Behandeling bij spierinvasief blaaskanker

Behandeling bij spierinvasief blaaskanker een multidisciplinaire aanpak

Sneldiagnostiek blaaskanker Triage

brief

VS Uro, contact pat

Bloedafname PET/CT met geforceerde diurese

Intake VS Cystoscopie en gesprek uroloog

MDO: VS urologie brengt alle info in

Ìn 6 dagen diagnose!

VS Uro, alle gegevens verzamelen, in database

VS urologie bespreekt conclusie MDO met patient; = bespreken behandelplan

Planning: SD dag

Eventueel behandelplan gesprek internist of radiotherapeut

Inleiding • Fabrice de Hilden (1620) 1e beschrijving blaastumor • 10e in oorzaken van overlijden door kanker • Verhouding man vrouw: 37 : 9 per 100.000 p/j • Toename kans met toename leeftijd :75j 84j • Meest kostbare behandeling door frequente monitoring en behandeling • Oorzaak: roken/beroepsmatige blootstelling carcinogenen, med behandelingen, enige genetische predispostie Mertens 2014

Roken: risicofactor no1 blaasca

Of: “mijn opa is 90 jr, is gezond en rookt als een ketter....”

anatomie Nieren

Urineleiders

Blaas

Diagnostiek • • • • •

Cystoscopie Urine cytologie CT. Scan (CT-IVP) Trans Uretrale Resectie van Tumor (TUR-T) White light/ Blue light Cystoscopy

Diagnostiek: Stadiëring • Niet-spierinvasief:  70% van totaal  Tumor beperkt tot het urotheel (Ta, T1, CIS)  50-70% ontwikkelt 1 of meer recidieven  15% progressie naar spierinvasieve tumor • Spierinvasief:  30% van totaal  Tumor doorgroei in detrusorspier (≥T2)

Diagnostiek: Stadiëring (behandeling) • Transurethrale tumor resectie (TURT) • Diagnostisch en therapeutisch • Eventueel met fotodynamische diagnostiek (fluorescentie)  Completere resectie  Minder recidieven

Diagnostiek: Stadiëring TNM

Stadiering is belangrijke factor in de diagnostiek: Bij kanker is de eerste klap een daalder waard!

Harrison's Internal Medicine > Chapter 90. Bladder and Renal Cell Carcinomas >

Spierinvasief blaascarcinoom – Radicale cystoprostatectomie -pelviene lymfeklieren -blaas -prostaat -vesiculae seminales (-urethra)

– Voorste exenteratie -pelviene lymfeklieren -blaas -uterus -vagina voorwand (-urethra)

SPCN Sexuality Preserving Cystectomy and Neobladder

Lymfklierdissectie

25% cN0 is pN+

Diagnostiek: CT? MRI? PET/CT?

• • • •

CT-IVP is standaard, maar dan ook Thorax-Abd. Meer plaats voor MRI Pilot studie catheter assisted PET/CT PET/CT versus CT: 20% verandering van beleid! Mertens 2014

Diagnostiek: PET (studie) • • •

Dit zegt ons niets……

Blaascatheter inbrengen Vier verschillende opnamen Zichtbaarheid van tumor bepalen

Diagnostiek: kliermetastasering op MRI

Diagnostiek: Kliermetastasering op FDGPET/CT-scan

Casus heer P • 59 jr, cT3N0 M0 Graad 3 urotheelcelca (op basis van CT-IVP 3 weken voor de 2nd opinion in AVL • Gepland aanstaande maandag voor biopten prostaat en blaashals als voorbereiding voor SPCN • Doet mee aan studie catheter assisted PET/CT • Onderzoek vindt plaats aan einde van programma op vrijdagmiddag • Op maandag staat de operatie gepland!!!!!!

Diagnostiek: PET (studie) “bijvangst” studie

1 Wanneer uroloog? • •

Als er geopereerd moet gaan worden =hoofdbehandelaar tot zekere overname andere specialist

2 Wanneer oncoloog? • •

Als er chemo gegeven moet worden =hoofdbehandelaar tot zekere overname andere specialist

3 Wanneer radiotherapeut? • •

Als er bestraald moet worden =hoofdbehandelaar tot zekere overname andere specialist

Beleid na blaaspolikliniek •

• • •

Bij tumor T2 of groter altijd CT thorax/abdomen en Pet CT met geforceerde diurese Bij hydronefrose door tumor bij ostium: T3 Als tumor T3 of als N1 dan eerst neo-adjuvante chemotherapie Als botmetastase(n) of meta’s naar andere organen of als klieren para-aortaal: palliatieve chemo

Neo-Adjuvant Chemotherapy •

•

Meta-analysis (11 RCTs); IPD 3005 pts

5% overall survival benefit, from 40 to 45% at 5 yrs Overall Survival

ABC Meta-analysis Collaboration. Eur Urol 2005;48:202-6

Voorbeeld casus neo adjuvante chemotherapie • • • • • • • • • • •

Verwezen voor blaassparende behandeling: PetCT-Thorax abdomen Hydronefrose dus T3 Moet dus neo-adj behandeling krijgen Nefrodrain 2 kuren MVAC Responsevaluatie met ctthorax/abdomen en cystoscopie Vervolg van kuur 3 en 4 6 weken ‘adempauze’ Cystoprostatectomie met aanleg brickerse deviatie cT3N0M0–pT3N0M0 Gr 3 urotheelcelca Van 1e polidag tot ontslag = 13 weken

Medicinale oncologie • • • •

Chemotherapie Doelgerichte therapie Hormonale therapie Immuun therapie

chemotherapie:

• Inhibitie van de proliferatie van kankercellen door verandering van het DNA en de enzymsystemen • Cytostatisch • Cytotoxisch • Ook de gezonde enzymsystemen!

Cytostatica voor blaaskanker Platinaverbindingen: • Cisplatin • Carboplatin

Antimetabolieten: • Metotrexaat

Vinca-alcaloiden: • Vinblastine • Vinflunine

Taxoiden: • Paclitaxel • Cabazitaxel (studie)

Antitumor anti-biotica: • Doxorubicine • Mitomycine

Celdeling in fasen

S fase: Anti-metaboliten Platina connecties

M fase: Vinca-alkaloiden/Taxoiden

G1 fase: Anti tumor anti-biotica

Algemene bijwerkingen • • • • • •

Droge mond, smaak verlies Mucositis Misselijkheid en braken Obstipatie/diarree Vermoeidheid, verminderde energie Verminderde aanmaak erythrocyten, leucocyten, trombocyten.

Bijwerking:Hematologie Vermindering erythrocyten, leucocyten (neutrofielen) en trombocyten

Platinum gerelateerde bijwerkingen • • • • •

Haar uitval Verminderde nierfunctie Verminderd gehoor Perifere neuropathie Verminderde vruchtbaarheid

Bijwerking: verminderde nierfunctie glomeruli filtratie ratio (GFR) • •

GFR > 60 Goede conditie WHO 0-1

• •

Cisplatin 70mg/m2 d.1 Gemcitabine 1000mg/m2 d.1-8

•

Pre/post-hydratie!

• •

GFR < 60 Conditie: WHO > 1

• •

Carboplatin AUC 5 d.1 Gemcitabine 1000mg/m2 d.1-8

Carboplatin • ± 30%:  cisplatin unfit  patients • Carboplatin is  active agent in  metastatic  bladder cancer 

Results Carbo: Survival

“intention to treat”

Bijwerking: Perifere neuropathie motorisch en sensorisch • Grade 2: gemiddelde symptomen. Verminderde functies, belemmerend voor zelfzorg (ADL) • Grade 3: Ernstige symptomen, belemmerend voor zelfzorg, hulpmiddelen zijn geindiceerd

Chemotherapie in opzet curatief (neo) adjuvant MVAC: metotrexaat, vinblastine, adriamycine, cisplatin)

Cisplatin/Gemcitabine

Anastomosis of a neobladder

• Neoadjuvante Chemotherapy:

J Clin Oncol 2011;29:2171-7

• Centralisation of Radical Cystectomies: • Benefit Overall Survival: Maximal 1.0% - 1.5% (Commentaar Otto Visser bij promotie Remco de Vries – 22 nov. 2012)

Neo-Adjuvant Chemotherapy •

•

Meta-analysis (11 RCTs); IPD 3005 pts

5% overall survival benefit, from 40 to 45% at 5 yrs Overall Survival

ABC Meta-analysis Collaboration. Eur Urol 2005;48:202-6

Adjuvant Chemotherapy •

• Meta-analysis (6 RCTs); IPD 493 pts

9% overall survival benefit at 3 yrs, immature data Overall Survival

ABC Meta-analysis Collaboration. Eur Urol 2005;48:189-202

Voors en tegens van (Neo) Adjuvant CT • Neo-adjuvant: • Verkleinen tumor & micro-metastasen, prognostisch significante voor betere respons (voor) • Vooraf beter getolereerd dan na chirurgie (voor) • Vertraging cystectomie & onbekende pathologie (tegen)

• Adjuvant: • Behandeling micro-metastasen (voor) • Geen chirurgische vertraging (voor) • Veel patienten zijn niet fit voor chemotherapie na de chirurgische behandeling (tegen) • Pathologie bekend, beter risico profiel bij recidief & minder overbehandeling (voor)

October 2008

2009: complete remission 4x MVAC Cystectomy

Male, 51 years old. Lymph node metastases urothelial cell carcinoma September 2013

April 2011

6 cycles cisplatin/gemcitabine

March 2012

August 2012: nearcomplete remission 6x Cisplatin + Gemcitabine

June 2013

Male, 66 years old

January 2013

Pulmonary metastases urothelial cell carcinoma

2 cycles carboplatin + gemcitabin

2 cycles paclitaxel

Casus hr. v. L. •

63 jaar, T3N2M1 slecht gedifferentieerd adenocarcinoom van de nier met skeletmetastasen, meest lijkend op urotheelcelcarcinoom • 6x cisplatin/gemcitabine, na 2 kuren regressie, na 4 kuren SD evenals na 6 kuren. Na 2 maanden progressief. • Studiebehandeling: loting> cabazitaxel, na 2 kuren mixed respons, na 4 kuren progressief • Gaandeweg traject cabazitaxel 3 problemen: 1. toenemende pijn in de rug, 2. loopt ongecontroleerd, moet nadenken bij iedere stap, rillingen en pijnsensaties over de wervelkolom 3. Interstitiele pneumonie tgv cabazitaxel

Casus hr. v. L. • • • • •

•

Helder, adequaat. Hersenzenuwen: geen afwijkingen. Armen: kracht, sensibiliteit, coordinatie intact bdz. Reflexen symm. en opwekbaar. Romp: sensibel niveau Th 2 links met hypalgesie romp links; rechts intact Benen: kracht op de bank intact bdz, hypalgesie vanaf de knieën en voeten bdz. Vibratiezin op de enkels. Gestoorde positie- en bewegingszin van de tenen. Kniepees reflex laag bdz, achilles pees reflex afwezig bdz. Lopen: Kan niet op 1 been staan. Lopen zeer atactisch; heeft overal steun nodig

.

Casus hr. v. L. •

Conclusie: Klinisch partiele dwarslesie met sensibel niveau Th2/3.

•

Beleid: MRI CTWK vandaag om 17.30u, Dexamethason 16mg iv en onderhoud Dexa 2dd8mg po. korte opname spoedkamer, ook bladderen blaas. Ip RT nog vanavond (danwel chirurgie).

•

•

Uitslag MRI en consult RT: leasie te groot voor RT > spoed laminectomie

Studiebehandelingen • Chemotherapie icm radiotherapie + panitumumab (blaassparend) • Nieuw chemotherapeuticum bij urotheelcelcarcinoom in studieverband: cabazitaxel • Magnolia immuuntherapie • Immuun therapie • Identificatie CTC wel/geen neo-adjuvante chemotherapie

Chemotherapie/radiatie studie ‐ AVL N0 disease

2-4 courses of platinum based chemotherapy T1 -T4a N0

Panitumumab and radiotherapy

pN0-1 N+ disease

2-4 courses of platinum based chemotherapy T1-T4a N1-2

Panitumumab and radiotherapy

N0

pN0-1

Zijn alle tumor types hetzelfde?

Classic

DNA

Van morphologische naar genotipering gerichte behandeling

Long kanker Traditionele Morphologisch gericht

Huidig Genotipering gericht

Blaaskanker

• • • • • •

Intensief traject vanaf dag 1 Logistiek is moeilijk door betrokkenheid meerdere disciplines Nieuwe toepassingen/technieken beeldvorming Nieuwe behandelingen/nieuwe behandelregimes Blaassparende therapieen? Zware belasting voor de patiënt

Verantwoording en literatuur • •

•

•

Mertens ls, 2014 Mertens LS, Bruin NM, de Blok WM, van Rhijn BW, Horeblas S, Vogel WV, Catheter assisted 18f- FDG Pet/CT Imaging of primairy bladder cancer: a prospective study. Nucl Med Commun. 2012;33(11):1195-201 Mertens LS1, Fioole-Bruining A, Vegt E, Vogel WV, van Rhijn BW, Horenblas S. Impact of (18) F-fluorodeoxyglucose (FDG)-positron-emission tomography/computed tomography (PET/CT) on management of patients with carcinoma invading bladder muscle.BJU INT.2013; 112(6);729-34 Horenblas, van Rhijn, Meinhardt, slides van div presentaties

Vragen??