. • Identifiée par deux chercheurs australiens John Robin Warren et Barry Marshallen 1982 ==> prix Nobel de médecine en 2005. • Ne vit que dans l’estomac humain dont il parvient à se protéger de l’acidité en sécrétant une enzyme : l’uréase qui neutralise l'acidité gastrique. La bactérie peut alors survivre et proliférer dans le mucus. •Infecte 50% de la population mondiale (infection bactérienne chronique la plus répandue chez les humains après la carie dentaire) •Taux d'infection variable en fonction de l'âge, de l’origine géographique et les conditions de vie (hygiène et promiscuité) : pays en voie de développement : 80 % de la population y est touchée avant l’âge de 20 ans; France : 5 à 10 % des enfants, 20 à 50 % des adultes •Mode d'infection lié à la promiscuité •Transmission inter-humaine directe, par voie oro-orale, gastro-orale, + rarement oro-fecale. •En général, infection dans l'enfance. Passe le + souvent inaperçue et persiste toute la vie, le plus souvent de façon asymptomatique et sans conséquence.

Histoire naturelle de l’infection à HP

• Classé comme carcinogène de classe I par l'Agence Internationale de Recherche sur le Cancer (entraînant un risque de cancer certain chez l'homme). Responsable de 60 à 90 % des cas de cancers gastriques. • 1 à 3% des sujets infectés pourraient développer un cancer gastrique • Prédispositions familiales au cancer gastrique ==> il est vivement recommandé aux enfants, frères et soeurs de personnes ayant eu un cancer de l'estomac, de faire la recherche de l'infection à Helicobacter pylori et de la traiter si nécessaire.

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b.

Diagnostic d’HP

•Tests invasifs = à partir de biopsies / tests non invasifs = sans biopsie Tests invasifs : • Test rapide à l'uréase (CLOTest) : diagnostic rapide, en salle d’endoscopie. Une biopsie fraîche est placée dans le CLOtest qui contient un gel contenant de l'urée. Présence d'uréase (=HP) ==> le test vire au fushia • Examen histologique : - Mise en évidence directe de la bactérie. Aspect en «coup d’ongle» (coloration standard, Giemsa, +/-immunohistochimie). - Diagnostic de gastrite, évaluation de l'activité, recherche de métaplasie et de dysplasie - Cinq biopsies sont recommandées : une de l’angle de la petite courbure, deux du corps gastrique (petite et grande courbure), deux de l’antre (petite et grande courbure). • Culture: méthode de référence, la seule permettant de déterminer la sensibilité de H. pyloriaux antibiotiques. Particulièrement recommandée après échec d'un traitement d'éradication. Deux biopsies (antre et fundus) sont nécessaires. • PCR: permet le diagnostic et la recherche des principales mutations impliquées dans la résistance aux antibiotiques.

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Tests non invasifs : • Sérologie: détecte dans le sérum les anticorps IgG spécifiques dirigés contre Helicobacterpylori. Ne permet pas de contrôler l’éradication puisque les anticorps persistent des années après la disparition de la bactérie. • Test respiratoire à HP : détecte une infection active par la mise en évidence d’une activité uréasique. Il consiste à faire absorber au patient de l'urée marquée au carbone 13, puis à rechercher la présence ou l'absence de l'isotope dans le gaz carbonique expiré.

Si la bactérie est présente dans l'estomac, l'urée se scinde et libère le carbone 13 (ou 12) qui passe dans le sang puis les poumons et se retrouve dans l'air expiré. Ce test, fiable à plus de 98 %, présente l'avantage de rechercher la présence de la bactérie dans la totalité de l'estomac. • Détection des antigènes de Helicobacter pylori par anticorps monoclonaux dans les selles

c.

Histologie : généralités

• Infection à HP : développement tissu lymphoïde associé aux muqueuses (MALT), absent de l’estomac normal. • Infiltrat inflammatoire lymphocytaire + follicules lymphoïdes + polynucléaires neutrophiles (activité) • Nombreux follicules : gastrite folliculaire • Atrophie : diminution de la sécrétion acide et développement de la métaplasie intestinale (non colonisée HP) = risque d’adénocarcinome gastrique • Régression des lésions après éradication de HP

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2 grands types histologiques de gastrites à HP : •La plus fréquente : Gastrite (nodulaire) antraleprédominante / gastrite antralechronique active : inflammation antrale (fundus normal), activité, pas d’atrophie, sécrétion acide augmentée (inflammation antrale => hypergastrinémie => ulcère duodénal •La plus dangereuse : Gastrite atrophique multifocale (ou fundiqueprédominante) / Gastrite chronique atrophique métaplasiante: inflammation antrale et fundique, atrophie, métaplasie pylorique et intestinale, sécrétion acide diminuée => ulcère gastrique, cancer gastrique

Localisation de l’atrophie et la pétaplasie intestinale

Atrophie

MI

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Immunohistochimie anti-HP

De la gastrite au cancer gastrique : •Gastrite => atrophie => métaplasie intestinale => dysplasie => cancer •Facteurs alimentaires aggravants (excès de sels, manque de produits frais) •Facteurs héréditaires •Risque : 1 à 3% des patients ayant une gastrite chronique à HP

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d.

Gastrite a HP et lymphome de MALT

• HP => hyperplasie du MALT (tissu lymphoïde associé aux muqueuses) => lymphome de MALT. • Histologie : - Prolifération lymphomateuse faite de cellules d’allure centrocytique, taille petite à moyenne, à noyau irrégulier (= cellules centrocyte-like) mais cytoplasme clair plus abondant. - Lésions lympho-épithéliales = lymphocytes tumoraux dans l’épithélium, responsables de lésions lymphoépithéliales. - Follicules lymphoïdes hyperplasiques +/-colonisés par les cellules lymphomateuses - Risque de transformation en lymphome B à grandes cellules.

• Génotype : - Recherche d’un réarrangement des chaînes lourdes des Ig peut être utile pour le diagnostic différentiel avec une hyperplasie lymphoïde. - t(11;18), t(1;14) ou autre dans un nombre variable de cas.

Score de Wotherspoon (1993)

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e.

Indications de recherche et d’éradication d’HP

• Ulcères gastriques et duodénaux • Lymphome de MALT : L’éradication de H. pylori fait partie de la prise en charge initiale de tous les lymphomes du MALT gastriques. Elle peut suffire à obtenir une rémission durable particulièrement en cas de lésion localisée (stade I de la classification de Ann Arbor) et en l’absence de la translocation t (11 ;18) • Dyspepsie • Traitement prolongé par AINS (risque additif d'ulcère) • Prévention du cancer gastrique (en cas d'antécédent personnel ou familial de cancer gastrique, en présence d'atrophie et de métaplasie intestinale) Page 26 sur 38

f.

Traitement : Antibiotique + IPP

• Problème : résistance d'HP aux antibiotiques (clarithromycine 23%, fluoroquinolones 17%). • Actuellement, la thérapie séquentielle est recommandée en première ligne en France: -les 5 premiers jours association amoxicilline (1 gr x 2 /j) et un IPP double dose en 2 prises suivie -les 5 jours suivants, de l’association d’IPP, de clarithromycine (500 mg X 2/j) et de métronidazole (500 mg x 2 /j). • Patients allergiques aux béta-lactamines: quadrithérapie associant IPP, tétracycline, métronidazole et bismuth • Contrôle de l'éradication au moins 4 semaines après l'arrêt des antibiotiques et 15 jours après l'arrêt des IPP (test respiratoire) Effets des anti-sécrétoires sur HP : • HP : croissance en milieu acide (pH intermédiaires), activité uréasique puissante qui alcalinise son environnement immédiat. • Modification de la topographie d’HP -Sans traitement : HP prédomine dans l’antre . -IPP : diminution de la sécrétion acide tmt, disparition d’HP dans l’antre. => Nécessité de biopsies antrales et fundiques.

vers le fundus qui est plus acide dès la 2èmesemaine de

8. Gastrite atrophique auto-immune : maladie de Biermer a.

Physiopathologie

Destruction progressive des glandes fundiques (cellules pariétales et principales) => atrophie fundique. 1 => achlorydrie => hyperplasie réactionnelle des cellules G => hypergastrinémie => effet trophique sur les cellules ECL => hyperplasie fundique des cellules ECL voire tumeurs carcinoïdes fundiques. 2 => déficit en facteur intrinsèque => malabsorption de la vitamine B12 => anémie macrocytaire (maladie de Biermer). 3 => polypes hyperplasiques, ↗ risque d’adénocarcinome gastrique (RR = 3, surveillance endoscopique).

b.

Clinique

• Anémie intense, macrocytaire, non régénérative, parfois associée à des signes neurologiques et à une glossite ou macrocytose isolée. • FOGD : atrophie de la muqueuse fundique (vaisseaux trop bien visibles). • Achlorydrie au tubage gastrique. • Hypergastrinémie. •Anticorps sériques anticellule pariétale (non spécifiques) et antifacteur intrinsèque. Page 27 sur 38

Lien avec la gastrite chronique à HP ? Association dans 5-15% des cas. Les deux affections favorisent la gastrite fundique atrophique => facteur déclenchant, rôle de potentialisation ?

c.

Histologie : gastrique atrophique fundique

• Muqueuse antrale normale (sauf si HP associé) • Lésions localisées dans le fundus : -Phase précoce : infiltrat inflammatoire lymphocytaire du chorion avec destruction des glandes fundiques par l’infiltrat lymphoïde -Phase évoluée : Atrophie majeure de la muqueuse + métaplasiepylorique et intestinale, kystisation, diminution de l’inflammation Conséquences : Métaplasie intestinale => risque d’adénocarcinome gastrique Atrophie => hyperplasie réactionnelle des cryptes => polypes hyperplasiques multiples (ne dégénèrent pas • Hyperplasie fundique des cellules ECL : - Peut être quantifiée (anticorps anti-chromogranine) - Tumeurs carcinoïdes : prévalence de 1.2 à 7.8% dans la maladie de Biermer - Souvent multiples - Pas de syndrome carcinoïde - Evolution lente, métastases < 10% des cas

d.

Traitement

• Administration parentérale à vie de vitamine B12 (1mg tous les 6 mois, par injection intra-musculaire) • Surveillance endoscopique pur le risque de dégénérescence carcinomateuse. • Carcinoïdes : surveillance ou exérèse

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9. Gastropathie Hypertrophique : maladie de Ménétrier • Caractérisée par un épaississement de la muqueuse (2 mm ou plus), due à une hyperplasie de l’épithélium mucosécrétant. • Exsudation protéique anormale par l’estomac ==> hypoprotéinémie avec amaigrissement et oedèmes des membres inférieurs. • Risque évolutif : hémorragie et cancer gastrique. •Endoscopie : gros plis fundiques. •Histologie : - Diagnostic difficile, nécessitant une biopsie large et de toute la hauteur de la muqueuse. - Muqueuse épaissie > 2 mm au dépens des cryptes qui sont longues et tortueuses, kystisées en profondeur. - Couche glandulaire atrophique, souvent remplacée par les cryptes kystisées, sans cellule pariétale. - Chorion abondant, oedémateux et congestif avec un infiltrat inflammatoire modéré. - Fibres musculaires lisses provenant de la musculaire muqueuse pénétrant le chorion.

Diagnostic différentiel = syndrome de Zollinger-Ellison •Lié à un gastrinome Page 29 sur 38

•Gastrinémie très élevée, hypersécrétion acide, ulcères •Histologie : - Hypertrophie glandulaire mais cryptes normales - Cellules pariétales hyperplasique

10. Autres gastrites Gastrite à Helicobacter Heilmannii • Décrite en 1989, beaucoup plus rare de H. Pylori • Prévalence 0.3 à 0.7% • Aspect de bâtonnet spiralé «en serpentin» ≠ HP (spiralé incurvé) • Test à l’uréase inconstamment positif, culture difficile. • Gastrites –sévère que les gastrites à HP, possibilité de lymphome de MALT et d’ADK gastrique • Tmts anti-HP efficaces

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Gastropathie ou gastrite chimique / réactionnelle / de reflux • En rapport avec un reflux biliaire sur moignon de gastrectomie mais aussi cause médicamenteuses (AINS), toxiques (alcool) • Endoscopie : pétéchies, érosions, hémorragie • Histologie : allongement des cryptes avec aspect tortueux en tire-bouchon (hyperplasie foveolaire), oedème, augmentation des fibres musculaires lisses du chorion, lésions inflammatoires légères ou absentes

Gastrites granulomateuses - Granulome: amas de d’histiocytes épithélioïdes organisés en nodule +/-cellules géantes +/-nécrose centrale

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- Etiologies :

Gastrite lymphocytaire • Entité histologique. • Présence de lymphocytes T matures CD8+ dans l’épithélium de surface et les cryptes (N = 3 à 7 lymphocytes pour 100 cellules épithéliales) > 25 lymphocytes intra-épithéliaux / 100 cellules épithéliales. Pas de destruction des structures épithéliales (≠ lymphome MALT). • Clinique variée non spécifique (dyspepsie, épigastralgies, douleurs abdo, anorexie), évolution par poussées. • Endoscopie : muqueuse épaissie oedémateuse ou gastrite varioliforme (lésions nodulaires ombiliquées et érosives sur des plis antraux épaissis) ou verruqueuse. Page 32 sur 38

Gastrite à éosinophiles • Causes parasitaires (exceptionnel), allergiques, toxiques, vascularites, maladie de Crohn, gastroentérite à ésinophiles. • Gastroentérite à éosinophiles: critères diagnostiques : -Symptômes digestifs gastriques ou intestinaux. -Infiltrat à polynucléaires éosinophiles limité à la paroi digestive -Absence de facteur causal (parasitaire, allergique). Souvent hyperéosinophilie sanguine, augmentation des IgE. Tmt : corticoïdes.

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Gastrite collagène •Très rare •Peut être associée à la colite collagène •Définition histologique (identique à la colite collagène) : présence d’une bande de collagène sous-épithéliale > 10 μm d’épaisseur •Origine ?

VII.

Cancers de l’estomac 1. Généralités

• Type histologique le + fréquent = adénocarcinome gastrique • Se développe à partir de l’épithélium gastrique • 9 000 nouveaux cas par an, 5ème cancer le + fréquent en France • Pronostic péjoratif: survie à 5 ans -60 à 80 % en l’absence d’envahissement ganglionnaire -15% en cas d’envahissement ganglionnaire -0% en cas de métastases à distance • Diagnostic = endoscopie + biopsies • Aspects endoscopiques: -tumeur bourgeonnante ou ulcérée, à bords surélevés -Muqueuse respectée, d’aspect d’infiltration diffuse de la paroi (linite gastrique) Nécessité de biopsies multiples (au moins dix)

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2. Formes histologiques des adénocarcinomes de l’estomac 2 sous-types en fonction de la localisation : • Adénocarcinome du cardia: indépendant de de l’infection par H. pylori, serait favorisé par le RGO. • Adénocarcinome de l’estomac distal: = fréquent mais fréquence en baisse. => Facteurs favorisants: - La gastrite atrophique induite par H. pylori - La maladie de Biermer (atrophie fundique) - Les adénomes gastriques - La maladie de Ménétrier - Le reflux bilieux gastrique - Facteurs alimentaires: consommation excessive de viande ou de poisson fumé - Facteurs génétiques: antécédents personnels et familiaux

• La forme commune: adénocarcinome bien ou moyennement différencié, plus ou moins mucosécrétant. • Adénocarcinome gastrique superficiel : - Adénocarcinome ne dépassant pas la sous-muqueuse - Endoscopie: lésion pseudo-ulcéreuse, sensible au traitement antisécrétoire. Ulcères superficiels plus ou moins étendus entourés d’une muqueuse légèrement boursouflée. - Histologie: prolifération carcinomateuse bien différenciée ou en cellules en bagues en chaton (qui n’ont pas de signification péjorative si le cancer est strictement superficiel), de localisation intra-muqueuse - Traitement chirurgical => 90% de survie à 5 ans • Linite gastrique : - Adénocarcinome peu différencié constitué de cellules indépendantes, souvent en bagues en chaton (= mucosécrétantes) - Endoscopie: muqueuse respectée, paroi indurée. Intérêt de l’échoendoscopie qui met en évidence d’une infiltration plus ou moins massive de la paroi touchant dans un premier temps la troisième couche hypoéchogène (sous-muqueuse) et pouvant intéresser l’ensemble de la paroi gastrique. - Transit oesogastroduodénal: aspect figé et rétréci de l’estomac - Mauvais pronostic • Adénocarcinomes colloïdes muqueux (mucineux)

Macroscopie :

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Adénocarcinome “classique” bien différencié : Dépassement de la musculaire muqueuse

Adénocarcinome superficiel

Métaplasie intestinale

Cellules indépendantes muco-sécrétante entre les glandes

Immunohistochimie anti-kératine

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3. TNM Cancer de l’estomac Items minimaux et facteurs histo-pronostiques du compte-rendu anatomo-pathologique : Description de la pièce opératoire : - Type de prélèvement: oesogastrectomie totale/gastrectomie totale/gastrectomie proximale/gastrectomie distale/exérèse locale /endoluminale/autre - Localisation de la/des tumeur(s) dans l’estomac: cardia/grosse tubérosité/corps/antre/pylore/autre Description histopathologique : • Type histologique -Adénocarcinome tubuleux/papillaire/mucineux/à cellules indépendantes/autre -Carcinome adénosquameux/épidermoïde/indifférencié/autre • Différenciation pour les adénocarcinomes : bien/moyennement/peu différencié • Autres facteurs pronostiques et prédictifs : -Emboles vasculaires -Infiltration péri-nerveuse -Evaluation de la régression tumorale (après traitement néo-adjuvant) •Evaluation des limites: État des limites de résection proximale et distale. Si saines : marge minimale en mm • Critères permettant de déterminer le pT/pN • Degré d’infiltration de la paroi gastrique, péri-gastrique, et des organes adjacents (≥ T3 = mauvais pronostic) • Nombre de ganglions envahis / Nombre de ganglions examinés • pT/pN

4. Tumeur stromale gastro-intestinale = GIST • Définition : tumeurs mésenchymateuses du tractus digestif c-kit + qui dériveraient des cellules de Cajal (cellules «pace maker» du TD). • Localisation : estomac (60-70%), intestin grêle (20-30%), colon et rectum (