berita acara - BKIPM - Kementerian Kelautan dan Perikanan

OTORITAS KOMPETEN BADAN KARANTINA IKAN, PENGENDALIAN MUTU DAN KEAMANAN HASIL PERKANAN

KEMENTERIAN KELAUTAN DAN PERIKANAN

BERITA ACARA HASIL VERIFIKASI UPT-KIPM

Pada hari ini, ...... Tanggal ......, Bulan ....... Tahun ......, kami yang bertanda-tangan di bawah ini menerangkan bahwa telah dilakukan verifikasi/pemeriksaan ulang yang terkait hasil perbaikan berdasarkan kegiatan inspeksi terhadap unit pengolahan di bawah ini : Nama Unit Pengolahan Alamat Jenis Produk Tanggal Inspeksi Inspektur Mutu

: : : : :

.................................................................................... .................................................................................... .................................................................................... .................................................................................... 1. (Inspektur Mutu) 2. (Inspektur Mutu) 3. (Inspektur Mutu) 4. (Inspektur Mutu)

Pemeriksaan Ulang Tanggal Petugas

: :

.................................................................................... 1. (Inspektur Mutu) 2. (Inspektur Mutu)

Berikut hasil verifikasi/ pemeriksaan ulang terhadap UPI : No

Temuan/Penyimpangan

Hasil Perbaikan

Tgl Selesai Perbaikan

Status (Memuaskan/Tidak Memuaskan)

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8 Temuan / penyimpangan masih dalam proses perbaikan No 1. 2. 3. 4. 5.

Temuan/Penyimpangan

Target (Tanggal)

OTORITAS KOMPETEN BADAN KARANTINA IKAN, PENGENDALIAN MUTU DAN KEAMANAN HASIL PERKANAN

KEMENTERIAN KELAUTAN DAN PERIKANAN

Demikian Berita Acara Pemeriksaan Ulang terhadap Unit Pengolahan Ikan atas nama PT. ......................................, dibuat dengan sesungguhnya dan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

(Kota)......, tgl, bulan, tahun

Inspektur Mutu UPT. KIPM …………………

(……....………………………)

LAPORAN TINDAKAN PERBAIKAN UNIT PENGOLAHAN IKAN (UPI) Nama UPI : .... .......................... Alamat UPI : .............. ................ Jenis Produk : .................. ............ Tanggal Inspeksi : ................. ............. Nama Inspektur Mutu : 1. (Inspektur Mutu) 2. (Inspektur Mutu) No 1

2

3

3. (Inspektur Mutu) 4. (Inspektur Mutu)

Temuan dan Tindakan Perbaikan Temuan : Tindakan Perbaikan : Lampiran : Tgl Penyelesaian Perbaikan : Gb. Sebelum Perbaikan

Gb. Sesudah Perbaikan

Temuan : Tindakan Perbaikan : Lampiran : Tgl Penyelesaian Perbaikan : Gb. Sebelum Perbaikan

Gb. Sesudah Perbaikan

Temuan : Tindakan Perbaikan : Lampiran : Tgl Penyelesaian Perbaikan : Gb. Sebelum Perbaikan

Gb. Sesudah Perbaikan

Tgl, Bulan, Tahun Pimpinan UPI

(………………...…..) FL/05/SM/01