Ansökan om ersättning för ekonomiskt bistånd

4488

Ansökan om ersättning för ekonomiskt bistånd samt stöd och hjälp i boendet 0B

1B

2B

För personer mottagna i kommun från den 1 december 2010

3B

Kommuner kan på denna blankett ansöka hos Migrationsverket om ersättning för ekonomiskt bistånd samt stöd och hjälp i boendet enligt 19–22 §§ förordningen (2010:1122) om statlig ersättning för insatser för vissa utlänningar. Läs anvisningarna på sista sidan innan du fyller i blanketten.

(130)

Ansökande kommun Kommun samt avdelning eller motsvarande

Postadress

Uppgiftslämnare/Kontaktperson, namn

Direktnummer

Totalt sökt belopp E-postadress

Ekonomiskt bistånd

Stöd och hjälp i boendet

0

0 Löp- Binr laga

Dossiernummer

Namn

Personnummer

Ansökningsperiod

Summa:

Undertecknande Ort och datum

Namnteckning

MIGR4488 2016-02-12

Namnförtydligande

Migrationsverkets anteckningar

Ekonomiskt bistånd

Stöd och hjälp i boendet (hemtjänst)

0

0

Migrationsverkets anteckningar

Ansökan om ersättning för ekonomiskt bistånd samt stöd och hjälp i boendet, fortsättning

Ansökande kommun Löp- Binr laga

Dossiernummer

Namn

Personnummer

Ansökningsperiod

Summa:

Ekonomiskt bistånd

Stöd och hjälp i boendet (hemtjänst)

0

0

Migrationsverkets anteckningar

Anvisningar -

-

-

Ansökt belopp ska bara omfatta kostnader för personens andel av familjens totala ekonomiska bistånd. Migrationsverket minskar vid första ansökan ersättningen med det belopp som kommunen tidigare fått för initiala kostnader för personen under samma period. Migrationsverket ersätter 75 % av kommunens kostnader för stöd och hjälp i boendet minskat med den egenavgift personen själv har betalat. (Kommunens kostnad x 75 % minus egenavgift = sökbart belopp). Det går inte att lägga till fler sidor, ta därför en ny ansökan när blanketten är full. Fyll gärna i blanketten på datorn. Det underlättar vår hantering.

Dokument som ska ingå i ansökan -

Socialnämndens beslut om insatser Ekonomiskt underlag som styrker kommunens kostnader för insatserna Medicinskt underlag som styrker behovet av insatser Arbetsförmedlingen beslut om rätten till etableringsplan med bedömning av prestationsförmågan.

Underlagen ska gälla för den period ansökan om ersättning avser. Under respektive rubrik ska följande uppgifter fyllas i: Löpnummer

Numrera varje person från 1 och framåt. Bilaga

Numrera varje bilaga. Ange personens löpnummer och nummer på bilagorna, till exempel 1:1, 1:2 etc. Ange motsvarande nummer på bifogade handlingar. Dossiernummer, Namn och Personnummer

Ange namn, personnummer och Migrationsverkets dossiernummer på den person som ansökan gäller. Ansökningsperiod

Ange under vilka tider de sökta kostnaderna uppstått. Ekonomiskt bistånd och Stöd och hjälp i boendet

Ange det sökta beloppet per person. Summa

Beloppen summeras automatiskt i varje kolumn och under Totalt sökt belopp.

Skyldighet att lämna uppgifter Kommuner är skyldiga att lämna Migrationsverket de uppgifter som krävs för bedömningen av rätten till ersättning.

Ansökan Kommunens ansökan ska lämnas in i efterskott för varje kalenderår och ha kommit in senast inom ett år efter den period som ansökan gäller. Den första ansökan, för respektive typ av ersättning, ska ha kommit in inom tre år från den dag personen första gången togs emot i en kommun. Beviljad ersättning betalas ut till det konto som kommunen uppgett till Migrationsverket. Skicka ansökan till Migrationsverket, Enheten för anvisning av barn och statlig ersättning för nyanlända (BSE), 601 70 Norrköping Mer information finns på www.migrationsverket.se.