Formulaire d’inscription Tremplin Tempo Rives 2015
Nom du groupe (ou de l’artiste) :......................................................................... Style musical :...................................................................................................... Modalités d’écoute : Liens web (si le groupe ne dispose pas de site d’écoute, merci d’envoyer une maquette par voie postale) : ............................................................................................................................ ............................................................................................................................ ............................................................................................................................ Date de création du groupe (sous sa forme actuelle) : ........................................ Présentation du groupe : ............................................................................................................................ ............................................................................................................................ ............................................................................................................................ ............................................................................................................................ ............................................................................................................................ ............................................................................................................................ ............................................................................................................................ ............................................................................................................................ Composition du groupe : Nom : .................................................................................. Instrument : ........................................................ Nom : .................................................................................. Instrument : ........................................................ Nom : .................................................................................. Instrument : ........................................................ Nom : .................................................................................. Instrument : ........................................................ Nom : .................................................................................. Instrument : ........................................................ Nom : .................................................................................. Instrument : ........................................................ Coordonnées du responsable du groupe : Nom et prénom:..................................................................................................... Mail :..................................................................................................................... Tél :...................................................................................................................... Adresse postale :....................................................................................................
Ville d’Angers |Direction Cultures, Patrimoines, Créations | Mars 2015
Les membres du groupe sont : (Ces informations serviront à l’établissement des contrats GUSO si le groupe est retenu et joue au Festival Tempo Rives 2015) Nom e Nom et prénom Adresse Date et lieu de naissance N° sécurité sociale N° GUSO + N° Tél. + Nationalité
Je soussigné(e) .............................................................. âgé(e) de ........ ans, demeurant : ............................................................................................................................ déclare être habilité à représenter le groupe : ............................................................ certifie : que la formation n’a jamais été sous contrat avec un label ou une maison de disques ; qu’il a pris connaissance et s’engage à respecter le règlement du Tremplin Tempo Rives. et s’engage pour l’ensemble des membres du groupe à pouvoir participer au Tremplin du festival Tempo Rives, le 6 mai 2015. La signature de ce bulletin de participation implique l’acceptation entière et sans réserve du règlement. Signature du représentant du groupe (précédée de la mention « lu et approuvé ») : Fait à ....................... le ..../..../2015
Ce formulaire d’inscription est à retourner complété à l’adresse suivante :
[email protected], accompagné des pièces-jointes suivantes : une ou des photos (numériques) une fiche technique (et un plan de scène s’il existe) ; facultatif : un clip vidéo. Ou l’adresse postale suivante (si les membres du groupe ne disposent pas d’adresse mail) : Tremplin TEMPO RIVES Direction cultures, Patrimoines et créations Bd de la Résistance et de la déportation 49000 Angers
Ville d’Angers |Direction Cultures, Patrimoines, Créations | Mars 2015
Autorisation parentale (pour les mineurs) Je soussigné(e), Nom : .............................................................. Prénom : ...................................................... Adresse : ............................................................................................................. Tuteur légale de : Nom : ................................................................................ Prénom : ............................................................... Adresse : .......................................................................................................... déclare accepter que mon enfant mineur participe au Tremplin Tempo Rives dans les conditions définies par le règlement de ce concours. J’autorise expressément la Ville d’Angers à: - fixer, reproduire, diffuser et exploiter l’image de mon enfant, en nombre illimité, à titre gracieux, dans le monde entier, en tous formats, en couleurs et /ou noir et blanc ; - et à fixer, reproduire, diffuser et exploiter de l’œuvre de mon enfant ou la personne sous ma tutelle, sur le réseau Internet via le site : www.angers.fr et sur les sites des partenaires du Tremplin ainsi que sur tous supports connus actuels ou à venir, et par tous moyens actuels ou à venir, dans le cadre de la promotion et/ou publicité faites autour du Tremplin Tempo Rives et du l’évènement Tempo Rives en général. Je renonce à tout recours et/ou action qu’elle qu’en soit la cause exercée à l’encontre de la Ville d’Angers du fait des exploitations visées ci-dessus en tout ou partie. Fait à .......................................... le ......./......./2015 Signature (précédée de la mention « lu et approuvé ») :
Ville d’Angers |Direction Cultures, Patrimoines, Créations | Mars 2015
