Borreliainfektioner

Borreliainfektioner

Anna J Henningsson Klinisk mikrobiologi Infektionsmedicin

Humanpatogener i fästingar • Borrelia spp → Lyme borrelios • TBEV → tick-borne encephalitis • • • • •

Anaplasma phagocytophilum Rickettsia helvetica Francisella tularensis Babesia divergens Neoehrlichia mikurensis

Fästingen som vektor • Drygt 10 arter i Norden. • Ixodes ricinus vanligast.

• Fyra stadier: ägg, larv, nymf, adult. • Aktiva vid 4-5o C.

Lätt att missa!

Borrelia i fästingar • Fästingarna infekteras ffa via harar, små gnagare och fåglar (=reservoarer)

• 5-30% av fästingarna bärare • Överföring från fästing till människa tar 24-48 timmar

Ökar risken för borrelios? • Temperaturhöjning – Fästingområdet går längre norrut – Fästingsäsongen blir längre – Fästingen kan behöva 2 blodmål per säsong – Fästingbett ökar i antal

• Storlek på värddjursstammar – Rådjur mfl blodvärd för fästingar – Stort antal fästingar når människors närmiljö

Ökar risken för borrelios?

Incidence/100.000 inh./year

• Antalet fall av neuroborrelios (NB) ökade i Jkpg län under perioden 2000-2005 10 p=0.02

Henningsson et al, Clin Microbiol Infect, 2010

5

0 2000

2001

2002

2003

2004

2005

Year

• TBE ökar (anmälningspliktigt)

Patientfall • Patienten söker på mottagningen för ett fästingbett • Vad gör du?

Fästingbett • Den bitne tar bort sin fästing själv • Pincett eller fästingborttagare (apoteket) • Dra rakt upp • Främmandekroppsreaktion om rester finns kvar

• Observera bettstället en månad • Sök sjukvård om hudutslag

Ungefär hur stor är risken att drabbas av borrelios efter ett fästingbett?

1. 2. 3. 4. 5.

20% 10 % 5% 1% 0,1%

Ungefär hur stor är risken att drabbas av borrelios efter ett fästingbett?

1. 2. 3. 4. 5.

20% 10 % 5% 1% 0,1%

1/150 bett enligt Läkemedelsverket, 2009

STING studien

2008-2009 Sverige och Åland

>20% hade haft Lyme borrelios tidigare 28% (428/1568) blev bitna av Borreliainfekterad fästing 7,5% utvecklade tecken på borrelios: 3,7% klinisk diagnos (EM, NB, lymfocytom) 3,7% utvecklade endast serologiskt svar

Tid innan fästingen tas bort avgör Ej serokonverterade: 29 h (median) Serokonverterade: 58 h

Totalt: 1% risk att bli sjuk efter ett fästingbett

1568 fästingbitna personer

STING studien

Analysera fästing eller inte efter fästingbett?

• Risk att få symtom på borrelios om fästingen är Borrelia-infekterad: 3,7% • I gruppen som lämnat in Borrelia-negativa fästingar utvecklade 3,5% (39/1118) tecken på borrelios

STING studien

2008

• 2008 och 2009 • Fästingbett och månad • Region Jkpg län: grön kurva

2009

STING studien

Fästingbett

• Ta bort fästingen inom 24 timmar • Inspektion av hela huden (dagligen efter vistelse i naturen)

Berglund et al, N Engl J Med, 1995

Head/neck: 2%

Head/neck: 49%

Skyddstips Undvik att bli biten! • Täckande klädsel (långa ärmar, byxben instoppade i strumpor/stövlar) • Vanliga myggmedel (tex MyggA) ger visst skydd • Klipp gräs och håll undan sly • Håll rådjuren borta

Epidemiologi • Läkemedelsverket: 5-10 000 fall/år. Berglund 1995: 69/100 000 inv/år. EUCALB: 80/100 000 inv/år. • Barn och äldre. • April – oktober.

Berglund, 1995

Dermatoborrelios Erythema migrans 77% dagar-veckor

Lymfocytom 3% veckor-månader

Acrodermatitis chronica atrophicans 3% månader-år

Courtesy of the Department of Dermatology, County Hospital Ryhov, Jönköping

Neuroborrelios • • • • • •

16% 4-6 v (1-12 v) Meningit Radikulit, ofta perifer facialispares Smärta Ibland associerade symtom som trötthet, aptitlöshet, viktnedgång, kräkningar

Muskuloskelettal borrelios • Mono- eller oligoartrit, oftast knä

7%

veckor-månader

• Kardit, oftast AV-block veckor-månader

2 mån symtomduration är borrelios osannolikt • Om serologin är neg eller oförändrad vid 2 provtillfällen med 4-6 v mellanrum är aktuell borrelios osannolikt

Borreliaserologi kan endast användas för att stärka en klinisk misstanke på borreliainfektion!

Serologisk diagnostik När? Om du MISSTÄNKER Serum multipla EM, lymfocytom, artrit, ACA Spinalvätska + serum neuroborrelios Serum positivt efter 6-8 v med neurologiska symtom

Ny borrelia diagnostik PCR (16S rDNA real-tids PCR) påvisning av Borrelia-DNA Blå och gul kurva är prov från ledvätska från ett fall med ledinflammation. Hud och spinalvätska kan också analyseras.

PCR diagnostik När? Hudbiopsi atypiska EM, ACA

~75%

Synovialvätska/biopsi Lyme artrit ~75% (CSF tidig NB

10-30%)

Patientfall • Det kommer en patient som beskriver trötthet och sjukdomskänsla sedan ett halvår tillbaka. Borreliaserologin är negativ men patienten tror att han har borrelios. • Vad gör du?

Saknar vetenskapligt stöd • CD57 • LTT (lymfocyt-transformationstest) • Mikroskopi på blod, CSF

SMI rapport 2013 (numera Folkhälsomyndigheten)

Laboratoriediagnostik av borrelios • Genomgång av alla metoder som används

• Serologi med ELISA/EIA • I vissa fall stöd av PCR • Behov av fortsatt utveckling av diagnostik

Behandling Adults: Pregnancy: Pc allergy:

PcV PcV Doxycycline Azithromycin

Children: Pc allergy:

PcV Azithromycin

EM + fever Multiple EM

Adults: Pregnancy:

Doxycycline Ceftriaxone

100 mg x 2 for 10 days 2 g x 1 IV for 10 days

Children: < 8 y: Pc allergy, < 8 y:

Doxycycline Amoxicillin Azithromycin

4 mg/kg x 1 for 14 days 15 mg/kg x 3 for 14 days 10 mg/kg x 1 day 1 and 5 mg/kg x 1 day 2-5

Lymphocytoma

Adults: Pregnancy: Pc allergy:

PcV PcV Doxycycline Azithromycin

Children: < 8 y: Pc allergy, < 8 y:

Doxycycline Amoxicillin Azithromycin

1 g x 3 for 14 days 2 g x 3 for 14 days 100 mg x 2 for 14 days* 500 mg x 1 day 1¤ and 250 mg x 1 day 2-5¤ 4 mg/kg x 1 for 14 days 15 mg/kg x 3 for 14 days 10 mg/kg x 1 day 1 and 5 mg/kg x 1 day 2-5

ACA

Adults:

Neuroborreliosis

Adults:

Doxycycline or PcV Doxycycline or

Pregnancy:

Ceftriaxone Ceftriaxone

100 mg x 2 for 21 days* 2 g x 3 for 21 days 200 mg x 1 for 14 days or 200 mg x 2 for 10 days 2 g x 1 IV for 14 days 2 g x 1 IV for 14 days

Children: < 8 y:

Doxycycline Ceftriaxone

4 mg/kg x 1 for 10 days 50-100 mg/kg x 1 for 10 days

Adults: Pregnancy:

Doxycycline or Ceftriaxone Ceftriaxone

100 mg x 2 for 14 days 2 g x 1 IV for 14 days 2 g x 1 IV for 14 days

Children: < 8 y:

Doxycycline Amoxicillin

4 mg/kg x 1 for 21 days 15 mg/kg x 3 for 21 days

Adults:

Doxycycline Ceftriaxone Ceftriaxone

100 mg x 2 for 14 days 2 g x 1 IV for 14 days 2 g x 1 IV for 14 days

Single EM

Lyme arthritis Lyme carditis

Pregnancy:

1 g x 3 for 10 days 2 g x 3 for 10 days 100 mg x 2 for 10 days* 500 mg x 1 day 1¤ and 250 mg x 1 day 2-5¤ 25 mg/kg x 3 for 10 days 10 mg/kg x 1 day 1 and 5 mg/kg x 1 day 2-5

Läkemedelsverket, 2009 www.lakemedelsverket.se

Behandling Grundprincip • PcV 1 g x 3 i 10 dgr vid EM. • Doxycyklin 100 mg 2 x 1-2 i 10-21 dagar vid disseminerad infektion. Undantag: ålder < 8 år, graviditet, allergi.

Patientfall • Det kommer en patient som har besvär efter genomförd antibiotikabehandling. • Vad gör du?

Prognos • God effekt av beh - ej resistensutv. • Olika lång tid till utläkning (veckor – mån). • Resttillstånd förekommer. • Upprepad/långvarig antibiotika inte visat ngn effekt – dock biverkningar! • Ej immunitet, reinfektioner förekommer.

SBU rapport 2013 Behandlingstid vid borreliainfektion • Genomgång av vetenskapliga studier • Inga belägg för längre tids antibiotikabehandling • Långtidsbehandling av borrelia är förknippat med allvariga risker i form av biverkningar och kateterinfektioner • Behov av fortsatta behandlingsstudier

Patientfall Det kommer en patient som har besvär efter genomförd antibiotikabehandling. Vad gör du?

1. Rekommenderad beh och dos? 2. Nyligen beh (v-mån): lugnande besked, info, avvakta 3. Beh längre tillbaka (mån-år): ny bedömning ny exponering/nytt bett/nya symtom/ev ny serologi 4. OBS!!! Överväg andra diagnoser!

Länkar Svenska nationella referenser för diagnostik och behandling Läkemedelsverket 2009 Behandlingsrekommendationer borrelia http://www.lakemedelsverket.se/malgrupp/Halso---sjukvard/Behandlings-rekommendationer/Behandlingsrekommendation---listan/Borrelia/ SBU rapport 2013 Behandlingstid vid borreliainfektion http://www.sbu.se/sv/Publicerat/Alert/Behandling-med-antibiotika-for-patientermed-borrelia/ SMI rapport 2013 Laboratoriediagnostik av borrelia (numera Folkhälsomyndigheten) http://folkhalsomyndigheten.se/publiceratmaterial/publikationer/Laboratoriediagnostik-av-borreliainfektion/ STING-studien fästingburna infektioner http://www.stingstudien.se/ www.1177.se Tips för patienterna!