Aufklärung? Ethik?
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Ethische Fragen am Lebensende Stein Husebö
Die „großen“ ethischen Fragen
Was bedeutet ein „gutes Leben“ für
den Patienten?
Was ist eine „gute Entscheidung“, um
ein „gutes Leben“ zu erhalten?
Friedlich sterben – ist für den meisten
Menschen einen Teil vom guten Leben
Die ”kleinen” ethischen Fragen
Höflichkeit
In den Augen sehen und sich vorstellen
Hinsetzen und Zuhören
Fragen, Stille und Gefühle zulassen
Kleine Überlegung: - Welche Frage, welche
Begegnung, welche Aktivität, welches Wort wäre für den Patienten in dieser Situation wichtig?
Ethische Grundlagen Autonomie
Das Recht auf Selbstbestimmung
Paternalismus
Wir wissen, was richtig ist und treffen die für den Patienten wichtigen Entscheidungen
Weicher Paternalismus
”Verhandlungen” mit einem Patienten besonders, wenn er seine Situation nicht erfassen kann Schutz vor unmöglichen Entscheidungen
Welchen Nutzen bringt die geplante Massnahme:
Für den Patienten? Für den Angehörigen? Für das Fachpersonal? Für mich? Für die Institution? Für die Krankenkasse? Für die Politik? Einnahmen?
Autonomie bedeutet nicht: Dass die Patienten ein Recht haben, eine Diagnostik oder Behandlung zu erhalten wenn:
Deren Effizienz nicht erwiesen ist
Der mutmaßliche Schaden den Nutzen übertrifft
Das Gesetz oder die ethischen Richtlinien es verbietet
Sterbende sterben lassen?
Informiertes Einverständnis? Mutmaßlicher Patientenwille? Welchen Nutzen hat der Patient von der geplanten Therapiemaßnahme? Welchen Schaden? Welchen Nutzen oder Schaden haben wir? Hoffnung? Für wen?
Intensivmedizin: Sterbende sterben lassen?
Probleme
Wir wissen oft erst hinterher – ob die Therapie erfolgreich war oder nicht Wir haben nicht gelernt, dass das Sterben für Sterbende eine Erlösung sein kann
Wenn Sie einen Hammer haben, sieht alles aus wie Nägel Mark Twain Wir müssen den Patienten schützen vor Angehörige, Politiker, Juristen, Kollegen – die meinen: Leben lohnt sich immer
Mythen
Wir wissen nie wann das Sterben beginnt…. Meine Aufgabe als Arzt ist ausschließlich den Tod zu bekämpfen…. Wir müssen immer weitermachen bis Einigkeit erzielt ist…. Bei beatmungspflichtigen Patienten sollte der Respirator nie abgestellt werden….
Herausforderungen
99 % aller ethischen Konflikte am Lebensende können durch kompetente, vorbereitende Kommunikation gelöst werden Alle wichtige Bezugspersonen in einem Zimmer bringen (Betroffene + Fachpersonal) Zuhören, sich Anbrüllen lassen Zeit und Wiederholung Ein Arzt, eine Schwester verantwortlich für Information und Kommunikation
Intensivmedizin: Sterbende sterben lassen?
Beatmung einstellen? Dagegen:
Zeit gewinnen
Dramatischen Todesfall und Reaktionen verhindern Besser für den Sterbenden und den Angehörigen
Dafür:
Konsequentes handeln Mutmasslicher Wille Ressourcen sparen Besser für den Sterbenden und den Angehörigen
Ethisch betrachtet, besteht kein Unterschied zwischen dem Unterlassen einer Behandlung und der Unterbrechung einer Behandlung World Medical Association Appleton Consensus 1987
Schwerkranke und Sterbende
Hoffnung - Fußwechsel Es gibt Hoffnung: Um zu Überleben Um Gesundheit zu erhalten Dann kämpfen wir gemeinsam: Und schlucken alle Nebenwirkungen
Es gibt keine Hoffnung: Um zu Überleben Um Gesundheit zu erhalten Dann kämpfen wir gemeinsam: Um Hoffnung, Ziele, Kommunikation, Sinn, Haltung, Würde und Abschied
Palliative Care
Schmerzlinderung Symptomlinderung Kommunikation Ethik Soziale Integration Seelsorge Teamarbeit Kinder
Husebö, Klaschik. Palliativmedizin. Springer Verlag. 5. Auflage 2008
Patient und Angehörige Person und Gesellschaft Körper und Seele Wissen und Verständnis Wissenschaft und Kunst Schwäche und Würde Leiden und Hoffnung Leben und Tod Liebe und Trauer
Vergleich Norwegen/ Deutschland - Österreich
Krankenhausbetten pro Einwohner
Ratio N/D-Ö 1:2
Pflegebetten pro Einwohner
2:1
Pflegekräfte (Krankenhaus und Pflegeheim) pro.Pat.
2:1
Ärzte im Pflegeheim pro Patient
4:1
Kosten für Gesundheitswesen pro Einwohner
Wo bleibt das Geld in Deutschland?
Gleich
Wo bleibt das Geld in Deutschland?
Diagnostik, Therapie und Überweisungen ohne Nutzen
Unzählige Krankenkassen
Sterbende werden in Krankenhaus verlegt und am Leben gehalten
Zu viele Ressourcen/ Betten für „Blaulichtmedizin“
Fehlende Ressourcen und Kompetenz in Pflegeinstitutionen
Fehlendes Gesamtpolitisches/fachliches Konzept für kompetente Versorgung der chronisch Kranken und Alten
Deutschland bis 2030 Was notwendig ist:
Heimarzt 300 000 neue Pflegeheimplätze 200 000 neue Pflegende Demenz-strategi Palliative Care in der Langzeitpflege Weiterbildungsprogramme Forschung
Paliiativer Plan
Frau Clara Hansen leidet unter fortgeschrittene Demenz und Herzinsuff. Ausführliche Gespräche wurden geführt mit ihr und den Töchtern. Alle wollen, daß die Mutter zu Hause sterben darf Tochter Barbara soll verständigt werden
Bei Dyspnoe: 10 mg Morphin sc. Bei Todesrasseln: 0.6 mg Scopolamin Bei Panik/ Angst: 5 mg Dormicum sc. Meine Handynummer 0047 41780007
Wo wird gestorben? (%) 80
80
70
65 60
60 50 40
42 40
NursH Hospital 30
30 18
20
Home
20
20 15 10
10
0
0 Norw
Germ
Spain
Roma
Demenz und kognitiver Verlust
Ist der test an uns Werden sie respektiert und gesehen? Dürfen sie singen und wandern? Besuchen wir sie nicht mehr – wenn sie uns nicht wiedererkennen? Die Hände Bekommen sie palliative care?
Ich möchte nicht in einer Gesellschaft leben Wo die Menschen nach dem Muster von Hühnerfarmen behandelt werden Gut versorgt – Aber ohne Spielraum Norbert Blüm
Demenz
Alte Menschen mit Demenz und schwere kognitive Verluste haben zunehmend Einschränkungen ihrer Autonomie. Trotzdem haben sie immer Würde Zunehmend muss aber ihre Würde gesehen und bestätigt werden durch andere = uns Wir müssen ihre Lebensprojekte kennen und verstehen
KrankenpflegerIn - Würde
Sollte ich am Ende des Lebens alt, schwach, krank und allein sein, wäre ich dankbar für ein zu Hause im Pflegeheim… Die grösste Kränkung meiner Würde wäre dass, jemanden ohne mich zu Fragen den Büstenhalter entfernt! Dann bringe ich sie um!
Patienten First of all – do no harm Mit Einverständniskompetenz: Der Patient entscheidet unter aktuellen Behandlungsangebote Ohne Einverständniskompetenz: Die mutmassliche Patientenwille entscheidet Sterbende Patienten: Der Arzt entscheidet – und schütz den Pat.
Indirekte Sterbehilfe
Eine gebotene palliative Therapiemassnahme Die das eindeutige Ziel hat Das Leiden der Sterbenden zu lindern Wo unter Umständen als Nebenwirkung in Kauf genommen wird Dass der Sterbende Minuten/ Stunden früher stirbt
Das zentrale deutsche Problem
Sterbende werden mit sinnlosen medizinischen Maßnahmen am Leben gehalten
Und ein friedliches und würdevolles Sterben zu Hause unmöglich gemacht
Die schlimmste Kränkung der Menschenwürde die ich mir vorstellen kann:
Das ein sterbender Mensch in seinen letzten Lebenstunden sinnlos ins Krankenhaus verlegt und wiederbelebt
wird
Warum bekommen Sterbende lebenverlängernde Therapien? Steh nicht da herum! Tu etwas! Sollte in vielen Situationen verändert werden zu: Tu nicht etwas! Setzen Sie sich hin!
Doust J. BMJ 2004;328:475
Wahrheit Zwischen
Leben und Tod Stein Husebø
Der Unterschied zwischen dem richtigen Wort, und dem beinahe richtigen Wort,
Ist wie der Unterschied zwischen dem Blitz und dem Glühwürmchen Mark Twain
Alle können lernen nach Noten zu spielen
Aber in den Pausen…..
Zwischen den Noten
Da entsteht…….
Die grosse Musik Arthur Schnabel
Chamfort
Gespräche sind wie Reisen zu Schiff.
Man entfernt sich vom Festland ehe man es merkt, dass man das Ufer verlassen hat.
Schwerkranke und Sterbende
Offenheit über den bevorstehenden Tod
Welche Information haben Sie über die Erkrankung erhalten?
Machen Sie sich Sorgen über die Zukunft Ihrer Kinder?
......Sagen Sie bitte mehr darüber………..
Möchten Sie, dass wir offen über die verbleibende Zeit sprechen?
Goethe
Wenn wir, so sagtest du, die Menschen so nehmen, wie sie sind, so machen wir sie schlechter. Wenn wir sie behandeln, als wären sie, was sie sein sollten, bringen wir sie dahin, wohin sie zu bringen sind.
Patienten mit Kompetenz
Niemals Gespräche ohne Patient anwesend Integration von Angehörige und Kinder Zuhören, Optionen erklären, Raum für Fragen, Reaktionen und Gefühle Wiederholung / Eintragung in der Krankenakte Der Patient bestimmt welche Behandlung er annimmt: INFORMIERTES EINVERSTÄNDNIS Wir bestimmen, welche Behandlung aktuell ist
Patienten ohne Kompetenz
Angehörige entscheiden nicht Sie können aber zentrale Informationen über Mutmasslichen Patientenwillen geben
Wie hätte er in der vorliegenden Situation entschieden? Andere Informationsquellen: Angehörige, Arzt, Pflegepersonal, Freunde, Lebensgeschichte Patientenverfügung, Gesundheitsbevollmächtigten
CLARA - 83
JAN - 58
ELISABETH - 53
PETRA - 28
Sofie 27
OLA - 25 Jens 5
Nina 7
Die guten Fragen
Was hätte sie gewollt?
Was ist jetzt eine gute Entscheidung?
Sie lieben ihre Mutter sehr, nicht wahr?
Patienten First of all – do no harm Mit Einverständniskompetenz: Der Patient entscheidet unter aktuellen Behandlungsangebote Ohne Einverständniskompetenz: Die mutmassliche Patientenwille entscheidet Sterbende Patienten: Der Arzt entscheidet – und schütz den Pat.
Schwerkranke und Sterbende
Hoffnung - Fußwechsel Es gibt Hoffnung: Um zu Überleben Um Gesundheit zu erhalten Dann kämpfen wir gemeinsam: Und schlucken alle Nebenwirkungen
Es gibt keine Hoffnung: Um zu Überleben Um Gesundheit zu erhalten Dann kämpfen wir gemeinsam: Um Hoffnung, Ziele, Kommunikation, Sinn, Haltung, Würde und Abschied
Cicely Saunders
Du hast Bedeutung weil Du bist
Und Du hast Bedeutung bis die letzte Minute in deinem Leben
Herman Hesse Am
Grab der meisten Menschen
Trauert Ihr
tief verschleiert
ungelebtes Leben
Herman Hesse
Geliebt werden ist nichts Lieben ist alles
Liebe will nicht haben Sie will nur lieben
Liebe dich selbst wie deinen Nächsten
Paliiativer Plan
Frau Clara Hansen leidet unter fortgeschrittene Demenz und Herzinsuff. Ausführliche Gespräche wurden geführt mit ihr und den Töchtern. Alle wollen, daß die Mutter zu Hause sterben darf Tochter Barbara soll verständigt werden
Bei Dyspnoe: 10 mg Morphin sc. Bei Todesrasseln: 0.6 mg Scopolamin Bei Panik/ Angst: 5 mg Dormicum sc. Meine Handynummer 0047 41780007
Solveig – 95:
Es ist Herbst
Die Mädchen haben Hängebrust
Die Jungen haben keine Lust
Es ist Herbst
«Diese letzten Wochen mit
Mutter war ein Höhepunkt des gemeinsamen Lebens»
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