Artikel Neuropraxis August 2014, Volume 18, Issue 4, pp 135-139
Belichaamd (be)handelen Otto Dellemanna,b a
GGNet
b
Vakgroep Psychologie, Gezondheid &Technologie, Universiteit Twente
Correspondentie: Dr. O.R.J. Dellemann, E-mail:
[email protected]
Trefwoorden: arousal, actiesystemen, hechtingsstijlen, belichaamd behandelen
Samenvatting Uit het psychologische en neurowetenschappelijke onderzoek van de afgelopen decennia blijkt het beeld dat we ons gehele handelen bewust overzien en aansturen een illusie.(Dellemann, 2008; Dijksterhuis, 2007; Lamme, 2010) We reageren in de praktijk van alledag vaak onbewust, functioneren als het ware op de automatische piloot.(Kahneman, 2011) Men spreekt van belichaamde cognitie. Onze waarneming van de omgeving is gericht op het onbewust herkennen van patronen en intenties, gelet op eerdere ervaringen. Ons bewustzijn wordt er alleen expliciet bijgehaald om nieuwe patronen aan te leren en in situaties die gecompliceerd zijn, waarin geen passend patroon van eerder handelen beschikbaar is. Toch houden we graag vast aan de illusie dat we ons handelen bewust overzien en aansturen, omdat die aansluit bij onze subjectieve beleving. Passend bij deze overwaardering van de bijdrage van het bewust overzien, kiezen en handelen is er in de hulpverlening sprake van een overwaardering van een verbale, cognitieve, bewuste benadering boven een nonverbale, belichaamde, onbewuste focus. In een beeld uitgedrukt, zien we een piramide met verbale cognitieve bewuste interventies dominant aan de top en belichaamde onbewuste interactieve processen ondergeschikt aan de basis. In dit artikel wil ik de piramide eens omdraaien en aan de basis beginnen, kijken naar mogelijkheden voor belichaamd behandelen in de ggz.
Belichaamde tendenties tot handelen Actiesystemen zijn automatische en onbewuste manieren van reageren waarbij lichamelijke mechanismen, gevoelens, emoties en voorstellingen gecombineerd worden.(Panksepp, 2009) Volgens Ogden zijn er acht basis actiesystemen: verdediging, aantrekking, exploratie, regulatie van energie, compassie, socialisatie, spel en seksualiteit.(Ogden, 2009) Zij groepeert deze actiesystemen in twee categorieën : één voor acceptatie, ontvangst en toenadering en één voor verdediging, ontsnapping en vermijding. De eerste categorie actiesystemen ontvouwt zich onder veilige omstandigheden, de tweede categorie onder invloed van dreiging. Onze neurobiologische respons op bedreigende omgevingsstimuli maakt gebruik van hiërarchisch georganiseerde subsystemen van het autonome zenuwstelsel, te weten sociaal engagement, mobilisatie en immobilisatie. Als de mate van dreiging dit toelaat, wordt eerst gebruik gemaakt van sociaal engagement, aangestuurd door de ventrale parasympatische tak van de tiende hersenzenuw, de nervus vagus. Is de dreiging te sterk of het rendement van sociaal engagement
onvoldoende dat wordt mobilisatie in de vorm van vechten of vluchten ingezet, aangestuurd door het sympatisch zenuwstelsel. Als laatste redmiddel maken we gebruik van immobilisatie, aangestuurd door de dorsale parasympatische tak van de nervus vagus (Porges, 2009). Deze drie manieren om te reageren op dreiging gaan gepaard met verschillende niveaus van activatie van ons arousalsysteem, bemiddeld door de hersenstam dat de mate van opwinding of rust regelt. Sociaal engagement correspondeert met een optimaal niveau van arousal, mobilisatie met hyper-arousal en immobilisatie met hypo-arousal. Hoe zien deze drie manieren van reageren er nu aan den lijve uit? Bij sociaal engagement zoeken mensen onder invloed van dreiging bescherming bij elkaar om op die manier te zorgen voor hun veiligheid. Bij mobilisatie wordt ons lichaam automatisch klaar gemaakt voor vechten of vluchten. De bloeddruk, ademhaling en hartslag gaan omhoog, de spierspanning in armen en benen neemt toe, net als de mate van alertheid en waakzaamheid. Immobilisatie kan er afhankelijk van de mate van dreiging uitzien als doen alsof je dood bent, met een verminderde hartslag en bloeddruk, overgeven en verlies van controle van de anale sfincter, flauwvallen, een gevoel van verdoving en vervreemding, of de afwezigheid van sensaties in het lichaam. Het reageren op dreiging met behulp van deze actiesystemen gericht op defensie gaat zoals gezegd automatisch. Een dergelijke lijfelijke manier van reageren noemt Ogden sensorimotorisch.(Ogden, 2006) Tegelijkertijd worden dezelfde gebeurtenissen ook cognitief en emotioneel verwerkt. Deze drie manieren van ervaren vinden geïntegreerd plaats, de impact van een gebeurtenis wordt als een geheel beleefd, een soort ‘Gestalt’. Onder invloed van heftige omstandigheden kunnen deze drie vormen van informatieverwerking die normaal gekoppeld zijn van elkaar los raken, waardoor iemand zich later de impact van die gebeurtenis nog wel sensorimotorisch maar niet emotioneel of cognitief herinnert. Het omgekeerde komt natuurlijk ook voor. Hier kom ik later op terug.
Hechtingstijlen De hechtingstheorie van John Bowlby, zoals beschreven door Hafkenscheid sluit aan bij de twee categorieën actiesystemen. (Hafkenscheid, 2014) Binnen deze theorie wordt het op onderzoek uitgaan, de omgeving verkennen in een situatie die wordt ingeschat als voldoende veilig, afgewisseld met het zoeken van veiligheid en bescherming bij een vertrouwd iemand op het moment dat de context als onveilig wordt beoordeeld. De drang tot relationele verbondenheid oftewel gehechtheid wordt gezien als het basismotief van het menselijk bestaan gedurende het hele leven. Steeds zoekt de mens het nieuwe en onbekende zolang het leven als voldoende veilig wordt ervaren. Het gehechtheidssysteem wordt daarentegen onmiddellijk geactiveerd zodra het veiligheidsgevoel bedreigd wordt door gevaar of tegenslag. Aan de hand van de dimensies vermijding en angst worden er vier prototypen van gehechtheidsstijlen onderscheiden: veilig, aanklampend ambivalent, angstig vermijdend en afwijzend onverschillig gehecht. Daarnaast wordt er nog een vijfde gehechtheidsstijl gehanteerd, de gedesorganiseerde of gedesoriënteerde gehechtheid, die gekenmerkt wordt door grilligheid en onvoorspelbaarheid. Doorgaans vertonen mensen een mix van de genoemde gehechtheidsstijlen, al is iemand het best te typeren door één of twee van de genoemde vijf. Gehechtheidsstijlen zijn gekoppeld aan ‘interne werkmodellen’, dat wil zeggen geabstraheerde, grotendeels onbewuste representaties van het ‘zelf’ en ‘de ander’. Op basis van deze modellen hebben mensen redelijk stabiele, positieve dan wel negatieve verwachtingen over de beschikbaarheid van anderen in geval van nood of
dreiging met bijbehorende verwachtingen en overtuigingen over zichzelf. Gehechtheidsgedrag kan selectief worden opgeroepen in het contact met een bepaalde persoon en niet aanwezig zijn in de interactie met iemand anders. Patiënten met gehechtheidsproblematiek zien hun negatieve verwachtingen over de beschikbaarheid en intenties van belangrijke anderen vaak bevestigd. Zij realiseren zich hierbij doorgaans niet dat zij er met hun onveilige gehechtheidsstijl zelf aan bijdragen dat negatieve verwachtingen bewaarheid worden. In de therapie van patiënten met een onveilige-hechtingstijl moet de therapeut een veilige basis creëren en binnen deze context de patiënt helpen om te onderzoeken in hoeverre de interne werkmodellen van zichzelf en anderen in het heden nog functioneel en passend zijn.(Hafkenscheid, 2014)
Terugtrek- en confrontatiebarsten Volgens Hafkenscheid sluit Safran hier bij aan, door de balans tussen het streven naar verbondenheid en het streven naar autonomie in de therapie centraal te stellen.(Hafkenscheid, 2014) Psychopathologie kan ontstaan als deze strevingen niet met elkaar in balans zijn. Dit manifesteert zich in de therapiekamer vooral in de relatie met de therapeut, en wordt zichtbaar in verstoringen van de zogenaamde therapeutische alliantie. Safran introduceert het concept ‘interpersoonlijk schema’, dat aansluit bij het concept intern werkmodel van Bowlby. Interpersoonlijke schema’s zijn geabstraheerde interne representaties van vroegere interacties met hechtingsfiguren. Zij maken het mensen mogelijk om in zekere mate te anticiperen op het verloop en de gevolgen van interacties. Mensen zijn zich vaak niet bewust van hun interpersoonlijke schema’s en evenmin van de relatie en impact die deze schema’s hebben met en op hun hechtingsstijl en omgekeerd. Onvervulde interactionele behoeften kunnen op elk onverwacht moment ongewild en onbewust opduiken, bijvoorbeeld via toevallige associaties. Dit kan leiden tot zogenaamde alliantiebarsten, dreigende verstoringen in de relatie tussen patiënt en therapeut. Door barsten in de alliantie komen de voor de patiënt kenmerkende interpersoonlijke angsten en verlangens op een unieke manier bloot te liggen, worden zichtbaar in het directe contact met de therapeut. Safran onderscheidt twee hoofdcategorieën van alliantiebarsten: ‘terugtrekbarsten’ en ‘confrontatiebarsten’, een tweedeling die overeenkomt met de beschreven verdedigingsmechanismen ‘vluchten’ of ‘bevriezen’ enerzijds en ‘vechten’ anderzijds. Ze leiden in het slechtste geval tot alliantiebreuken. Er is sprake van een alliantiebarst als de therapeut, of soms de patiënt zelf, verbale of non-verbale signalen bemerkt die erop kunnen wijzen dat het therapeutisch proces stagneert. De therapeut probeert bij zichzelf voortdurend systematisch te onderzoeken welke automatische gevoelsreacties of actietendenties er optreden in het directe contact met de patiënt. Hij dient deze innerlijke reacties nieuwsgierig en onbevangen te observeren en dat met tolerantie naar zichzelf te doen. Alliantiebarsten kunnen verwijzen naar disfunctionele interpersoonlijks schema’s van de patiënt maar ook naar die van de therapeut en gaan gepaard met onlustgevoelens. Deze onlustgevoelens worden beschouwd als verwijzingen naar onvervulde verlangens en behoeften van de patiënt. Gaande de therapie probeert de therapeut los te komen uit de onvrijwillige positie waarin de patiënt hem plaatst en hem verantwoordelijkheid te laten nemen voor de onlustgevoelens die inherent zijn aan alliantiebarsten. De therapeut probeert vervolgens naar vermogen bij de onderliggende interactionele verlangens en behoeften aan te sluiten en deze expliciet als legitiem en ‘normaal menselijk’ te valideren. (Hafkenscheid, 2014)
Zoals gezegd, probeert de therapeut zich tijdens de therapie zich bewust te zijn van zijn eigen lijf, van de automatische gevoelsreacties en actietendenties opgeroepen door het contact met de patiënt. Een eerste doel van therapie is vervolgens dat de patiënt zich zijn belichaamde reacties en tendenties gewaar wordt en met behulp van de therapeut gaat oefenen met alternatieven. Hoe gaat dat in zijn werk? Ik geef een voorbeeld van de behandeling van belichaamd behandelen van patiënten met een complex trauma. Belichaamd behandelen van patiënten met een complex trauma Patiënten die eerder in hun leven intensief en vaak langdurig te maken gehad hebben met dreiging in de vorm van traumatische gebeurtenissen, al dan niet gecombineerd met onveilige of ambivalente hechting aan hun primaire verzorgers, hebben volgens Ogden deze vormen van defensief reageren opgeslagen en reageren automatisch en vaak onbewust op dezelfde manier als destijds, ook wanneer de omstandigheden van nu daar geen aanleiding toe geven.(Ogden, 2006) Ze handelen vanuit impliciete relationele kennis die destijds adequaat was gelet op de situatie, maar dat nu niet langer is. Dergelijke automatische reacties kunnen ze zich als het ware low profile manifesteren. Een vluchtimpuls kan bijvoorbeeld geobserveerd worden in beenbewegingen en in een variëteit aan subtiele terugtrekbewegingen, in het wegdraaien of achteruit bewegen van de romp. Vechtimpulsen kan je terugvinden als spanning in de handen, armen, schouders en handen, een vuist die zich balt, ogen die zich vernauwen, kaken die klemmen. Immobiliserende impulsen kunnen zich manifesteren als het buigen van hoofd, schouders en rug, vermijden van oogcontact, automatische gehoorzaamheid en submissief gedrag, depersonalisatie of een diepe staat van hulpeloosheid. Bij patiënten met een complex trauma is de eerste fase van de behandeling gericht op stabilisatie, de tweede op het verwerken van de traumatische ervaringen en de derde fase op het realiseren van een betekenisvol leven. Tijdens fase één krijgt de belichaamde insteek van de behandeling vorm via het lezen van iemands lichaamstaal, zijn houding, manier van staan en van ademhalen. Het gaat erom hoe iemand zich lichamelijk aan de therapeut presenteert met name op een moment dat de spanning in het gesprek oploopt. Vervolgens kiest de therapeut voor lichaamsgerichte interventies die stabilisatie versterken door de patiënt te laten oefenen met stevig geaard staan, of andere oefeningen. De bedoeling van deze oefeningen is om patiënten in situaties waarin zij zich overspoeld voelen door heftige emoties of ondermijnende gedachten te leren hoe zij zichzelf kunnen kalmeren. In fase twee van de behandeling gaat het om het verwerken van traumatische herinneringen die gepaard gaan met heftige ontregelende emoties. Geoefend wordt om aandachtig aanwezig te zijn bij wat voor lichamelijke sensatie, emotie of gedachte dan ook maar, een dergelijke beleving toe te laten zonder hem weg te willen hebben of erop te reageren. Dit oefenen met aandachtig aanwezig zijn wordt aangeduid met het begrip mindfulness. Mindfulnessvaardigheden zijn tevens nodig om in fase twee in het lichaam de eerste aanzet tot geblokkeerde mobiliserende defensiemechanismen (vechten of vluchten) op te sporen die ten tijde van het trauma zijn klaargezet maar niet uitgevoerd konden worden. Het kan bijvoorbeeld gaan om het opsporen van spanning in schouders, armen, of handen als aanwijzing voor een eerste aanzet tot een beknotte vechtrespons of om spanning in de benen als begin van een respons om te vluchten. Na het opsporen van een beknotte aanzet tot een mobiliserende defensie kan deze aanzet tot handelen, langzaam en nog steeds aandachtig begeleid, worden versterkt en afgemaakt. Op het moment dat een patiënt tijdens het verwerken van traumatische herinneringen in fase twee overspoeld dreigt te raken, stopt de therapeut de patiënt in zijn verhaal over traumatische belevingen en laat hem of haar overschakelen naar een in fase één geoefende stabilisatietechniek. Het langzame tempo van
dit verwerkingsproces en het tegelijkertijd onderhouden van sociaal engagement met de therapeut houdt de ervaring veilig en hanteerbaar. Hierdoor kunnen deze herinneringen een plek krijgen en wordt de patiënt niet langer door voortdurende herbelevingen gehinderd. Na de verwerking van traumatische herinneringen wordt de focus in de derde fase om de patiënt te helpen met het formuleren van en werken aan doelen die passen bij een zinvol leven. In dit stadium is er ruimte voor actiesystemen die toenadering en verkenning van nieuw dingen regelen.(Ogden, 2006; Van der Hart, 2010)
Trainen van belichaamde vaardigheden Ogden beschrijft verschillende oefeningen om het niveau van arousal van patiënten met diverse problematiek te beïnvloeden en maakt daarbij gebruik van het onderscheid interactieve en autoregulatie. Interactieve regulatie is het vermogen om het arousalniveau te reguleren door interacties met anderen. (Ogden, 2006)Bij autoregulatie gebeurt dit zonder de hulp van een ander. Gewoonlijk maken mensen gebruik van beide vormen van regulatie maar ligt het zwaartepunt nu eens op interactieve regulatie, en dan weer − op een ander tijdstip of in andere omstandigheden − op autoregulatie. Om uit te leggen hoe deze vormen van regulatie in zijn werk gaan maakt Ogden gebruik van de volgende simplificatie: armen en benen vormen de fysieke periferie en bekken, ruggengraat en romp de fysieke kern van het lichaam. Nek, hoofd en gezicht maken deel uit van beide. Oefeningen die gericht zijn op het bewegen van de kern van het lichaam, versterken een beleving van interne fysieke en psychologische stabiliteit en steunen de autoregulatie. Het gaat dan bijvoorbeeld over het verticaal in lijn brengen en gewaar worden van de ruggengraat, het rechten van de rug en over grounding, het gegrond gaan staan, bewust van benen, voeten, in verbinding met de vloer. Andere oefeningen richten zich op de ademhaling als een manier om de arousal en energie te reguleren. Oefeningen die het gewaar zijn en bewegen van de periferie van het lichaam beogen, bevorderen sociale vaardigheden en interacties met de wereld als geheel en daarmee de capaciteit van interactieve regulatie. Het gaat onder andere om oefeningen als het wegduwen van een voorgestelde persoon met de armen, om afstand of een gevoel van veiligheid te creëren. Of om oefeningen om eigen grenzen gewaar te zijn en ze te leren stellen. Dit kan bijvoorbeeld door te gaan staan op de juiste afstand ten opzichte van de therapeut, of een imaginair aanwezige andere persoon, gelet op het niveau van arousal. Of om experimenten waarbij de therapeut of een object als een kussen naar de patiënt toe of ervan af beweegt waarbij de patiënt zich zijn eigen automatische respons op nabijheid gewaarwordt en kan oefenen met het zoeken van de passende afstand. Ook met visuele grenzen kan geëxperimenteerd worden door oefeningen met van de therapeut wegkijken, de ogen sluiten, of in een hoek ten opzichte van elkaar te gaan zitten. Op het moment dat een beleving te heftig wordt, het niveau van arousal te hoog oploopt en het hier aandachtig bij stilstaan zonder ermee samen te vallen niet lukt, kan een andere oefening uitkomst bieden. Het gaat om het zich enkel concentreren op lichamelijke sensaties en tendenties in het heden en het zich daarbij afsluiten voor de inhoud van een belevenis, voor de bijbehorende emoties en gedachten. Dit beperkt de informatie om bij stil te staan tot een tolerabele hoogte en intensiteit. Als het niveau van fysiologische arousal buiten het tolerantievenster komt, moeten patiënten stoppen met praten over heftige belevingen, gedachten eraan remmen, emoties terzijde stellen en slechts focussen op de somatische sensaties en bewegingen of, als dat niet mogelijk is, gebruikmaken van de op autoregulatie gerichte stabiliserende oefeningen die hiervoor beschreven staan. Alle genoemde oefeningen worden beschreven en gebruikt door Ogden en haar collega’s in de behandeling van
patiënten met complex trauma of met hechtingsproblematiek, maar kunnen daarnaast als aparte oefeningen benut worden in de behandeling van patiënten met andere problematiek.(Ogden, 2006)
Epiloog De genoemde dominantie van een bewuste cognitieve verbale insteek dreigt nog eens versterkt te worden omdat we leven in een tijd dat er aan de ggz gevraagd wordt om te verantwoorden wat er aan hulp geboden wordt en voor welke prijs. De insteek wordt hiermee meer cognitief en cursorisch, volgens uitgeschreven richtlijnen en protocollen, gedurende een van te voren afgesproken aantal zittingen. Naar mijn inschatting zullen vooral patiënten in de specialistische ggz met complexe relationele problemen op basis van persoonlijkheidsstoornissen, hechtingsstoornissen en/of ernstige traumatisering een vorm van belichaamd behandelen goed kunnen gebruiken. Bij deze patiënten, bij wie er soms maar weinig wegen zijn die naar Rome leiden en het regelmatig de vraag is of Rome als einddoel wel haalbaar is, kan de beschreven belichaamde focus zorgen voor een zinnige aanvulling en verrijking van de behandeling.
Literatuur Dellemann, O.R.J. (2008). Proefschrift: Naar een integrale psychiatrie. De psychiater als specialist van gemankeerde zingeving en de patiënt als vormgever van het herstelproces. Oisterwijk: Boxpress. Dijksterhuis (2007). Het slimme onbewuste. Denken met gevoel. Amsterdam: Bert Bakker. Hafkenscheid, A. (2014). De therapeutische relatie. Utrecht: de Tijdstroom. Hart, van der, O., Nijenhuis, E. & Steele, K. (2010). Het belaagde zelf. Structurele dissociatie en de behandeling van chronische traumatisering. Amsterdam: Boom. Heller, M.C. (2012). Body psychotherapy. History, concepts, methods. New York: W.W. Norton & Company. Kahneman (2011). Ons feilbare denken. Amsterdam: Business Contact. Lamme, V. (2010). De vrije wil bestaat niet. Over wie er echt de baas is in het brein. Amsterdam: Bert Bakker. Ogden, P., Minton, K. & Pain, C. (2006). Trauma and the Body. A sensorimotor approach to psychotherapy. New York: W.W. Norton & Company. Ogden, P.(2009). Emotion, Mindfulness, and Movement: Expanding the regulatory Boundaries of the Window of Affect Tolerance. In: Fosha, D., Siegel, D.J. & Solomon, M.F. (2009). The healing power of emotion. Affective Neuroscience, Development & Clinical Practice. New York: W.W. Norton & Company. Panksepp, J. (2009). Brain Emotional Systems and Qualities of Mental Life: From Animal Models of Affect to Implications for Psychotherapeutics. In: Fosha, D., Siegel, D.J., Solomon, M.F. (2009). The healing power of emotion. Affective Neuroscience, Development & Clinical Practice. New York: W.W. Norton & Company. Porges, S.W., (2009). Reciprocal Omfluences Between Body and Brain in the Perception and Expression of Affect: A Polyvagal Perspective. In: Fosha, D., Siegel, D.J., Solomon, M.F. (2009). The healing power of emotion. Affective Neuroscience, Development & Clinical Practice. New York: W.W. Norton & Company.
