Bidrar datortomografiundersökningar till strålningsinducerad cancer

EXAMENSARBETE Bidrar datortomografiundersökningar till strålningsinducerad cancer hos barn? En litteraturstudie

Lillemor Berg Veronica Thyrén Rodinson

Röntgensjuksköterskeexamen Röntgensjuksköterska

Luleå tekniska universitet Institutionen för hälsovetenskap

Luleå Tekniska Universitet Institutionen för hälsovetenskap Avdelningen för medicinsk vetenskap

Bidrar datortomografiundersökningar till strålningsinducerad cancer hos barn? En litteraturstudie Does computed tomography examinations contribute to radiation-induced cancer in children? A literature study

Lillemor Berg Veronica Thyrén Rodinson

Kurs: Examensarbete i radiografi, M0063H Röntgensjuksköterskeprogrammet 180 p Termin, år: T6, 2011 Handledare: Jimmy Börjesson Kursansvarig: Johan Kruse

Bidrar datortomografiundersökningar till strålningsinducerad cancer hos barn? En litteraturstudie Lillemor Berg Veronica Thyrén Rodinson Luleå Tekniska Universitet Institutionen för hälsovetenskap

ABSTRAKT Datortomografi (DT)-undersökningar tenderar att öka i antal. En nackdel med denna undersökningstyp är att den effektiva dosen generellt är högre jämfört med motsvarande konventionell röntgenundersökning. En högre stråldos anses medföra en högre risk för patienten att drabbas av tumörsjukdomar senare i livet. Barn anses i sig vara mer strålningskänsliga än vuxna och de har även en förväntad lång livslängd, under vilken tumöruppkomsten kan ske. Syftet med föreliggande studie var att undersöka om DTundersökningar bidrar till strålningsinducerad cancer hos barn. Studien genomfördes som en evidensbaserad forskningsmetod med systematiskt litteraturöversikt, vilken omfattade nio granskade vetenskapliga artiklar. Dessa var publicerade mellan åren 2005 - 2010. Litteraturöversikten baserades på två frågeställningar som utvecklats utifrån vårt syfte; Vilka strålningsrisker är förknippade med DT-undersökningar av barn och hur förebyggs riskerna för barn? Samtliga granskade artiklar behandlade risken för strålskador och inducerad cancer samt vilka förebyggande åtgärder som kan tillgripas för att minska den negativa effekten av bestrålningen. Slutsatsen av vår studie är att det är svårt att bevisa att cancer hos barn ökar med ökad användning av DT. Säkerhetstänkandet leder ändå till att röntgenpersonalen så långt det är rimligt möjligt ska skydda barnet och tänka på att strålningen skall vara berättigad. Undersökningsmetoden skall vara optimerad för att få ut det mesta möjliga nytta av DT. Nyckelord: barn, berättigande, cancer, datortomografi, dosreduktion, radiografi.

1

Den revolutionerande upptäckten av joniserande strålning gjordes i slutet av 1800-talet. Ingen visste dock om riskerna med den nya tekniken utan de arbetade med den utan några som helst skydd. Joniserande strålning användes först som mirakelmedicin, i till exempel choklad och hälsovatten. Senare upptäcktes att strålningen kunde orsaka skador på levande vävnad och det förekom att människor avled av strålskadorna. Därför blev det viktigt att använda strålskydd (Berglund & Jönsson, 2007, s.8).

Fram till idag har mycket forskning ägnats åt att kartlägga eventuella risker för vårdskada, det vill säga deterministiska (akuta skador), till exempel erytem (hudrodnad) samt stokastiska effekter (sena skador), till exempel cancer. Det råder delade meningar bland forskare om hur farliga de mycket låga stråldoserna är. Dock är det känt att höga stråldoser, speciellt de som levereras till en individ under en kort tidsperiod, kan leda till svåra skador och till och med död (Berglund & Jönsson, 2007, s.140-143).

Datortomografi (DT) är en undersökningsmetod med röntgen som för närvarande ökar kraftigt i antal. Användningen har ökat dramatiskt för gruppen barn då en DT-undersökning går snabbt. Skälen till detta står bland annat att finna i den goda bildkvalitet som DT ger. Metoden är relativt snabb och innebär att barn kan ligga stilla utan anestesi, under den korta insamlingstiden jämfört med betydligt längre undersökningstid som är fallet med magnetkamera (MR). Den längre tiden och kravet på att vara stilla kan leda till att MR ofta kräver sedering eller anestesiåtgärder. DT är bra på att framhäva kärlmorfologi med hjälp av kontrastmedel och skelettstrukturer medan MR är överlägsen i sin förmåga att ge kontrastrika bilder i mjukdelsvolymer. För undersökningar av centrala och perifera nervsystem är MR flitigt anlitad (Brenner & Hall, 2007).

DT-tekniken kan beskrivas med att den återger kroppens inre i form av tunna skivor. Tidigare användes axiella snitt, bilder togs med stillastående brits, därefter flyttades britsen något och ny bild togs. För att på kortast möjliga tid kunna undersöka en stor volym, används numera istället oftast spiral-DT. Vid en spiral-DT-undersökning förs britsen sakta i patientens längdriktning samtidigt som röntgenröret roterar i en cirkulär formad bana runt patienten, se figur. Den största vinsten för patienten är den förkortade undersökningstiden. Patienten måste hålla andan vid given signal, för att slippa rörelseartefakter och därmed få en bra skärpa i bilden. DT-utrustningen samlar in data under några få sekunder. Mätvärdena från de olika detektorerna lagras i digital form i en dator. Datorn rekonstruerar en bild av ett tvärsnitt av 2

patienten. Av ett antal tvärsnitt kan sedan en 3D-bild byggas upp med möjlighet att åstadkomma en projektion i valfri riktning. Möjligheten att upptäcka patologi blir större. DTtekniken har i jämförelse med konventionell röntgen fördelen att ge en korrekt geometrisk avbildning samt bättre kontrast. Tekniken är därför ett viktigt instrument för att ställa rätt diagnos men den har även en viktig tillämpning vid planering av strålbehandling samt som vägledning inför kirurgiska ingrepp. Upplösningen i en DT-bild är sämre än i en vanlig röntgenbild. Den minsta detaljstorleken i en DT-bild är ungefär 0.5 mm jämfört med 0.05 mm på en röntgenfilm. Dock är det sällan det finns krav på att ha en extremt hög upplösning i bilden, det är snarare viktigt att ha en god kontrast för att upptäcka sjukliga förändringar (Berglund & Jönsson, 2007, s. 77-81).

Figur. Övre bild: Röntgenrörets väg runt patienten (Thilander Klang, 2008, s.72). Nedre bild: Utrustningen spiral-DT (Berglund & Jönsson, 2007, s.80).

En medicinsk bestrålning ska ge nytta för patienten, med hänsyn tagen till den diagnostiska informationen, som är större än den skada som bestrålningen beräknas förorsaka, enligt strålsäkerhetsmyndighetens (SSM) krav (SSMFS 2008:35). Strålskyddet syftar till att helt förhindra akuta effekter samt minimera risken för cancer och ärftliga effekter, vilka antas kunna uppträda även vid låga stråldoser (Berglund & Jönsson, 2007, s.144-145). Den generella strålskyddsregeln inom radiologin är ALARA, As Low As Reasonably Achievable, som innebär att stråldosen ska vara så låg som det är rimligt möjligt med hänsyn till sociala, medicinska och ekonomiska faktorerna. Strålningen måste även vara optimerad,

3

vilket innebär att den metod som ska användas skall vara optimerad gällande dos och utbyte för patienten (Axelsson, 2008, s.31-34).

Mellan organen i barn jämfört med vuxna är det kortare avstånd, vilket resulterar i en högre effektiv dos till barn (Don, 2004). Barn löper generellt en större risk än vuxna. Det finns åtminstone två skäl till detta och det första är att ju oftare cellerna i en vävnad delar sig, desto känsligare är vävnaden för strålning. Barn växer och har en högre delningsfrekvens hos cellerna. Det andra skälet är att barn har, vid tiden för bestrålning, en lång förväntad livslängd framför sig jämfört med, till exempel den som blir bestrålad i 70-årsåldern. Det första skälet spelar också in när det handlar om deterministiska (förutbestämda) effekter; de organ/vävnader i kroppen som har snabb omsättning av celler är också de som visar tydligast effekt efter en rejäl bestrålning, till exempel hud och mag-tarm-kanal. Den uppskattade risken för att utveckla cancer under en livslängd är således åldersberoende. En DT-undersökning av bukens organ på barn ger en betydligt högre beräknad risk hos en nyfödd (0,14 %) jämfört med en vuxen (cirka 35 år gammal; 0,02 %). Se nedanstående tabell 1 (Brenner & Hall, 2007). Tabell 1. Uppskattad risk för utveckling av cancer under en livslängd enligt Brenner och Hall, 2007 DT av barn buk, 240 mAs Nyfödda 5 år 10 år 15-18 år

0,14 % 0,09 % 0,08 % 0,07 %

DT av vuxen buk, 240 mAs 18 – 25 år 25 – 35 år 35 – 70 år

0,07 – 0,06 % 0,06 – 0,02 % 0,02 – 0,01 %

En artikel från 2011 beskriver att 2300 remisser till DT samlades in av SSM och granskades sedan av en expertpanel av radiologer. Resultatet visade att cirka 20 % av undersökningarna var oberättigade, det vill säga att de utfördes i onödan eller en annan modalitet som till exempel MR eller ultraljud borde ha valts (Stråhle, 2011). Ett mycket effektivt sätt att minska doser och risker vore att inte genomföra undersökningar som är oberättigade. Det är av värde att vara extra vaksamma när det gäller DT där doserna är relativt höga och där patienterna är barn (Wickström, 2011).

4

Det finns olika sätt att begränsa stråldosen, bland annat genom att utföra endast nödvändiga undersökningar, och genom att justera inställningar baserat på indikation, regionavbildning, och kroppsstorleken på barnet (Frush, Donelly & Rosen, 2003). Alternativa metoder skall övervägas, till exempel MR och ultraljud (Wickström, 2011). Ledenius (2011) har under flera år arbetat med olika studier för att finna sätt att sänka dosen till barn i DT. Resultatet visar att det med hjälp av ett filter går att reducera strålningen till barn i DT med 20 %. Ledenius presenterar vidare ett tillvägagångssätt för att minska stråldos till barn med hänsyn till bildkvalitet och till variationen bland granskare.

SYFTE Det övergripande syftet med studien var att undersöka om DT-undersökningar bidrar till strålningsinducerad cancer hos barn. Utifrån vårt syfte utvecklades två frågeställningar: Vilka strålningsrisker är förknippade med DT-undersökningar av barn? Hur förebyggs riskerna för barn?

5

METOD Arbetet utfördes i form av en evidensbaserad litteraturöversikt. Begreppet evidensbaserad innebar i detta fall att en granskning genomfördes med hjälp av Goodmans sju steg, vilket är ett tillvägagångssätt för att systematiskt söka, analysera och utvärdera vetenskapliga artiklar i förhållande till vårt syfte (Willman, Stoltz, & Bahtsevani, 2006, sid.51). Nedan följer en detaljerad redovisning av stegen.

1. Specificering av syfte/problem 2. Inklusions- och exklusionskriterier 3. Litteratursökning 4. Urval och bedömning 5. Analys och tolkning 6. Sammanställning av bevisen 7. Resultat

Specificering av syfte/problem För att kunna specificera problemet genomfördes en snabb ostrukturerad sökning i databasen SweMed som innehåller många artiklar från svenska medicinska tidskrifter. Syftet bröts ner till frågeställningar med hjälp av Flemmings tabell (tabell 2) som fungerade som en struktur för problemformulering (Willman, Stoltz, & Bahtsevani, 2006, sid. 56). Tabell 2. Flemmings tabell Undersökningsgrupp (Population) Barnpatienter som genomgår DTundersökningar

Åtgärd (Intervention) Att göra DTundersökning

Resultat (Outcome) Risk för cancer Alternativa tekniker

Två frågeställningar som utvecklades ur Flemmings tabell:

•

Vilka strålningsrisker är förknippade med DT-undersökningar av barn?

•

Hur förebyggs riskerna för barn?

6

Inklusions- och exklusionskriterier Inklusionskriterier för denna litteraturstudie var nyare artiklar, publicerade 2005-2011, som inkluderade barn (0 -18 år) vilka genomgått DT-undersökningar och om det fanns samband mellan bestrålning och cancerförekomst. Notera att inom vården räknas individer till och med 18 år som barn. Vuxna från 18 års ålder och studier som var publicerade före år 2005 exkluderades.

Litteratursökning Sökning efter artiklar gjordes i universitetsbibliotekets databaser. Sökord utvecklades utifrån frågeställningarna och omvandlades till MeSH-termer i SweMesh. Utvalda databaser var Medline, Cinahl, PubMed och SweMed. De sökord som användes var: computed tomography, justification, children, radiography, cancer, dose reduction, CT och increase. Sökningen begränsades till engelska och svenska språk. Booleska sökoperatorer och inställningar för peer reviewed, children och full text användes. I Medline och Cinahl utnyttjades inte full text som inställning vid sökningen, eftersom dessa databaser valde bort artiklar trots att de hade full text. Vid alltför många träffar gjordes inga urval och ytterligare sökord lades till för att minska antalet träffar. Vid träffarna utfördes en snabb översikt över artiklarna och därefter gjordes ett urval och resultatet av sökningen presenteras i tabell 3. Antalet artiklar som valdes ut för kvalitetsgranskning står inom parentes under urval i denna tabell. Alla studierna byggde på statistiska sammanställningar, dock inga på experimentella studier. Tabell 3. Översikt av artikelsökning i olika databaser Syftet med sökning: ”Bidrar datortomografiundersökningar till strålningsinducerad cancer hos barn?” SÖKORD 2011-12-06

MEDLINE CINAHL

PUBMED

SWEMED

TRÄFFAR URVAL

Computed tomography AND justification OR children

1524 4 510

2946 3 534

1058 2 764

56 0 41

5584 9 1849

0 3 (1) 1 (1)

Radiography AND children AND cancer

1727 580 17

5547 980 14

1673 1224 288

68 56 6

9015 2480 325

0 0 8 (3)

Children AND dose reduction

18342 35

44615 27

19350 101

175 0

82482 163

0 3 (1)

CT AND increase AND cancer

991 47 7

814 51 3

666 30 11

31 4 2

2502 132 23

0 4 (3) 0

TOTAL

23784

55534

25167

439

104564

19 (9)

7

Urval och bedömning 19 artiklar valdes ut från databaserna, de har lästs igenom översiktligt utifrån artikelns rubrik och abstrakt. Tio artiklar sållades bort direkt eftersom de inte var relevanta mot syftet, frågeställningarna och inklusionskriterierna. De återstående nio artiklarna kvalitetsbedömdes med hjälp av en granskningsmall från Statens beredning för utvärdering av medicinska rapporter, SBU (2010, s.23-25) som passar både kvalitativa och kvantitativa studier. Denna granskningsmall bestod av 18 frågor och ett antal svar att välja mellan till varje fråga. Varje svar innehöll fastställda poäng (p) som låg mellan 0-2 p. Den totala poängsumman avgjorde en granskad artikels betyg på kvalitet med hjälp av fastställda totalpoäng i slutet av mallen (01 p = Hög kvalitet, 2-3 p = Medel kvalitet och 4-5 p = Låg kvalitet). Willman, Stolz, & Bahtsevani (2006, s.83-87) säger att studier med större antal deltagare anses ha högre kvalitet, till exempel atombombstudien, samt att en prospektiv studie har högre kvalitet än en retrospektiv. Sammanställning av de nio artiklarnas fynd, metod och kvalitet ses i tabell 4. Artiklarna graderades utifrån bedömningsmallar (se tabell 5 & 6) för att erhålla det så kallade bevisvärdet (Britton, 2000) och evidensstyrkan (Willman, Stolz & Bahtsevani, 2006, s.99).

8

Tabell 4. Översikt av sorterade, granskade och kvalitetsbedömda artiklar (Willman et al., 2006, s. 94). Författare/ År/Land

Syfte

Studietyp

Metod

Resultat

Fördelarna ska vara större än riskerna och ansvariga som skriver remisserna är skyldiga till att varje DTundersökning(us) är berättigad och följa reglerna genom att använda sig av ALARA. Liten risk för att få cancer av DT men ändå viktigt att sänka dos, tid, berättigad DT-us. Alltid använda barnprotokoll och följa ALARA. Dokumentera alla us för att motverka upprepade DT us som kan öka risker.

Medel

Antalet DT us hade minskat medan MR us hade ökat. MR bör vara förstahandsmetod men DT rekommenderas vid trauma för snabb diagnos. Om barn som tidigare genomgått DT, skall MR us prioriteras för att undvika ytterligare strålning.

Hög

För alla barn med skallskador skulle åtta gånger ökning av antalet DT skalle ha utförts. Inget av dessa barn hade kliniska tecken på intrakraniell skada och skulle ha varit utsatta för en stor mängd av joniserande strålning.

Hög

Risk för strålningsinducerad cancer är verklig och framtida studier kommer sannolikt att klargöra dess rätta relation. Detta bör inte innebära nedläggning av DT eftersom den är viktig. Bättre förståelse för teknik, ALARA och strålningsreduktion ska nyttjas. Det har visat sig att den effektiva dosen som levererats under DT us. med överlappningar med doser ökar cancer. Barn är mer strålningskänsliga än vuxna. Viktigt att arbeta med ALARA, DT protokoll och parametrar. En betydande minskning av exponeringen för strålning av barnpatienter med cancer kan uppnås genom att minska antalet us eller att använda MR. DT us kan snarare minska än att öka cancerrisken. Det finns inga trovärdiga bevis på att DT kommer att orsaka framtida cancer. Även om fördelarna med DT för klinisk diagnos är obestridliga, så är den potentiella risken för hög i samband med DT-strålning och detta bör öka medvetenheten hos personal om strålning och risker.

Hög

Brody et al. (2007) USA

Att ge råd och tips och fungera som en resurs för barnhälsovården.

Kvantitativ Retrospektiv

Litteraturöversikt

Hall et al. (2005) Sverige

Att uppskatta risken för att få en elakartad sjukdom hos barn efter DT-us i Sverige.

Kvantitativ Retrospektiv Jämförande

Järnum et al. (2006) Sverige

Att undersöka om DT us på barn minskat och om MR-us förändrats under samma period samt att kartlägga indikationer och diagnoser med de olika metoderna.

Kvantitativ Retrospektiv RCT

Macgregor & McKie (2005) Storbritannien

Att utvärdera användningen av DT skalle hos barn vid KAB.

Kvantitativ

Mills et al. (2006) USA

Att granska pediatriska neuroradiologiska studier av huvud, bana och strålningsinducerad cancerrisk i samband med DT av barn

Kvantitativ Perspektiv

Ställt upp statistik med hjälp av SSImaterial, jämfört 25 966 undersökningar och doser av barn mellan år 1996-2002 på KS. Jämfört 178 undersökningar av barn, yngre än 18 månader, genomförda i Lund år 2003 och 2004 med hjälp av RIS och intervju/enkät. Använt sig av register för alla barn som uppvisat en huvudskada över en tremånadersperiod med röntgenbilder, symptom, journaler. Litteraturöversikt angående ögonpatienter

Paterson & Frush (2007) USA

Inget tydligt syfte

Kvantitativ

Litteraturöversikt

Robbins (2008) Storbritannien

Att uppskatta kumulativa stråldoser på barn med cancer som genomgår kemoterapi och/eller operation. Svagt syfte. Att ta reda på risken för cancer vid DT användning av barn. Att granska kliniska tillämpningar av DT gällande justering av barnprotokoll, klinisk medvetenhet av DTassocierad strålningsrisk samt strategier för att minimera exponering.

Kvantitativ Jämförande

Litteraturöversikt med urval

Kvantitativ

Litteraturöversikt

Kvantitativ

Litteraturöversikt

Scott et al. (2008) Amerika Sun, Ng & Sarji (2010) Malaysia

Kvalitet

9

Medel

Låg

Hög

Medel

Hög

Tabell 5. Mall för gradering av bevisvärde (Britton, 2000). Högt bevisvärde

Medelhögt bevisvärde

Tillräckligt stor studie, lämplig studietyp, väl genomförd och analyserad. Kan vara en stor, randomiserad kontrollerad studie (RCT) när det gäller utvärdering av en behandlingsform. För övriga områden: Uppfyller väl på förhand uppställda kriterier.

Lågt bevisvärde

Behandlingseffekter: Kan vara stora studier med kontroller från andra geografiska områden, matchade grupper eller liknande. För övriga områden: Uppfyller delvis på förhand uppställda kriterier.

Skall ej ligga som enda grund för slutsatser, t ex studier med selekterade kontroller (retrospektiv jämförelse mellan patientgrupper som fått respektive inte fått en viss behandling), stora bortfall eller andra osäkerheter. För övriga områden: Uppfyller dåligt på förhand uppställda kriterier.

Tabell 6. Mall för gradering av evidensstyrka (Willman, Stolz & Bahtsevani, 2006, s.99). Evidensgrad 1 Starkt vetenskapligt Underlag Minst två studier med högt bevisvärde eller en systematisk översikt med högt bevisvärde

Evidensgrad 2 Måttligt vetenskapligt underlag

Evidensgrad 3 Begränsat vetenskapligt underlag

En studie med högt bevisvärde och minst två studier med medelhögt bevisvärde

En studie med högt bevisvärde eller minst två studier med medelhögt bevisvärde

Evidensgrad 4 Otillräcklig vetenskapligt underlag En studie med medelhögt bevisvärde och/eller studier med lågt bevisvärde

Sammanställning av bevisen Resultatet av granskningen och bedömningen av studiernas bevisvärde presenteras i tabell 7. Både kvalitet och bevisvärde speglar vår egen tolkning och de blev noga genomtänkta genom att granska artiklarna och undersöka i vilket sammanhang de var genomförda för att ge oss ett gott underlag till en slutsats. Tabell 7. Analysöversikt på bevisvärde och evidensstyrka Frågeställning

Granskade artiklar

Bevisvärde

"Vilka strålningsrisker är förknippade med DT-us av barn?"

Hall et al. (2005) Järnum et al. (2006) Mills et al. (2006) Paterson et al. (2007) Robbins (2008) Scott et al. (2008) Sun et al.(2010)

Högt Medelhögt Högt Högt Medelhögt Medelhögt Medelhögt

"Hur förebyggs riskerna för barn?”

Brody et al.(2007) Hall et al. (2005) Järnum et al. (2006) Macgregor et al. (2005) Mills et al. (2006) Paterson et al. (2007) Robbins (2008) Sun et al. (2010)

Högt Högt Medelhögt Medelhögt Högt Högt Medelhögt Medelhögt

Evidens styrka 1

1

10

RESULTAT Vilka strålningsrisker är förknippade med DT-undersökningar av barn?

Följande artiklar visar resultat angående riskerna med DT av barn och evidensstyrkan för dessa värderas som starkt (1). Resultatet är baserat på sju artiklar varav tre hade hög kvalitet och fyra hade medelhög kvalitet.

Hall, Fransson, Martens, Johanson, Leitz & Granath (2005) förklarar att risken att utveckla cancer till följd av exponering för strålning minskar med ökande ålder. Riskerna varierar med organens strålkänslighet, tid efter exponering och strålningens fysikaliska egenskaper. Efter atombomberna i Japan gjordes en studie, där ingen ökad risk för vuxna över 20 år noterades men däremot mycket högre risker hos barn under tio år. Det beror på att fler celler är i delning och att barnen har flera år framför sig under vilken strålningen kan ha effekt. Hall et al. (2005) redovisar en amerikansk undersökning gjord av Brenner, Elliston, Hall & Berdon (2001), som påpekar att 500 av de 600 000 barn som under ett år genomgår en DT-undersökning innan de fyllt 15 år, kommer att avlida i cancer på grund av exponeringen vid DT. Brenner et al. (2001) använde en kombinerad modell som tog hänsyn till både ålder vid exponering och tiden efter exponering. Hall et al. (2005) har uppskattat risken med hjälp av deras egna undersökningsdata, i kombination med den amerikanska modellen, till att 2,4 maligniteter induceras per 1000 DTundersökningar. Risken kan vara något överskattad för att det ofta utförs exponeringsanpassning av DT till barn i Sverige. De antar att 120 000 barn under 18 år i Sverige som har genomgått 200 000 undersökningar under perioden 1996-1999, kommer 0,3% av dessa barn att drabbas av cancer under sin livstid på grund av den stråldos de exponerats vid DT. Hall et al. (2005) menar att det finns skäl att tro att exponeringsanpassningen till barn inte är tillräcklig, eftersom strålskyddsinstitutets (SSI; numera SSM) rapport från år 2001 visar att undersökningar inte helt utförs på ett optimalt sätt i Sverige. Hall et al. (2005) förklarar vidare att optimeringen av undersökningarna har delvis brister i förhållande till patientens anatomi. På senare år har åtgärder genomförts som lett till en lägre exponering till barn men den effektiva dosen var fortfarande högre än för vuxna. Det beror förmodligen på att anpassningen inte genomförts optimalt.

11

Järnum, Siebmund, Holje & Larsson (2006) beskriver att SSM har angivit diagnostiska referensnivåer (DRN) för undersökningar av vuxna patienter i Sverige. En DT-undersökning av skallen hos en vuxen patient har en DRN på 75 mGy, vilket ska jämföras med det europeiska DRN som är på högst 60 mGy. Dock beskrivs inte orsaken till den stora skillnaden på referensvärdena. Det finns däremot ännu inga DRN för DT av barn i Sverige och inte heller några europeiska rekommendationer. Avsaknaden av referensvärden innebär en risk för att onödigt höga stråldoser kan ges till barnpatienter. De påpekar vidare att en radiologisk undersökning gör mer skada än nytta om den utförs med för låg stråldos för att kunna erhålla acceptabel bildinformation. Då innebär det istället risk för att patologiska tillstånd inte upptäcks och att undersökningen måste upprepas.

Mills, Tsai, Meyer & Belden (2006) anser att lågdosstrålning förväntas ge en ökad risk för cancer under patientens livstid och att denna effekt eventuellt kan vara mer framträdande hos barn. Riskerna med DT av ett barn, menar författarna är små och nyttan överväger ofta den individuella risken. Dock till följd av den ökande användningen av DT och den potentiellt större bestrålningen av barn, har detta utvecklats till en folkhälsofråga. Utmaningen är att uppnå en acceptabel bildkvalité med minsta nödvändiga stråldos. De lyfter fram en studie, där det beskrivs att de funnit att rörströmmen inte var anpassad till patientens ålder och kroppsstorlek. Detta tyder på att onödig stråldos kan ha levererats till en andel av patienterna. De skriver om en annan studie, som uppskattar riskerna för ett dödsfall, till följd av strålningsinducerad cancer för ett barn på ett års ålder till 0,18 % (DT av buk) och 0,07 % (DT av skalle). Författarna förklarar vidare att det är svårt att uppskatta den faktiska risken men en uppskattning visar att av 600 000 DT-undersökningar på buk och skalle utförs årligen på barn under 15 år, skulle 500 av dessa dö i strålningsinducerad cancer. För barn som genomgått flera undersökningar förväntas risken öka jämfört med en enda undersökning.

Paterson & Frush (2007) skriver att de effektiva doserna överskrider de angivna referensvärdena för ett antal DT-undersökningar, vilket kan innebära en ökad risk för cancer. Vidare sägs att flickor är mer känsliga än pojkar. Dessutom har barnen ett längre liv framför sig, där strålningsinducerad cancer kan hinna utvecklas. De risker och skador som redovisas är stokastiska och deterministiska. De senare avser celldöd. Deterministiska effekter ses sällan inom diagnostisk radiologi. Det finns experter som drar slutsatsen att det finns en potentiell risk från lågdosstrålning. Andra experter har motsatt åsikt och hävdar att risken är noll eller i det närmaste obefintlig. Paterson & Frush (2007) redovisar en studie som visar att risken för 12

att utveckla en strålningsinducerad cancer har uppskattats till 5 % per Sv i alla åldrar. Men risken ligger närmare 15 % per Sv om individen utsätts för det under det första årtiondet av livet. I rapporten fanns evidens för en risk av 1 på 1000 för en exponering av 10 mSv. Ytterligare en studie redovisas i artikeln som anger risken för strålningsinducerad cancer till 1 på 550 efter en DT buk och 1 på 1500 efter en DT skalle om denna gjorts under spädbarnsåldern. Detta motsvarar en cirka 0,35 % ökning av dödsfall i cancer. Observera att dessa siffror är beräknade med antagandet om användande av vuxnas DT-parametrar vid barn- DT.

Robbins (2008) vill betona att barn med en tumörsjukdom, ofta utsätts för bestrålning flera gånger under sjukdomsperioden: vid första diagnosen, under behandlingen och sedan under uppföljningsperioden. Aktuella riskuppskattningar tyder på att själva exponeringen för strålning kan vara tillräcklig för att öka risken för cancer under en livstid. En slutsats drogs att sambandet mellan risken för cancer och dos skulle vara linjärt vid lägre doser utan en tröskel och att även den minsta dosen har potential att orsaka en liten ökning av risk för människor. Det beskrivs i artikeln att den uppskattade risken för strålningsinducerad cancer vid en stråldos på 100 mSv (millisievert) är 1 på 100 och vid en stråldos på 10 mSv 1 på 1000. Barn löper stor risk för skador från joniserande strålning på grund av större delning av celler än vuxna. Barn lever sannolikt längre och skadliga effekter av strålning har då mer tid på sig att manifesteras. Risk för dödsfall i cancer för ett barn på ett års ålder som undersökts med DT över buken har uppskattats till 1 på 550. Stråldosberäkningar för avbildning av vuxna finns tillgängligt men det finns mindre information om stråldoser hos barn. Delvis på grund av tekniska svårigheter att beräkna stråldoser till barn, beroende på utrustning, teknik och patientstorlek.

Scott, Sanders, Mitchel, & Boreham (2008) säger att DT-undersökningar snarare kan minska risken för strålningsinducerad cancer. Med det menar de att mångas liv har räddats och inte tvärtom, av DT. De betonar att med sådana spekulationer om strålningsinducerad cancer från en annan studie, förvärrar den istället den utbredda oron. Författarna förklarar vidare att det finns kunskap om hur dubbelsträngbrott på DNA, orsakat av den joniserande strålningen, kan lagas. Låga doser av joniserande strålning stimulerar kroppens naturliga försvar och denna effekt kallas för det aktiverade naturliga skyddet (ANP). ANP tar selektivt bort avvikande celler och stimulerar immunitet mot cancerceller. På detta sätt kan ANP förebygga vissa cancerformer som annars skulle uppträda i frånvaro av strålning. Författarna anser att låga 13

stråldoser och ANP gör att DT-undersökningar kan minska risken för cancer. Höga stråldoser däremot kan undertrycka immunitet och hämma borttagandet av avvikande celler, vilket i sin tur leder till en ökning av cancerfall. De beskriver också att det inte finns trovärdiga bevis som stöder påståendet att nuvarande rutinanvändning av DT i kliniska situationer i USA kommer att orsaka framtida cancerfall.

Sun, Ng, & Sarji (2010) menar att fördelarna med DT för klinisk diagnos är obestridliga men att riskerna är höga. Detta bör öka medvetenheten om strålning och risker. De säger vidare att risken för att utveckla en strålningsinducerad cancer har uppskattats vara 15 % om exponering sker i det första årtiondet av livet men 5 % per Sv i alla andra åldrar. Det uppskattas att barn är tio gånger mer känsliga för effekterna av strålning än vuxna i medelåldern. Det har även visat sig att flickor är mer strålningskänsliga än pojkar. Att utveckla cancer kommer att bli en stor folkhälsofråga då antalet DT-undersökningar (mer än sju miljoner per år i USA) multipliceras med den lilla individuella risken att utveckla cancer (0,35 %). Risken för att få en strålinducerad cancer eller leukemi är 1 på 1000 vid en effektiv dos på 10 mSv.

Artikelsammanfattning Alla dessa granskade artiklar baseras på en stor del av konservativt säkerhetstänkande och från atombombstudien. Invånarna i Japan fick en relativt hög dos under kort tid av bombningarna vid Hiroshima och Nagasaki och människor idag får relativt låg dos under lång tid eller något högre om de genomgår en medicinsk röntgenundersökning. Generellt räknas med en 5 % risk per Sv. Denna dos som är en totalsumma av doser till varje individ och innebär att Sveriges befolkning på 9 miljoner personer x 3 mSv = 27 000 Sv. 3 mSv innebär en årsdos till boende i Sverige från alla strålkällor (Berglund & Jönsson, 2007, s.139). Om 5 % räknas in där, blir det cirka 1350 personer som eventuellt kommer att drabbas av fatal cancer. Det är ett ungefärligt värde på antal för hela befolkningen, som inkluderar en del barn som därmed har en större risk, medan äldre har en lägre risk. Hänsyn tas också till att dosen har levererats under hela året och inte vid ett tillfälle. Linjära modellen som tillämpas, innebär att ingen dos, hur liten den än är, är ofarlig. Modellen visar att risken är noll endast då stråldosen är noll och ökar linjärt med stråldosen (Berglund & Jönsson, 2007, s.145).

I fem av studierna beskrivs det att barn är mycket mer strålkänsliga än vuxna på grund av högre celldelningstakt och barnets förväntat längre livstid under vilken strålningen kan ha effekt (Hall et al., 2005; Mills et al., 2006; Paterson et al., 2007; Robbins., 2008). I två av 14

studierna anges det att barn är mycket mer strålkänsliga under tio år (Hall et al., 2005; Mills et al., 2006). Flickor är mer strålningskänsliga än pojkar enligt Paterson & Frush (2007) och Sun et al. (2010). Vidare uppskattar Sun et al. (2010) att barn är tio gånger mer känsliga för effekterna av strålning än medelålders vuxna.

Hall et al. (2005) uppskattar med hjälp av deras egen undersökning risken för att drabbas av cancer till 0,24 % medan Mills et al. (2006) uppskattar risken till 0,08 %. Resterande studier uppskattar risken för strålningsinducerad cancer vid DT buk till 0,18 % och vid DT skalle till 0,06 % vid en stråldos på 10 mSv (Robbins., 2008; Paterson et al., 2007). Paterson & Frush (2007) och Sun et al. (2010) betonar att risken för att utveckla en strålningsinducerad cancer har uppskattas till 5 % per Sv i alla åldrar men risken hamnar på 15 % om det är ett barn under tio år.

Det har funnits skäl att tro med hjälp av SSI:s rapport 2001, att exponeringen inte har varit anpassad efter barnets ålder och kroppsstorlek och tyder på att onödig strålning har levererats (Hall et al., 2005; Mills et al., 2006). Robbins (2008) påpekar också att stråldosberäkningar finns för vuxna men informationen om stråldoser hos barn är mer knapphändig, delvis på grund av tekniska svårigheter. Järnum et al.(2006) beskriver att Europeiska kommissionen har rekommendationer över referensvärden hos vuxna < 60 mGy (milligray) för god diagnostik. I Sverige ligger den diagnostiska referensnivån något högre för DT skalle vid 75mGy. Däremot saknas referensvärden för barn. Avsaknaden innebär en risk att höga stråldoser ges till barnet för att erhålla god bildkvalité. Både Järnum et al. (2006) och Mills et al. (2006) påpekar tvärtom att om stråldosen blir för låg, är risken stor att undersökningen måste upprepas för att erhålla acceptabel bildinformation för att upptäcka patologiska tillstånd.

En studie menar att DT-undersökningar mycket väl kan minska risken för strålningsinducerad cancer. Många liv har räddats på grund av att diagnos kunnats ställas. Det anses också att det aktiverade naturliga skyddet i kroppen kan förebygga vissa cancerformer. Dock inte vid höga stråldoser som kan slå ut cellerna som i sin tur leder till ökning av cancerfall (Scott et al., 2008).

15

Hur förebyggs riskerna för barn?

Följande artiklar visar resultat angående att förebygga risker för barn och evidensstyrkan för dessa värderas som starkt (1). Resultatet är baserat på åtta artiklar varav fyra hade hög kvalitet och fyra hade medelhög kvalitet.

Brody, Frush, Huda, & Brent (2007) redovisar en studie som har visat att en förändring av undersökningsparametrarna kan sänka stråldosen från cirka 90 % till 50 %. Brody et al. (2007) anser att radiologer bör vara med och utforma protokoll så att inte samma inställningar används för både barn och vuxna. Att begränsa antalet upprepade undersökningar eller endast utföra undersökningar vid behov minskar dosen till barnet. Andra avbildningstekniker såsom ultraljud eller MR kan vara lämpliga alternativ till DT.

Hall et al. (2005) menar att en konsekvent anpassning av exponeringsparametrar skulle leda till minst en halvering av dosen och därmed risken. Strålningsrisken ska vägas mot nyttan. En undersökning av barn med DT bör inte undvikas om den är berättigad utan istället bör stråldosen reduceras genom att anpassa exponeringsparametrar till barn och även uppmärksamma om barn undersöks fler gånger.

Järnum et al. (2006) betonar att det är angeläget att anpassa stråldosen efter barnets kroppsstorlek. En lägre stråldos skulle kunna användas vid kontroller där diagnosen redan är ställd eller i situationer där en MR-undersökning görs som uppföljning efter en DTundersökning. Innan barn skickas till en DT-undersökning bör remitterande läkare ta reda på om patienten tidigare genomgått en sådan undersökning. I sådana fall rekommenderar Järnum et al. (2006) att en MR-undersökning bör övervägas som alternativ metod. I en akut situation får inte risken med joniserande strålning hindra eller fördröja en DT-undersökning då DT är ett utmärkt hjälpmedel för att snabbt ställa en diagnos. Om barnets kliniska tillstånd tillåter, kan det övervägas att istället lägga in barnet för observation och genomföra MR-undersökning följande dag.

Macgregor & Mckie (2005) anser att om det råder klinisk misstanke om skallfraktur, bör DTundersökning övervägas eftersom intrakraniella skador förekommer oftare hos barn än vuxna. Däremot, vid förekomst av intrakraniell patologi bör inte en DT-undersökning genomföras som en första undersökning. Olika riktlinjer för skallskador har utvecklats men ingen är 16

specifik för barn i praktiken. Problemet med riktlinjer och klinisk bedömning är att det kan vara svårt att bedöma vad som är ”farligt” för ett barn som drabbats av en skallskada. Utvärdering av ett litet barn kan vara svårt, särskilt när en incident inte är bevittnad eller om historien är oklar. De rekommenderar att riktlinjer bör tas fram för att hjälpa personal och fungera som en vägledning. Klinisk bedömning skall alltid användas i samband med sådana rekommendationer.

Mills et al. (2006) menar att på grund av den oro för strålningsinducerad cancer som finns för barn bör andra metoder, som MR och ultraljud övervägas. Det kan vara idealiskt för alla läkare att känna till indikationer, protokoll, fördelar och nackdelar med alla avbildningsmetoder. En utmärkt patientvård är att upprätthålla dialog mellan remitterande läkare och radiologer. De skriver att radiologer kan medverka till att minska den totala stråldosbelastningen genom att optimera parametrar avseende på patientens vikt, kroppsstorlek, anatomiska regionen av intresse och så vidare men ändå erhålla den bildkvalitet som behövs för att få nödvändig information. Författarna menar att läkaren ska beakta patientens förmåga att samarbeta och alternativt välja MR som kräver sedering, särskilt hos barn. En bättre förståelse för tekniken bör skapas samt ett bättre samarbete mellan remitterande läkare och röntgenavdelning.

Paterson & Frush (2007) anser att risken minimeras om ett särskilt protokoll följs. Om den kliniska frågan kan besvaras genom ultraljud eller MR, skall dessa metoder användas. Författarna anser att remisser till DT ska granskas av en radiolog med tanke på att remitterande läkare ofta har begränsad kunskap om den stråldos och risk som den medför. Det har visat sig att ungefär en tredjedel av DT-undersökningarna har utförts i onödan. Ofta görs det en DT utan kontrastmedel för att vid ett senare tillfälle återupprepas med kontrastmedel, vilket ger ytterligare en dosbelastning till barnet. Författarna menar att en balans mellan diagnos, stråldos, rörström och rotationstid kan halvera stråldosen.

Robbins (2008) påpekar att det är viktigt att utvärdera antal och vilken typ av undersökningar som utförts på barn. Insatser för att hantera risken för exponering för strålning under hela behandlingen och under uppföljningstiden kan göras. Författarens förslag på åtgärder för barn med konstaterad cancersjukdom är att använda utformade barnprotokoll med så låg dos som möjligt för en acceptabel bildkvalitet, optimera parametrarna som att justera rörspänning och

17

rörström, minska antalet undersökningar i uppföljningsperioden samt att istället använda MR eller ultraljud där diagnostisk information är likvärdig.

Sun et al. (2010) redovisar olika förslag till förändringar som ska kunna förbättra arbetet kring barn och strålningsinducerade risker. Valet av modalitet bör först noga övervägas därför att stråldosen vid DT är mycket högre än vid konventionell röntgen. De menar att det är viktigt att tänka på optimering av skanningsprotokoll för barn (korrekt avvägda mAs och kV inställningar avseende på vikt och ålder och undersökning), rättfärdigande av DT användning på barnkliniker och akutmottagningar, minskning av onödiga undersökningar, utveckling av dosautomatik på modaliteten med mera.

Artikelsammanfattning Exponeringsparametrar skall anpassas efter vikt och kroppsstorlek för att reducera stråldosen till barnet. Särskilda barnprotokoll ska utformas så att inte samma inställningar används för både barn och vuxna (Brody et al., 2007; Hall et al., 2005; Järnum et al., 2006; Macgregor & McKie, 2005; Mills et al., 2006; Paterson et al., 2007; Robbins, 2008; Sun et al., 2010). En förändring av exponeringsparametrarna kan sänka dosen till cirka hälften och därmed risken (Brody et al., 2007; Hall et al., 2005; Paterson et al., 2007).

Remisser till DT ska granskas av en radiolog på grund av att remitterande läkare har för lite kunskap om den stråldos eller risk som det medför enligt Paterson et al. (2007). Upprepade undersökningar måste noga kontrolleras så att de var för sig är berättigade, bland annat i ljuset av att motsvarande undersökning gjorts tidigare. Tidigare utvärderingar av undersökningar skall tas in vid bedömningarna (Brody et al., 2007; Hall et al., 2005; Järnum et al., 2006; Macgregor & McKie, 2005; Paterson et al., 2007; Robbins, 2008; Sun et al., 2010). En utmärkt patientvård vore att upprätthålla en god dialog mellan läkare och radiologer samt att skapa en bättre förståelse för den teknik som finns (Mills et al., 2006).

Valet av modalitet bör först nogas övervägas på grund av att stråldosen vid DT är mycket högre än vid konventionell röntgen enligt Sun et al. (2010). Vidare betonar följande studier att andra avbildningsmodaliteter såsom MR och ultraljud kan vara lämpliga alternativ till DT (Brody et al., 2007; Järnum et al., 2006; Mills et al., 2006; Paterson et al., 2007; Robbins, 2008; Sun et al., 2010).

18

DISKUSSION Metoddiskussion Metod, urvalsförfarande och analys värderades enligt Friberg (2006, s.76). Det metodval som passade bäst för denna litteraturstudie var en systematisk evidensbaserad litteraturöversikt. Kvalitetsbedömningen av resultaten har undersökts genom ett systematiskt och strukturerat tillvägagångssätt enligt SBU (2010, s.23-25). Det har varit svårt att granska och bedöma materialet rätt eftersom många av artiklarna var retrospektiva studier av kvantitativ karaktär. Till grund för många av artiklarna ligger en stor och pågående studie av atombombsöverlevare, vilket gjorde att kvalitén var övervägande bra. Orsaken är att det är en studie som gjorts under 60 år på en stor mängd deltagare. Analysen av artiklarna gjordes i flera omgångar och sedan analyserades de var för sig där likheter och skillnader mellan artiklarna granskades. Efter att ha granskat och bedömt både kvalitet och bevisvärde, kunde det konstateras att evidensstyrkan för båda frågeställningarna ger artiklarna tillsammans ett starkt vetenskapligt underlag. På grund av artiklarnas olika upplägg och innehåll var det svårt att besvara kvalitetsgranskningsfrågorna. Det var även svårt att urskilja vilken urvalsmetod författarna har använt i deras studier. Resultatdiskussion Hur ser det ut idag? Denna litteraturstudie består av artiklar från perioden 2005-2011. Den tekniska utvecklingen och medvetandet om stråldoser och risker har genomgått en förändring under senare år. Vi har genom samtal med radiolog, sjukhusfysiker, DT-ansvarig och remitterande läkare fått en nyanserad bild av dagens förhållanden inom DT (L. Müller, J.Börjesson, J.Söderberg & EL.Hempel, personlig kommunikation, 1 december, 2011).

Idag körs DT på barn trots att de är mer strålningskänsliga än vuxna även när det inte är trauma. Orsaken är att DT-utredningar av cancer måste göras för att kunna se förändringar över tid. Om ultraljud utförs, ger den inte den information som önskas, som till exempel för skelett och thorax. Det finns barnprotokoll som är uppdelade i olika åldersintervaller och det arbetas aktivt med strålreducering. Referensnivåer för barn saknas fortfarande i Sverige, endast referensnivåer för vuxna finns. SSM får ofta påstötningar från bland andra sjukhusfysiker i detta ärende men några rekommendationer har inte utfärdats ännu.

19

Fortfarande används inte MR med sedering oftare av barn trots den icke-joniserade strålning som är inblandad och anledningen är att MR lämpar sig bra för CNS och muskuloskeletala systemet (mjukdelar och skelett). Men MR är fortfarande inte optimalt för thorax och buk då det lätt uppkommer rörelseartefakter även om barnen är sederade. Utvecklingen inom ultraljud kan förmodligen drivas längre så att den totala stråldosen till massan av undersökta barn kan komma att reduceras ytterligare. Remitterande läkare har en röntgenhandbok tillgängligt som ger anvisningar, främst rörande patientförberedelser. Fysiker försöker driva utvecklingen mot en skärpt berättigandebedömning som ska baseras på i första hand vad som gynnar patienten mest och inte plånboken. Läkare remitterar inte om det inte gör någon betydelse för förändring i utredningen och vid remiss kan till exempel scintigrafi väljas före DT-undersökning vid lungemboli-utredning. Läkare får generellt utbildning om risker och berättigande inom röntgen under läkarutbildningen men dock inte specifikt för barn. Förmodligen får läkare som väljer pediatrik som specialitet en sådan utbildning, men det är inte helt säkert. Röntgenavdelningen använder sig av RIS (Radiology Information System) som innehåller information om undersökningar som utförts inom samma landsting. Remitterande läkare har inte, på ett enkelt sätt, tillgång till uppgifterna i detta system över hur många undersökningar som blivit gjorda med teknik som avger joniserande strålning till en och samma patient.

Ett steg mot bättre vård till barnet

Den uppskattade risken för cancer hos det enskilda barnet är liten. Nyttan av att genomföra undersökningen är oftast betydligt större än den potentiella risken, speciellt i de fall där barnets liv är avhängigt och kräver ett snabbt och säkert diagnostiskt förfarande. Alla DT-undersökningar går på dosautomatik idag men personalen bör alltid kontrollera att exponeringsparametrarna stämmer bra överens med barnets vikt och kroppsstorlek. Ett barn som kan vara mycket litet för sin ålder, kan kräva manuell anpassning av parametrarna. DRN saknas fortfarande för barn och bör utformas. Dessa referensnivåer är viktiga verktyg för personal på röntgen i strävan efter att utsätta ett barn för så låg risk som rimligt möjligt. Frush, Donelly & Rosen (2003) uttalar sig om att lågdosstrålning kan ha en betydande risk av cancer, särskilt i små barn och Wickström (2011) betonar att det krävs extra försiktighet bland barn på grund av högre doser vid DT. Det är viktigt att röntgensjuksköterskeutbildningen innehåller en kurs där fokus ligger på 20

barnets strålningskänslighet och betydelsen av exponeringsparametrar, så att medvetenheten hos personalen ökar, vilket skulle leda till sjunkande stråldoser. Tekniken med att använda sig av ett filter som Ledenius (2011) presenterar i sin avhandling, ger både en strålreduktion och en acceptabel diagnostisk bildkvalitet. Röntgensjuksköterskan ska ifrågasätta, om det noteras att ett barn kommer ofta för olika röntgenundersökningar och kontrollera med radiologen om det verkligen är berättigat med ytterligare en undersökning (Vårdförbundet, 2008). Både på grund av stråldosen men även för att utesluta misstanke om misshandel. Det är ett problem med remitterande läkare på olika platser i Sverige eftersom ickeradiologer, generellt, har begränsad kunskap vid remittering till röntgen. En del av problemet kan vara att vissa undersökningar inom radiologi medför en högre kostnad för remittenten. Exempelvis, om kunskapen kunde höjas om de olika metodernas för- och nackdelar skulle förhoppningsvis en del undersökningar kunna styras över till metoder som ger mindre eller ingen alls stråldos till patienten. Alla läkare i Sverige bör få utbildning om barn och stråldoser via deras läkarutbildning eller internutbildning. Det bör även finnas ett enda gemensamt dataprogram för alla vårdenheter i Sverige att använda, som innehåller till exempel journal över sjukdomshistoria, läkemedel, röntgenundersökningar, utredningar, operationer och diagnoser med mera. Programmet Swedheart finns i hela landet där till exempel hjärtoperationer, läkemedel och stråldoser bokförs, därför skulle ett liknande program för remittenter i hela landet kunna fungera. Detta skulle underlätta för remitterande läkare att minimera både stråldoserna och antalet undersökningar så långt som det är rimligt möjligt. SSM genomför just nu en studie med fokus på barn upp till 15 år. Anledningen till det är att de vid den förra studien såg en svag tendens att barn och ungdomar var överrepresenterade bland de patienter som fick en obefogad undersökning. Myndigheten har bett landets röntgenavdelningar att skicka in remisser som skrevs mellan den 23 mars och den 5 april år 2011. Remisserna ska gälla för DT samt undersökningar med MR eller ultraljud. I slutet av sommaren 2012 beräknas rapporten vara klar och ska uppmärksamma remittenterna på att skicka patienten till den mest adekvata undersökningen i samtliga fall (Stråhle, 2011).

21

KONKLUSION

Det är en utmaning att uppnå en acceptabel bildkvalité med minsta erforderliga stråldos. Den stora atombombsstudien har visat på en förhöjd risk för cancer senare i livet, speciellt om bestrålningen sker i unga år. Atombomboffren bestrålades med relativt hög dos och under kort tid. Situationen är knepigare då det gäller att uppskatta risken för personer som erhåller betydligt lägre doser, ibland upprepade med tid emellan och där en koncentration av strålningen sker mot en viss del av kroppen. Med hjälp av atombombstudien har risken uppskattats till att avlida av cancer på grund av medicinsk strålning till 5 % per Sv. Risken är mycket liten och kan jämföras med till exempel att flyga 5000 mil, vilket många gör utan att tänka på risken med bakgrundsstrålningen fast dödsfallsrisken är densamma (Berglund & Jönsson, 2007, s.146). Vid mycket höga stråldoser som 200 mSv, innebär det mycket stor risk som kan medföra lindrig strålsjuka hos vissa individer (Berglund & Jönsson, 2007, s.139). Vid en typisk DT-röntgenundersökning av en vuxens skalle som ger cirka 2 mSv, innebär det en uppskattad risk att avlida av cancer till 0,01 %. Personal som arbetar med röntgen rekommenderas att endast utsätta sig själva för stråldos på maximalt 20 mSv per år. Det innebär att varje personal har en risk på 0,1 % om de utsätts för den större dosen. Det är en större skillnad men ändå så liten risk att utveckla cancer på grund av joniserande strålning. Personal har idag ett gott säkerhetsarbete och har burit dosimetrar på sina dräkter under en period. Det har visat att personalen erhåller inga doser vid DT. Vår litteraturstudie antyder inte att det finns några klara bevis för att cancer ökar med användning av DT. Användning av DT innebär idag att nyttan oftast är större än den individuella risken. Risken uppskattas med en konservativ bedömning, baserad i huvudsak på den japanska studien och där de utgår från att ingen stråldos oavsett storlek är utan riskökning. Risken uppskattas till cirka 1 på 1000 för att få strålningsinducerad cancer efter DT-undersökning. Generellt menar de artiklar som studerats att det alltid skall räknas med att det finns en risk för patienten som bestrålas men det finns också enstaka artikelförfattare som menar att risken vid radiologiska undersökningar är så liten att den kan sättas till noll; det vill säga att de skador bestrålningen orsakar repareras till fullo av cellerna. Oavsett om det finns en faktisk risk vid bestrålningen eller inte, är artikelförfattarna överens om att det bör göras så mycket som rimligen kan göras för att minska risken för bestrålade barn. Det finns flera sätt att åstadkomma detta. En är den tekniska lösningen där de optimala exponeringsparametrarna väljs. En ytterligare viktig faktor är att se till att undersökningen är berättigad i varje enskilt 22

fall. Genom att samla in och granska 2300 remisser från utvalda röntgenavdelningar i Sverige har studierna visat att upp mot 20-30% av remitterade undersökningar var dåligt underbyggda (Stråhle, 2011). Ytterligare ska berörd personal fundera över alternativa, ickejoniserande tekniker som ultraljud och MR. Dessa aspekter är viktiga att beakta då DT är en kraftigt ökande teknik vad gäller antalet undersökningar i Sverige. Det är glädjande att notera att intresset för optimering av tekniken inklusive berättigande har vuxit under senare år.

23

REFERENSER (*) Granskade vetenskapliga artiklar.

Axelsson, B. (2008). Strålskydd. Aspelin, I P., & Pettersson, H. (Red.), Radiologi. Lund: Studentlitteratur AB.

Berglund, E., & Jönsson, B.(2007). Medicinsk fysik. Lund: Författarna och studentlitteratur.

Brenner, D., Elliston, C., Hall, E., & Berdon, W. (2001). Estimated risks of radiation-induced fatal cancer from pediatric CT. AJR Am J Roentgenol, 176(2), 289-96. Hämtad 18 januari, 2012 från http://www.ajronline.org/content/176/2/289.full

Brenner, D., & Hall, E. (2007). Current concepts: computed tomography -- an increasing source of radiation exposure. New England Journal of Medicine, 357(22), 2277-2284. Hämtad från EBSCOhost.

Britton, M. (2000). Evidensbaserad medicin. Så graderas en studies vetenskapliga bevisvärde och slutsatsernas styrka. Läkartidningen, vol 97, No 40, 4414. Hämtad 11 november, 2011 från http://www.lakartidningen.se/pdf/abc_4414.pdf * Brody, A., Frush, D., Huda, W., & Brent, R. (2007). Radiation risk to children from computed tomography. Pediatrics, 120(3), 677-682. Hämtad från EBSCOhost. Don, S. (2004) Radiosensitivity of children, potential for overexposure in CR and DR and magnitude of doses in ordinary radiographic examinations. Pediatr Radiol, 34(3), 167-241. Hämtad från PubMed. Friberg, F.(2006). Dags för uppsats- vägledning för litteraturbaserade examens arbete. Lund: Författarna och studentlitteratur.

Frush, D., Donelly, L., & Rosen, N. (2003). Computed tomography and radiation risks: what pediatric health care providers should know. Pediatrics, 112(4), 951–957. Hämtad från PubMed.

24

* Hall, P., Fransson, A., Martens, A., Johanson, L., Leitz, W., Granath, F. (2005). Klinik och vetenskap. Datortomografi hos barn beräknas öka antalet cancerfall. Läkartidningen, vol 112, No 4, 214-220. Hämtad 6 oktober, 2011 från http://www.lakartidningen.se/old/content_0504/pdf/214_220.pdf

* Järnum, H., Siebmund, R., Holje, G., Larsson, E-M. (2006). Klinik och vetenskap. Färre DT och fler MR vid skallundersökning på små barn. Läkartidningen, vol 103, No 23, 1840-1843. Hämtad 27 oktober, 2011 från http://www.lakartidningen.se/07engine.php?articleId=422

Ledenius, K.(2011). Optimization of Paedriatric CT Examinations – An approach to minimize absorbed dose to patient with regard to image Quality and observer variability. Doktorsavhandling, Sahlgrenska Academy: University of Gothenburg. Hämtad 1 oktober, 2011 från http://gupea.ub.gu.se/bitstream/2077/24021/1/gupea_2077_24021_1.pdf

* Macgregor, D., & McKie, L. (2005). CT or not CT -- that is the question. Whether 'tis better to evaluate clinically and x ray than to undertake a CT head scan!. Emergency Medicine Journal, 22(8), 541-543. Hämtad från EBSCOhost.

* Mills, D., Tsai, S., Meyer, D., & Belden, C. (2006). Pediatric ophthalmic computed tomographic scanning and associated cancer risk. American Journal Of Ophthalmology, 142(6), 1046-1053. Hämtad från EBSCOhost.

* Paterson, A., & Frush, D. (2007). Dose reduction in paediatric MDCT: general principles. Clinical Radiology, 62(6), 507-517. Hämtad från EBSCOhost.

* Robbins, E. (2008). Radiation risks from imaging studies in children with cancer. Pediatric Blood & Cancer, 51(4), 453-457. Hämtad från EBSCOhost.

* Scott, B., Sanders, C., Mitchel, R., & Boreham, D. (2008). CT scans may reduce rather than increase the risk of cancer. Journal of American Physicians & Surgeons, 13(1), 8-11. Hämtad från EBSCOhost.

25

Statens beredning för utvärdering av medicinska rapporter (SBU). (2010). Mallar etc för bedömning av studiernas kvalitet. Hämtad 10 nov, 2011, från http://www.sbu.se/upload/Publikationer/Content0/1/Bilagor_triage.pdf

SSMFS 2008:35. Strålsäkerhetsmyndighetens föreskrifter om allmänna skyldigheter vid medicinsk och odontologisk verksamhet med joniserande strålning. Hämtad 26 oktober, 2011, från http://www.stralsakerhetsmyndigheten.se/Global/Publikationer/Forfattning/SSMFS/2008/SS MFS2008-35.pdf

Stråhle, M. (2011). Datortomografi stället höga krav på vården. Strålsäkert, Nr 2-3, Årgång 2, 18.

* Sun, Z., Ng, K., & Sarji, S. (2010). Is utilisation of computed tomography justified in clinical practice? Part IV: applications of paediatric computed tomography. Singapore Medical Journal, 51(6), 457-463. Hämtad från EBSCOhost.

Thilander Klang, A. (2008). Datortomografifysik. Aspelin, I P., & Pettersson, H. (Red.), Radiologi. Lund: Studentlitteratur AB.

Vårdförbundet.(2008). Yrkesetisk kod för röntgensjuksköterskor. Hämtad 2 oktober, 2011, från https://www.vardforbundet.se/Documents/Trycksaker%20%20egna/Nationella/Foldrar%20Broschyrer/Yrkesetisk%20kod%20for%20rontgensjukskoter skor_0809.pdf

Wickström, J. (2011). Strålning kan både bota och skada. Strålsäkert, Nr 2-3, Årgång 2, 21.

Willman, A., Stolz, P & Bahtsevani, C. (2006). Evidensbaserad vård – en bro mellan forskning och klinisk verksamhet. Lund: Studentlitteratur AB.

26