Begäran om ersättning för nedsatt rådgivningsavgift/tolkersättning

1 (1)

DATUM

www.rattshjalp.se



DIARIENR

2012-02-09

BEGÄRAN OM ERSÄTTNING FÖR NEDSATT RÅDGIVNINGSAVGIFT/TOLKERSÄTTNING SÖKANDEN

OMBUD

Personnummer

F-skattsedel

Namn

Titel och namn

Postadress

Postadress

Postnummer och ort

Postnummer och ort

JA NEJ

Plusgiro/bankgiro

Dnr

ANGELÄGENHET

EKONOMISKA FÖRHÅLLANDE Årsinkomst

Tillgångar

Föreligger nettoskuldsättning ange amortering över 5,000 kr/år

Underhållsskyldighet till barn/antal barn

DATUM FÖR RÅDGIVNING

RÅDGIVNINGSTID timmar

ERLAGD AVGIFT SEK

ANLEDNING TILL NEDSÄTTNING

YRKAD ERSÄTTNING (exl. moms)

SEK

UTLÄGG FÖR TOLK/ÖVERSÄTTNING (exl. moms) (Fakturakopia skall medsändas)

SEK

Tillämpad momssats

SEK

% MOMS

2013-04 Informationsägare Rättshjälpsmyndigheten

TOTALSUMMA

Datum

SEK

Underskrift

Box 853, 851 24 Sundsvall • Besöksadress: Storgatan 39 • Telefon: 060-13 46 00 • Fax: 060-13 46 40 • [email protected] • www.rattshjalp.se Expeditionstid: Måndag-fredag 08.00-16.00