Annexe 1 (lot 10)

Lot 10 : Dispositif Mobile Intercatif Service public de Wallonie Département de l’Emploi et de la Formation professionnelle Direction des Politiques transversales Cahier des charges n° O6.01.04-16F66 Accord-cadre avec centrale de marchés pour l’acquisition de matériels informatiques et de logiciels pédagogiques à installer dans les écoles wallonnes Appel d’Offres Ouvert - Publicité européenne

 Le soussigné : ...................................................................................................... (Nom, prénom et qualité ou profession, domicile et nationalité) ou  La Société : .......................................................................................................... (Raison sociale ou dénomination, forme, adresse du siège social, n° d’entreprise et nationalité) Représentée par le(s) soussigné(s) : ...................................................................... (Nom(s), prénoms et qualité(s)) ou  Les soussignés : ……………………………………………………………………………………………………….. (Pour chaque participant : nom, prénom, qualité ou profession, domicile et nationalité OU la raison sociale ou la dénomination, la forme, adresse du siège social, le n° d’entreprise et nationalité) Réunis en groupement sans personnalité juridique pour le présent marché et s’engageant solidairement, représentées par :…………

(Indiquer nom, prénom, qualité ou profession et domicile) s’engage (ou s’engagent) sur ses/leurs biens meubles et immeubles à exécuter, conformément aux clauses et conditions du cahier spécial des charges n° O6.01.0416F66, le lot énuméré ci-dessous pour lequel un montant est mentionné, moyennant les sommes suivantes (exprimées en toutes lettres) :

Lot 10 (Dispositif Mobile Interactif) : Prix unitaire (HTVA) pour le DMI avec 2 stylets (A): ........................................... Euros (TVA Comprise) : .............................................................................................. Euros Prix unitaire (HTVA) pour un stylet supplémentaire (B): ....................................... Euros (TVA Comprise) : .............................................................................................. Euros Le prix comparatif du lot 10 sera constitué par la somme A + B

IDENTIFICATION DE LA PERSONNE DE CONTACT :

Nom et prénom : ............................................................................................. Numéro de téléphone : .................................................................................... Numéro de fax : .............................................................................................. Numéro de GSM : ............................................................................................ Adresse e-mail : ..............................................................................................

PAIEMENTS :

Les paiements seront valablement opérés par virement au compte n° …………………. (IBAN) ……………(BIC) ouvert au nom de ……………….. auprès de l’établissement financier ……………………….…………………………... EN CAS DE SOUS-TRAITANCE

Identité du(es) sous-traitant(s) : (Pour chaque sous-traitant, indiquer : nom, prénom, qualité, profession, domicile et nationalité OU la raison sociale ou la dénomination, la forme, adresse du siège social, le n° d’entreprise et nationalité) Pour chaque sous-traitant, la part du marché sous-traitée :

ANNEXES

Sont annexés à la présente offre :

(Énumérer les annexes. Les documents à annexer sont spécifiés supra au point IV.B.5.a du présent CSC « Contenu de l’offre – documents à joindre »)

Fait à

, le

Le(s) soumissionnaire(s) (Signature. En cas de groupement sans personnalité juridique, l’offre doit être signée par chaque participant)