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APOPLEX

Intrazerebrale Blutung

Embolie

Thrombose

Kompression

Komastadien Bewusstlosigkeit = nicht durch äußere Reize (Schmerz) erweckbar • I • II • III • IV

• V

Bewusstlosigkeit, keine Paresen, seitengleicher RR, gezielte Beugereaktion auf Schmerz Bewusstlosigkeit, Paresen, Anisokorie (Pupillendifferenz > 1 mm) zusätzlich Streckkrämpfe (spontan oder auf Reiz) und Augenbewegungsstörungen schlaffer Muskeltonus, keine Reaktion auf Schmerz, weite und reaktionslose Pupillen, Ausfall von Hirnstammreflexen (Korneal-, Schluck- und Hustenreflex) aber erhaltene Spontanatmung Hirntod: Apnoe, RR- und Körpertemperatur-Regulation erloschen

Wichtige neurologische Symptome • Agnosie (visuelle) Störungen beim Erkennen von Gegenständen, Gesichtern, Farben • Hemianopsie halbseitiger Gesichtsfeldausfall • Anosognosie Unfähigkeit, eine eigene Erkrankung bzw. Funktionsausfälle zu erkennen • Aphasie zentrale Sprachstörung: motorisch (Broca) „Sprechanstrengung“ – sensorisch (Wernicke) Sprachverständnisstörung“ • Apraxie Störung von Handlungen oder Bewegungsabläufen • Neglect Anosognosie einer Körperhälfte (Teller nur halb leer essen) • Pushersyndrom Körperachse ist um 17° verschoben => Schieben zur kranken Seite • Parese inkomplette Lähmung (Erschlaffung) • Plegie vollständige Lähmung

Häufige Symptome bei Hirninfarkt rechts • • • • •

Linksseitenparese/plegie Neglect Pusher Anosognosie Raumorientierungsstörung (akustisch/visuell)

Häufige Symptome bei Hirninfarkt links • • • • •

Rechtsseitenparese/plegie Aphasie (motorisch/sensorisch) Apraxie Agnosien (seltener) Neglect (häufig nicht erkannt)

Erhöhung des intrakranialen Drucks • Volumenzunahme innerhalb des Schädels (Blutung, Tumor, Ödem, Abszess) • Durch Störung der Blut- oder Liquorzirkulation • => Verlagerung und Einklemmung von Gehirnanteilen in hintere Schädelgrube und Hinterhauptloch • Schneller Druckanstieg => in Minuten tödlich • Langsamer Druckanstieg => oft lange ohne Beschwerden (TM)

Symptome (anfangs) intrakraniale Druckerhöhung • • • • •

Cephalgien Übelkeit und Emesis Singultus Doppelbilder sehen Antriebs- und Orientierungsstörungen

Symptome (später) intrakraniale Druckerhöhung • Massen- und Wälzbewegungen • Beuge-Streck-Synergien und Nackensteife • Pupillen motorisch verlangsamt • Blickdeviationen • Pupillenkopfphänomen =gegenläufige koordinierte Bulbusbewegungen bei passiver Kopfbewegung

Therapie bei intrakranialer Druckerhöhung/ Basismaßnahmen • • • •

Vermeidung weiterer Druckerhöhung Sicherung der Vitalfunktionen Freimachen und –halten der Atemwege 30° Oberkörperhochlagerung (falls bewusstseinsgetrübt in Kombination mit stabiler Seitenlage)

• Vermeidung von Beugung, Überstreckung und starker Seitwärtsdrehung des Kopfes wegen der Gefahr der Kompression der Venen => Druckanstieg

• Obligatorisch O2-Sonde

Therapie bei intrakranialer Druckerhöhung/erweiterte Maßnahmen • Venöser Zugang • Symptomatische medikamentöse Therapie nach ärztlicher Anordnung Medikamentenbeispiele: Analgesie: 5-10 mg Morphin i.v. Gegen Krämpfe: 10 mg Valium oder als Rektiole Bei Therapieresistenz: Narkoseeinleitung mit 3-5 mg/kg KG Trapanal i.v. restriktive Volumentherapie mit maximal 500 ml RingerLaktat-Lösung i.v. (Cave! Keine Mannit- oder Sorbitlösungen!)

Subarachnoidalblutung = SAB

SAB - Schweregrade • I

asymptomatisch oder leichter Kopfschmerz, Meningismus • II Kopfschmerz, Meningismus, evtl. Hirnnervensymptome • III Somnolenz, diskrete neurologische Symptomatik • IV Sopor (tiefer Schlaf) oder Koma, neurologische Ausfälle, evtl. Streckphänomene und vegetative Störungen • V tiefes Koma, Streckphänomene

Subarachnoidalblutung = SAB • URSACHE: meist spontane Ruptur eines Aneurysmas der Hirnbasisarterien • Vorerkrankung oft Hypertonus • Blutaustritt in den Subarachnoidalraum (zwischen Pia mater und Arachnoidea)  Meist vollständige Tamponade der äußeren Liquorräume  Störung der Liquorzirkulation und –resorption  Steigender intrakranialer Druck  Behinderung des venösen Abflusses  Hirnödem

Subarachnoidalblutung = SAB • Symptome Oft nach körperlichen Anstrengungen aus völliger Gesundheit heraus • Plötzlicher und heftiger in den Nacken ausstrahlender Kopfschmerz • Lichtempfindlichkeit • Übelkeit und Emesis • Verwirrtheit • Bewusstseinsstörung bis Koma

Therapie/Basismaßnahmen • Freimachen und –halten der Atemwege • Sofortige Immobilisation des Patienten mit 30°- Oberkörperhochlagerung

Therapie/erweiterte Maßnahmen • Venöser Zugang • O2-Sonde • Medikamente nach ärztl. Anordnung: agitierte Pat. sedieren mit z.B. Valium (Diazepam) oder Dormicum (Midazolam) 2-5 mg i.v. Analgesie mit zentral wirkenden Analgetika (CAVE! Kein ASS!): z.B. Morphin 5-10 mg i.v. restriktive Volumentherapie mit maximal 500 ml Ringer-Laktat-Lösung i.v. (Cave! Keine Mannit- oder Sorbitlösungen!) Blutdruck senken (CAVE! NICHT AUF NORMALWERTE < 160mgHG wegen der Gefahr der Minderperfusion des Gehirns!) mit z.B. 25 mg Ebrantil i.v. oder Ca-Antagonisten per Perfusor

• Möglichst schonender Transport in Neurochirurgische Klinik -> CT, Angiografie, OP (z.b. Aneurysmaclipping)

Ischämische Insulte Ursachen

Embolie

• Thrombose • Embolie • Kompression Kompression

Thrombose

Pathophysiologie I Arteriosklerose infolge von: • • • •

Hypertonus (Vervierfachung des Risikos) Diabetes mellitus Fettstoffwechselstörung Metabolisches Syndrom (Stammfettsucht, Insulinresistenz mit Hyperinsulinämie, Hypertonus, D.m., FST)

• Nikotinabusus • Adipositas

Pathophysiologie II Arteriosklerose/Entstehung • • • •

Schädigung Gefäßendothel Thrombozytenanlagerung Hypertonus => Endothelverhärtung Plaques (= Ablagerung von Kalk und Fetten) an Stellen mit hoher mechanischer Belastung (Arterienverzweigungen)

Pathophysiologie III Arteriosklerose/Entstehung • => zunehmende Lumeneinengung und Gefahr von: • Thrombose • Embolie • Hämodynamischem Versagen (Herzinsuffizienz, Herzinfarkt, Herzrhythmusstörungen => steigende Thromboemboliegefahr!)

Wichtige Beziehungen zu anderen chron. Erkrankungen: • Hypertonus + Diabetes mellitus => Angiopathie • Herzrhythmusstörungen (Vorhofflimmern) => Entstehung von Thromben im Herzen => Embolie • Arterielle Thrombose oder Sklerose z.B. der Arteriae carotis oder vertebralis => Embolie

Ischämische Insulte Vorzeichen • • • • •

Cephalgien Vertigo Kurzfristige neurologische Ausfälle Krämpfe, Bewusstseinseinschränkung TIA =Transistorische ischämische Attacke Schieben zur kranken Seite inkomplette Lähmung (Erschlaffung) vollständige Lähmung

Ischämische Insulte Diagnostik I • • • •

Anamnese Körperliche Untersuchung Vitalzeichenkontrolle CT zum Ausschluss hämorrhagischer Insult • EKG und ECHO • Labor (CK-Mb, Troponin, BZ, Fette, Gerinnungsstatus)

Ischämische Insulte Diagnostik II • Doppler-Sono • Transkraniale Sono

Ischämische Insulte Therapie/Basismaßnahmen • • • •

Beim Patienten bleiben Notruf Vitalzeichenkontrolle (ggfs. BAC) Bewusstsein kontrollieren (falls negativ -> stabile Seitenlage, sonst 30° -Oberkörperhochlagerung und Kopf in Mittellage; aber bei Hypotonus -> Flachlagerung

• O2-Gabe (fallendes O2 und steigendes CO2 verschlimmern das Hirnödem)

I

Ischämische Insulte

Therapie/erweiterte Maßnahmen • Venöser Zugang (keine i.m. Injektionen da innerhalb von 3-5 h eventuell Lyse möglich ist!)

• RR-Senkung nur, wenn systolisch >200220 oder diastolisch >110 langsam und um maximal 20% des Ausgangswertes! Mit 25-50 mg Ebrantil i.v. oder 1-2 Kapseln Adalat oder 2-4 Hüben Nitrospray

• RR-Steigerung bei Hypotonus auf mindestens 140 systolisch für ausreichenden Perfusionsdruck im Gehirn mit 0,5-1ml Akrinor i.v. oder Dopamin über Perfusor

II Ischämische Insulte Therapie/erweiterte Maßnahmen • Evtl. (Verängstigung infolge Paresen oder Aphasie) leichte Sedierung gegen Hypertonus und Herzrhythmusstörungen infolge endogener Adrenalinausschüttung mit 510 mg Diazepam i.v. • Bei Exsikkose: 500 ml Ringer-LactatLösung

I Therapie nach Apoplex • Gute medikamentöse Einstellung der Vorerkrankungen • Vorzeichen für Re-Infarkt beachten • Operation bei ertrakranialen Gefäßerkrankungen • Mobilisation zur Gefäßprotektion

II Therapie nach Apoplex Prophylaxen • • • • • • •

Pneumonieprophylaxe Aspirationsprophylaxe Sturzprophylaxe Thromboseprophylaxe Dekubitusprophylaxe Obstipationsprophylaxe Kontrakturprophylaxe

III Therapie nach Apoplex Pflege • • • • • • •

Bei Schluckstörung breiige Nahrung Bobath-Konzept Koordination, z.B. Logopädie, KG etc. Verunsicherung berücksichtigen Hilfsmittel Resignation vermeiden Gestörte Wahrnehmung und Aufmerksamkeit berücksichtigen • Lagerung …