Bröstcancer hos äldre

January 8, 2018 | Author: Anonymous | Category: Vetenskap, Health Science, Oncology
Share Embed Donate


Short Description

Download Bröstcancer hos äldre...

Description

Översiktsartikel

Bröstcancer hos äldre Med en åldrande befolkning ökar incidensen av flera cancersjukdomar. Studier där man värderar behandlingseffekter och biverkningar för de äldre är av stor vikt för att planera rätt behandlingsstrategi för denna växande patientgrupp. Jana de Boniface och Yvette Andersson har som del i sitt arbete att bli ackrediterade som bröstkirurger värderat aktuella studier gällande bröstcancer hos äldre.

Cancerform som ökar I Sverige drabbas drygt 7000 kvinnor årligen av bröstcancer. Incidensen stiger med åldern upp till strax före 70 år, för att därefter plana ut. Unge­ fär hälften av de nyinsjuknade kvin­ norna är över 65 år och en fjärdedel är över 75 år gamla1. Andelen äldre i befolkningen ökar, och då incidensen av bröstcancer också ökar blir sjukdo­ men ett växande hälsoproblem, fram­ förallt för de äldre kvinnorna. Överlevnad varierar med åldern Den relativa femårs överlevnaden för bröstcancerpatienter över 75 år är lägre än i åldersgruppen 65 till 74 år i de allra flesta europeiska länder2. Från Sverige rapporteras en upp till 13 pro­ cent lägre relativ femårs överlevnad i åldersgruppen 70 till 84 år jämfört med 50 till 69 år3. Däremot skiljer sig inte överlevnaden för äldre kvinnor med tumörer i tidigt stadium (lymf­ körtelnegativitet och/eller tumörer under 2 cm) från jämnåriga kvinnor utan bröstcancer4. Andelen kvinnor med bröstcancer som dödsorsak avtar med ökande ålder. Bland patienter i åldern 50 till 54 år var bröstcancer dödsorsaken hos 73 procent, och hos 322

JANA DE BONIFACE

Stockholm [email protected]

patienter 85 år och äldre bara 29 pro­ cent4. Överlevnad i bröstcancer är direkt relaterad till behandling. I en svensk studie försvann den signifikant lägre relativa överlevnaden hos de äldre efter justering för tumörstadium, diagnosår och erhållen behandling3. Detta förklarades av att de äldre fick en mindre aggressiv behandling, något som inte enbart kunde för­ klaras av en högre sjuklighet hos de äldre. Nästan en fjärdedel av bröst­ cancerpatienter som är äldre än 70 år dör dock av andra orsaker än bröst­ cancer under de första fem åren efter diagnos5 vilket måste vägas in vid val av behandling. Komplexa behandlingsbeslut Beslutet om behandlingsstrategi för­ svåras av att äldre cancerpatienter underrepresenteras i kliniska pröv­ ningar. Det kan bero på att det ofta enbart inkluderas personer som är fullt friska förutom cancersjukdo­ men, vilket utesluter en stor andel äldre. Samsjuklighet med två eller flera diagnoser föreligger dock endast hos 14 procent av patienter mellan 70 och 79 år och hos 22 procent av

Yvette Andersson

Västerås [email protected]

patienter över 80 år2. I en schweizisk studie hade 42 procent av patienterna över 80 år inga eller endast välkon­ trollerade kroniska sjukdomar, och bara 17 procent av de patienter som inte fick någon behandling alls för sin cancer hade ett dåligt allmäntill­ stånd6. Den dåliga representationen gör att studieresultat inte utan vidare kan antas gälla även för de äldre. På grund av komplexiteten i behandlingsbeslutet har amerikanska geriatriker, i samarbete med onkolo­ ger, tagit fram en bedömningsmodell som kan prediktera morbiditet och mortalitet för äldre cancerpatienter7. Denna Comprehensive Geriatric Assessment (CGA) bedömer komorbiditet, funktionell och kognitiv förmåga, psykiskt status, nutritionstillstånd, medicinering samt social situation. Då den i sin helhet är tidskrävande finns även förkortade versioner som kan vara användbara i bedömningen av den enskilde patienten8–9. Diagnostik och klinik Mammografiscreening för kvinnor 50–70 år har visats förbättra överlev­ naden, men för kvinnor över 70 år är uppgifterna motstridiga10. När det SVENSK KIRURGI • VOLYM 69 • NR 6 • 2011

Översiktsartikel gäller kvinnor över 74 år saknas det nästan helt studier. American Geriatric Society anser att screeningen bör individualiseras och rekommenderar inte någon åldersgräns så länge den återstående livstiden beräknas till fyra år eller mer, och American Cancer Society föreslår att man fortsätter screening så länge kvinnan är vid god hälsa och kan genomgå behandling. I Sverige omfattar mammografi­ screeningen idag inte de äldsta kvin­ norna, eftersom det av Socialstyrelsen rekommenderade åldersspannet för screening är 40 till 74 år. Tumörer upptäcks oftare genom palpations­ fynd än hos yngre, även om de oftast syns bättre på mammografi då bröstet har en lägre täthet och högre fetthalt. Proportionen av kvinnor som saknar information om tumörsta­ dium ökar med stigande ålder. I Uppsala-Örebro regionen saknades stadieindelning hos 13 procent av patienterna mellan 50 och 69 år och hos hela 30 procent i åldersgruppen 80 till 84 år. Samtidigt diagnosti­ seras äldre kvinnor ofta i ett senare stadium: fyrtiofem procent av kvin­ norna i den yngre åldersgruppen hade stadium I tumörer men bara 19 pro­ cent av de äldre3. De klassiska prognostiska tumör­ faktorerna vid bröstcancer är oftast mer gynnsamma hos äldre kvinnor. Även om tumörerna i genomsnitt är större, är de oftare hormonkänsliga, HER2-negativa och av en lägre his­ topatologisk grad jämfört med tumö­ rer hos yngre kvinnor3–4. Aggressiva ”luminal B” tumörer, en subgrupp baserad på genexpressionsmönster11, förekommer dock hos hela 19 pro­ cent av patienter äldre än 70 år12. Behandling Kirurgi

Kirurgi är grundpelaren i behand­ lingen för bröstcancer, och föreslås som primär terapi för patienter med operabla tumörer och en förväntad kvarvarande livslängd över fem år13. Är denna uppskattade tid kortare är det osannolikt att kirurgi har signi­ fikant betydelse för överlevnaden. Samtidigt kan kirurgi förebygga eller avhjälpa besvärliga lokala symtom såsom blödning, smärta eller ulcera­ tion. Kan patienten inte opereras i SVENSK KIRURGI • VOLYM 69 • NR 6 • 2011

Fler äldre innebär fler bröstcancerfall.

generell anestesi på grund av hälso­ tillståndet så står lokal och regional anestesi till buds. Bröstingreppet, i form av bröst­ bevarande kirurgi eller mastektomi, ska uppnå lokal kontroll genom radi­ kalt borttagande av tumören. Äldre patienter opereras oftare med mastek­ tomi än yngre3,14. Överlevnaden är dock lika bra efter bröstbevarande kirurgi med tillägg av strålning och/ eller hormonell behandling som efter mastektomi15. Livskvalitetsstudier har visat att även äldre kvinnor upp­ lever en bättre livskvalitet efter bröst­ bevarande kirurgi, åtminstone vad gäller kroppsuppfattning och besvär från armen16. Val av bröstingrepp baseras på tumördata, såsom utbredning, loka­ lisation och eventuell multifokali­ tet, och patientens preferenser. Har patienten önskemål om att få undvika den postoperativa strålbehandling som är standardtillägg efter bröstbe­ varande kirurgi, och inte upplever förlusten av ett bröst som traumatisk, kan mastektomi vara ett rimligt alter­ nativ. Axillingreppet syftar till att uppnå korrekt stadieindelning och lokal kontroll. Vid preoperativ kän­ nedom om lymfkörtelmetastaser är axillutrymning indicerad. I kliniskt körtelnegativa fall genomförs sentinel node biopsi (SNB), som idag kom­ pletteras med axillutrymning vid fynd av metastas > 0,2 mm. Axillutrym­ ning medför en risk för ökad morbi­ ditet i form av svullnad och värk samt nedsatt känsel och rörlighet i armen,

men försämrar oftast inte livskvalite­ ten på längre sikt16. Dessutom verkar äldre kvinnor besväras mindre av sina symptom efter axillkirurgi än yngre15. SNB är ett betydligt skonsammare ingrepp och borde därför vara väl lämpat även för de äldre patien­ terna10, 13. I en fransk studie hade dock 88 procent av patienter över 70 år genomgått primär axillutrymning och bara 1,4 procent SNB. Utfallet blev att sammanlagt 68,5 procent inte hade körtelmetastaser14, vilket återspeglar ett stort antal onödigt omfattande axillingrepp. Det har argumenterats att stadie­ indelning av axillen inte är nödvändig för äldre patienter som inte kommer att erbjudas adjuvant kemoterapi. Men eftersom korrekt information om axillstatus också ligger till grund för adjuvant radio- eller hormon­ terapi bör äldre patienter erbjudas samma axillkirurgi som yngre. Bara hos kvinnor där information om lymfkörtelstatus inte skulle påverka den adjuvanta behandlingen, tyder en del studier på att man kan avstå från lymfkörtelkirurgi, t.ex. de med små, hormonkänsliga tumörer, samt kort förväntad återstående överlev­ nad15. Hormonterapi

Cirka 70–80 procent av alla kvinnor med bröstcancer som är 65 år eller äldre har hormonkänsliga tumörer. Enligt en översikt från Early Breast Cancer Trialists’ Collaborative Group nästan halverar fem års behandling med antiöstrogenet tamoxifen den årliga recidivfrekvensen, och död­ 323

Översiktsartikel ligheten i bröstcancer minskar med drygt 30 procent17. Hos en under­ grupp äldre kvinnor med en liten, hormonkänslig tumör kan risken för att dö i bröstcancer dock vara så låg att man kan avstå från denna behand­ ling10. Aromatashämmare har funnits på marknaden i cirka tio år, och i BIG 1-98 studien bekräftades nyli­ gen att aromatashämmaren letrozol som adjuvant behandling är överläg­ sen tamoxifen hos postmenopausala kvinnor med avseende på överlevnad, progressionsfri överlevnad och tid till fjärrmetastasering18. Även som neoad­ juvant behandling verkar aromatas­ hämmare ha bättre effekt än tamoxi­ fen och möjliggör fler bröstbevarande ingrepp genom att tumören krymper. Det finns dock inga långtidsresultat av behandling med aromatashäm­ mare utan efterföljande kirurgi. Biverkningsprofilen och riskni­ vån för recidiv avgör valet mellan tamoxifen och de nyare aromatas­ hämmarna. Alla hormonterapier kan leda till biverkningar relate­ rade till relativ hormonbrist, såsom flush, svettningar, viktförändringar och humörsvängningar. Risken för trombo­emboliska komplikationer är dock betydligt högre för tamoxifen. Aromatashämmare förorsakar däre­ mot oftare artralgier och osteoporos, och ökar frakturrisken. Tamoxi­ fen interagerar med läkemedel som verkar genom cytokrom P450, vilket är särskilt relevant hos äldre patienter med ett flertal mediciner. Aromatas­ hämmare är därmed förstahandsval för patienter med komorbiditet. Primär hormonbehandling för operabla äldre bröstcancerpatienter blev populär under 80-talet. Tanken var att tamoxifen kunde bli ett lik­ värdigt alternativ till cancerkirurgi13. Jämförande studier initierades, men en del försummade att ta reda på öst­ rogenreceptorstatus innan behand­ lingen påbörjades. En Cochrane review, som jämförde primär kirurgi med primär tamoxifenbehandling för bröstcancerpatienter över 70 år, fann en nästan halverad risk för sjukdoms­ progress hos de patienter som hade genomgått kirurgi. Överlevnaden skilde sig inte signifikant19. 324

Radioterapi

Adjuvant radioterapi tolereras i all­ mänhet väl och bidrar till en förbätt­ rad lokal kontroll efter kirurgi. Den bör alltid ges efter bröstbevarande kirurgi. Finns klara kontraindikatio­ ner eller om patienten uttryckligen önskar att undvika strålning så kan mastektomi erbjudas. Postoperativ strålning minskar risken för lokalre­ cidiv efter bröstbevarande kirurgi och för lokoregionala recidiv efter mastek­ tomi, och har en signifikant effekt på 15-års överlevnaden20. Effekten tenderar dock att vara störst hos de yngre, och överlevnaden verkar enligt en del studier inte förbättras signifikant för äldre kvin­ nor med små, hormon­ känsliga tumörer10, 15. I Uppsala-Örebro studien gavs sig­ nifikant mindre adjuvant strålbe­ handling till äldre patienter i alla stadier3. Samtidigt kan nyttan av adju­ vant strålbehandling ifrågasättas om den förväntade kvarva­ rande livstiden är kort, och man behöver även ta hänsyn till lung- eller hjärt­ sjukdomar samt ned­ satt mobilitet i armoch skulderregionen21. Patienter med lågrisktumörer (T1N0) kan erbjudas deltagande i den nationella kohort­ studien som undersöker möjligheten att avstå från radioterapi efter bröst­ bevarande kirurgi. Kemoterapi

Adjuvant kemoterapi förlänger över­ levnaden signifikant även hos patien­ ter över 70 år15. I en metaanalys från Early Breast Cancer Trialists’ Collaborative Group fann man att kombina­ tionscytostatika vid hormonrecep­ tornegativ sjukdom minskade risken för återfall och död i bröstcancer för patienter upp till 69 års ålder22. Den absoluta nyttan blev dock lägre med åldern och antalet patienter som var 70 år eller äldre var så lågt att man inte kunde dra några slutsatser för denna åldersgrupp.

Efterföljande studier, inkluderande små grupper med äldre patienter, har visat effekt av cytostatika även hos dessa, framför allt vid hormonrecep­ tornegativ, körtelpositiv bröstcan­ cer15. I en amerikansk studie kunde man i en subgruppsanalys av patien­ ter över 70 år inte hitta någon effekt av kemoterapi vid körtelnegativitet eller positivitet för östrogenrecep­ torn23. Däremot bör friska äldre kvin­ nor med körtelpositiv sjukdom, och framförallt vid samtidig negativitet för östrogenreceptorn, övervägas för samma regim som yngre. Ökande ålder medför en ökad risk för toxicitet15. Toxiska biverkningar, framförallt på hjärta och benmärg, måste beaktas indi­ viduellt och vägas mot kemoterapins potentiella nytta. Enligt International Society of Geriatric Oncology är anthracyclinbaserad behandling förknippad med 47 procent risk för hjärtinsuffici­ ens efter 10 år i patientgrup­ pen 66 till 70 år, jämfört med 28 procent utan adjuvant kemo­ terapi15. Den behandlingsrelaterade mortaliteten ligger på 1,5 procent i flera undersökningar. Immunoterapi I ungefär 20 procent av bröstcancer­ fallen bland yngre kvinnor är tumö­ ren HER 2-receptorpositiv. Andelen sjunker med åldern till cirka 10–15 procent bland de äldre4. Det finns inga studier som specifikt eller i sub­ gruppsanalyser har undersökt värdet av adjuvant trastuzumab hos äldre patienter med bröstcancer15. Risken för potentiell hjärttoxicitet tilltar med stigande ålder, och i tidigare studier exkluderades patienter med hjärtsjukdom. Det finns inga tecken på att effekten av trastuzumab avtar i högre ålder. Därmed bör friska äldre patienter utan kardiologisk sjuklig­ het kunna övervägas för adjuvant SVENSK KIRURGI • VOLYM 69 • NR 6 • 2011

Översiktsartikel behandling på samma indikationer som yngre, med särskild vaksamhet avseende hjärttoxicitet. Metastaserad bröstcancer Målen med behandling av metastase­ rad bröstcancer hos äldre patienter är samma som för de yngre, d.v.s. mini­ mera symtomen, bevara livskvaliteten och om möjligt, förlänga överlevna­ den samtidigt som biverkningarna ska hållas på en så låg nivå som möj­ ligt. Vid östrogenreceptorpositiv sjuk­ dom är antihormonell terapi första­ handsbehandling och om aroma­ tashämmare inte har använts som adjuvant behandling bör man över­ väga detta15. Tillägg av ett rent anti­ östrogen, som fulvestrant, kan också vara av värde. Vid hormonreceptor­ negativ sjukdom kan kemoterapi övervägas om patienten bedöms tåla sådan behandling15. Cytostatika kan anpassas vad gäller substans och dos, men det vetenskapliga underlaget för detta är mycket begränsat. Sammanfattning och framtid Det finns tecken på att diagnostik och behandling av bröstcancer skiljer sig mellan yngre och äldre patienter vilket avspeglas i en sämre prognos för de äldre. Den kronologiska åldern verkar ofta ligga till grund för utred­ ningens intensitet och val av behand­ ling. Med multidisciplinära team och användning av standardiserade bedömningsinstrument för hälsotill­ ståndet hos äldre borde subjektivite­ ten i omhändertagandet kunna mins­ kas. Ett problem är att äldre kvinnor, delvis på grund av annan samtidig sjuklighet, underrepresenteras i ran­ domiserade behandlingsstudier. Därmed blir resultaten inte direkt översättbara till en stor och växande del av kvinnor med bröstcancer. Detta problem har dock uppmärk­ sammats allt mer de senaste åren, rekryteringen av äldre kvinnor till kliniska studier har ökat och numera är ungefär 30 procent av patienterna som inkluderas i fas II och III-studier i amerikanska Cancer Cooperative Group äldre än 65 år. Sammanfattningsvis föreligger bra vetenskapligt stöd för kirurgi i form av bröstbevarande kirurgi eller mastektomi vid bröstcancer hos äldre SVENSK KIRURGI • VOLYM 69 • NR 6 • 2011

kvinnor, liksom för hormonell adju­ vant behandling. När det gäller axill­ kirurgi, behovet av strålbehandling samt rollen för aromatashämmare hos äldre, behövs ytterligare studier. Behandling med cytostatika och trastuzumab är mycket dåligt stu­ derad hos äldre. Troligen är de äldre patienter som ingår i studierna dess­ utom kraftigt selekterade och sanno­ likt friskare än genomsnittspatienten, vilket gör det vanskligt att dra några generella slutsatser.  Referenser

1. Cancer incidence in Sweden 2009, in Official statistics of Sweden. 2010, The National Board of Health and Welfare: Stockholm. 2. Louwman, W.J., Vulto, J.C., Verhoeven, R.H., Nieuwenhuijzen, G.A., Coebergh, J.W. and Voogd, A.C., Clinical epidemio­ logy of breast cancer in the elderly. Eur J Cancer 2007. 43(15): 2242-52. 3. Eaker, S., Dickman, P.W., Bergkvist, L. and Holmberg, L., Differences in mana­ gement of older women influence breast cancer survival: results from a populationbased database in Sweden. PLoS Med 2006. 3(3): e25. 4. Diab, S.G., Elledge, R.M. and Clark, G.M., Tumor characteristics and clinical outcome of elderly women with breast cancer. J Natl Cancer Inst 2000. 92(7): 550-6. 5. Schairer, C., Mink, P.J., Carroll, L. and Devesa, S.S., Probabilities of death from breast cancer and other causes among female breast cancer patients. J Natl Cancer Inst 2004. 96(17): 1311-21. 6. Bouchardy, C., Rapiti, E., Fioretta, G., Laissue, P., Neyroud-Caspar, I., Schafer, P., Kurtz, J., et al., Undertreatment stron­ gly decreases prognosis of breast cancer in elderly women. J Clin Oncol 2003. 21(19): 3580-7. 7. Extermann, M. and Hurria, A., Com­ prehensive geriatric assessment for older patients with cancer. J Clin Oncol 2007. 25(14): 1824-31. 8. Hurria, A., Gupta, S., Zauderer, M., Zuckerman, E.L., Cohen, H.J., Muss, H., Rodin, M., et al., Developing a cancerspecific geriatric assessment: a feasibility study. Cancer 2005. 104(9): 1998-2005. 9. Overcash, J.A., Beckstead, J., Moody, L., Extermann, M. and Cobb, S., The abbre­ viated comprehensive geriatric assessment (aCGA) for use in the older cancer patient as a prescreen: scoring and interpretation. Crit Rev Oncol Hematol 2006. 59(3): 205-10. 10. Tran, P. and Fentiman, I.S., Better treat­ ment for breast cancer in older patients. Expert Rev Anticancer Ther 2009. 9(8): 1081-90. 11. Sorlie, T., Perou, C.M., Tibshirani, R., Aas, T., Geisler, S., Johnsen, H., Hastie, T., et al., Gene expression patterns of breast carcinomas distinguish tumor subclasses with clinical implications.

Proc Natl Acad Sci U S A 2001. 98(19): 10869-74. 12. Durbecq, V., Ameye, L., Veys, I., Paes­ mans, M., Desmedt, C., Sirtaine, N., Sotiriou, C., et al., A significant propor­ tion of elderly patients develop hormonedependant "luminal-B" tumours associa­ ted with aggressive characteristics. Crit Rev Oncol Hematol 2008. 67(1): 80-92. 13. Reed, M.W., Audisio, R.A. and Wyld, L., The role of surgery in the treatment of older women with breast cancer. Clin Oncol (R Coll Radiol) 2009. 21(2): 10310. 14. Laki, F., Kirova, Y.M., Savignoni, A., Campana, F., Levu, B., Esteve, M., Sigal-Zafrani, B., et al., Management of operable invasive breast cancer in women over the age of 70: long-term results of a large-scale single-institution experience. Ann Surg Oncol 2010. 17(6): 1530-8. 15. Wildiers, H., Kunkler, I., Biganzoli, L., Fracheboud, J., Vlastos, G., BernardMarty, C., Hurria, A., et al., Management of breast cancer in elderly individuals: recommendations of the International Society of Geriatric Oncology. Lancet Oncol 2007. 8(12): 1101-15. 16. Reimer, T. and Gerber, B., Quality-of-life considerations in the treatment of earlystage breast cancer in the elderly. Drugs Aging 2010. 27(10): 791-800. 17. Effects of chemotherapy and hormonal therapy for early breast cancer on recur­ rence and 15-year survival: an overview of the randomised trials. Lancet 2005. 365(9472): 1687-717. 18. Colleoni, M., Giobbie-Hurder, A., Regan, M.M., Thurlimann, B., Mouridsen, H., Mauriac, L., Forbes, J.F., et al., Analyses adjusting for selective crossover show improved overall survival with adjuvant letrozole compared with tamoxifen in the BIG 1-98 study. J Clin Oncol 2011. 29(9): 1117-24. 19. Hind, D., Wyld, L., Beverley, C.B. and Reed, M.W., Surgery versus primary endocrine therapy for operable primary breast cancer in elderly women (70 years plus). Cochrane Database Syst Rev 2006(1): CD004272. 20. Clarke, M., Collins, R., Darby, S., Davies, C., Elphinstone, P., Evans, E., Godwin, J., et al., Effects of radiotherapy and of differences in the extent of surgery for early breast cancer on local recurrence and 15-year survival: an overview of the ran­ domised trials. Lancet 2005. 366(9503): 2087-106. 21. Gandhi, S. and Verma, S., Early breast cancer in the older woman. Oncologist 2011. 16(4): 479-85. 22. Clarke, M., Coates, A.S., Darby, S.C., Davies, C., Gelber, R.D., Godwin, J., Goldhirsch, A., et al., Adjuvant chemot­ herapy in oestrogen-receptor-poor breast cancer: patient-level meta-analysis of ran­ domised trials. Lancet 2008. 371(9606): 29-40. 23. Giordano, S.H., Duan, Z., Kuo, Y.F., Hortobagyi, G.N. and Goodwin, J.S., Use and outcomes of adjuvant chemotherapy in older women with breast cancer. J Clin Oncol 2006. 24(18): 2750-6.

325

View more...

Comments

Copyright � 2017 NANOPDF Inc.
SUPPORT NANOPDF