arts-microbiologen dr. AJ van Griethuysen dr. EM Mascini

Aanvraagformulier Serologie - Virologie - Immunologie Medische Microbiologie en Medische Immunologie - Streeklaboratorium voor de Volksgezondheid

Aanvrager

Postbus 9025, 6800 EG Arnhem - telefoon 026 - 378 88 80 - fax 026 - 378 72 79 e-mail: [email protected]

naam + voorletters straat

postcode + plaats

medisch immunoloog dr. E.G. van Lochem

telefoon Patiënt

man/vrouw

straat

o poliklinisch

o meerling

naam + voorletters

o dagverpleging

postcode + plaats

arts-microbiologen dr. A.J. van Griethuysen dr. E.M. Mascini dr. C.M.A. Swanink dr. A.A. van Zwet

-

o klinisch

geboortedatum

voor eigen rekening

Afdeling:

P/ZF + maatschappij + registratienummer

uw ordernummer:

Klinische gegevens eerste ziektedag:

aard van het materiaal:

afnamedatum:

eerder materiaal ingezonden: zwanger + I.m. datum:

Hepatitis A screening: IgTotaal + IgM

afnamedatum: Serologie - Virologie

Hepatitis B screening (HBs-Ag + anti-HBc) prikaccident (HBs-Ag): z.o.z. 10 controle na vaccinatie (anti-HBs) Follow up Hepatitis B HBe-Ag + anti-HBe HBs-Ag + anti-HBs HBV-DNA kwalitatief z.o.z. 1 HBV-DNA kwantitatief z.o.z. 1

Hepatitis C screening (HCV-IgG) HCV-RNA kwalitatief z.o.z. 3 HCV-RNA kwantitatief z.o.z. 2 HCV-genotypering z.o.z. 2 HIV

screening (anti-HIV + HIV-antigeen) HIV-RNA kwantitatief z.o.z. 3

Lues screening (TPHA) follow up (RPR) Bij liquor: tevens bloed afnemen

Chlamydia trachomatis IgG (alleen bij infertiliteitsonderzoek zinvol) Voor SOA het bacteriologie formulier gebruiken

Borrelia = Lyme IgM + IgG Bij liquor: tevens bloed afnemen

008173/2006-07

Streptokokken infectie AST anti-DNAse B

Koorts + klierzwelling EBV (IgG + IgM) CMV (IgG + IgM) Toxoplasma (IgG + IgM) Bartonella = kattenkrab (IgM)

Zwangerschap 12e week Screening : bloedgroep+rhesus - irregulaire erythrocyten antistoffen - lues (TPHA) hepatitis B (HBs-Ag) - HIV (anti-HIV + HIV-antigeen) Rubella (IgG) Toxoplasma (IgG + IgM)

Luchtweginfecties respiratoire virussen Bordetella = kinkhoest Legionella Mycoplasma pneumoniae Chlamydia pneumoniae/psittaci Coxiella burnetii = Q-koorts

Voor Legionella sneltest, RSV sneltest of viruskweken: bacteriologie formulier gebruiken

Neurotrope virussen Herpes simplex DNA-test liquor: bacteriologie formulier Varicella zoster Enterovirussen (incl. Coxsackie) HHV 6/7 (IgG + IgM) Mycoplasma pneumoniae

Huidafwijkingen HHV 6/7 = exanthema subitum Parvovirus B19 = erythema infectiosum Rubella = rode hond (IgG + IgM) Overige antistoffen Cardiotrope / Myotrope virussen Helicobacter (IgG) Campylobacter (IgG) Amoeben (IgG) Schistosoma (IgG) Leptospira (IgG + IgM) Brucella (BANG) Yersinia (agglutinatie)

CMV immuungecompromiteerd CMV (IgG + IgM) CMV PCR (voorheen pp65-Ag) z.o.z. 4

ontvangen op: Auto-immuniteit

ANA (screening + titratie) Anti-dsDNA ENA antistoffen Complement C3/C4 ANCA (IF + anti MPO/PR3) Anti-CCP IgM-reumafactor Circulerende immuuncomplexen HLA-B27 z.o.z. 5

Antistoffen tegen Mitochondriën (AMF) Lever/nier microsomen (LKM) Glad spierweefsel (ASMF) Pariëtaal cellen Reticuline Skelet spierweefsel Schildklier totaal Anti-TSH-receptor Anti-Tg/TPO Antistoffen bij coeliakie Screening totaal Gliadine (IgA) Endomysium (IgA) TTG (IgA) IgA kwantitatief

Immuunstatus Lymfocytensubset typering z.o.z. 7 CD4/CD8 T-celtypering z.o.z. 7 Humorale immuunstatus z.o.z. 8 IgG subklassen IgA subklassen Complementactiviteit z.o.z. 6 klassieke route (c-pathway) z.o.z. 6 alternatieve route (a-pathway) z.o.z. 6 lectine route (mbl-pathway) z.o.z. 6 Precipiterende antistoffen z.o.z. 9 ........................... Prikaccident: z.o.z. 10 bron: HBsAg / HIV-screening / HCV-IgG slachtoffer: anti-HBs / spijtserum Datum en uur van accident + telefoonnr: Ander onderzoek ...........................

Algemeen Opmerkingen 1. HBV-DNA

2. HCV-RNA kwantitatief / genotypering 3. HIV-RNA kwantitatief / HCV-RNA kwalitatief

4. CMV PCR 5. HLA-B27 6. Complementactiviteit

7. Lymfocytensubsettypering CD4/CD8 T celtypering 8. Humorale immuunstatus

9. Precipeterende antistoffen 10. Prikaccident

Tenzij anders vermeld stolbloed of serum insturen. Bij antistofbepaling in liquor ook altijd serum van dezelfde afnamedatum meesturen. Altijd tevens een aparte buis stolbloed afnemen en ongeopend opsturen.

Hiervoor wordt een speciale CLB-afnameset gebruikt. Bloed op de dag van afname insturen of plasma invriezen volgens aanwijzingen op het CLB-formulier. Twee buizen EDTA-bloed (2 x 7 ml) Eén buis EDTA-bloed (7 ml)

Indien men gebruik maakt van K2-EDTA buizen met gelprop (PPT-buizen): binnen 6 uur centrifugeren; bij kamertemperatuur bewaren; moet binnen 24 uur na afname op MIL aanwezig zijn.

Indien men EDTA buizen zonder gelprop gebruikt: op de dag van afname insturen of plasma binnen 6 uur invriezen; moet ingevroren aankomen. Twee buizen citraatbloed (2 x 2,5 ml): op dag van afname insturen of plasma zelfde dag invriezen (moet ingevroren aankomen).

Eén buis EDTA-bloed (7 ml) insturen van maandag t/m donderdag van 08.00 tot 16.30 uur, vrijdag van 08.00 tot 12.00 uur; bij kamertemperatuur bewaren. Na afname serum binnen 60 minuten invriezen; moet ingevroren aankomen.

Eén buis EDTA-bloed (7 ml) insturen van maandag t/m donderdag van 08.00 tot 16.30 uur, vrijdag van 08.00 tot 12.00 uur; bij kamertemperatuur bewaren. IgG, IgA, IgM, complement C3/C4

Aspergillus fumigatus, Candida albicans, duivenserum/feces (duivenmelkersziekte), Kanarie veren/feces, koemelk, Micropolyspora faeni (boerenlong), Papagaai veren/feces, Parkiet veren/feces, Thermoactinomyces vulgaris (boerenlong)

Tijdstip (datum+uur) van accident vermelden Bij bron: HBsAg / HIV-screening (anti-HIV + HIV-antigeen) / HCV-IgG Bij slachtoffer: anti-HBs / spijtserum (N.B.: bij medewerkers is de anti-HBs vaak al bekend)

Aanvraagformulier Serologie - Virologie - Immunologie Medische Microbiologie en Medische Immunologie - Streeklaboratorium voor de Volksgezondheid

Aanvrager

Postbus 9025, 6800 EG Arnhem - telefoon 026 - 378 88 80 - fax 026 - 378 72 79 e-mail: [email protected]

naam + voorletters straat

postcode + plaats

medisch immunoloog dr. E.G. van Lochem

telefoon Patiënt

man/vrouw

straat

o poliklinisch

o meerling

naam + voorletters

o dagverpleging

postcode + plaats

arts-microbiologen dr. A.J. van Griethuysen dr. E.M. Mascini dr. C.M.A. Swanink dr. A.A. van Zwet

manager C.L. Lodowika

o klinisch

geboortedatum

voor eigen rekening

Afdeling:

P/ZF + maatschappij + registratienummer

uw ordernummer:

Klinische gegevens eerste ziektedag:

aard van het materiaal:

afnamedatum:

eerder materiaal ingezonden: zwanger + I.m. datum:

Hepatitis A screening: IgTotaal + IgM

afnamedatum:

Serologie - Virologie

Hepatitis B screening (HBs-Ag + anti-HBc) prikaccident (HBs-Ag): z.o.z. 10 controle na vaccinatie (anti-HBs) Follow up Hepatitis B HBe-Ag + anti-HBe HBs-Ag + anti-HBs HBV-DNA kwalitatief z.o.z. 1 HBV-DNA kwantitatief z.o.z. 1

Hepatitis C screening (HCV-IgG) HCV-RNA kwalitatief z.o.z. 3 HCV-RNA kwantitatief z.o.z. 2 HCV-genotypering z.o.z. 2 HIV

screening (anti-HIV + HIV-antigeen) HIV-RNA kwantitatief z.o.z. 3

Lues screening (TPHA) follow up (RPR) Bij liquor: tevens bloed afnemen

Chlamydia trachomatis IgG (alleen bij infertiliteitsonderzoek zinvol) Voor SOA het bacteriologie formulier gebruiken

Borrelia = Lyme IgM + IgG Bij liquor: tevens bloed afnemen

008173/2006-07

Streptokokken infectie AST anti-DNAse B

Koorts + klierzwelling EBV (IgG + IgM) CMV (IgG + IgM) Toxoplasma (IgG + IgM) Bartonella = kattenkrab (IgM)

Zwangerschap 12e week Screening : bloedgroep+rhesus - irregulaire erythrocyten antistoffen - lues (TPHA) hepatitis B (HBs-Ag) - HIV (anti-HIV + HIV-antigeen) Rubella (IgG) Toxoplasma (IgG + IgM)

Luchtweginfecties respiratoire virussen Bordetella = kinkhoest Legionella Mycoplasma pneumoniae Chlamydia pneumoniae/psittaci Coxiella burnetii = Q-koorts

Voor Legionella sneltest, RSV sneltest of viruskweken: bacteriologie formulier gebruiken

Neurotrope virussen Herpes simplex DNA-test liquor: bacteriologie formulier Varicella zoster Enterovirussen (incl. Coxsackie) HHV 6/7 (IgG + IgM) Mycoplasma pneumoniae

Huidafwijkingen HHV 6/7 = exanthema subitum Parvovirus B19 = erythema infectiosum Rubella = rode hond (IgG + IgM) Overige antistoffen Cardiotrope / Myotrope virussen Helicobacter (IgG) Campylobacter (IgG) Amoeben (IgG) Schistosoma (IgG) Leptospira (IgG + IgM) Brucella (BANG) Yersinia (agglutinatie)

CMV immuungecompromiteerd CMV (IgG + IgM) CMV PCR (voorheen pp65-Ag) z.o.z. 4

ontvangen op: Auto-immuniteit

ANA (screening + titratie) Anti-dsDNA ENA antistoffen Complement C3/C4 ANCA (IF + anti MPO/PR3) Anti-CCP IgM-reumafactor Circulerende immuuncomplexen HLA-B27 z.o.z. 5

Antistoffen tegen Mitochondriën (AMF) Lever/nier microsomen (LKM) Glad spierweefsel (ASMF) Pariëtaal cellen Reticuline Skelet spierweefsel Schildklier totaal Anti-TSH-receptor Anti-Tg/TPO Antistoffen bij coeliakie Screening totaal Gliadine (IgA) Endomysium (IgA) TTG (IgA) IgA kwantitatief

Immuunstatus Lymfocytensubset typering z.o.z. 7 CD4/CD8 T-celtypering z.o.z. 7 Humorale immuunstatus z.o.z. 8 IgG subklassen IgA subklassen Complementactiviteit z.o.z. 6 Klassieke route (c-pathway) z.o.z. 6 alternatieve route (a-pathway) z.o.z. 6 lectine route (mbl-pathway) z.o.z. 6 Precipiterende antistoffen z.o.z. 9 ........................... Prikaccident: z.o.z. 10 bron: HBsAg / HIV-screening / HCV-IgG slachtoffer: anti-HBs / spijtserum Datum en uur van accident + telefoonnr: Ander onderzoek ...........................