ASma y Neumonía

76 22 años, sexo masculino MI: dolor brusco en Htx derecho y disnea. EA: dos horas antes del ingreso, presenta crisis de disnea moderada acompañada de chillidos en el pecho. Posteriormente, instala dolor brusco en htx derecho, de gran intensidad, con aumento progresivo de la disnea por lo que consulta. El dolor aumenta con la tos y la respiración profunda. AEA: desde hace 2 dias, crisis de disnea paroxística, con ruidos audibles, de moderada intensidad, que calman con nebulizaciones. AP: asmático conocido desde la niñez, con crisis leves, que ceden con beta 2 agonistas. Más frecuentes en otoño e invierno, pasando bien el resto del año. Al exámen: Pte. vigil, apirético, polipnea de 34 cpm. PyM: cianosis labial y de lecho subungueal. PP: VV: no se pueden explorar por la disnea. A nivel de htx derecho, hipersonoridad intensa, con MAV abolido en todo el hemitórax. Se ausculta soplo anfórico en ambos tiempos. A nivel de Htx izquierdo, hipersonoridad moderada, roncus y sibilancias. CV: punta en 4o espacio, por fuera de línea de referencia. RR 120 cpm, intensos. PA 90/60, pulso filiforme. IY con latidos dificilmente visibles. Resto del exámen s/p Paciente de 22 años, asmático conocido que desde hace 2 dias presenta crisis de disnea paroxística con ruidos audibles que hace menos de 2 horas instala importante signosintomatología referida al aparato respiratorio que analizaremos. AGRUPACIÓN SINDROMÁTICA: Desde ya decimos que por la gravedad del paciente el diagnóstico y tratamiento deben ser inmediatos. Planteamos frente a este cuadro la presencia de neumotórax hipertensivo que compromete hemitórax derecho y la medida primera a adoptar es puncionar con un catéter de via venosa periférica calibre 14 a nivel del 2o espacio intercostal, línea medioclavicular a derecha con el objeto de convertir el neumotórax en isotensivo. Desarrollamos el análisis para mantener el orden del encare. -Sindrome de insuficiencia respiratoria que es de instalación reciente: Dado por cianosis labial y de lecho subungueal. La cianosis labial indica cianosis de tipo central y por tanto hipoxemia severa que valoraremos con gasometría. No descartamos que la cianosis subungueal pueda deberse en parte a caída del gasto cardíaco y que corresponda a cianosis de tipo periférico (no de origen respiratorio). -Sindrome de dificultad ventilatoria: Presente desde hace 2 dias, dado por crisis de disnea paroxística que por presentarse con ruidos audibles y calmar con nebulizaciones, en un paciente asmático, no dudamos en catalogarlas

como crisis asmáticas. La dificultad ventilatoria se agrava bruscamente aumentando progresivamente y presentando actualmente polipnea de 32 cpm. -Sindrome de irritación pleural dado por dolor en hemitórax derecho que aumenta con la tos y la respiración profunda (dolor tipo puntada de lado). -En hemitórax derecho presenta abolicón del MAV con hipersonoriadad intensa que corresponde a un sindrome de ocupación pleural aérea unilateral, asociado a soplo anfórico de ambos tiempos lo cual traduce la presencia de fístula bronco-pleural permeable. -En hemitórax izquierdo presenta sindrome de hiperinsuflación pulmonar dado por hipersonoridad moderada acompañado de sindrome canalicuar obstructivo dado por roncus y sibilancias. -Destacamos que el cuadro cursa con severa hipertensión intratorácica dado por: -elementos de desplazamiento mediastinal: punta desplazada a izquierda, -elementos de bajo gasto cardíaco debidos a hipodiastolía: taquicardia regular de 120 cpm con ruidos intensos, hipotensión severa de 90/60 y pulso filiforme -elementos de dificultad en el retorno venoso: IY. El cuadro se da en un paciente asmático conocido desde la niñez con crisis leves, que ceden con beta 2 agonistas. DIAGNÓSTICO POSITIVO: La presencia de dolor de instalación brusca en hemitórax derecho asociado en ese hemitórax a sindrome de ocupación aérea (hipersonoridad intensa con abolición total del MAV) permiten establecer diagnóstico de neumotórax. El mismo compromete pulmón derecho. Es puro por presentarse en ausencia de derrame. Por presetarse en ausencia de una lesión externa que lo determina es espontáneo. Por presentarse en un paciente asmático conocido (pulmón patológico), en el transcurso de una crisis asmática decimos que es secundario. Total por comprometer todo el pulmón (no creemos que sea un neumotórax parcial). Estos elementos los corroboraremos con la radiografía así como el diangnóstico de neumotórax. Está mal tolerado ya que la presencia de hipertensión endotorácica ha determinado falla respiratoria y cardiovascular. Destacamos que cursa con severos elementos de hipertensión endotorácica descritos por lo que catalogamos al neumotórax de hipertensivo lo cual constituye una emergencia médica que pone en peligro la vida del paciente de no actuar de inmediato.

Presenta fístula broncopleural permeable (por la existencia de soplo anfórico) que debe presentar mecanismo valvular (lo cual condicionó el neumotórax hipertensivo). Este cuadro se da en un paciente asmático conocido con un asma de tipo inmunológico o extrínseco por la edad de inicio (niñez) y presentar crisis estacionales. Es un asma leve por la intensidad de las crisis (ceden con beta 2 agonistas). Carece de elementos para catalogarlo de asma enfermedad grave. Las crisis son entre esporádicas y frecuentes aparentemtente ya que solo son más frecuentes en otoño e invierno. Actualmente presenta una crisis asmática evidenciada por el sindrome canalicular obstructivo que es probable que sea prolongada (crisis mantenida mayor de 12 horas). El neumotórax es una complicación mecánica de la crisis asmática. Por tanto: Neumotórax hipertensivo que compromete pulmón derecho de forma total y completa que se da en el curso de una crisis asmática en un paciente asmático leve. DIAGNÓSTICO ETIOPATOGÉNICO: El asma es una enfermedad del aparato respiratorio caracterizado por tres fenómenos a nivel de la mucosa bronquial: inflamación bronquial, hipersecreción mucosa y constricción de la musculatura lisa bronquial. El fenómeno fundamental que obstruye la via aérea es la obstrucción determinada por el edema bronquial (componente inflamatorio) sobre el cual se sobreagrega la broncoconstricción provocando las crisis. En el asma de tipo inmunológico o extrínseco, el desencadenante fundamental son alergenos generalmente inhalados (aunque pueden ser contactantes o ingestantes) que son propios para cada paciente. Se destacan como muy frecuentes el polen de los vegetales, los ácaros del polvo doméstico, etc. Este paciente presentó como complicación de esta crisis asmática el neumotórax, debido a rotura de algún sector de la via aérea por la hipertensión generada en el aparato respiratorio por la crisis asmática (puede deberse a la rotura de pequñas bullas subpleurales). Esta comunicación se denomina fístula bronco-pleural. Esta rotura presenta un mecanismo valvular, permitiendo la entrada de aire en los esfuerzos que generan hipertensión endotorácica (ej. tos) pero impidiendo su salida con lo cual se genera el neumotórax hipertensivo. El mismo se agrava porque ya existen presiones elevada a nivel del aparato respiratorio. El dolor pleural se debe a irritación de la pleura visceral cuya disrupción origina el pasaje de aire a la cavidad pleural

transormándola en un espacio ocupado por aire. Esta gran cavidad llena de aire explica la presencia de soplo anfórico. La gran hipertensión endotorácica determina desviación mediastinal, dificultad en el retorno venoso y caída de gasto cardíaco (por falla cardíaca hipodiastólica). DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL: No se plantea. La presencia de ruidos cardíacos intensos ayuda a descartar que el cuadro corresponda a un taponamiento cardíaco que puede cursar con clínica similar en lo cardiovascular. DIANGÓSTICO DE TERRENO: Bueno por ser un paciente joven sin otras patologías. PARACLÍNICA: Como dijimos ningún exámen retrasará el inicio de la terapéutica y frente al paciente la primer maniobra a realizar será la punción para aliviar la hipertensión. Los exámenes paraclínicos se realizarán luego de realizada la punción (transformación del neumotórax hipertensivo en isotensivo), una vez que se logre mejorar la función cardiovascular y respiratoria del paciente. Estarán dirigidos a confirmar nuestro diagnótsico de neumotórax, valorar el compromiso pulmonar y en diferido evaluaremos el asma del paciente. -Radiografía de tórax inicialmente en cama y posteriormente frente y perfil derecho con el paciente de pie. Esperamos encontrar en hemitórax derecho la confirmación del neumotórax con: -hiperclaridad -ausencia de trama broncovascular -muñón pulmonar que se observa como imágen opaca, triangular a vértice hiliar Valoraremos las características de hipertensivo: -aumento de los espacios intercostales -aplanamiento diafragmático -desviación mediastinal contralateral al neumotórax En el hemitórax contralateral probablemente exita hiperinsuflación pulmonar con horizontalización costal, aplanamiento diafragmático, disminución de la trama broncovascular que son todos elementos reversibles y debidos al atrapamiento de aire determinado por la crisis asmática. -Gasometría arterial: No creemos que se justifique su realización. De realizarse, se hará por punción de arteria radial, bajo estrictas medidas de asepsia y previa realización de habon de lidocaína. Confirmaremos la presencia de hipoxemia mediante la disminución de la pO2.

Valoraremos pCO2 (seguramente descendido por la hiperventilación), pH, HCO3- y BE. Destacamos que es un exámen prescindible ya que esperamos que mejore rápidamente al colocar el drenaje pleural. No realizaremos ningún otro exámen inicialmente. Posteriormente valoraremos medio interno donde no esperamos encontrar alteraciones mediante: Hemograma, glicemia, azoemia, creatininemia, ionograma (sodio y potasio), exámen de orina. En vistas a la colocación de tubo de drenaje pleural: Crasis sanguínea, clasificación de grupo sanguíneo ABO y Rh, Como rutinas: VDRL, HIV. Una vez que el paciente sea dado de alta, en los controles sucesivos destacamos como de fundamental importancia en el correcto tratamiento y seguimiento de la enfermedad asmática la realización de un estudio funcional respiratorio valorando el grado de obstrucción y la reversibilidad con tratamiento broncodilatador. TRATAMIENTO: Una vez realizado el diagnóstico clínico y sin esperar ningún exámen complementario dado que se trata de una emergencia médica con riesgo vital se procederá de la siguiente manera por el médico que se encuentre en puerta de emergencia: -Paciente en servicio de emergencia, cardiovascular y oxímetro de pulso.

con

monitorización

-Posición semisentado para mejorar la dinámica ventilatoria -Oxigenoterapia con máscara de flujo libre 10 litro/minuto. -Punción a nivel del 2o espacio intercostal, línea medioclavicular con un trócar de via venosa periférica calibre 14 (tipo Abbocath 14) conectando el extremo a jeringa con suero fisiológico (sin émbolo) con el objeto de evacuar el aire a tensión y transformar el neumotórax hipertensivo en isotensivo y de esta manera mejorar la función cardio-respiratoria. Esta maniobra es el paso terapéutico fundamental y que salvará la vida del paciente. -Suspensión temporaria de la via oral mientras persista la polipnea y hasta luego de colocado el tubo de drenaje pleural. Posteriormente la dieta será blanda, fraccionada. -Via venosa periférica con aporte de suero glucofisiológico a razón de 40 gotas/minuto más 2 gramos de cloruro de potasio por litro de suero que ajustaremos según estado de hidratación e ionograma. -Dipirona 1 gramo intravenoso cada 6 horas para calmar el dolor. En caso de que no calme se utilizará Dextropropoxifeno 38 mg asociado

a Dipirona 1 gramo intravenoso diluídos en 100 cc de suero fisiológico a pasar en 20 minutos. -Por presentar sindrome canalicular obstructivo adminsitraremos: Fenoterol: 20 gotas de la solución al 0,5% en 3 cc de suero fisiológico mediante nebulización que reiteraremos de acuerdo al estado clínico (control auscultatorio) cada 15 minutos durante la primer hora con objeto de revertir la broncoobstrucción. El mantenimiento será con Salbutamol 200 ug cada 6 horas por via inhalatoria. Hidrocortisona 200 mg iv cada 6 horas para disminuír el componente inflamatorio bronquial. Se justifica el uso por presentar una complicación grave. Se justifica por ser una crisis asmática moderada y por tener más de 12 horas de evolución. De persistir la broncoobstrucción valoraremos el uso de Aminofilina: dosis carga de 5 mg/kg a pasar en 20 minutos diluída en suero glucosado y mantenimiento a razón de 0,5 mg/kg/hora a pasar en el suero de la via periférica con control de teofilinemia (normal: 10-20 ug/ml) -Una vez que logramos la compensación mediante tratamiento médico (transformación del neumotórax en isotensivo, alivio de la broncoobstrucción), se colocará tubo de drenaje pleural con el objetivo de lograr la reexpansión pulmonar. El tubo será colocado por cirujano torácico en block quirúrgico, con anestesia local y previa asepsia de piel. Se realiza toracotomía mínima, se utiliza tubo no colapsable, conectado a sistema estéril con tubo bajo agua para conservar la presión negativa intrapleural. Se posicionará en 3er espacio, línea axilar anterior e introduciendo el tubo hacia arriba (unos 5 cm). Se realizará cirre de los planos y fijación del tubo a la piel. Se valorará la reexpansión pulmonar lo que requerirá control radiológico (inmediatamente luego de colocado el tubo para verificar la coloración correcta del tubo) y posteriormente en la evolucón. Controlaremos que el frasco oscile y barbote con lo cual valoramos la correcta posición y evacuación de aire. Una vez que halla cesado la fuga de aire, el tubo se clampea durante 24 horas y luego es extraído si no hay recurrencia del neumotórax. Si luego de una semana no es posbile lograr la reexpansión pulmonar o existe fístula broncopleural persistente, se deberá recurrir a toracoscopía o toracostomía para interrumpir la fuga de aire. -Si bien es discutible, no administraremos antibióticos con criterio profiláctico.

-Se realizará consulta con fisioterapia respiratoria para la realización de ejercicios tendientes a facilitar la reexpansión pulmonar (inflar globos). -Luego de colocado el tubo de drenaje pleural, esperamos que mejore rápidamente e ingresará a sala de cirugía. CONTROLES: Clinicos: control del drenaje de tórax, oscile (está en el espacio pleural) y barbote (elimina aire). Paraclínicos: Rx de tórax inmediatamente luego de colocado el tubo y a las 24 horas para verificar que se reexpandió. Luego según evolución. COMPLICACIONES: PCR por hipoxia, shock cardiogénico, neumomediastino Por el tubo: Hemorragia, edema de reexpansión, infección. CRITERIOS PARA RETIRAR EL TUBO DE TÓRAX: Clinicos: -Mejoría de la disnea -auscultación con MAV presente -Tubo que oscila y no barbota Paraclínico: -Reexpansión en la radiografía. Se Se Se Se

pinza durante 24 horas y si es bien tolerado. solicita al paciente que inspire hondo y se extrae el tubo. frotan los planos para evitar fístulas. realiza cura plana.

PVI:

Extremadamente grave y depende de la rápida instauración de medidas de salvataje. Si se instaura tratamiento correcto, el mismo es bueno. PVA:

Bueno.

PROFILAXIS Y REHABILITACIÓN: Del asma. Estudio funcional respiratorio. Beta 2 a demanda. Si no responde corticoides inhalatorios. Educación del asma. APUNTES: Neumotórax: Espontáneo Primario o secundario

Topografía Total o parcial Puro Con fístula bronco-pleural permeable por tener soplo anfórico Isotensivo o Hipertensivo Mal tolerado: -respiratorio -hemodinámico Terreno: -crisis asmática