2017-01-01
Ansökan om Ackreditering för kognitiv beteendeterapi (KBT) /Interpersonell Psykoterapi (IPT) inom ramen för En kvalitetssäker och effektiv sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocess
Uppgifter om sökande Vänligen fyll i samtliga begärda uppgifter Firma/Företagsnamn: Organisationsnummer: Postadress: Postnummer och ort: Telefonnummer: Faxnummer: E-postadress: Eventuell webbadress: Verksamhetschef: Verksamhetschefens telefonnummer: Verksamhetschefens e-postadress: Kontaktperson om annan än verksamhetschefen: Kontaktpersonens telefonnummer: Kontaktpersonens e-postadress: Registeransvarig kontaktperson: Registeransvarigs personnummer: Registeransvarigs telefonnummer: Registeransvarigs e-postadress: Namn på vårdenhet/ mottagning: Postadress: Postnummer och ort: Telefonnummer till enheten för patienter:
Ekonomisk stabilitet Har sedan tidigare avtal med Landstinget i Kalmar län Hälsoval Kalmar län Lagen om läkarvårdsersättning/lagen om ersättning för sjukgymnastik Vårdavtal (Vårdgivare som redan har avtal inom Hälsoval Kalmar län behöver inte redovisa nedanstående uppgifter under rubrikerna ”Särskilt för juridiska personer samt ” Särskilt för fysiska personer eller andra juridiska personer under bildande”.) Särskilt för juridiska personer: Härmed intygas att undertecknad Sökande/vårdgivare INTE •
• •
•
•
•
är i konkurs eller likvidation, är under tvångsförvaltning eller är föremål för ackord eller tillsvidare har inställt sina betalningar eller är underkastad näringsförbud. är föremål för ansökan om konkurs, tvångslikvidation, tvångsförvaltning, ackord eller annat liknande förfarande. inte fullgjort sina åligganden avseende socialförsäkringsavgifter eller skatt i det egna landet eller i det land verksamheten kommer att bedrivas. eller verksamhetschef eller annan person i ledande ställning enligt lagakraftvunnen dom är dömd för brott mot person inom ramen för sin yrkesutövning eller dömts för annat brott ägnat att allvarligt rubba förtroendet för Vårdgivarens förmåga eller personliga lämplighet att fullfölja åtagandet. av Inspektion för vård och omsorg eller av allmän förvaltningsdomstol genom lagakraftvunnet beslut helt eller delvis förbjudits bedriva verksamhet enligt Patientsäkerhetslagen (2010:659). Detta gäller under förutsättning att den förbjudna verksamheten inverkar på detta Avtals fullgörande. eller verksamhetschef eller annan person i ledande ställning har gjort sig skyldig till allvarligt fel i yrkesutövningen.
Härmed intygas att undertecknad sökande/vårdgivare i förekommande fall är •
•
•
registrerad i aktiebolags-, handels- eller föreningsregistret eller motsvarande alternativt kompletteras senast i samband med avtalstecknande registrerad för redovisning och inbetalning av mervärdesskatt, innehållen F-skatt, preliminär A-skatt och arbetsgivaravgifter eller motsvarande alternativt kompletteras senast i samband med avtalstecknande, och fri från skulder för svenska skatter och sociala avgifter
Kopia på registreringsbevis/motsvarande ska bifogas alternativt kompletteras senast i samband med avtalstecknande Kopia på företagets gällande registreringsbevis utfärdat av behörig officiell myndighet (motsvaras i Sverige av Bolagsverket) högst 6 månader gammal. Kopia på intyg från utländsk vårdgivare att denne i hemlandet fullgjort föreskrivna registreringar och betalningar. Intyget får inte vara äldre än två månader vid ansökan om ackreditering.
Kopia på fastställda årsredovisningar m.m. Sökande/Vårdgivare skall visa att företaget har en stabil ekonomisk bas genom att bifoga kopia på fastställda årsredovisningar inklusive undertecknade revisionsberättelse alternativt balans- och resultaträkningar avseende de två senaste räkenskapsåren. Sökande/Vårdgivare skall på begäran lämna information om referens till bank eller annan finansiär. Särskilt för fysiska personer eller andra juridiska personer under bildande: Kopia på kontrolluppgift från Skatteverket bifogas endast om vårdgivaren har sitt säte utanför Sverige. Beskrivning av nuläge, förutsättningar och tidplan samt en ekonomisk plan för verksamheten intygad av revisor/bank.
Försäkran om verksamhetens bedrivande Innan verksamhet påbörjas åtar sig Vårdgivaren att ingå ett avtal för Kognitiv beteendeterapi (KBT)/interpersonell psykoterapi (IPT) inom ramen för insatser för psykisk ohälsa och långvarig smärta inom Landstinget i Kalmar län.
Vårdgivaren Vårdgivaren ska göra troligt att man kan uppfylla ”Förutsättningarna för Ackreditering och avtal för kognitiv beteendeterapi (KBT)/Interpersonell psykoterapi (IPT) inom ramen för insatser för psykisk ohälsa och långvarig smärta inom Landstinget i Kalmar län” och leva upp till avtalet. Vårdgivaren ska skriftligen i bilaga till denna ansökan om ackreditering beskriva hur verksamheten ska bedrivas samt med vilka kompetenser, för att uppfylla de av Uppdragsgivaren fastställda kraven. Är personal som avses användas av ej landstingsdriven enhet anställd hos uppdragsgivaren skall intyg som godkänner bisyssla bifogas ansökan. Personal som är anställd av uppdragsgivaren skall inte användas av ej landstingsdriven enhet vid uppdragets utförande för det fall detta skulle anses strida mot lag (1994:260) om offentlig anställning eller i kollektivavtal reglerade anställningsvillkor. Om ni är extern enhet; kommer ni att använda personal/personer som är anställd av uppdragsgivaren? Ja
Nej
Om Ja: Bifogas intyg som godkänner bisyssla. Ja
Nej
Avtal Vårdgivaren önskar teckna avtal för beskriven verksamhet från och med: 20 - -
Återkallande av ackreditering Vårdgivaren är medveten om att Uppdragsgivaren kan återkalla ackrediteringen för Kognitiv beteendeterapi (KBT)/interpersonell psykoterapi (IPT) inom ramen för insatser för psykisk ohälsa och långvarig smärta om Vårdgivaren inte uppfyller villkoren för att bedriva verksamhet. Uppdragsgivaren har rätt att återkalla ackrediteringen om Avtalet avseende den aktuella verksamheten sagts upp. Vårdgivaren är medveten om att efter Uppdragsgivarens godkännande av Ackrediteringen av Kognitiv beteendeterapi (KBT)/interpersonell psykoterapi (IPT) inom ramen för insatser för psykisk ohälsa och långvarig smärta har Vårdgivaren tre (3) månader på sig att teckna ett Avtal och påbörja avtalad verksamhet. I det fallet att verksamhet inte kan påbörjas inom tre (3) månader äger uppdragsgivaren rätt att återkalla ackrediteringen. Vi har tagit del av ”Förutsättningar för Ackreditering och avtal för kognitiv beteendeterapi (KBT)/Interpersonell psykoterapi (IPT) inom ramen för insatser för psykisk ohälsa och långvarig smärta inom Landstinget i Kalmar län” och intygar att uppgifterna ovan och i bilagan är korrekta. 20 - Datum och ort
_______________________________ Underskrift Namnförtydligande
Ansökan skickas till: Anne-Lie Gustafsson Landstinget i Kalmar län Planeringsenheten Box 601 391 26 Kalmar Frågor besvaras av: Anne-Lie Gustafsson, telefon 0480-418019
[email protected]
