Apport de l`imagerie dans le bilan étiologique d`un tympan bleu

Apport de l’imagerie dans le bilan étiologique d’un tympan bleu S Jerbi Omezzine, Ch Hafsa, I Lahmar, N Driss, HA Hamza, A Gannouni. Service d’imagerie médicale CHU Tahar Sfar Mahdia-Tunisie Service d’imagerie médicale CHU Fattouma Bourguiba MonastirTunisie Service d’ORL CHU Tahar Sfar Mahdia- Tunisie

INTRODUCTION La constatation d'une masse bleu rétrotympanique doit imposer une exploration radiologique avant tout abord chirurgical ou biopsique. Les auteurs rappellent qu'en plus des tumeurs glomiques, certaines anomalies vasculaires et variantes anatomiques peuvent

se

manifester

par

une

masse

bleu

rétrotympanique ayant un impact chirurgical important si elles sont méconnues.

Matériels et méthodes Etude rétrospective de dossiers radio-cliniques de tympan bleu explorée par TDM et IRM.

Résultats Grâce à une technique tomodensitométrique rigoureuse comportant des coupes fines millimétriques, la TDM en haute résolution et l’IRM jouent un rôle très important dans la prise en charge de ces affections.

Une

analyse

élaborée

des

différentes

lésions

élémentaires et leurs confrontations avec les données cliniques et fonctionnelles permet d'éviter les méprises et les complications graves, au cours des biopsies ou d'une chirurgie otologique.

LES TUMEURS GLOMIQUES

Les tumeurs glomiques sont des tumeurs bénignes rares à croissance lente. Elles dérivent des cellules neuro-endocrines des paraganglions extra-surrénaliens. Deux formes peuvent se rencontrer au niveau du rocher : la tumeur du glomus tympanique et la tumeur du glomus jugulaire. Les acouphènes pulsatiles et un tympan bleu à l’otoscopie sont les signes cliniques évocateurs. L’imagerie en coupe permet de poser le diagnostic et de faire un bilan d’extension. La TDM permet d’identifier la masse hypervasculaire et de préciser les destructions osseuses. L’IRM permet une meilleure évaluation de la masse tumorale et un bilan d’extension précis.

OBSERVATION N °1:

Patiente âgée de 56 ans hospitalisée pour hypoacousie gauche avec bourdonnement d’oreille évoluant depuis deux ans. L’examen otoscopique note un aspect rouge bleuâtre de la membrane tympanique. Le reste de l’examen est sans particularité. L’audiogramme montre une surdité de transmission du coté gauche. L’impédancemétrie trouve une courbe plate avec un réflexe stapédien nul à gauche.

La TDM montre un comblement de densité tissulaire quasi-total de la cavité tympanique gauche et des cellules mastoïdiennes.

L’IRM confirme la présence d’une anomalie de signal nodulaire hypo et méso-tympanique gauche faisant 11 x 4 mm, de signal intermédiaire en T1, en hyper signal T2, et FLAIR avec prise de contraste intense après injection de Gadolinium. Il s’y associe un comblement inflammatoire des cellules mastoïdiennes gauches.

La patiente était opérée, avec exérèse tumorale par voie intraméatique. L’examen histologique confirme le diagnostic de tumeur glomique Les suites post opératoires étaient simples.

OBSERVATION N°2:

Patiente âgée de 52 ans hospitalisée pour cophose gauche, bourdonnement d’oreille et épisodes vertigineux évoluant depuis 3 ans. Elle se plaint également de céphalées, une dysphagie et une baisse de l’acuité visuelle. L’otoscopique montre un aspect rouge bleuâtre derrière la membrane tympanique. L’examen des paires crâniennes révèle une atteinte gauche des nerfs V, VIII, X, XI et XII.

La TDM montre une volumineuse lésion tissulaire fortement rehaussée après injection iodée de l’angle ponto cérébelleux gauche avec destruction osseuse des

Fenêtre osseuse

parois du foramen jugulaire et ostéolyse extensive du basi-occiput gauche.

APC SPC

L’IRM

montre

volumineuse

une masse

hétérogène occupant l’angle ponto-cérébelleux gauche en

T1

hyposignal T1 et hypersignal T2 contenant des hyposignaux ponctiformes

et

prenant

fortement

le

produit

de

contraste.

L’alternance

de

zone de bas et de haut signal donne l’aspect en poivre et sel.

T1 + Gado

Discussion Les tumeurs glomiques ou paragangliomes ou chémodectomes sont des tumeurs rares d’origine ectodermique dérivant des crêtes neurales à partir des cellules neuroendocrines des ganglions extra surrénaliens formant les corpuscules glomiques. Elles représentent 0,6% des tumeurs de la tête et du cou et sont les tumeurs les plus fréquentes de l’oreille moyenne. L’âge de découverte est de 40ans en moyenne avec une nette prédominance féminine : sexe ratio 1/5. Les localisations préférentielles sont le glomus jugulaire (50%), le nerf de Jakobson (branche tympanique du IX)(20-30%) et le nerf d’Arnold (branche auriculaire du X). Ces tumeurs sont souvent

pluri

compartimentales

(85%),

rarement

bilatérales

et

exceptionnellement multiples. Il s’agit d’une tumeur bénigne à croissance lente mais très invasive. Les tumeurs malignes avec dissémination secondaire sont plus rares. C’est une tumeur hypervascularisée et très hémorragique. Sa matrice fibreuse contient des cellules non chromaffines et de nombreux vaisseaux avec des shunts artério-veineux pré capillaires. L’extension se fait à travers les zones de moindre résistance, en suivant les axes vasculaires et nerveux, formant des processus jugulaires, tympaniques ou jugulo-tympaniques. Des extensions exocraninnes cervicales ou endocrâniennes vers l’angle pontocérébelleux peuvent parfois s’observer.

Sur le plan clinique, des acouphènes pulsatiles associées à un tympan bleu à l’otoscopie sont très évocateurs. L’audiogramme montre une surdité de transmission. Un syndrome de l’angle pontocérébelleux peut se voir et témoigne d’une extension endocrânienne. Lorsque ces tumeurs sont sécrétantes (1 à 3% des cas), elles seront responsables de palpitations, tachycardie et hypertension. En imagerie, le couple TDM-IRM constitue le pilier du diagnostic. Il permet un bilan d’extension précis. Il est essentiel en préopératoire en particulier pour le choix de la voie d’abord chirurgicale. Schématiquement on distingue deux types de tumeurs glomiques du temporal :

Tumeurs du Glomus Tympanique Elle se développe à partir de petits corpuscules vasculaires localisés le long du nerf de Jacobson au-dessus du nerf glossopharyngien, au contact du promontoire. Elle peut être punctiforme, à peine supérieure au millimètre ou au contraire étendue au méso et à l’hypotympan, au rétro tympanum à la trompe auditive. Ces lésions sont responsables d’acouphènes par

leur

vascularisation

artérielle

et

se

singularisent

cliniquement par le caractère bleuté qu’elles donnent au tympan par transparence.

La TDM avant injection IV de contraste iodé, montre une masse bien limitée, siégeant au niveau de l’hypotympan le long du trajet du nerf de Jacobson intra-pétreux mais pouvant occuper toute la caisse. Le volume tumoral peut être surestimé par la présence d’une otite associée. La tumeur se rehausse de façon intense, après injection iodée intraveineuse. Cette masse peut éroder le promontoire, déplacer les osselets vers le haut. L’IRM montre un processus tumoral présentant un signal intermédiaire en T1, intense en T2 et se rehausse de manière intense après injection intraveineuse de gadolinium, permettant de différencier

le

tissu

tumoral

des

réactions

avoisinantes qui gardent un signal inférieur.

inflammatoires

Les tumeurs glomiques tympaniques sont moins envahissantes que les localisations jugulaires. Le diagnostic différentiel devant cette masse vasculaire de l’oreille moyenne, se discute avec une malformation vasculaire intra-tympanique type carotide interne intra-tympanique ou avec la procidence du golfe de la veine jugulaire interne. Le diagnostic différentiel est plus difficile avec certaines lésions tumorales rares de l’oreille moyenne (lésions angiomateuses, méningiomes, tumeurs musculaires) qui se rehaussent nettement après contraste iodé. Ces lésions ne présentent pas de spécificité de siège au niveau de l’hypotympan.

Tumeurs du Glomus Jugulaire Il s’agit d’une lésion en général beaucoup plus volumineuse que la précédente développée à partir des corpuscules vasculaires situés au niveau de l’adventice de la veine jugulaire interne. Elle peut s’étendre à la cavité tympanique et dans toutes les directions de l’espace avec possibilité de rupture méningée, lyse du plancher du méat acoustique interne, voire du labyrinthe et extension par une destruction du plancher tympanique vers l’oreille moyenne La TDM permet d’objectiver une masse du foramen jugulaire, et d’en apprécier l’extension. Avant injection iodée, la lésion apparaît isodense au cervelet, parfois ponctuée de calcifications. Ce sont surtout les signes indirects qui attirent l’attention, à type de destruction osseuse des parois du foramen jugulaire qui parait élargi

et disparition de l’épine jugulaire. L’injection iodée rehausse intensément la densité de la masse tumorale. -

Le canal condylien antérieur peut être érodé par l’extension

tumorale. - En cas d’extension tympanique, les coupes coronales montrent la disparition du plancher de l’hypotympan et l’envahissement de l’oreille moyenne par une masse refoulant et parfois érodant la chaîne ossiculaire. -L’oreille interne peut être envahie avec en particulier érosion du tour basal de la cochlée. En cas d’extension antérieure, le canal carotidien peut être érodé successivement au niveau de ses segments vertical puis horizontal. - En cas d’extension supérieure, le plancher du CAI peut être érodé.

En IRM, le signal tumoral spontané est inférieur ou égal au signal du parenchyme cérébral en séquence pondérée en T1. En pondération T2, la tumeur présente un aspect hétérogène associant des zones de signal intense à des zones de signal plus faible, en raison des phénomènes de flux au niveau des vaisseaux intratumoraux ainsi que la présence de fibrose. L’aspect réalisé dit en « sel et poivre » est très caractéristique mais inconstant. La réalisation de séquences rapides sensibles au flux confirme l’origine vasculaire. L’injection IV de gadolinium montre un rehaussement tumoral très intense. Dans le cadre du bilan préopératoire, l’IRM assure un bilan d’extension lésionnelle précis.

L’artériographie est réalisée essentiellement dans un but thérapeutique

d’embolisation

préopératoire,

permettant

ainsi

d’individualiser les différents pédicules nourriciers provenant de la carotide externe. La tumeur apparaît sous forme d’un blush intense avec retour veineux précoce intense.

Le traitement est avant tout chirurgical, mais souvent difficile du part la complexité de la vascularisation tumorale. La radiothérapie peut être complémentaire en cas de récidive ou palliative essentiellement chez le sujet âgé.

OTITE MOYENNE SEROMUQUEUSE

L’otite séromuqueuse est une otite chronique caractérisée par l’inflammation et la métaplasie de l’épithélium d’oreille moyenne, et accompagnée par une collection liquidienne dans les cavités d’oreille moyenne sans signes ni symptômes d’infection aiguë. C’ est une affection de l’enfant, puisque l’immense majorité des patients est âgée de moins de huit à dix ans. Les âges extrêmes que sont l’adulte et le nourrisson représentent respectivement 10 et 20 % des cas. La bilatéralité est la règle chez l’enfant puisque retrouvée dans 80 % des cas ; elle est d’autant plus fréquente que l’enfant est jeune, tandis que chez l’adulte, elle regroupe un tiers d’entre eux seulement.

Signes cliniques Hypoacousie L’otite séro muqueuse est la plus fréquente cause de surdité chez l’enfant.

Otalgie L’otalgie sans fièvre peut être un autre mode de révélation de l’otite séromuqueuse. Il peut s’agir d’otalgies fugaces, durant quelques minutes ou quelques heures, en particulier au cours des rhinopharyngites. Ces douleurs peuvent réveiller l’enfant la nuit mais, bien vite, après un cri, un mouchage ou un bâillement, celui-ci se rendort instantanément. Ailleurs, la persistance de ces douleurs doit faire penser à une surinfection d’épanchement.

Otites moyennes aiguës récidivantes Des accès d’otites moyennes aiguës récidivantes peuvent révéler une otite séromuqueuse. Ce tableau est très particulier au nourrisson, mais pour porter le diagnostic d’otite séreuse sousjacente, il est indispensable d’examiner l’enfant en dehors de l’épisode d’otite moyenne aiguë.

Autres symptômes Concernant les autres symptômes, il arrive que les adultes et les grands enfants signalent une sensation d’oreille pleine, de bruit étouffé, de blocage, de liquide changeant de place, et de vertige

Diagnostic Le diagnostic d’otite séromuqueuse est avant tout otoscopique. L’examen audiométrique confirme le diagnostic, et surtout apprécie l’importance de la perte auditive.

Otoscopie Au cours d’une otite séromuqueuse, le tympan est pratiquement toujours modifié. Il est parfois considéré comme normal lors d’un examen rapide et sans grossissement, mais l’examen au microscope ou à l’optique, éventuellement complété par le spéculum pneumatique, montre toujours une anomalie. Les modifications tympaniques portent sur sa couleur, sa texture et sa mobilité.

L’aspect le plus habituel est celui d’un tympan qui perd sa semitransparence, prend un aspect plus épais, comme oedématié. Les reliefs restent cependant bien visibles, à la différence de ce que l’on observe dans les otites moyennes aiguës collectées. Il existe presque constamment des vaisseaux radiaires à la périphérie de la membrane tympanique, dans la région adjacente au conduit auditif externe. Un tympan bleu est généralement le témoin d’une longue évolution avec constitution, dans les cavités de l’oreille moyenne, de granulomes

à

cholestérine,

où

s’accumulent

des

dépôts

d’hémosidérine responsables de la couleur si particulière de l’épanchement.

Examens audiométriques L’impédancemétrie et l’audiométrie tonale permettent de confirmer le diagnostic et de connaître exactement l’importance de l’hypoacousie, ce qui est indispensable pour préciser les indications thérapeutiques.

PROCIDENCE ET/OU ECTASIE DU GOLFE JUGULAIRE

Le bulbe de la veine jugulaire présente à l’état normal une grande variabilité anatomique, mesurant en moyenne 15 mm de largeur et 20 mm de hauteur avec une dominance du coté droit. Il est limité en haut par un dôme formé par la pyramide pétreuse qui représente le plancher de l’oreille moyenne. Ce golfe est considéré comme ectasique lorsqu’il dépasse le plan de l’annulus tympanique; il est alors situé 6mm à 18mm au dessus de la portion horizontal du sinus sigmoïde. Il peut aussi présenter une ectasie diverticulaire et selon sa direction entrer en contact par des zones de déhiscence avec la chaîne ossiculaire, la fenêtre ovale, les structures de l’oreille interne.

La symptomatologie est dominé par des acouphènes pulsatiles. L’otoscopie peut montrer une masse bleuâtre retro-tympanique. En pratique, l’ectasie du golfe de la jugulaire reste un diagnostic d’élimination. TDM La TDM permet facilement le diagnostic en montrant un foramen jugulaire large à bord régulier. L’injection de PDC confirme le diagnostic en montrant une prise de contraste intense et homogène en continuité avec le golfe de la jugulaire et le sinus latéral.

TYMPAN BLEU IDIOPATHIQUE

Conclusion La constatation d'une masse bleu rétrotympanique doit imposer une exploration radiologique avant tout abord chirurgical ou biopsique. L’imagerie joue un rôle déterminant dans le bilan étiologique d’un tympan bleu. Le

radiologue

doit

apporter

les

renseignements

nécessaires pour une prise en charge thérapeutique optimale.