Calidad de los registros de Enfermeria en la Historia Clinica.pdf

UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL FACULTAD DE CIENCIAS MEDICAS ESCUELA DE ENFERMERIA

TESIS DE GRADO PREVIO A LA OBTENCIÓN DEL TÍTULO DE LICENCIADA EN ENFERMERÍA “CALIDAD DE LOS REGISTROS DE ENFERMERÍA EN LA HISTORIA CLÍNICA EN EL HOSPITAL ABEL GILBERT PONTÓN 2013”.

AUTORAS Stefanía Johanna Cedeño Tapia Diana Carolina Guananga Iza

TUTORA Lic. Luz María Carvajal De Nan, Msc.

Guayaquil – Ecuador 2012 – 2013

Guayaquil, 11 de Junio del 2013

CERTIFICACION Por medio de la presente certifico que las estudiantes CEDEÑO TAPIA STEFANIA JOHANNA y GUANANGA IZA DIANA CAROLINA han cumplido a cabalidad con las rectificaciones y recomendaciones realizadas al trabajo de investigación previo a la obtención del Título De Licenciadas De Enfermeria, del cual soy la tutora, cuyo tema es: “CALIDAD DE LOS REGISTROS DE ENFERMERÍA EN LA HISTORIA CLÍNICA EN EL HOSPITAL ABEL GILBERT PONTÓN 2013”.

Autorizo a las mencionadas estudiantes para que puedan hacer del presente certificado como estime conveniente.

_________________________________ Lic. Luz María Carvajal De Nan, Msc. TUTORA

AGRADECIMIENTO

Dios nos ha puesto en nuestro camino lo que hemos necesitado, padres, esposos, hijos y también una vocación para nuestra futura profesión, Él ha sido quien ha estado presente a través de nuestra familia, y es por eso que este trabajo es en agradecimiento a Dios por darnos la oportunidad de vivir y por estar con nosotros en cada paso que damos, por fortalecer nuestro corazón e iluminar nuestra mente y por ser nuestra compañía durante todo el periodo de estudio. Un agradecimiento a nuestros padres no bastaría para recompensar todo lo que han hecho por nosotros, ya que ellos han sido aquellos pilares en el cual nosotros nos hemos formado no solo profesionalmente sino también espiritual y moralmente, gracias por los ejemplos de perseverancia y constancia que los caracterizan y que nos han infundado siempre, por su amor y por el valor mostrado para salir adelante. A nuestros hijos quienes se han convertido en eje fundamental para la lucha por conseguir nuestros sueños. No podemos dejar de mencionar a nuestra Escuela De Enfermeria por brindarnos la oportunidad de desarrollar habilidades y destrezas en nuestra formación profesional, a todos los docentes por su gran apoyo y motivación y en especial a la Lcda. Luz María Carvajal de Nan, por su tiempo compartido, por entregarse por completo a su labor como docente, por brindarnos su valiosa y desinteresada guía en la elaboración del presente trabajo de investigación. Y a todas las personas que de alguna u otra forma nos apoyaron en la realización de esta tesis. Una vez más gracias por todo.

DEDICATORIA A todas las personas que confiaron en nosotras, e invirtieron su tiempo en el perfeccionamiento de esta hermosa profesión. A las enfermeras y enfermeros profesionales, en especial a los del Hospital Guayaquil Abel Gilbert Pontón. A los futuros profesionales que desean realizar una labor de cuidados de enfermeria de calidad y calidez. Y sobre todo a nuestra prole.

ÍNDICE DE CONTENIDOS CONTENIDOS Certificación Del Tutor Agradecimiento Dedicatoria Índice De Contenidos Índice De Gráficos Y Cuadros Resumen – Abstract Introducción

PÁGINAS I II III IV VI VIII 1

CAPITULO I 1. 2. 3. 4.

Planteamiento Del Problema Enunciado Del Problema Justificación Objetivos 4.1 Objetivo General 4.2 Objetivos Específicos

3 4 5 7 7 7

CAPITULO II 1. Marco Teórico 1.1. Registros de Enfermería 1.2. Indicadores De Calidad En Enfermería 1.3. Registros Documentados en Salud 1.4. Calidad De Los Servicios De Enfermería 1.5. Base Legal A. Antecedentes De La Investigación B. Bases Teóricas C. Definición De Términos Básicos 2. Variables A Investigar 3. Operación De Variables

8 8 11 15 17 22 26 27 32 35 36

CAPÍTULO III 1. Metodología 1.1. Tipo de Estudio 1.2. Diseño de Estudio 1.3. Procedimientos 1.4. Procesamientos de Datos

37 37 37 41 41

2. Análisis E Interpretación De Resultados 2.1. Resultados De La Verificación De La Calidad De Los Registros De Enfermería En Los Formularios De La Historia Clínica 2.2. Resultados De La Encuesta De Opinión A Profesionales De Enfermería Sobre La Calidad De Los Registros De Enfermería 3. Conclusiones 4. Recomendaciones Referencias Bibliográficas

42 42 50 55 56 57

II PARTE PROPUESTA Portada 1. Marco Institucional 2. Fundamentación 3. Objetivos: General Y Específicos 4. Productos Esperados 5. Contenido Temático 6. Metodología del Trabajo Educativo 7. Lugar, Fecha, Horas Y Participantes 8. Contenido Analítico 9. Presupuesto 10. Cronograma 11. Evaluación 12. Bibliografía ANEXOS Anexo # 1 Reporte De Enfermería(Sns-Msp/Hcu-Form.005/2010) Anexo # 2 Administración De Medicamentos(Sns-Msp/Hcu-Form.022/2008) Anexo # 3 Signos Vitales (Sns-Msp/Hcu-Form.020/2008) Anexo # 4 Instructivo Para La Recolección De Datos De Los Registros De Enfermeria En La Historias Clínicas Anexo # 5 Encuesta Y Cuestionario De Conocimientos Sobre Registros De Enfermeria Aplicados A Los Profesionales De Enfermeria Anexo # 6 Cronograma Anexo # 7 Presupuesto Anexo # 8 Control Del Avance De Trabajo De Investigación Anexo # 9 Cuadros Y Gráficos Estadísticos Anexo # 10 Evidencias Fotográficas Permisos Para Obtener Datos Consentimiento Informado Hoja de criterios de evaluación para sustentación

INDICE DE GRÁFICOS Y CUADROS CONTENIDO Cuadro N° 1. Reporte De Enfermería. Instructivo para el Registro De Los Formularios utilizados por Enfermería en la Historia Clínica Del Sistema De Información implementados por el Ministerio De Salud Pública Del Ecuador Cuadro N° 2. Administración De Medicamentos. Instructivo para El Registro De Los Formularios utilizados por Enfermería en la Historia Clínica del Sistema De Información implementados por el Ministerio De Salud Pública Del Ecuador Cuadro N° 3. Signos Vitales. Instructivo para el Registro De Los Formularios utilizados por Enfermería en la Historia Clínica del Sistema De Información implementados por el Ministerio De Salud Pública Del Ecuador Cuadro N° 4. Operacionalizacion De Variables Grafico N°1. Índice De Eficiencia Del Registro De Enfermeria En Los Datos De Identificación De Todos Los Formularios. Grafico N°2.Indice De Eficiencia Del Registro De Enfermeria En Formulario Signos Vitales. Grafico N°3. Índice De Eficiencia Del Registro De Enfermeria En Hoja De Administración De Medicamentos Grafico N°4. Índice De Eficiencia Por Actividad Del Registro De Enfermeria En Hoja De Evolución Y Prescripción Médica Al Realizar Los Reportes De Enfermeria Grafico N°5. Comparación De Los Resultados De Cumplimiento Por Formularios “Administración De Medicamentos, Signos Vitales, Hoja De Evolución Y Prescripción Médica” Grafico N°6. Comparación De Los Servicios En El Cumplimiento De Los Registros De Enfermeria Grafico N°7. Resultado Del Cumplimiento De Los Registros De Enfermeria En Las Historias Clínicas De Los Pacientes Internados En El Hospital Grafico N°8. Número De Pacientes Por Profesional De Salud Grafico N°9. Tiempo Dedicado A Los Registros Clínicos De Enfermeria En La Historia Clínica Por Paciente Grafico N°10. Factores Que Interfieren Con El Llenado De Los Registros De Enfermeria

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ANEXO # 9 Cuadro # 5. Índice De Eficiencia Del Registro De Enfermeria En Los Datos De Identificación De Todos Los Formularios Cuadro # 6. Índice De Eficiencia Por Actividad Del Registro De Enfermeria En Hoja De Signos Vitales Cuadro # 7. Índice De Eficiencia Por Actividad Del Registro De Enfermeria En Hoja De Administración De Medicamentos Cuadro # 8. Índice De Eficiencia Por Actividad Del Registro De Enfermeria En Hoja De Evolución Y Prescripción Médica Al Realizar Los Reportes De Enfermeria Cuadro # 9. Comparación De Los Resultados De Cumplimiento Por Formularios “Administración De Medicamentos, Signos Vitales, Hoja De Evolución Y Prescripción Médica” Cuadro # 10. Resultado Del Cumplimiento De Los Registros De Enfermeria En Las Historias clínicas De Los Pacientes Internados En El Hospital Cuadro # 11. Conceptualización De Los Registros De Enfermeria Cuadro # 12. Tiempo Dedicado A Los Registros Clínicos De Enfermeria En La Historia Clínica Por Paciente Cuadro # 13. Número De Pacientes Por Profesional De Salud Cuadro # 14. La Cantidad De Pacientes Afecta El Desempeño Laboral Versus Llenado De Los Registros De Enfermeria Cuadro # 15. Importancia Y Propósito De Las Anotaciones De Enfermeria Cuadro # 16. Las Anotaciones De Enfermeria Cuadro # 17. Modo De Corrección De Los Registros De Enfermeria Cuadro # 18. Dificultad En Leer Las Anotaciones De Enfermeria Anteriores Cuadro # 19. Registra Los Procedimientos Antes De Realizarlos Al Paciente Cuadro # 20. Concepto De Nanda. Nic Y Noc Cuadro # 21. Importancia Del Conocimiento Versus Aplicación Del Método De Enfermería Cuadro # 22. Uso De Colores De Bolígrafos Por Turno Y Signos Vitales Cuadro # 23. Problemas Con Los Registros De Enfermeria Cuadro # 24. Importancia Del Trabajo En Las Anotaciones De Enfermeria Cuadro # 25. Factores Que Interfieren Con El Llenado De Los Registros De Enfermeria Cuadro # 26. Supervisión Del Personal A Su Cargo Con Respecto A La Hoja De Signos Vitales Cuadro # 27. Conocimiento De Los Problemas Legales Con Los Registros De Enfermeria Cuadro # 28. Problema Con Pacientes, Familiares O Institucional Cuadro # 29. Profesional De Enfermeria U Otros Que Se Encuentran En Problemas Legales En El Ejercicio De La Profesión Cuadro # 30. Capacitación Sobre Los Registros De Enfermeria Cuadro # 31. Supuestas Acciones De Enfermeria Antes De Iatrogenia

“CALIDAD DE LOS REGISTROS DE ENFERMERÍA EN LA HISTORIA CLÍNICA EN EL HOSPITAL ABEL GILBERT PONTÓN 2013”.

Stefanía Cedeño Tapia1 Diana Guananga Iza2 Lic. Luz Ma. Carvajal de Nan3

RESUMEN Los registros de enfermería son importantes en el trabajo asistencial, los cuidados brindados al paciente deben estar anotados en los diferentes formularios que forman parte del historial clínico sobre todo porque actualmente se tornan relevantes, debido al aumento de las situaciones médicolegales. La presente investigación se realizó en el Hospital Abel Gilbert Pontón en los servicios de Emergencia, Cirugía, Medicina Interna, Pediatría y UCI, en el primer quimestre del 2013, con la finalidad de evidenciar la calidad de los registros de enfermería. Para fines de este estudio se consideró una muestra de 50 Historias Clínicas, de los servicios mencionados, escogidas aleatoriamente, utilizando un instrumento de verificación previamente confeccionado “Cuestionario De Auditoria De La Calidad De Los Registros De Enfermería En La Historia Clínica”, así mismo se realizó una ¨Encuesta Y Cuestionario De Conocimientos Sobre Registros De Enfermería¨ a los profesionales. Los resultados más sobresalientes evidenciados en este estudio son que el 89% no cumplen con las normas para registro correcto de los formularios versus un 11% que si cumplieron, de estos llama la atención que el Formulario 020: Signos Vitales tiene un nivel de no cumplimiento del 88%, en el formulario 022: Administración De Medicamento un 80% de incumplimiento, y el 100% de historias clínicas no cumplió con reportes de enfermería de calidad en el formulario 005 ,evidenciándose la falta de conocimientos sobre normas de registros de enfermería y no están utilizando herramientas con base científica para planificar los cuidados como el PAE. En resumen los actuales registros no reflejan la calidad de atención a los usuarios en el proceso asistencial brindado al paciente, por lo cual consideramos necesario realizar una socialización y sensibilización al personal de enfermería a través de la propuesta de un “Plan de Mejoramiento de la Calidad de los Registros de Enfermería” Palabras claves: Registros De Enfermería, Calidad, Profesional De Enfermería, Historia Clínica

ABSTRACT Nursing records are important in care work; the care given to the patient must be enrolled in the various forms that are part of medical history especially because now become relevant, due to increased medical-legal situations. This research was conducted at Hospital Abel Gilbert Pontón in the services of Emergency, Surgery, Internal Medicine, Pediatrics, and ICU during the first quimestre of 2013, in order to demonstrate the quality of nursing records. For the purposes of this study we considered 50 medical charts of the above services choose it randomly, using a test instrument previously made "Questionnaire Audit Of The Quality Of Nursing Logs Medical History", Also, it was performed "Questionnaire Survey And Nursing Knowledge About Records ¨ professionals. The most outstanding result evidence in this study was that 89% do not meet the standards for proper registration forms versus 11% that meet. From these striking that the Form 020: Vital Signs has a level of non-compliance 88%, in the form 022: Medication Management 80% non-compliance, and the 100% of clinical records did not meet quality nursing reports on Form 005, demonstrating the lack of knowledge about nursing standards and records not using science-based tools to plan of care as the PAE. In short the current records do not reflect the quality of service for users in the care process provided to the patient, which we consider necessary socialization and nursing staff awareness through the proposed "Plan Quality Improvement of Nursing Records " Keywords: Nursing Records, Quality, Professional Nursing, Medical Records

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Estudiante de 4to. Año. Escuela de Enfermería de la Universidad de Guayaquil. Autora de Investigación Estudiante de 4to. Año. Escuela de Enfermería de la Universidad de Guayaquil. Autora de Investigación Docente de la Escuela de Enfermería- Universidad de Guayaquil. Tutora y coautora de Investigación

INTRODUCCIÓN

El mundo actual, la globalización en el campo de la salud y la educación ponen nuevos desafíos para la enfermería moderna centrada principalmente en la calidad y calidez del cuidado. Una herramienta capaz de evidenciar la calidad del cuidado de enfermería son sus registros, considerándose como un instrumento de desempeño de la enfermera en todas partes del mundo y que a su vez tiene una exigencia de tipo legal. Hoy en día, la historia clínica es el único documento válido desde el punto de vista clínico y legal, siendo el conjunto de documentos, testimonios y reflejo de la relación entre usuario y el hospital; regulado por la Ley Orgánica Del Sistema Nacional De Salud. Cualquier hecho o situación conflictiva y/o problemática debe quedar reflejada por escrito, firmada, localizada en el tiempo, registrada en las observaciones de enfermería y en las hojas de evolución del paciente, ya que estas demuestran el trabajo del personal de enfermeria y, de acuerdo a su información, es un documento legal que para todos los usos ayuda u origina problemas. Muchas veces esta no es clara y entendible para todos, por lo que se debe tener conciencia de su importancia y su llenado en forma correcta, ya que delimita las acciones de responsabilidad de todos los involucrados en el cuidado del paciente. Los registros de enfermería proporcionan la única prueba documental de que se ha llevado a cabo los tratamientos médicos y enfermeros, además de proporcionar respaldo jurídico legal de los profesionales.

La importancia de realizar registros de calidad durante la labor asistencial de enfermeria, nos motivó a ejecutar esta investigación, ya que durante nuestra practica pre-profesionales nos fijamos en la poca relevancia que se dan a estos registros en las diversas Instituciones de Salud, por lo que nos planteamos la siguiente pregunta ¿En qué situación se encuentra la calidad de los Registros de Enfermería en la Historia Clínica de los pacientes internados del Hospital Abel Gilbert Pontón? y nos trazamos como objetivo general “Evaluar la calidad de los Registros de Enfermería en los formularios establecidos en la Historia Clínica del sistema de información del Hospital Guayaquil “Abel Gilbert Pontón”, con la finalidad de evidenciar falencias e implementar estrategias para mejorar los mismos y consecuentemente la calidad del cuidado”. Por lo que esta investigación es relevante, actual y de gran trascendencia para el desarrollo y ejercicio de la profesión de enfermeria

Pilato respondió: "Lo escrito, escrito está" Juan 19:22 (Santa Biblia)

CAPITULO I 1. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA Desde el punto de vista histórico, las enfermeras han tenido una difícil relación con los registros de enfermería. A pesar de que la cantidad de los registros de enfermería ha aumentado ciertamente con los años, no se puede decir lo mismo de la calidad de la información registrada. Por consiguiente, la deficiente elaboración e integración de la Historia Clínica, afecta la atención y el seguimiento de los pacientes, teniendo como consecuencia un mal diagnóstico y tratamiento, documentación a la cual frecuentemente el personal médico, enfermería y resto del equipo de salud no le dan la importancia necesaria, siendo un instrumento de gran valor que cuando no se elabora correctamente, los pone en situación de indefensión ante cualquier duda o inconformidad que se interponga en los juzgados civiles, penales o en el mejor de los casos antes las comisiones de auditorías médicas o auditorías de enfermería. Lógicamente, la gravedad del estado del paciente deberá determinar el tiempo que se dedica al registro, sin embargo, en la realidad la enfermera pasa la mayor parte del tiempo repitiendo las anotaciones de los cuidados y observaciones de rutina. Como resultado de todo ello, con mucha frecuencia quedan sin anotar importantes observaciones y diálogos específicos, por falta de tiempo. Además, es posible que pase por alto una importante información escrita, ya que los médicos y enfermeras no leen con regularidad las notas de evolución de enfermería. Los médicos se fían de la comunicación oral con las enfermeras para informarse del estado del paciente. Las enfermeras se fían de la comunicación oral entre el personal de enfermería para transmitir los partes, datos significativos y órdenes de enfermería. Un dato interesante es que las órdenes médicas nunca se dejarían al azar usando sólo la comunicación oral, ¿por qué sí los registros de enfermería? Enfermería tiene un riesgo legal al escribir algo que no realizó, como al omitir algo que si hizo, ya que muchas veces el profesional de enfermería realiza un excelente rol del cuidado pero se olvida de reportarlo por escrito que es su rol administrativo y esto sería como que si nunca se lo haya realizado, en los dos casos existe un

elevado riesgo al presentarse un problema legal he aquí la importancia de realizar un buen reporte y registro de enfermería La enfermera en su ejercicio profesional realiza funciones en el rol técnico, administrativo, educativo e investigativo; roles cada vez más amplios y complejos, lo que nos obliga asumir una preparación y capacitación constante, con una base científica mucha más solida capaz de evidenciarse en el cuidado y el uso adecuado de sus registros. La enfermera en su función asistencial tiene como una de las actividades más importantes, que realiza a diario las 24 horas del día y a todos los pacientes, es realizar los registros de enfermería. Los registros clínicos de enfermería o anotaciones incompletas o confusas dificultan la continuidad de los cuidados y la comunicación entre profesionales ya que es difícil averiguar los cambios significativos en el estado de salud del paciente y las causas a las que se han debido, sin una fuente documental precisa. Durante la época de estudio recibimos educación sobre la manera adecuada de registrar las actividades de enfermería en cada formulario que se maneja en las Instituciones de Salud del Ecuador, pero durante las prácticas hospitalarias especialmente en el Hospital “Abel Gilbert Pontón”, de la ciudad de Guayaquil, observamos que no se registran de la manera correcta los diferentes formularios de la Historias Clínicas. El Hospital Guayaquil “Abel Gilbert Pontón” es parte de la formación profesional y la gran mayoría de las enfermeras de Guayaquil participan de la apertura que esta institución brinda, y por esta razón es objetivo de muchas investigaciones.

5. ENUNCIADO DEL PROBLEMA Por lo anteriormente expuesto nos planteamos la siguiente pregunta: ¿En qué situación se encuentra la calidad de los Registros de Enfermería en la Historia Clínica de los pacientes internados del Hospital Abel Gilbert Pontón?

6. JUSTIFICACIÓN

La Historia Clínica, es un documento confidencial y obligatorio de carácter técnico y legal, compuesto por un conjunto de formularios básicos y de especialidad, que el personal de la salud utiliza para registrar en forma sistemática los datos obtenidos de las atenciones, diagnóstico, tratamiento, evolución y resultados de salud y enfermedad durante todo el ciclo vital del usuario. (MSP). Evidentemente los registros de enfermería forman parte de la historia clínica, he aquí la importancia de que el profesional de enfermería sepa los riesgos legales de realizar un mal registro. Con este estudio se busca encontrar las falencias en el llenado de los registros de enfermería en los servicios de Cirugía, Pediatría, Medicina Interna, Emergencia y UCI del Hospital Guayaquil Abel Gilbert Pontón, debiendo ser estos pertinentes y concisos, reflejar las necesidades, problemas, capacidades y limitaciones del paciente. El registro debe ser objetivo y completo, registrando con exactitud el estado del paciente y lo que le ha pasado, mencionando los hechos como los observa y nunca haciendo conjeturas, e implementar intervenciones para solucionar las falencias y mejorar la calidad de los registros. Beneficiándose de esta manera el hospital y también el profesional de enfermería al disminuir el riesgo para el paciente y evitar problemas de índole legal latente en la práctica profesional. Se podrá comprobar las falencias de enfermería en el registro mediante una revisión de historias clínicas de esta manera tomaremos en cuenta los errores para no volver a cometerlos y así eliminarlos para reducir los riesgos de un problema legal. Los registros de enfermería son los documentos de mayor valor y confiabilidad que la enfermera utiliza para comunicarse con el equipo de salud, reconocido por las instituciones como el único medio idóneo capaz de acreditar un hecho de relevancia legal y administrativa, que refleja la cantidad y calidad del trabajo de enfermería brindado.

Su utilidad e importancia se centra fundamentalmente en su valor legal y como instrumento de gestión e indicador de calidad; permite realizar auditorías médicas a fin de evaluar, optimizar y garantizar la calidad de los servicios prestados. Por lo expuesto, se considera de vital importancia realizar buenos registros de las anotaciones de enfermería capaces de evidenciar la calidad del cuidado prestado.. La organización del trabajo de enfermería para atención continua de los pacientes en el Hospital Abel Gilbert Pontón se ha establecido en turnos, de manera que el paciente es atendido por diferente personal de enfermería, lo que hace imprescindible el uso de registros sobre los cuidados que brinda este personal. Los registros clínicos son parte de la actividad diaria del personal de enfermería, como instrumento básico del ejercicio de sus funciones para el cuidado del paciente y a futuro demostrar documentalmente la práctica realizada. El presente trabajo pretende visibilizar esta problemática mediante evidencias de la calidad de los registros clínicos de enfermería, que se utiliza en el Hospital Abel Gilbert Pontón, y de esta manera encontrar estrategias conjuntas a fin de mejorar y elevar la calidad de los registros y cuidados de enfermería en esta institución de salud. Además creemos que este estudio es importante, relevante y actual para el desarrollo y ejercicio de la profesión, por las consecuencias y repercusiones adversas que se pueden prevenir en casos por mala práctica clínica – asistencial que actualmente trasciende al terreno de derecho penal, civil, administrativo y laboral, más aún que existe un proyecto en la Asamblea Nacional sobre la Carrera Sanitaria y Penalización de la Mala Práctica Médica.

7. OBJETIVOS

4.1 Objetivo General 

Evaluar la calidad de los Registros de Enfermería en los formularios establecidos en la Historia Clínica del sistema de información del Hospital Guayaquil Abel Gilbert Pontón.

4.2 Objetivos Específicos  Realizar una evaluación o auditoria de las Historias Clínicas con respecto a los Registros de Enfermería (Formatos de: Signos Vitales, Administración de Medicamentos y Reporte de enfermeria).  Identificar las causas por los que se realiza un inadecuado registro de notas de enfermería en los formularios correspondientes.  Diseñar instrumentos para realizar auditorías de enfermería, mensuales o trimestrales sobre el adecuado manejo de los formularios de enfermería que integran la Historia Clínica. 

Evaluar el nivel de conocimientos del personal de enfermería sobre la importancia y normas del llenado de los Registros clínicos.

 Evidenciar falencias e implementar estrategias para mejorar los mismos y consecuentemente la calidad del cuidado.  Evaluar el riesgo legal que tiene el personal de enfermeria al realizar un mal registro durante su labor asistencial.

CAPITULO II 1. MARCO TEÓRICO 1.1 Registros de Enfermería

1.1.1 Generalidades Los registros de enfermería, son anotaciones diarias que realiza el personal de enfermería en su jornada laboral con el propósito de comunicar los aspectos técnicos y clínicos referidos a la atención del paciente o cuidados de enfermería a todo el personal de enfermería y equipo de salud y ser un testimonio jurídico legal que respalde la labor de la enfermera. El empleo de un lenguaje común entre las enfermeras facilita una mejor comunicación no solo entre ellas, sino incluso con otros profesionales de la salud y garantiza la utilidad de los registros. Un buen registro de enfermería, según (Amescua, 1995) debe de recoger la información suficiente como para permitir que otro profesional de similar cualificación asuma sin dificultad la responsabilidad del cuidado del paciente. Las razones de su utilización han evolucionado desde tiempo en que la pionera en enfermería Florence Nightingale los introdujo como instrumento de uso de la enfermera para atender

a los pacientes. La documentación utilizada en aquella

época recogía, principalmente el cumplimiento de las órdenes del médico. Los registros se consideran como un documento que avala la calidad, la continuidad de los cuidados, la mejora de la comunicación y que evitan errores. Además son un respaldo legal a posibles demandas y también permiten evaluar retrospectivamente la calidad de los cuidados. Los registros de enfermería son un instrumento importante que permiten supervisar de manera indirecta la eficacia de la atención, porque muestran las experiencias, y conocimientos , capacidades y habilidades del personal de enfermería para detectar fallas y

necesidades que deben ser resueltas, es la síntesis de la atención

proporcionada al paciente y la respuesta a los cuidados recibidos. 1.1.2 Finalidad de los Registros de Enfermería

Es la comunicación del proceso de atención o cuidados de enfermería a todo el equipo de enfermería y equipo sanitario, el registro proporciona datos que la enfermera utiliza para identificar y apoyar diagnósticos de enfermería. El registro proporciona una imagen global de estado de salud de la persona o paciente. 1.1.3 Utilidad de los Registros de Enfermería 

Sirve al equipo de enfermería para tomar decisiones respecto al estado de salud del paciente, ya que la enfermera es la única profesional que brinda el cuidado de los pacientes las 24 horas continuadas.



Sirve como documento legal, utilizándose como medio probatorio en un proceso judicial, el contenido del registro documenta el nivel de la inasistencia prestada a una persona en un establecimiento de salud.



Sirve para el control económico, debido a que los costos de la asistencia sanitaria casi siempre se pagan a terceros, por lo que la investigación económica se hace a través de los diagnósticos codificables utilizados para determinar un grupo de diagnósticos.



Sirve como información a los estudiantes porque es una forma eficaz de conocer la

naturaleza de una enfermedad, en pacientes con problemas

médicos similares. 

Sirve al profesional de enfermería para realizar estudios de investigación, extrayendo datos estadísticos relacionados con las frecuencias

de los

trastornos clínicos y complicaciones. 

Sirve para evaluar la calidad de la asistencia de la enfermera profesional; y la asistencia sanitaria prestada en un establecimiento de salud.

1.1.4 Propósito de los Registros de Enfermería

El proceso de registrar información vital cumple muchos propósitos importantes: 

Disponer de información sobre los acontecimientos del paciente.



Otorgar seguridad y continuidad en el cuidado del paciente las 24 horas del día



Planificar, facilitar y garantizar la calidad de atención al paciente



Proteger los intereses legales del paciente, el personal y la entidad prestadora del servicio de salud



Proporciona una imagen global del estado de salud de la persona o paciente.



Definir el objetivo de enfermería para el cliente o grupo.



Diferenciar la responsabilidad de la enfermería de la del resto de los miembros del equipo de salud.



Proporcionar los criterios para la clasificación de los pacientes.



Proporcionar justificación para el reembolso.



Proporcionar datos para el análisis administrativo y legal.



Cumplir las normas legales autorizadas y profesionales exigidas.



Proporcionar datos con fines científicos y educativos.

1.1.5 Características de los Registros de Enfermería

Todo el registro de enfermería deberá tener las siguientes características: 

Objetividad, es decir, deben estar escritos de forma objetiva, sin perjuicios, juicios de valor u opiniones personales



Precisión y exactitud, deben ser precisos, completos y fidedignos



Legibilidad y claridad, deben ser claros y legibles, puesto que las anotaciones serán inútiles para los demás sino pueden descifrarlas.



Simultaneidad, los registros deben realizarse de forma simultánea a la asistencia y no dejarlos para el final del turno

Aquello que no se debe anotar: 

Los adjetivos que califiquen conductas o comportamientos del paciente, deben especificar que se refieren a dicha conducta o comportamiento no descalificado al paciente.



No hacer referencia a la escasez de personal ni a conflictos entre compañeros



No intentar explicar que se ha producido un error o utilizar expresiones como accidentalmente, “de alguna forma”



No mencionar que se ha redactado un informe de incidencias, ya que esto, es uniforme administrativo confidencial, hay que redactar los hechos tal como ocurren.



No referirse al nombre u otros datos personales de los compañeros de habitación en el registro de otro paciente, esto atenta contra la confidencialidad.



No anotar que se ha informado a compañeros o superiores de determinados hechos, si esta información se ha producido de forma informal o en determinados lugares o situaciones no apropiadas.

1.2 Indicadores De Calidad En Enfermería

1.2.1 Proceso De Atención De Enfermería El proceso de enfermería o proceso de atención de enfermería (PAE) es un conjunto de acciones intencionadas que el profesional de enfermería, apoyándose en modelos y teorías, realiza en un orden específico, con el fin de asegurar que la persona que necesita de cuidados de salud reciba los mejores posibles por parte de enfermería. Es un método sistemático y organizado para administrar cuidados individualizados, de acuerdo con el enfoque básico de que cada persona o grupo de personas responde de forma distinta ante una alteración real o potencial de la salud. Originalmente fue una forma adaptada de resolución de problemas, y está clasificado como una teoría deductiva en sí mismo. El uso del proceso de enfermería permite crear un plan de cuidados centrado en las respuestas humanas. El proceso de enfermería trata a la persona como un todo; el paciente es un individuo único, que necesita atenciones de enfermería enfocadas específicamente a él y no sólo a su enfermedad. El proceso de enfermería es la aplicación del método científico en la práctica asistencial de la disciplina, de modo que se pueda ofrecer, desde una perspectiva enfermera, unos cuidados sistematizados, lógicos y racionales. El proceso de enfermería le da a la enfermería la categoría de ciencia. 1.2.2 NANDA Diagnósticos de Enfermería (Clasificación Por Dominios) NANDA o North American Nursing Diagnosis Association, es una sociedad científica de enfermería cuyo objetivo es estandarizar el diagnostico de enfermería, desarrollar

y refinar la nomenclatura, criterios y el taxonomía de diagnósticos de enfermería. Presenta la siguiente clasificación por dominios: 

Dominio 1: Promoción de la salud

Clase 1: Toma de conciencia de la salud Reconocimiento del bienestar y funcionamiento normal Clase 2: Manejo de la salud Identificación, control, realización e integración de actividades para mantener la salud y el bienestar 

Dominio 2 Nutrición

Clase 1: Ingestión Introducción a través de la boca de alimentos y nutrientes en el cuerpo Clase 2: Digestión Actividades físicas y químicas que convierten los alimentos en sustancias apropiadas para su absorción y asimilación Clase 3: Absorción Acto de captar los nutrientes a través de los tejidos corporales Clase 4: Metabolismo Procesos físicos y químicos que se producen en los organismos y células vivas para el desarrollo y uso de protoplasma, la producción de productos de desecho y energía, y la liberación de energía para todos los procesos vitales Clase 5: Hidratación Captación y absorción de líquidos y electrólitos 

Dominio 3 Eliminación

Clase 1: Sistema urinario: Procesos de excreción y secreción de orina Clase 2: Sistema gastrointestinal: Expulsión y excreción de productos de desecho del intestino Clase 3: Sistema tegumentario: Proceso de secreción y excreción a través de la piel Clase 4: Sistema pulmonar: Eliminación de los derivados de los productos metabólicos, secreciones y material extraño de los pulmones y bronquios 

Dominio 4 Actividad Ejercicio

Clase 1: Reposo/sueño, descanso, tranquilidad o inactividad

Clase 2: Actividad/ejercicio Movimiento de partes del cuerpo (movilidad), hacer un trabajo o llevar a cabo acciones frecuentemente (pero no siempre) contra resistencia Clase 3: Equilibrio de la energía Estado de armonía dinámica entre el aporte y el gasto de recursos Clase 4: Respuestas cardiovasculares/respiratorias Mecanismos cardiovasculares que apoyan la actividad/reposo 

Dominio 5 Percepción/cognición

Clase 1: Atención Disponibilidad mental para percatarse de algo u observar Clase 2: Orientación Conciencia del tiempo, el espacio y las personas Clase 3: Sensación/percepción Recepción de información visual, auditiva, gustativa, olfatoria, táctil y cinestésica a través de los sentidos, así como la comprensión de tales datos que conduce a la identificación, asociación y patrón de reconocimiento Clase 4: Cognición Uso de la memoria, el aprendizaje, pensamiento, solución de problemas, abstracción, juicio, introspección, capacidad intelectual, cálculo y lenguaje Clase 5: Comunicación Enviar y recibir información verbal y no verbal 

Dominio 6 Autopercepción

Clase 1: Autoconcepto Percepción o percepciones sobre la totalidad del propio ser Clase 2: Autoestima Valoración de la propia valía personal, significación, capacidad y éxito Clase 3: Imagen corporal Imagen mental del propio cuerpo 

Dominio 7 Rol/relaciones

Clase 1 Roles de cuidador Patrones de conducta socialmente esperados de las personas que brindan cuidados sin ser profesionales de la salud Clase

2:

Relaciones

familiares

biológicamente o por elección propia

Asociaciones

de

personas

relacionadas

Clase 3: Desempeño del rol Calidad del funcionamiento de acuerdo con los patrones socialmente esperados 

Dominio 8 Sexualidad

Clase 1: Identidad sexual Forma de ser una persona específica respecto a la sexualidad o el género Clase 2: Función sexual Capacidad o habilidad para participar en las actividades sexuales Clase 3: Reproducción Cualquier proceso por el que se producen nuevos individuos (personas) 

Dominio 9 Afrontamiento/tolerancia al estrés

Clase 1: Respuesta postraumática Reacciones tras un trauma físico o psicológico Clase 2: Respuestas de afrontamiento Procesos para manejar el estrés ambiental Clase 3: Estrés neurocomportamental Respuestas conductuales que reflejan la función nerviosa y cerebral 

Dominio 10 Principios vitales

Clase 1: Valores Identificación y jerarquización de los objetivos finales o modos de conducta preferidos Clase 2: Creencias Opiniones, expectativas o juicios sobre actos, conductas o instituciones consideradas verdaderas o poseedores de un valor intrínseco Clase 3: Congruencia de las acciones con los valores/creencias Congruencia o equilibrio entre los valores, las creencias y las acciones 

Dominio 11 Seguridad/protección

Clase 1: Infección Respuestas de huésped a la infección por gérmenes patógenos Clase 2: Lesión física Lesión o daño corporal Clase 3: Violencia Empleo de una fuerza o poder excesivos de modo que provoque lesión o abuso Clase 4: Peligros ambientales Fuentes de peligro en el entorno

Clase 5: Procesos defensivos Procesos mediante los que la persona se auto protege de lo que no es ella misma Clase 6: Termorregulación Procesos fisiológicos de regulación del calor y la energía corporales con el objetivo de proteger el organismo 

Dominio 12 Confort

Clase 1: Confort físico Sensación de bienestar o comodidad Clase 2: Confort ambiental Sensación de bienestar o comodidad en el propio entorno Clase 3: Confort social Sensación de bienestar o comodidad en las situaciones sociales 

Dominio 13 Crecimiento/desarrollo

Clase 1: Crecimiento Aumento o mejora de las dimensiones físicas o madurez de los sistemas corporales

1.3 Registros Documentados en Salud

1.3.1 Documentación en la Administración de Medicamentos

La documentación en la administración de un medicamento en la hoja de registros de enfermería debe ser hecha por la enfermera inmediatamente después de la administración. El retraso de la documentación puede dar lugar a: el olvido de los registros del fármaco administrado o la administración del mismo fármaco por otra parte enfermera que pensó que no había sido administrado.

1.3.2 Registros de Administración de Medicamentos

Los registros de enfermería son una herramienta que facilita la elaboración del plan de los cuidados personalizado derivados de las necesidades del paciente. Tiene como objetivo reflejar la planificación y la ejecución de los cuidados prestados por la enfermera, el seguimiento y evolución de esos cuidados, la respuesta y la

participación del paciente, así como su evaluación e investigación de los planes de cuidados planificados en periodos determinados que nos permiten mejorar los conocimientos científicos de las enfermeras.

No podemos plantearnos la continuidad de los cuidados enfermeros y la coordinación de las actuaciones del equipo de la salud responsable del paciente sino podemos disponemos de unos registros correctos en la documentación. Esta disponibilidad de la información precisa sobre las actuaciones de las enfermeras y su influencia en la evolución en el estado de salud del paciente es un registro ético y legal, así como también un derecho de los pacientes usuarios de los hospitales. La utilización de los registros exige la elaboración de una normativa que sirva de guía y faciliten su complementación n de parte de todos los miembros del equipo de salud.

En general, en los hospitales la enfermera dispone de una guía de actuación para una gestión más efectiva de los registros, que consta de los siguientes puntos: 

La enfermera es la responsable del registro de la información necesaria en la documentación de enfermería de la historia clínica del paciente.



Respetará en todo momento la confidencialidad de la información teniendo en cuenta los derechos del paciente



Toda anotación en el registro ira acompañada del nombre de la enfermera y su cargo.



En todas las hojas de documentación de enfermería la enfermera será la responsable de la correcta identificación del paciente. En cada hoja debe de constar el nombre, los apellidos, edad, sexo, el número de historia clínica.



Las anotaciones en los registros se realizaran en el momento en que ocurren.



Los registros tienen que ser objetivos, sin juicio de valor; si la enfermera que tiene que registrar los comentarios del paciente lo registrara entre comillas.



Hay que evitar duplicar anotaciones.



Ningún registro debe borrarse con la utilización de correctores de escritura. En caso de error de una anotación, se ha de poner el comentario entre

paréntesis y rayarlo con una sola línea horizontal, de modo que sea posible leer su contenido. 

La documentación es un vehículo de comunicación entre los miembros del equipo de salud, por lo que es necesario mantener el orden.

La enfermera debe de seguir una norma de registros cuando administra un medicamento. Esta norma consiste en registrar siempre: 

Nombre genérico del medicamento o principio activo



Forma farmacéutica del medicamento



Vía de administración



Dosis administrada



Frecuencia de la administración



Condiciones y especificaciones necesarias



No se puede registrar un medicamento con abreviaturas



Antes de la administración de hemoderivados hay que comprobar que en la historia; el paciente o familiar ha firmado el consentimiento informado para evitar problemas legales. No es suficiente con la orden médica, es imprescindible el consentimiento del paciente por escrito

1.4 Calidad De Los Servicios De Enfermería En la asistencia sanitaria la calidad se determina en gran medida por los servicios de cuidados que proporciona el personal de enfermería, dado que este mantiene el vínculo más estrecho con los pacientes y la comunidad. La calidad en la atención de enfermería es un concepto complejo que comprende la asistencia acorde con el avance de la ciencia, a fin de implantar cuidados que satisfagan las necesidades de cada uno de los pacientes y para asegurar su continuidad. La comisión Interinstitucional de Enfermería define la calidad de los servicios de Enfermería como “la atención oportuna, personalizada, humanizada, continua y eficiente que brinda el personal de enfermería, de acuerdo con estándares definido para una práctica profesional competente y responsable, con el propósito de lograr

la satisfacción del usuario y del prestador del servicio”, lo cual requiere de una planeación optima y segura. La garantía de calidad en enfermería atañe el proceso mediante el cual se establecen una serie de normas, políticas, técnica, procedimientos y estándares que guían las actividades y permiten controlar los procedimientos, detectar de manera oportuna las desviaciones y tomar medidas correctivas para lograr un grado de excelencia en relación con las intervenciones de enfermería y los cuidados establecidos. 1.4.1 Calidad De Registros De Enfermería Desde el punto de vista histórico, la enfermeras han tenido dificultades en el llenado de los registros de enfermería. A pesar de que la cantidad de estos ha aumentado ciertamente con los años, no se puede decir lo mismo de la calidad de la información registrada. Un buen registro de enfermería, debería ser aquel que recogiese la información suficiente como para permitir que otro profesional de similar calificación asumiera sin dificultad la responsabilidad del cuidado del paciente. La calidad en los registros de enfermería se expresa cuando se siguen los procedimientos mencionados para su elaboración de tal manera que produzca un máximo de beneficio y un mínimo riesgo de salud. Para lograr registros de calidad en enfermería, las anotaciones deben cumplir las características mencionadas, es decir, ser objetivas, exactas, completas, concisas, actualizadas, organizadas y confiables. 1.4.2 Decidir Qué Anotar y Cómo En Los Reportes De Enfermería Siempre que la información es lo suficientemente importante como para informar de ella, con toda probabilidad lo será también como para anotarla. De hecho, una regla de oro es anotar todo aquello de lo que se informa. Cómo y qué anotar es importante en extremo para el paciente y para protegerse a sí mismo de posibles demandas por mala práctica profesional.



Completar los datos de la valoración tan pronto como le sea posible. La tardanza en anotar los datos puede llevar a omisiones y errores que más tarde pueden ser interpretados como de baja calidad. Si por alguna razón tiene que dejar la unidad antes de completar la valoración, asegúrese de anotar los datos más importantes. Así como no fiarse de la memoria y anotarlo en un pequeño cuaderno de bolsillo para transcribirlo a la historia en cuanto sea posible.



Usar tinta (pluma, bolígrafo, rotulador, etc.) y escribir con letra clara de imprenta, incluso cuando tenga prisa; las notas son inútiles para los demás si no pueden descifrarlas y también serán inútiles para quien las escribe si cinco años después le piden en un juicio que explique lo que pasó ese día. Las anotaciones descuidadas o ilegibles también pueden actuar en su contra en un juicio, ya que el tribunal puede interpretar las anotaciones poco cuidadosas como un indicio de cuidados negligentes.



Usar sólo las abreviaturas que estén consensuadas y que no puedan inducir a error. Un ejemplo puede ser cuando ponemos como diagnóstico médico I.R; pudiendo ser interpretado como insuficiencia renal o insuficiencia respiratoria.



No borrar, no usar líquido corrector, ni emborronar lo escrito de forma que sea ilegible. Si se comete un error corregirlo sin tapar las palabras originales, en vez de ello, trazar una línea tachando las palabras, ponerlo entre paréntesis y escribir “error” y poner las iniciales. No alterar nunca un registro sin seguir este procedimiento, podría implicar un intento de encubrir unos hechos, lo que se considera mala práctica profesional.



No dejar líneas en blanco ni escribir entre líneas. Trazar una raya en los espacios en blanco y si hay que anotar algo que se ha olvidado hacerlo en el momento en que se recuerde anteponiendo la frase “anotación tardía”, seguida del día y la hora en que se hace la entrada. Ej.: 10-03-2013. 15.00. entrada tardía: el paciente vomita tras la comida, notificado al Dr. Richard Cáceres del Área de Medicina Interna. Lic. Sonia Andrade.



Anotar de forma objetiva, sin emitir juicios de valor. Escribir los datos subjetivos usando citas directas. 

Ej.: correcto: dice: “no voy a la iglesia”,

 

Incorrecto: no es religiosa

Evitar los términos con una connotación negativa. Por ejemplo: borracho, desagradable. Ante un tribunal pueden transmitir una actitud negativa por parte del personal.



Mantener la confidencialidad de la información. Junto con la inexactitud o la falta de registro de la información es una de las razones más comunes de los juicios por mala práctica.



Ser breve. Anotar los hechos y especificar sobre el problema en cuestión. 

Correcto: disminución de los ruidos respiratorios en la base izquierda. Se queja de dolor punzante en la base izquierda al inspirar. Respiraciones 32, Pulso 110, P.A. 130/90 mmHg.



Incorrecto: Parece tener problemas para respirar. También se queja de dolor torácico.



Si el paciente prefiere no responder a una pregunta, escribir “no desea responder”. Se obtiene una información de las personas significativas, que cree que debería anotar, escribir el nombre y la relación de esa persona con el paciente. Ej.: La esposa dice que es alérgico a la morfina.



Si hace una afirmación, acompañarla de la evidencia. Ej.: parece deprimido. Cuando le pregunto dice que “se encuentra bien” y que “no está triste” pero contesta con monosílabos, tiene la mirada baja y dice que “no tiene ganas de hablar con nadie”.



Anotar las acciones más relevantes por ej.: administración de medicación inmediatamente, para cerciorarse de que los demás saben que la acción se ha realizado.



Escribir siempre las variaciones de la norma. Y cualquier acción emprendida en relación con ellas: Ej. Si se ha informado de una anomalía o se ha intervenido de alguna manera.



Centrarse en los problemas o acontecimientos significativos que transmitan lo que es distinto en la persona en el día de hoy. Ej. No escriba “pasea por el pasillo con muletas” a menos que eso sea inusual.



Ceñirse a los hechos. Evitar juicios de valor: 

Correcto: grita “harían mejor todos en mantenerse lejos de mí, es probable que le tire algo a alguien”

 

Incorrecto: enfadado y agresivo.

Ser específica, no usar términos vagos. 

Correcto: el apósito abdominal tiene una mancha de 15 cm. de diámetro de color rojo intenso.



Incorrecto: se nota una cantidad moderada de drenaje en el apósito abdominal.



Anotar los fallos o negativas a seguir el tratamiento prescrito así como las acciones emprendidas. Ej.: Se niega asistir a educación sobre Hipertensión Arterial, dice “no aprendo nada”. Notificado al Dr. Nelson Segarra de la consulta externa de cardiología.



Ser precisa. Sus notas deben proporcionar la descripción y la secuencia temporal de los acontecimientos respondiendo a las preguntas “¿qué sucedió?, ¿cuándo?, ¿cómo?, ¿dónde?”.



Firmar correctamente, usando la inicial de su nombre, su apellido y las credenciales después de cada entrada. Ej.: Lic. S. Cedeño



Usar una regla nemotécnica para organizar los registros. 

VIRA, valoración, intervención, respuesta, acción.



DAR, datos, acción, respuesta.



DIE, datos, intervención, evaluación.



PIE, problemas, intervención, evaluación.



Otros.....

Cuando a Poncio Pilatos le solicitaron que corrigiera el letrero "Jesús Nazareno Rey de los judíos'; contestó "Lo escrito, escrito está" Lo mismo ocurre con las notas de enfermería: lo anotado u omitido en ellas, es permanente y acarrea consecuencias.

1.5 Base Legal

1.5.1 Responsabilidad Civil

El ejercicio de la enfermería está gobernado por muchos conceptos legales. Es importante para las enfermeras conocerlos ya que son responsables de sus juicios y acciones profesionales. El conocimiento de las leyes que regulan y afectan al ejercicio de la enfermería es necesario por tres razones: 

Para asegurar que las decisiones y acciones de la enfermera sean coherente con los principios legales actuales.



Para asegurar la seguridad pública y la protección de los derechos del individuo.



Para proteger a la enfermera de responsabilidades.

Las enfermeras pueden comprometer su responsabilidad cuando al realizar actos propios de su profesión, se producen daños en la integridad física o moral de los pacientes que han estado bajo su cuidado. Esta responsabilidad, tiene diversas esferas. Es decir, por un acto propio de la profesión de enfermería que haya ocasionado un perjuicio material o moral a un paciente, las enfermeras pueden ser juzgadas ante la jurisdicción civil, penal, contenciosa administrativa, o ser sujetas a un proceso disciplinario. El Código Civil en su Artículo 1.185 establece: El que con intención, o por negligencia o por imprudencia, ha causado un daño a otro, está obligado a repararlo. Debe igualmente reparación quien haya causado un daño a otro, excediendo, en el ejercicio de su derecho, los límites fijados por la buena fe o por el objeto en vista del cual le ha sido conferido ese derecho. La responsabilidad civil, es aquella que surge como consecuencia del deber que tienen todos los ciudadanos de asumir la obligación de reparar los daños que hayan ocasionado con su conducta. Esta responsabilidad, se concreta en una indemnización de perjuicios la cual se materializa en una suma de dinero, que debe ser pagada por el profesional si ese fuera el caso.

1.5.2 La Responsabilidad Penal Es la Responsabilidad que se origina cuando una persona incurre en una conducta indebida que está tipificada (plasmada) en la Ley como Delito, Trae como consecuencia la aplicación de una pena que también está establecida en la ley. 1.5.3 Concepto De Culpa Es la voluntaria omisión de diligencia en calcular las consecuencias posibles y previsibles del propio hecho. La culpa es la reprochable actitud consciente de la voluntad que determina la verificación de un hecho típico y antijurídico por omisión del deber de cuidado que le era exigible al agente de acuerdo con sus condiciones personales y las circunstancias en que actúa. En el caso de las enfermeras, es ésta la modalidad que se puede presentar, porque cuando como consecuencia de un acto de la enfermería se produce una lesión o la muerte de un paciente, no es porque ella hubiese actuado con esa intención, sino porque a pesar de que pretendió mejorar su salud, por culpa se produce un resultado dañoso para éste. La culpa se genera por cuatro factores a saber: 

La Imprudencia, Se presenta cuando hago algo que no debí realizar, lo cual genera consecuencias nocivas.



La Negligencia: Es una omisión, Se presenta cuando dejo de hacer algo que tenía la obligación de realizar y que conlleva la producción de consecuencia nociva.



La Impericia: Es la falta de conocimiento de una determinada ciencia o arte.



Inobservancia De Reglamentos: No observar las normas jurídicas de la actividad (legislación vigente del ejercicio profesional, etc.), así como también las normas éticas aceptadas por los Colegios y Organizaciones profesionales (código de ética, código deontológico, etc.)

Los elementos de la culpa son los siguientes: 

La acción u omisión que realiza el sujeto sea voluntaria.



El sujeto, por tanto, no debe haber tenido la intención de realizar el hecho constitutivo de delito



Que sea contrario a las normas o reglas de conducta que imponen al hombre. Contrario a Derecho.

La conducta de la enfermera es culposa, cuando en ella concurren a su vez alguno o algunos de los siguientes factores: la impericia, la negligencia, la imprudencia o la violación de reglamentos. Estos delitos están establecidos en el Código Penal. La imprudencia se configura cuando la enfermera actúa injustificadamente en forma apresurada, sin realizar un juicio previo respecto de los posibles resultados que comporta el acto de enfermería cuestionado. Un ejemplo de imprudencia se observa en el caso de una enfermera quien por necesidad del servicio debe aplicar una inyección de penicilina a un paciente, omite la realización de la prueba de sensibilidad previa a dicha aplicación y luego de aplicar este medicamento el paciente presenta una reacción anafiláctica y fallece. La negligencia se presenta cuando la enfermera no despliega la conducta que le era exigible dados sus conocimientos y posibilidades frente al acto de enfermería en cuestión. La negligencia ocurre en el caso en el cual, la profesional de la enfermería, teniendo los conocimientos necesarios para la realización de un procedimiento determinado y estando posibilitada materialmente para realizarlo, no lo hace. Un ejemplo de negligencia se presenta en el caso de una enfermera que teniendo conocimiento de la necesidad de un medicamento requerido para la prestación adecuada del servicio de salud, por haber recibido una orden médica al respecto y sabiendo de la disponibilidad del mismo en la farmacia, no lo reclama y por la carencia de ese medicamento, ocurre un daño que hubiese podido ser evitado con la administración de ese medicamento. La impericia se presenta cuando la enfermera realiza un acto de enfermería sin tener los conocimientos, la habilidad o la experiencia necesaria para llevar a cabo en forma adecuada el tratamiento o el cuidado requerido. En principio, la pericia se presume gracias a la acreditación de idoneidad que comporta el título profesional; sin embargo, dada la naturaleza evolutiva del conocimiento científico, la enfermera debe acreditar su idoneidad mediante la realización de cursos, seminarios u otras

actividades pedagógicas tendientes a la actualización y perfeccionamiento de sus conocimientos. Finalmente, la violación de reglamentos se presenta cuando la enfermera por acción u omisión, viola las disposiciones legales y reglamentarias que gobiernan el ejercicio de su profesión y que exigen de ésta un comportamiento específico dentro de un contexto normativo, el cual se haya integrado básicamente por la Ley, por el manual de funciones, por los protocolos y guías de manejo. Cuando la imprudencia, negligencia, impericia e inobservancia son atribuibles a varias personas cada una responde en la medida de su culpa, la de uno no excusa la del otro, no hay tampoco complicidad. La complicad exige una misma intención criminal

1.5.4 El Dolo Consiste en la intención de realizar un hecho antijurídico (contrario a lo que establece la ley) y está fundamentado por dos elementos como lo son la conciencia o previsión del hecho y la voluntad de hacerlo. Son delitos dolosos cuando el resultado no solo se ha previsto sino que se ha querido; y que son delito culposo cuando el resultado aunque se haya previsto, no fue querido por la persona y obra por la imprudencia, negligencia, etc. 1.5.5 Delito Es un acto típicamente antijurídico (contrario a lo que establece la ley), culpable es imputable a un hombre y sancionado por la ley.

Elementos del delito: 

La Acción: Es toda conducta externa, positiva, o negativa, humana, y voluntaria que causa un resultado/cambio en el mundo exterior. o Conducta externa: que se exterioriza, nadie puede ser castigado por sus pensamientos, intensiones, y deseos criminales.

o Positiva: Hacer algo que la ley Prohíba, (Acción) o Negativa: Dejar de hacer lo que la ley ordena (Omisión) o Humana: proviene del hombre o Voluntaria: Hace libremente, y la posibilidad de hacer y de no hacer o Cambio en el Mundo exterior: Resultado, efecto. 

Tipificidad: cuando el acto cometido encaja perfectamente como delito en la ley



Antijuricidad:el acto cometido es contrario a derecho



Imputabilidad atribuir el acto cometido a un sujeto es individualizar, personalizar el delito.



Culpabilidad: es la reprochabilidad de la conducta de una persona imputable y responsable, que pudiendo haberse conducido de una manera no lo hizo, por lo cual el juez le declara merecedor de una pena.



Punibilidad: es decir aquella conducta a la que se tiene la posibilidad de aplicar una pena, sanción, por la perpetración de un delito.

a. Antecedentes De La Investigación No existen estudios previos relacionados con la Auditoria De La Calidad De Los Registros De Enfermería En La Historia Clínica. Pero si existen estudios internacionales que guardan vinculación con el problema 

Arraus Martin Oswaldo de La Universidad De Asunción realizo un trabajo científico

de

investigación

titulada

“Factores

Que

Determinan

Las

Características De Los Registros Que Maneja El Personal De Enfermería” 

Camarero y sus colaboradores de la Asociación Española de Enfermeras en Cardiología reportan en la investigación denominada “Registros De Enfermería Y Marcapasos Temporal Transvenoso”



García Silva y su colaboradora, en su trabajo de investigación llamado “Análisis De Los Informes De Enfermería En Los Hospitales Públicos De La Ciudad De Corrientes Argentina 2003”



Espino Vásquez e Infanzon Iñigo, en la Tesis “Nivel De Conocimientos De La Enfermera Y Su Relación Con La Calidad De Las Anotaciones De Enfermería En El Hospital Félix Torrealba Gutiérrez 2003”



Lorena Chaparro Díaz y sus colaboradores realizaron un trabajo de grado en la Facultad de Enfermería de la Universidad Nacional de Colombia, Sede Bogotá el 2003 titulada “Registros Del Profesional De Enfermería Como Evidencia De La Continuidad Del Cuidado”



Calisto Méndez Gabriela, López Preciado Lurde y sus colaboradores realizaron un estudio

de investigación titulado “ La Trascendencia Que Tiene Los

Registros De Enfermería En El Expediente Clínico”

b.

Bases Teóricas

La enfermería es el conjunto de actividades profesionales con un cuerpo de conocimientos científicos propios, desarrollados dentro de un marco conceptual destinados en el cuidado de la salud del individuo, familia y comunidad, tomando en cuenta la promoción de la salud y calidad de vida, la prevención de la enfermedad y la participación de su tratamiento, incluyendo la rehabilitación de la persona, independientemente de la etapa de crecimiento y desarrollo o ciclo de vida en que se encuentre, debiendo mantener al máximo, el bienestar físico, mental, social y espiritual del ser humano.

Instructivo para el Registro De Los Formularios utilizados por Enfermería en la Historia Clínica del Sistema de Información implementados por el Ministerio De Salud Pública Del Ecuador En la hoja de evolución y prescripción médica (SNS-MSP/HCU-form.005/2010) ver anexo #1, se toma en cuenta lo siguiente para la elaboración de los reportes de enfermeria (cuadro N° 1).

Cuadro N° 1 Reporte De Enfermería (SNS-MSP/HCU-form.005/2010) Establecimiento

Registrar la institución del sistema nacional de salud

Nombre y apellido

Escribir correctamente apellidos y nombres

Sexo

Escribir el sexo utilizando F para femenino y M para masculino

N.Clínica

EVOLUCIÓN

Historia

Registrar el número de historia clínica asignado al usuario por la unidad operativa O su número de cedula

Fecha

Registrar el día, mes y año de la atención.

Hora

Registrar hora de inicio de la atención.

Notas

Describir el progreso del tratamiento y los nuevos datos de anamnesis, examen físico y diagnóstico. Registrar la firma al pie de cada nota.

FUENTE: EXPEDIENTE ÚNICO PARA LAHISTORIA CLÍNICA. MANEJO DEL REGISTRO MÉDICO ORIENTADO POR PROBLEMAS. GUÍA PARA EL ANÁLISIS. REDISEÑO DE LOS FORMULARIOS BÁSICOS 4ª EDICIÓN .MARZO 2008

Aplicando los siguientes puntos: 

Las notas deben estar escritas en forma pulcra



Las notas deben estar escritas con letra legible



La redacción de la nota debe ser comprensible



Lo anotado no tiene que tener errores ortográficos



El color de la tinta debe ser el correcto según el turno en que se trabaje con excepción de los signos vitales que son colores constantes



Deben identificarse las intervenciones del profesional de enfermería en forma detallada



Debe existir delimitación entre una y otra nota de enfermería (punto final, nombre y cargo)



No debe haber espacios en blanco entre una y otra nota



No Usar corrector liquido



No deben alterarse las notas



Anotar todo aquello de lo que se informa.



Usar sólo las abreviaturas que estén consensuadas y que no puedan inducir a error.



No borrar, no usar líquido corrector, ni emborronar lo escrito de forma que sea ilegible.



No dejar líneas en blanco ni escribir entre líneas.



Evitar los términos con una connotación negativa.



Mantener la confidencialidad de la información.



Ser breve. Anotar los hechos y especificar sobre el problema en cuestión.



Si el paciente prefiere no responder a una pregunta, escribir “no desea responder”. Se obtiene una información de las personas significativas, que cree que debería anotar, escribir el nombre y la relación de esa persona con el paciente..



Si hace una afirmación, acompañarla de la evidencia.



Anotar las acciones más relevantes



Centrarse en los problemas o acontecimientos significativos que transmitan lo que es distinto en la persona en el día de hoy.



Evitar juicios de valor:



Ser específica, no usar términos vagos.



Anotar los fallos o negativas a seguir el tratamiento prescrito así como las acciones emprendidas



Firmar correctamente, usando la inicial de su nombre, su apellido y las credenciales después de cada entrada. Ej.: I. González, Enfermera.



Usar una regla nemotécnica para organizar los registros(ver anexo #1).

En la hoja de Administración De Medicamentos (SNS-MSP/HCU-form.022/2008) ver anexo #2, se toma en cuenta lo siguiente para la elaboración de los registros de enfermeria de calidad (cuadro N°2). Cuadro N° 2 Administración De Medicamentos (SNS-MSP/HCU-form.022/2008) Establecimiento

Registrar la institución del sistema nacional de salud

Nombre y apellido

Escribir correctamente apellidos y nombres

Sexo

Escribir el sexo utilizando F para femenino y M para masculino

N.- Historia Clínica

Registrar el número de historia clínica asignado al usuario por la unidad operativa

Medicamento

Anotar las características señaladas de las prescripciones farmacológicas.( presentación, vía, dosis unitaria, frecuencia) Cada reglón sirve para un solo medicamento y forma de administración.

ADMINISTRACION

Administración

Día ,Mes

Registrar la fecha y mes que inicia el tratamiento además del año

DE MEDICAMENTOS Hora

Desglosar el horario. De 07:00 am. a 18:00 pm con azul y de 19:00 a 06:00 am. con rojo.

INI - FUN

Registrar con iníciales nombre, apellido y el cargo de la persona que administra la medicación. En caso de no administrar la medicación proceder a encerrar en un círculo la hora en que se debió administrar y registrarlo con iníciales nombre, apellido y el cargo de la persona que administra la medicación. Usar bolígrafo correspondiente al turno en que se trabaja

FUENTE: EXPEDIENTE ÚNICO PARA LAHISTORIA CLÍNICA. MANEJO DEL REGISTRO MÉDICO ORIENTADO POR PROBLEMAS. GUÍA PARA EL ANÁLISIS. REDISEÑO DE LOS FORMULARIOS BÁSICOS 4ª EDICIÓN .MARZO 2008

En la hoja de Signos Vitales (SNS-MSP/HCU-form.020/2008) ver anexo #3, se toma en cuenta lo siguiente para la elaboración de los registros de enfermeria de calidad en cuanto a signos vitales y respuestas humanas del paciente (cuadro N°3)

Cuadro N° 3 Signos Vitales (SNS-MSP/HCU-form.020/2008) Establecimiento

Registrar la institución del sistema nacional de salud

Nombre y apellido

Escribir correctamente apellidos y nombres

Sexo

Escribir el sexo utilizando F para femenino y M para masculino

N.- Historia Clínica

Registrar el número de historia clínica asignado al usuario por la unidad operativa

Fecha

Registrar el día mes y año del ingreso con azul

Días de Hospitalización

Se registrara con azul

Días Postquirúrgico

Se registrara con rojo

Signos Vitales

Pulso y Temperatura

Trazar una línea de unión de los puntos de pulso (en rojo) y de la temperatura (en azul) independientemente del turno en que se trabaje.

SIGNOS VITALES

Balance Hídrico

Frecuencia Respiratoria

Registrar en las celdas correspondientes a

y Presión Arterial

“AM” y “PM”

Ingresos

Anotar

el

volumen

(cc)

de

líquidos

ingeridos por vía oral, suministrados por vía parenteral y la suma de ambos valores Eliminaciones

Anotar el volumen (cc) eliminado por orina, drenaje y otros y la suma de los valores anteriores

Mediciones y Actividades

Registrar los datos diarios de aseo/baño, medición de peso y además actividades señaladas Escribir el nombre del responsable correspondiente

FUENTE: EXPEDIENTE ÚNICO PARA LAHISTORIA CLÍNICA. MANEJO DEL REGISTRO MÉDICO ORIENTADO POR PROBLEMAS. GUÍA PARA EL ANÁLISIS. REDISEÑO DE LOS FORMULARIOS BÁSICOS 4ª EDICIÓN .MARZO 2008

c. Definición De Términos Básicos 

Historia Clínica Es un documento confidencial y obligatorio de carácter técnico y legal, compuesto por un conjunto de formularios básicos y de especialidad, que el personal de la salud utiliza para registrar en forma sistemática los datos obtenidos de las atenciones, diagnóstico, tratamiento, evolución y resultados de salud y enfermedad durante todo el ciclo vital del usuario. (MSP).



Registros de Enfermería El registro de enfermería es la herramienta a través de la cual se evalúa el nivel de la

calidad técnico-científica, humana, ética y la responsabilidad del

profesional de enfermería que refleja no sólo su práctica, sino también

el

suplemento de los deberes del colectivo respecto al paciente/usuario. 

Reportes o Notas de enfermería Notas de Enfermería: Es un documento en el cual se registra en forma objetiva, clara, concreta, comprensible y sistemática de los hallazgos, actividades, observaciones, decisiones y cuidados brindados a la persona, familia o comunidad, inmediatamente después de su realización



Cuidados de enfermería La noción de cuidado está vinculada a la preservación o la conservación de algo o a la asistencia y ayuda que se brinda a otra persona. El término deriva del verbo cuidar (del latín coidar). Enfermería, por otra parte, se asocia a la atención y vigilancia del estado de un enfermo. La enfermería es tanto dicha actividad como la profesión que implica realizar estas tareas y el lugar físico en el que se llevan a cabo. Los cuidados de enfermería, por lo tanto, abarcan diversas atenciones que un enfermero debe dedicar a su paciente. Sus características dependerán del estado y la gravedad del sujeto, aunque a nivel general puede decirse que se orientan a monitorear la salud y a asistir sanitariamente al paciente.



Calidad De Los Registros De Enfermería Aquel registro que recoge la información suficiente, con claridad, exactitud, confiabilidad como para permitir que otra enfermera asuma sin dificultad la responsabilidad del cuidado del paciente



Auditoría en enfermería Disciplina que se ocupa de la revisión sistemática y evaluación técnica de la práctica de Enfermería. Conjunto de métodos y procedimientos necesarios para evaluar el nivel de eficiencia, calidad de Atención de Enfermería



Responsabilidad Civil La responsabilidad civil es la obligación de indemnizar los daños y perjuicios causados por un hecho ilícito o por un riesgo creado



Responsabilidad legal La responsabilidad legal señala quién debe responder ante el cumplimiento o incumplimiento de tal obligación.



Responsabilidad Penal El ejercicio profesional de enfermería conlleva el riesgo de incurrir en conductas que constituyen infracciones a la normatividad jurídica.



Iatrogenia La iatrogenia se refiere al efecto dañino o perjudicial que resulta directa o indirectamente de la actividad diagnóstica o terapéutica del equipo de salud.



Mala práctica médica a mala práxis Es otra forma en que el profesional de enfermería puede producir iatrogenia, y ésta puede deberse principalmente a tres causas: por negligencia, por ignorancia o por impericia.



La enfermería Según el Consejo Internacional de Enfermería De España, “ la enfermería abarca los cuidados, autónomos y en colaboración, que se prestan a las personas de todas las edades, familias, grupos, y comunidades, enfermos o sanos, en todos los contextos, e incluye la promoción de la salud, la prevención de la enfermedad, y los cuidados de los enfermos, discapacitados y personas moribundas.”



Paciente La persona que requiere asistencia sanitaria y está sometida a cuidados profesionales para el mantenimiento o recuperación de su salud. Estos cuidados profesionales le otorga principalmente la Enfermera por cuanto se encuentra mayor tiempo con el paciente.

2. VARIABLES INVESTIGADAS

V. Independiente Registros De Enfermeria

V. Dependiente Calidad Del Registro

Variables Dependientes a. Definición Conceptual De Variables 

Calidad De Los Registros De Enfermería Aquel registro que recoge la información suficiente, con claridad, exactitud, confiabilidad como para permitir que otra enfermera asuma sin dificultad la responsabilidad del cuidado del paciente



Conocimientos Sobre Las Normas Del Llenado Del Registro De Enfermería El llenado del registro de enfermería de una institución de salud, debe estar sujetos a normas porque este es un documento médico, administrativo y legal. Se refiere al nivel de aprendizaje de estas normas por parte de la enfermera.

b. Definición Operacional De Variables 

Calidad De Registros De Enfermería Se midió a través del cumplimiento de las normas y utilizando el instrumento “Cuestionario De Auditoria De La Calidad De Los Registros De Enfermería En La Historia Clínica”. El análisis realizado fue a través de la observación y tabulación de datos.



Conocimientos Sobre Las Normas Del Llenado Del Registro De Enfermería Se midió por las características del llenado del registro de enfermería que realizo el personal de enfermería, comparando con las normas existente y a través del “Cuestionario De Auditoria De La Calidad De Los Registros De Enfermería En La Historia Clínica”.

3. OPERACIÓNALIZACION DE VARIABLES

Cuadro N° 4 Operacionalizacion De Variables

VARIABLES

OBJETIVOS

DEFINICION

RANGO DE MEDICION

INSTRUMENTO PARA OBTENER

OBSERVACION

DATOS

Calidad de

Establecer la

Registro que

NIVEL DE

“Cuestionario De

Calificación del

registros de

calidad de los

recoge la

CUMPLIMIENTO

Auditoria De La

servicio y del Hospital

enfermería

registros de

información

ALTO

Calidad De Los

enfermería en el

suficiente, con

100% al 90%

Registros De

Hospital Abel

claridad, exactitud,

Gilbert Pontón

Enfermería En La

confiabilidad como

NIVEL DE

para permitir que

CUMPLIMIENTO

otra enfermera

MEDIO

asuma sin dificultad

89% al 70%

Historia Clínica”

la responsabilidad del cuidado del

NIVEL DE

paciente

CUMPLIMIENTO BAJO Menos del 70%

Conocimientos

Determinar el

Nivel de

Sobre Las

nivel de

conocimientos

Porcentajes en

Normas Del

conocimiento e

teóricos a cerca de

relación a la

Llenado Del

importancia

las normas del

cantidad de

Registro De

sobre las

llenado del registro

respuestas

Enfermería

normas del

de enfermería

Cuestionarios

Porcentajes de

Entrevistas

enfermeras con conocimientos.

llenado adecuado de los registros de enfermería FUENTE: TESIS “CALIDAD DE LOS REGISTROS DE ENFERMERÍA EN LA HISTORIA CLÍNICA EN EL HOSPITAL ABEL GILBERT PONTÓN 2013”. UNIVERSIDAD ESTATAL DE GUAYAQUIL ELABORACION: CEDEÑO STEFANIA Y GUANANGA DIANA

CAPÍTULO III 1. METODOLOGÍA 1.1 Tipo De Estudio El presente estudio se realizó en los servicios del Hospital Guayaquil “Abel Gilbert Pontón” de la ciudad de Guayaquil, ubicado al suroeste de la ciudad, es de naturaleza

cualicuantitativa,

descriptivo

–

transversal,

cuyo

objetivo

fue

conceptualizar y evidenciar la realidad en la que desarrollan los cuidados y registros de enfermería en los formularios de la Historia Clínica, es decir, se obtuvo conocimientos e información lo más exacta posible de aquéllos registros, lo que le da un mayor grado de validez interna a nuestra investigación. Como unidad de análisis se basó en los Registro que realiza el personal de enfermería en la hoja de evolución (SNS-MSP/HCU-form.005/2010), de signos vitales (SNS-MSP/HCU-form.020/2008) y administración de medicamentos (SNSMSP/HCU-form.022/2008), durante el turno de trabajo, para lo cual previamente se construyó un instrumento de verificación (anexo# 4) para la obtención de los datos. El nivel de Conocimientos de las profesionales de enfermería sobre la importancia y llenado de los registros en los formularios de la Historia Clínica, se lo valoró a través de una encuesta o entrevista (anexo# 5). La técnica de muestreo utilizada fue probabilístico, al Azar simple. Como criterios de inclusión se consideró todas las historias clínicas de pacientes internados en el Hospital Abel Gilbert Pontón con una estadía hospitalaria mayor a 24 horas y como criterio de exclusión los pacientes internados de menos de 24 horas. 1.2 Diseño De Estudio Sujetos Historias clínicas y enfermeras profesionales del hospital Estuvo conformado por todos los elementos o formularios de enfermería que constan en las historias clínicas de los pacientes hospitalizados en los servicios de Emergencia, Medicina Interna, Pediatría , Cirugía y UCI del Hospital “Abel Gilbert

Pontón” una cantidad de 10

Historias Clínicas de cada uno de estos servicios,

seleccionadas aleatoriamente con un total de 50 Historias Clínicas, como parte representativa de este trabajo; por otro lado como sujetos que se estudiaron fueron las profesionales de enfermería que trabajan en los mencionados servicios. El estudio partió del problema planteado:" ¿En qué situación se encuentra la calidad de los Registros de Enfermería en la Historia Clínica de los pacientes del Hospital Abel Gilbert Pontón? Las autoras se apoyan en la revisión bibliográfica "Lo que no está escrito, no está hecho'; de allí la obligación ineludible de escribir un buen registro: completo, claro, preciso, conciso y minucioso. El personal de enfermería es sujeto de derecho y, como tal, de responsabilidades implicaciones de índole legal. Así tenemos que si las acciones de enfermería no están bien registradas, no le sirven de documento a un abogado defensor. Población Y Muestra El 100% de los registros de enfermería en las hojas de Signos Vitales, Administración De Medicamentos y Reporte De Enfermería, obtenida de 50 historias clínicas de los pacientes internados durante el mes de Mayo del 2013. El personal profesional de enfermería que trabaja en el hospital da una cobertura de atención los 365 días del año y las 24 horas del día. Existen 2 turnos de enfermería que son Matutino de 07h00. A 19h00. Y el nocturno de 19h00 a 07h00 Espacio El presente trabajo se realizó en el Hospital Guayaquil “Dr. Abel Gilbert Pontón” que se encuentra ubicado en la 29 y Galápagos, provincia del Guayas, cantón Guayaquil, parroquia Febres Cordero. En los servicios de Pediatría, Cirugía, Medicina Interna, Emergencia e UCI, durante el mes de Mayo del año 2013.

Técnicas Para Obtener Datos Para la recogida de información se tomaron en cuenta los siguientes aspectos 

Primeramente se elaboró un instrumento para consignar las características de los registros de enfermería en las hojas de Signos Vitales, Administración De Medicamentos y Reporte De Enfermería.



Se revisaron las historias clínicas para hacer su análisis respectivo basado en normas internacionales con el instrumento “Cuestionario De Auditoria De La Calidad De Los Registros De Enfermería En La Historia Clínica” (Anexo# 4).



Posteriormente se elaboró y aplicó un instrumento ¨Encuesta Y Cuestionario De Conocimientos Sobre Registros De Enfermeria Aplicados A Los Profesionales De Enfermeria¨ (Anexo# 5).



Se finalizó con la Elaboración de un “Plan De Mejoramiento De La Calidad De Los Registros De Enfermería En La Historia Clínica Del Hospital Abel Gilbert Pontón 2013”.

Métodos De Recogida De Datos Para la recogida de los datos se utilizó los métodos de: Observación directa, mediante el empleo de los propios sentidos sin ayuda de aparatos técnicos, de los fenómenos de interés en el momento en que acontecieron. Observación documental, basada en el estudio de todos los registros de enfermería consignados en los formularios de la Historia Clínica. Para ello utilizamos instrumentos como soporte físico para la recogida de los datos, elaborado adecuándolo a los objetivos del estudio, considerando objetividad, fiabilidad y posibilidad de reproducirse en investigaciones posteriores. La recolección de datos se realizó el 8 de mayo del presente año, donde se eligieron aleatoriamente 10 historias clínicas de cada una de las áreas seleccionadas de los servicios de hospitalización de cirugía, medicina interna, pediatría, emergencia y UCI, donde se procedió a verificar con el instrumento elegido “Cuestionario De Auditoria De La Calidad De Los Registros De Enfermería En La Historia Clínica”

(Anexo# 4) , el cumplimiento o no de cada uno de los indicadores seleccionados de acuerdo a los formularios que utiliza Enfermería y que forman parte de la Historia Clínica, del Sistema Nacional de Información, obligatorio para las instituciones del sector Público y Red Complementaria de Salud en el País. La técnica para obtener la información fue de análisis de documentos, y se elaboró un instrumento, el cual esta estructurado de 29 ítems que valora los formatos de las hojas de: Signos vitales, Administración de medicamentos, Reportes de enfermería, que contienen aspectos a evaluar los registros de enfermería, con el objetivo de conocer las características de las anotaciones de enfermería, consignadas en las Historias Clínicas de los pacientes internados (Ver anexo# 4). Igualmente para correlacionar los datos obtenidos sobre registros de enfermería y nivel de cumplimiento se elaboró un instrumento para conocer la opinión de las profesionales de enfermería sobre la importancia y uso de los registros de enfermería a través de la encuesta, técnica de investigación que consistió en formular una serie de preguntas recogidas en un cuestionario, para conocer la opinión del personal de enfermería sobre los registros y sus conocimientos sobre estos, con el objetivo de conocer los factores personales e institucionales asociados a la calidad de los registros de la hoja de enfermería. El cuestionario fue diseñado con 21 preguntas cerradas y abiertas, con alternativa de múltiple opción. (Ver anexo # 5) Los instrumentos fueron sometidos para su validez de constructo y contenido a validación del juicio de la Lic. Luz María Carvajal de Nan, enfermera docente e investigadora de la Universidad de Guayaquil, a fin de potenciar los instrumentos, tomando en cuenta las sugerencias respectivas para el mejoramiento de los ellos. La confiabilidad del instrumento se determinó a través de la aplicación de una prueba piloto que se realizó a 6 internas de enfermería que trabajaron en distintos turnos durante el mes de Marzo con la finalidad de evaluar el llenado del formulario la compresión de las preguntas, detectar preguntas mal formuladas y otras deficiencias que pudiera tener el cuestionario. Estas fueron corregidas antes de su aplicación al personal encuestado.

1.3 Procedimientos Consideraciones Éticas Fue necesario coordinar con la institución, específicamente con la Directora Asistencial y de docencia del Hospital, con lo que se consiguió la autorización para realizar este estudio y nos brindaron las facilidades necesarias para la recolección de la información. Así también se realizó la coordinación con el departamento de enfermería. Previo a la encuesta fue necesario explicar a las profesionales de enfermería los objetivos del estudio y se solicitó firmar el Consentimiento Informado, mismo que fue aceptado libre y espontáneamente por los profesionales que decidieron participar en este estudio. Facilidades Apoyo institucional de Escuela de Enfermería de la Universidad de Guayaquil. Apoyo de las profesionales de enfermería que laboran en el Hospital “Dr. Abel Gilbert Pontón” 1.4 Procesamiento De Datos Para la ordenación y análisis de datos recolectados en los formularios de la Historia Clínica, se utilizó el programa de Excel. Se usó graficas estadísticas según lo investigado. Mediante análisis de contenido se procedió agrupar las concordancias y discrepancias de acuerdo a cada uno de los ítems de la encuesta lo que permitió evaluar y analizar las respuestas de las enfermeras en las preguntas abiertas del cuestionario.

2. ANALISIS E INTERPRETACION DE RESULTADOS Previa aplicación de las técnicas de análisis estadístico obtuvimos los resultados de nuestra investigación, mismo que describimos a continuación:

2.1 Resultados De La Verificación De La Calidad De Los Registros De Enfermería En Los Formularios De La Historia Clínica

GRAFICO N°1 INDICE DE EFICIENCIA DEL REGISTRO DE ENFERMERIA EN LOS DATOS DE IDENTIFICACION DE TODOS LOS FORMULARIOS.

32% CUMPLE NO CUMPLE 68%

Fuente: Formularios De La Historia Clínica –Msp. Mayo 2013 – Hospital Guayaquil “Dr. Abel Gilbert Pontón” Elaboración: Cedeño Stefanía, Guananga Diana

Como se puede observar en el gráfico, de las 50 historias Clínicas revisadas, solo el 32% de los formularios tenía todos los datos de identificación completos. Mientras que el 68% de historias clínicas no cumplía a cabalidad con los datos de identificación del paciente, por lo que se evidencia la falta de datos de estos. Según la normativa del Ministerio De Salud Pública Del Ecuador dice que en hay que registrar todos los datos de identificación que tenga cada formulario como: registrar la institución del sistema nacional de salud, escribir correctamente apellidos y nombres, escribir el sexo utilizando “F” para femenino y “M” para masculino, registrar el número de historia clínica asignado al usuario por la unidad operativa o su número de cédula. Sin embargo en nuestra investigación nos damos cuenta de la gran deficiencia que existe con respecto al llenado de los datos de identificación , lo que puede originar la pérdida del documento o una confusión en el tratamiento a seguir.

GRAFICO N°2 INDICE DE EFICIENCIA DEL REGISTRO DE ENFERMERIA EN FORMULARIO SIGNOS VITALES. 100% 90% 80%

66%

70% 60% 42%

50% 40% 20%

30%

40% 32%

30%

36% 18%

Series1

20% 10%

36%

0%

0%

Fuente: Formularios De La Historia Clínica –Msp. Mayo 2013 – Hospital Guayaquil “Dr. Abel Gilbert Pontón” Elaboración: Cedeño Stefanía, Guananga Diana

Como se puede observar en el gráfico, de las 50 historias Clínicas revisadas, solo el 66% tenían la fecha, el 0% no tenía los días de hospitalización. El 20% registro con rojo los días posquirúrgicos. El 42% Registro el pulso con líneas de unión entre los puntos (con rojo) en cada turno. El 42% registro la temperatura con línea de unión de los puntos (con azul). El 32% registró con números en las celdas correspondientes a “AM” y “PM” la frecuencia respiratoria. El 30% registró en las celdas correspondientes a “AM” y “PM” la presión arterial. El 40% registró el total de los Ingresos vía oral, parenteral, sondas nasogástricas u otros. El 36% registro el total de eliminaciones por diferentes vías: urinaria, heces, vómitos, sudor, etc. El 18% registró los datos diarios de aseo/baño, medición de peso y además actividades señaladas Un buen registro de enfermería, debe de recoger la información suficiente como para permitir que otro profesional de similar calificación asuma sin dificultad la responsabilidad del cuidado del paciente. Sin embargo, en nuestra investigación con estos registros de enfermeria de tan baja calidad en la hoja de signos vitales los profesionales de salud que manejan este formulario no pueden ni interpretar, ni confiarse de los datos que este proporciona ya que se encuentran incompletos o registrados de forma errónea.

GRAFICO N°3 INDICE DE EFICIENCIA DEL REGISTRO DE ENFERMERIA EN HOJA DE ADMINISTRACION DE MEDICAMENTOS. 100% 90%

80% 70%

80%

78% 72%

70% 62%

60% 50%

Series1

40% 30% 20% 10% 0% Medicamento

Día ,Mes

Hora

INI

FUN

Fuente: Formularios De La Historia Clínica –Msp. Mayo 2013 – Hospital Guayaquil “Dr. Abel Gilbert Pontón” Elaboración: Cedeño Stefanía, Guananga Diana

Como se puede observar en el gráfico, de las 50 historias Clínicas revisadas, el 72% tenían anotado las características señaladas de las prescripciones farmacológicas (presentación, vía, dosis, frecuencia) de acuerdo a la prescripción médica. Cada reglón sirve para un solo medicamento y forma de administración. El 62% registró la fecha y mes que inicio el tratamiento además del año. El 70% tenía desglosado el horario: de 07:00 a 18:59 con azul y de 19:00 a 06:59 con rojo. El 78% tenían chequeada la administración de medicamentos según horario con iníciales del nombre y apellido de la responsable de enfermería. El 80% tenían anotado el cargo de la persona que administra la medicación. En el Código Penal de nuestro país se consideran los siguientes factores como delito: la impericia, la negligencia, la imprudencia o la violación de reglamentos. Entonces la conducta de la enfermera es culposa, cuando en ella concurren a su vez alguno o algunos de los factores mencionados, la hoja de administración de medicamento es absolutamente responsabilidad del profesional de enfermeria y este debería tener un 100% de calidad y en nuestra investigación podemos darnos cuenta de su inadecuado manejo, y los potenciales riesgos legales que existen por ello.

GRAFICO N°4 INDICE DE EFICIENCIA POR ACTIVIDAD DEL REGISTRO DE ENFERMERIA EN HOJA DE EVOLUCION Y PRESCRIPCION MÉDICA AL REALIZAR LOS REPORTES DE ENFERMERIA.

Fuente: Formularios De La Historia Clínica –Msp. Mayo 2013 – Hospital Guayaquil “Dr. Abel Gilbert Pontón” Elaboración: Cedeño Stefanía, Guananga Diana

Como se puede observar en el gráfico, de las 50 historias Clínicas revisadas, el 30% tenían notas de enfermería que estaban escritas en forma pulcra, con letra legible y sin errores ortográficos. El 32% tenían una redacción clara, concisa y comprensible El 22% tenía registrado la hora de las anotaciones El 26% tenía registrado las intervenciones de enfermería, en forma detallada y acordes con la valoración, diagnóstico y plan de enfermería El 0% aplico el método de enfermería y el uso de la terminología de la NANDA, NOC y NIC El 36% tenía el color de la tinta en las notas de enfermería correctamente según el turno en que se trabajó (azul en las mañanas, verde en tardes y rojo en la noche), con excepción de los signos vitales que son colores constantes El 34% de las HC usaron sólo las abreviaturas consensuadas que están en las normas nacionales e internacionales y que no pueden inducir a error. El 34% de las HC tenía las notas de enfermería corregidas de forma adecuada: no se encontraban borradas con corrector líquido, ni habían notas superpuestas, adulteradas, ni emborronadas lo escrito de forma que sea ilegible.

El 30% de las HC no tenían reportes con líneas en blanco ni escrituras entre líneas. El 52% evitaron los términos con una connotación negativa o juicios de valor El 24% de las historias clínicas que tenían reportes que afirmaban algo se acompañaban de la evidencia. El 54% de las historias clínicas tenían notas de enfermería específicas y no usaron términos vagos. El 48% de las historias clínicas tenía reportes de enfermeria en las que existía delimitación entre una y otra nota de enfermería con las firmas correctamente, usando la inicial del nombre, apellido y cargo.

En el diario trabajo, las enfermeras aun realizaron los registros con observaciones y deducciones muy subjetivas, se evidenció que las anotaciones realizadas por las enfermeras no son relevantes en su contenido a parte de incompleto e ilegibles. En algunas anotaciones que hicieron las enfermeras, referentes a los datos del paciente,

estos son cambiados porque no eran legibles,

incongruencias en la información o

se encuentran

incompleta, omisión en su realización,

contradicción entre notas de enfermería, ilegibilidad, abreviaturas, enmendaduras y tachaduras, carencia de identificación de las notas y/o firmas de responsabilidad, entre otras. Los registros se consideran como un documento que avala la calidad, la continuidad de los cuidados, la mejora de la comunicación y que evitan errores. Además son un respaldo legal a posibles demandas y también permiten evaluar retrospectivamente la calidad de los cuidados, pero con los resultados de nuestro estudio queda demostrado que los reportes de enfermeria no reflejan la calidad que deberían tener según las normas internacionales, por lo que a pesar de que los profesionales realizaron una excelente labor técnica y no fueron registrados estos cuidados en el expediente seria como si nunca se hubieran realizado , ya que la evidencia debió haber quedado por escrito.

GRAFICO N°5 COMPARACION DE LOS RESULTADOS DE CUMPLIMIENTO POR FORMULARIOS “ADMINISTRACION DE MEDICAMENTOS, SIGNOS VITALES, HOJA DE EVOLUCION Y PRESCRIPCION MÉDICA”

100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0%

HOJA DE MEDICAMENTOS DATOS Y SIGNOS VITALES

REPORTES DE ENFERMERIA 20%

12%

0%

HOJA DE DATOS Y REPORTES DE MEDICAMENTOS SIGNOS VITALES ENFERMERIA Fuente: Formularios De La Historia Clínica –Msp. Mayo 2013 – Hospital Guayaquil “Dr. Abel Gilbert Pontón” Elaboración: Cedeño Stefanía, Guananga Diana

En este gráfico se evidencia la baja calidad de los registros de enfermeria obteniendo un nivel de cumplimiento muy bajo en cada uno de los formatos de la historia clínica única, alcanzando el 20% de cumplimiento la hoja de administración de medicamento, el 12% la hoja de signos vitales y el 0% de historias clínicas cumplió con reportes de enfermeria de calidad. El 100% de historias clínicas tiene un nivel de no cumplimiento en los reportes de enfermería, pareciera que no tuvieran los conocimientos sobre las normas de los registros de enfermería.

Según Mariobo Vaca, Delma (2008) en su investigación el 62% del personal de enfermeria respeta los formatos de registros mientras en nuestra investigación no llega ni al 20% la calidad de los registros en cada formato.

GRAFICO N°6 COMPARACION DE LOS SERVICIOS EN EL CUMPLIMIENTO DE LOS REGISTROS DE ENFERMERIA

100 80 60 40

26%

20% 7%

20

0%

0%

0 Pediatria

Medicina Interna

UCI

Cirugia

Emergencia

Fuente: Formularios De La Historia Clínica –Msp. Mayo 2013 – Hospital Guayaquil “Dr. Abel Gilbert Pontón” Elaboración: Cedeño Stefanía, Guananga Diana

Como se ve en la figura el servicio de pediatría obtuvo el 26% de cumplimiento de la calidad de los registros de enfermeria, el servicio de medicina interna alcanzó el 20%, la UCI consiguió un 7%, sin embargo los servicios de cirugía y emergencia obtuvieron 0% evidenciándose el incumplimiento total de la calidad de los registros.

Los registros de enfermeria se realizan de manera incorrecta en todos los servicios, esto nos da a pensar que no dependen de situaciones personales de los profesionales que laboran en cada área de hospitalización, ni de los tipos de pacientes que son atendidos, sino de una problemática general de la institución.

GRAFICO N°7 RESULTADO DEL CUMPLIMIENTO DE LOS REGISTROS DE ENFERMERIA EN LAS HISTORIAS CLINICAS DE LOS PACIENTES INTERNADOS

11%

CUMPLIMIENTO NO CUMPLIMIENTO

89%

Fuente: Formularios De La Historia Clínica –Msp. Mayo 2013 – Hospital Guayaquil “Dr. Abel Gilbert Pontón” Elaboración: Cedeño Stefanía, Guananga Diana

Como se puede observar en el gráfico, de las 50 historias Clínicas revisadas el 89% de historias clínicas tiene un nivel de registros de enfermería de no cumplimiento mientras que solo el 11% cumplía con la calidad de registros de enfermeria. Según Mariobo Vaca, Delma (2008) en su investigación el 97.4% tiene un nivel de no cumplimiento en los registros de enfermeria mientras en nuestra investigación el 89% de historias clínicas no cumplían con registros de calidad, y estos porcentajes de incumplimiento son realmente alarmantes, con lo que evidenciamos la poca importancia que se da a los registros de enfermeria, ya que lo realizaron en forma rutinaria, sin precisión, objetividad y describiéndolos muy subjetivamente por lo que no se refleja la calidad de los cuidados brindados al paciente hospitalizado y aun peor reflejando el incumplimiento de los cuidados de enfermeria de calidad y calidez.

2.2. Resultados De La Encuesta De Opinion A Profesionales De Enfermería, Sobre La Calidad De Los Registros De Enfermería GRAFICO N°8 NUMERO DE PACIENTES POR PROFESIONAL DE SALUD

10 a 15 28% 1 a 10 33%

Otros 67%

15 o mas 39%

Fuente: Encuesta Y Cuestionario De Conocimientos Sobre Registros De Enfermeria Aplicados A Los Profesionales De Enfermeria Mayo 2013 – Hospital Guayaquil “Dr. Abel Gilbert Pontón” Elaboración: Cedeño Stefanía, Guananga Diana

Como se puede observar en el gráfico, de las profesionales encuestadas un 33% manifestaron que tienen menos de 10 pacientes a su cargo por turno de trabajo tomando en cuenta que se tratan de los que trabajan en las áreas críticas frente a un 67 % que refirieron tener más de 10 pacientes por turno de los cuales el 28% tiene a su cargo de 10 a 15 pacientes y el 39% manifestó quedarse en su área de servicio con más de 15 pacientes por jornada laboral. Otro dato importante que se obtuvo durante la investigación fue que más del 2/3 del personal de enfermería consideró que la demanda de pacientes a su cargo afecta su desempeño laboral con respecto a los registros de enfermería. Además los profesionales refirieron que el exceso de pacientes no da tiempo para realizar el registro, si se presenta un accidente o emergencia se dedica tiempo extra a estos y no se registra en los reportes aunque se haya realizado. Cada paciente demanda mucho tiempo no solo en el cuidado directo sino en el administrativo. Diversos autores afirman que no hay ningún sistema universal aplicable para calcular la dotación de personal de enfermería, por lo que el buen juicio del personal responsable de llevarlo a cabo, es fundamental. De todos modos son varios los métodos que permiten proceder con cierta objetividad en el cálculo, estos métodos no necesariamente son excluyentes, pueden ser utilizados en forma concurrente en función de las particularidades del servicio y del tipo de demanda que debe atender sin embargo según los resultados de nuestro estudio en el Hospital ¨ Abel Gilbert Pontón¨ las enfermeras dicen tener demasiada carga laboral por lo que se ve evidenciado en las historias clínicas unos registros de enfermería deficientes justificándose por la demanda de paciente.

GRAFICO N°9 TIEMPO DEDICADO A LOS REGISTROS CLINICOS DE ENFERMERIA EN LA HISTORIA CLINICA POR PACIENTE

10 minutos 17%

5 MIN 5%

15 minutos 39% Otros 78%

Más de 15 minutos 39%

Fuente: Encuesta Y Cuestionario De Conocimientos Sobre Registros De Enfermeria Aplicados A Los Profesionales De Enfermeria Mayo 2013 – Hospital Guayaquil “Dr. Abel Gilbert Pontón” Elaboración: Cedeño Stefanía, Guananga Diana

Como se puede observar en el gráfico, de las profesionales encuestadas un 5% manifestó que dedica alrededor de 5 minutos en el registro de anotaciones de enfermería en la historia clínica por paciente. Un 17% alrededor de 10 minutos por paciente. En 78% manifestó tomarse entre 15 minutos o más en los registros clínicos de enfermería en la historia clínica por paciente, de los cuales el 39% manifestó tomarse alrededor de 15 minutos y el 39% se toma más de 15 minutos según la evolución del paciente. Nos dimos cuenta que si el profesional de enfermería tiene alrededor de 10 pacientes a su cargo e invierte más de 15 minutos en realizar los registros por cada paciente, se tomaría como mínimo 2 horas y media en realizar los registros clínicos de enfermería. Esto nos indica que en ese tiempo se dejaría de dar los cuidados directos de enfermería, dejando a un lado el rol técnico para ser dedicado completamente a la labor administrativa. La demanda de pacientes, los cuidados que brinda y los diferentes registros que deben llenar, hace que el profesional de enfermería pase mucho tiempo escribiendo en sus turnos, incluso repitiendo las anotaciones de los cuidados y observaciones de rutina, lo cual impide realizar una adecuada valoración, resultados e intervenciones de enfermería y por lo consiguiente brindar una mejor atención al paciente.

GRAFICO N°10 FACTORES QUE INTERFIEREN CON EL LLENADO DE LOS REGISTROS DE ENFERMERIA 100%

89%

100%

50% 11%

22%

17%

0% Exceso de trabajo mucha papeleria de enfermeria no alcanza el tiempo falta de conocimiento de las auxiliares para el registro de los signos vitales

mala caligrafia del medico en las prescripciones

Fuente: Encuesta Y Cuestionario De Conocimientos Sobre Registros De Enfermeria Aplicados A Los Profesionales De Enfermeria Mayo 2013 – Hospital Guayaquil “Dr. Abel Gilbert Pontón” Elaboración: Cedeño Stefanía, Guananga Diana

El 100% de enfermeras y enfermeros considera que el exceso de trabajo interfiere con el llenado adecuado de los registros de enfermería. Además los profesionales indicaron otros factores: un 11% de manifestó que los documentos que tiene que llenar y revisar enfermería son muchos, el 89% de enfermeras también refirieron que no les alcanza el tiempo, el 22% manifestó que un factor para que se dé un mal registro es la falta de conocimientos en las auxiliares de enfermería ya que son ellas quienes realizan el registro de los signos vitales por la falta de personal profesional, el 17% de enfermeros refirieron también que la mala caligrafía de los médicos retrasa su trabajo.

El personal de enfermería registra sus actividades así como la evolución y tratamiento del paciente, sin seguir una metodología, solo guiándose en su criterio personal y rutina diaria y no existe una adecuada responsabilidad de enfermería con el personal auxiliar con respecto al registro adecuado de las actividades delegadas.

Otros resultados que dio nuestra investigación son los siguientes:

Un alto porcentaje el 89% de profesionales de enfermería tiene conocimientos sobre NANDA, NIC y NOC, sin embargo el 100% no elaboran Diagnósticos de Enfermería este resultado es preocupante, siendo estos diagnósticos tan importante para realizar el Proceso de Atención de Enfermería. Un 67% de profesionales refiere que no registra los procedimientos antes de realizarlos a los pacientes sino que espera al final del turno para registrar eventos importantes y no así en tiempo oportuno, con lo cual no se está cumpliendo la norma de registrar las notas de enfermería en el tiempo real versus el 33% del personal manifiesta que si realiza los procedimientos antes de realizarlo en los pacientes, por lo cual caería en el error antes mencionado y aun peor, ya que se describiría algo irreal. Sin embargo también los profesionales de enfermería refiere realizar procedimientos pero no realizan el registro en los reportes de enfermería por falta de tiempo, esto nos hace pensar que muchas de las acciones realizadas al paciente quedan sin anotarse, sin darse cuenta que los registros de enfermería son una prueba de desempeño de sus funciones y que tienen un valor legal ante un proceso penal, esta negligencia puede perjudicar al personal profesional en algún proceso legal de Auditoria Medica El 100% de profesionales considera importante hacer constar su trabajo por medio de anotaciones de enfermería. La mitad de profesionales manifiesta que cuando comete una equivocación encierra la palabra y escribe error, que es la forma adecuada de corregir mientras el 50% corrige los errores de manera equivocada ya que un 39% utiliza líquido corrector, el 5% tacha y el 6% corrige de otras formas, sin embargo en la auditoria de las historias clínicas solo el 34% cumplía con la adecuada corrección de errores. Un 50% de enfermeras a las que se les dificulta leer las anotaciones anteriores a las registradas por ellas mismas por la mala caligrafía. Las anotaciones descuidadas o ilegibles también pueden actuar en su contra en

un juicio, ya que el tribunal puede interpretar las anotaciones poco cuidadosas como un indicio de cuidados negligentes. Un 83% de profesionales conoce las normas de cómo realizar un reporte de enfermería sin embargo en el resultado de nuestra investigación el 100% de las historias clínicas no las cumplían. Un 89% de profesionales reconoce los colores de bolígrafos adecuados para el llenado de los formularios, tanto en signos vitales como por el turno de trabajo, pero estos fueron evaluados en las historias obteniendo en la práctica menos del 42% en el uso correcto de colores de bolígrafos un valor contrario a los conocimientos evaluados en los profesionales. Esto evidencia lo expresado por los mismos profesionales que el personal no logra realizar todos los registros, por lo que se delegada el llenado de la hoja de signos vitales a las auxiliares, pero ellas no tiene los conocimientos suficientes de cómo registrar bien los signos vitales y por lo tanto no utilizan los colores correctos y el profesional no siempre tiene tiempo para corregirlo. Un 89% de profesionales ha tenido algún tipo de problemas con pacientes, familiares o con la institución, que pueden llegar a un juicio por lo cual se prueba que siempre existe este riesgo durante la práctica profesional. Si los profesionales se vieran involucrados en un caso de iatrogenia: el 34% de enfermeros no asumiría su responsabilidad en caso de iatrogenia, el 28% asumiría la responsabilidad y reportaría a los superiores para buscar una solución, el 17% informaría el estado del paciente pero negaría su responsabilidad, para no perder el trabajo, el 17% huiría para no ir a la cárcel. Los resultados de nuestros estudio muestran que el nivel de conocimiento sobre las normas de registros de enfermería es bajo, este resultado debe preocupar a las autoridades de la institución, lo cual, es una negativa ya que al no mejorar su conocimiento tampoco mejoran su práctica.

3. CONCLUSIONES 

Se evaluó la calidad de los registros de enfermeria obteniendo como resultado que un 11% cumplía con registros de enfermeria de calidad en cada uno de los formularios que pertenecen

a la Historia Clínica Única llamando la

atención que el 100% de historias clínicas tiene un nivel de no cumplimiento en los reportes de enfermería. 

Se realizó la auditoria de las Historias Clínicas donde se evidencia la baja calidad de los registros de enfermeria obteniendo un nivel de cumplimiento muy inadecuado en cada uno de los formatos de la historia clínica única, alcanzando el 20% de cumplimiento la hoja de administración de medicamento, el 12% la hoja de signos vitales y ninguna historia clínica cumplió con reportes de enfermería de calidad.



Se identificó como causas de un inadecuado registro en los diferentes formatos que pertenecen en la Historia Clínica Única que mas del 2/3 del personal considera que la demanda de pacientes a su cargo afecta su desempeño laboral con respecto a los registros de enfermería porque el cuidado directo del paciente no da tiempo para reportarlos por escrito en los diferentes formularios y aun peor si se presenta alguna contrariedad. Cada paciente demanda mucho tiempo no solo en el cuidado directo sino también en el administrativo.



Al evaluar los conocimientos sobre la importancia y normas sobre los registros que realizan los profesionales de enfermeria en la Historia Clínica Única, la característica de la práctica en el Hospital Guayaquil es que las profesionales no aplican el método de enfermería, no reporta los procedimientos realizados, los registros no se realizan en tiempo real y lo postergan al finalizar la jornada. El 89% de profesionales demostraron que tienen conocimientos sobre NANDA, NIC y NOC, sin embargo el 100% no elaboran Diagnósticos de Enfermería en los reportes este resultado es preocupante, siendo estos tan importante para realizar el Proceso de Atención de Enfermería.



Al evaluar el riesgo legal obtuvimos que un 89% de profesionales ha tenido algún tipo de problemas con pacientes, familiares o con la institución, por lo cual se prueba que siempre existe el riesgo de verse involucrado en problemas legales durante el desempeño de las funciones de enfermeria y he aquí la importancia de realizar un registro de calidad en las historias clínicas.

4. RECOMENDACIONES



Se propone aplicar un plan de capacitación para el personal de enfermería del hospital sobre calidad de los registros de enfermería y aplicación del método de enfermeria, tomando en cuenta las normas internacionales existentes, para que todas/os los profesionales del hospital puedan participar y actualizar conocimientos.



Se recomienda utilizar los indicadores de calidad que le sirvan al personal de enfermería, como instrumento para mejorar el proceso de registros clínicos



Aplicar la auditoria mensual o trimestral de los registros de enfermeria y así llevar un mayor control de estos e incentivar al personal a través de memorando de felicitaciones o reconocimiento de su labor asistencial a los servicios que obtenga el mayor porcentaje de cumplimiento en los registros de enfermería.



Cubrir cada servicio de hospitalización con los profesionales y auxiliares de enfermeria necesarios según la demanda de pacientes, aplicando las guías internacionales de cálculo de necesidades de personal de enfermería a nivel hospitalario y aplicando un buen juicio crítico según el tipo de paciente que se atiende.



Que se realicen otros trabajos de investigación después de haber aplicado el plan de capacitación, y el cumplimiento de las recomendaciones. Además de investigaciones de que si en el Hospital “Dr. Abel Gilbert Pontón” están laborando los profesionales de enfermeria y auxiliares necesarios según las necesidades de cada servicio.

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS 

http://www.asambleanacional.gov.ec/documentos/Constitucion-2008.pdf



http://www.monografias.com/trabajos61/implicaciones-eticas-cuidadosenfermeria/implicaciones-eticas-cuidados-enfermeria2.shtml



http://www.eccpn.aibarra.org/temario/seccion1/capitulo21/capitulo21.htm



http://www.binasss.sa.cr/revistas/enfermeria/v25n2/3.pdf



http://www.gparlamentario.org/spip/IMG/pdf/Ley_80_de_25-92002_Sistema_Nacional_de_Salud_-_Ecuador.pdf



http://www.facultadsalud.unicauca.edu.co/fcs/2006/junio/REGISTRO%20DE% 20ENFERMER%C3%8DA.pdf



http://www.trienfer.org.co/index.php?option=com_content&view=article&id=58



http://definicion.de/cuidados-de-enfermeria/



http://issuu.com/ruralarea30/docs/historia_clinica_unica



http://www.santafe.gov.ar/index.php/web/content/download/34043/174794/fil



http://www.eccpn.aibarra.org/temario/seccion1/capitulo21/capitulo21.htm



North American Nursing Diagnosis Association (NANDA). Diagnósticos Enfermeros: Definiciones y Clasificación 2007-2008. Editorial Elsevier. Madrid España 2008



Moorhead S, Johnson M, Maas M, Clasificación de los resultados de enfermería (NOC) 3ª. Edición. Editorial Elsevier- Mosby . Madrid España 2005



McCloskey D, J., Bulechek G.M., Clasificación de intervenciones de enfermería (NIC) 4ª. Edición, Editorial Elsevier- Mosby . Madrid España 2005.



Mariobo Vaca, Delma (2008). Calidad de la hoja de registros de enfermeria en el servicio de internación del instituto nacional de oftalmología. Tesis de maestría, Universidad Mayor de San Andrés, La Paz, Bolivia.



ASAMBLEA NACIONAL CONSTITUYENTE, Constitución Política de la República del Ecuador, Impreso Talleres Gráficos UTPL, Loja Ecuador, 2008



SANTA BIBLIA. Versión Reyna Valera 1960 .Evangelio del Apóstol San Juan Capitulo 19 Versículo 22



SALAS, Yepez, Torres, Orozco. Manual De Estándares

Indicadores E

Instrumentos Para Medir La Calidad De La Atención Materna – Neonatal. Edición. Ecuador ,2008. p. 48 - 52 MARIOBO.

II PARTE

UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL FACULTAD DE CIENCIAS MEDICAS ESCUELA DE ENFERMERIA

PROPUESTA “PLAN DE MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD DE LOS REGISTROS DE ENFERMERÍA EN LA HISTORIA CLÍNICA DEL HOSPITAL ABEL GILBERT PONTÓN 2013”.

AUTORES Stefanía Johanna Cedeño Tapia Diana Carolina Guananga Iza

TUTORA Lic. Luz María Carvajal De Nan, Msc.

2013

1.

MARCO INSTITUCIONAL

Hospital Guayaquil “Dr. Abel Gilbert Pontón” que se encuentra ubicado en la 29 y Galápagos, provincia del Guayas, cantón Guayaquil, parroquia Febres Cordero.

2.

FUNDAMENTACION

Las actividades del personal de enfermería son parte de un proceso continuo que busca mejorar la calidad y que debe ser controlado y ajustado permanentemente; por lo que se realizó la investigación sobre

“CALIDAD DE LOS REGISTROS DE

ENFERMERÍA EN LA HISTORIA CLÍNICA EN EL HOSPITAL

ABEL GILBERT

PONTÓN 2013” y dio como resultado un bajo nivel de cumplimiento por lo que se planteó un programa de capacitación sobre la calidad de los registros clínicos de enfermería para el personal profesional, Los registros de enfermería, son anotaciones diarias que realiza el personal de enfermería en su jornada laboral con el propósito de comunicar los aspectos técnicos y clínicos referidos a la atención del paciente o cuidados de enfermería a todo el personal de enfermería y equipo de salud y ser un testimonio jurídico legal que respalde la labor de la enfermera. El ejemplo de un lenguaje común entre las enfermeras facilita

una mejor

comunicación no solo entre ellas, sino incluso con otros profesionales de salud y garantiza la calidad la utilidad de los registros. Un buen registro de enfermería, debe de recoger la información suficiente como para permitir que otro profesional de similar cualificación asuma sin dificultad la responsabilidad del cuidado del paciente. Pilato respondió: "Lo escrito, escrito está" Juan 19:22 (Santa Biblia)

3.

OBJETIVOS

3.1

Objetivos Generales 

Mejorar la calidad de los Registros Clínicos de Enfermería en la Historia Clínica proporcionando conocimientos para adquirir destrezas y habilidades a fin de elevar el nivel de calidad de su desempeño profesional.

3.2

Objetivos Específicos



Dar a conocer las normas establecidas de registros de enfermería.



Incentivar a aplicar el Proceso De Atención De Enfermería en sus funciones.



Disminuir el riesgo legal que tiene el personal de enfermería al realizar un mal registro en las historias clínicas de los pacientes internados del Hospital Abel Gilbert Pontón 2012.



Recomendar protocolos sobre cómo llenar los registros de enfermería en las historias clínicas.

4.

PRODUCTOS ESPERADOS

Los concursantes deben elaborar: 

Formularios de Registros De Enfermería con calidad



Plan de intervención de Enfermería



Método de Enfermería aplicado en el ejercicio profesional

5.

CONTENIDO TEMATICO

Tema 1: Registros De Enfermería. Características de los registros: Factores que determinan las características de los registros que maneja el personal de Enfermería. Tipos y finalidades de los registros. Propósitos clínicos, conocimiento científico.

Tema 2: Normativa Internacional de los registros clínicos de enfermería.

Tema 3: Proceso De Atención De Enfermería. Valoración. Diagnóstico, planificación, intervenciones de enfermeria y evaluación

Tema 4: Calidad de los registros. Diseño de los indicadores de calidad. Determinación de los niveles de cumplimiento. Indicadores de calidad de los registros de Enfermería. Evaluación del cumplimiento de metas. Indicador de eficiencia global del Hospital.

Tema 5: Aspectos legales y prácticas de los registros de Enfermería

6.

METODOLOGIA DEL TRABAJO EDUCATIVO

El curso se desarrollara a través de clases presenciales y talleres de compresión en los temas de PAE y Reportes De Enfermería.

7.

LUGAR, FECHA, HORAS Y PARTICIPANTES

Lugar: Hospital Guayaquil “Dr. Abel Gilbert Pontón” Fecha: Del 1 Al 5 Julio Del 2013 Horas: 30 Horas Participantes: Profesionales de Enfermeria

Calendario tentativo

Fecha Del 1 al 2 de Julio del 2013

Contenido Temático Registros De Enfermería. Tipos y finalidades de los registros. Propósitos clínicos, conocimiento científico. Normativa Internacional de los registros clínicos de enfermería

Indicador de cumplimiento Test de conocimiento sobre. Registro de enfermeria , normas internacionales y aplicar los procedimientos de enfermeria a los indicadores de calidad

3 de Julio del 2013

Proceso De Atención De Enfermería. Valoración. Diagnóstico, planificación, intervenciones de enfermeria y evaluación

TALLER: Valoración de enfermeria , elaboración de diagnósticos,planificación, intervenciones de enfermeria y evaluación de la intervención de enfermeria

4 de Julio del 2013

Calidad de los registros. Determinación de los niveles de cumplimiento. Indicadores de calidad de los registros de Enfermería. Aspectos legales y prácticas de los registros de Enfermería

Registro adecuado en los formularios de la historia clínica : Hoja de signos vitales, Kardex y reportes de enfermeria

5 de Julio del 2013

8.

Evaluación final

CONTENIDO ANALITICO

Tema 1: Registros De Enfermería Los registros de enfermería son documentos donde quedan recogida toda la información sobre la actividad de enfermería referente a una persona concreta, valoración, tratamiento recibido y su evolución a)

Características de los registros de enfermería

Porque registrar: 

Responsabilidad jurídica, es decir por imperativo legal, debemos registrar al menos la evolución y planificación de cuidados de enfermería y el grafico de constantes vitales.



Responsabilidad Moral, por respecto a losderechos de los pacientesy a la contribución del desarrollo de la enfermería y su responsabilidad profesional



Por razones asistenciales, sin duda el registro de toda información referida al proceso del paciente va a contribuir a la mejora de los cuidados que prestamos y a la calidad de nuestros cuidados aumentando la calidad percibida por el

paciente que constara la continuidad de los cuidados independientes del cual sea el profesional que lo atienda 

Investigación, toda la información que proporciona la historia clínica puede ser la base de la investigación de los trabajos de enfermería, proporcionar datos para el análisis estadístico que permite conocer la mejor evidencia científica que permite la mejora continua de los cuidados.



Gestión, el desarrollo de los registros permitirán a los gestores determinar las cargas de trabajo y las necesidades derivadas de estas y la adecuación de los recursos asistenciales.



Formación Docencia, los registros en la historia van a ser una fuente de información para los alumnos de enfermería y para nuestra formación.

Porque registrar: 

Mejorar calidad, científica - técnica, el intercambio de la información que suministran unos buenos registros mejora la calidad en la atención prestada.



Lenguaje Común (metodología); un lenguaje común entre los profesionales favorece la evolución y la mejora de la calidad asistencial, el desarrollo del conocimiento enfermero.



Disminuir la variabilidad de los cuidados, garantizando su continuidad.



Permitir la investigación y docencia



Legitimidad y reconocimiento social e institucional

Cuando hay que registrar: 

En todo el conjunto del acto relativo a los procesos asistenciales de cada paciente y en todos los espacios de atención.



Si nos referimos al tiempo en que debe realizarse lo ante posible, su demora puede tener como consecuencia la omisión u olvido de alguna anotación.

Como hay que registrar 

En el soporte papel; cuando se trata de formato en papel se debe escribir de forma legible y ordenada, evitando abreviatura que no sea de uso generalizado, tachadura, etc. podemos afirmar que un buen registro, denota unos buen cuidados.



Registra la información de manera rápida, clara y concisa



Recabar la información precisa sobre el estado de salud del paciente



Facilitar la continuidad de los cuidados, garantizando la atención compartida, informe ingreso y alta.



Evitar la repetición de los datos



Facilitar datos de la investigación



Adecuar los registros a los tiempos asistenciales y cargas de trabajo.

Quien debe registrar 

Los profesionales de enfermería tienen el deber de cumplir los protocolos, registros,

informe

estadística

y

demás

documentos

asistenciales

o

administrativos que guarden relación con los procesos clínicos. 

Define normativas y normalización de registros de enfermería



Evaluación periódica que permite identificar grado de cumplimiento de los estándares u oportunidades de mejora.

b)

Tipos de los registros 

Administración de Medicamentos



Signos Vitales



Reportes de Enfermeria

c)

Finalidad de los registros 

Comunicación del proceso de enfermería



Financiación económica



Investigación



Revisión y control



Propósitos administrativos



Definir el objetivo de enfermería para el cliente



Definir la responsabilidad de la enfermería del resto de los miembros del equipo de salud



Proporcionar los criterios para la valoración de los pacientes



Proporcionar datos para el análisis administrativo y legal.

d)

Propósitos clínicos 

La recopilación de datos es la primera etapa del procedimiento para definir los problemas



Una apreciación completa y exacta de los problemas o el estado del paciente



Los registro permiten que el equipo de supervisión evalue el desempeño diario del personal en relación con pacientes específicos.



La escritura de registros proporciona una anotación permanente para referencia futura que puede constituirse en un documento en caso de litigación o demandas.

e)

Conocimiento Científico

El plan de cuidados o proceso de enfermeria constituye la base científica sobre la cual se basan las intervenciones propias de enfermeria. Esto refleja los problemas del enfermo, identificados por el personal de enfermeria que diseña un plan de acción para ayudar a satisfacer tales necesidades. Las enfermeras al momento de elaborar el plan de cuidados debe estar abierto a las sugerencias de los demás miembros del equipo sanitario, de modo a establecer un compromiso mediante la participación y asegurar la continuidad del plan, cada paciente tiene su propio plan, que debe ser utilizado como guía para la atención individualizada.

Tema 2: Normas para la Documentación de Enfermería 

Los pacientes recibirán cuidados de enfermeria, basados en la valoración.



La valoración del paciente incluye las consideraciones de factores biofísicos, psicosociales, ambientales, educativos.



Los cuidados de enfermeria del paciente se basan en diagnósticos de enfermeria identificados por la NANDA.



La historia clínica del paciente incluirá documentación de las valoraciones iniciales y revaloraciones, de los diagnósticos reales y potenciales

Normas legales para la creación de registros 

No borrar no utilizar liquido corrector, ni tachar lo errores cometidos al realizar los registros, la gráfica resultara legible; puede dar la impresión de que se ha intentado ocultar información o desfigurar el registro



Trace una línea sobre el error, escriba la palabra error sobre ella y firmar con su nombre o iniciales. A continuación se registra la nota de forma correcta.



No escriba comentario de represaría o crítica sobre el paciente o sobre la asistencia realizada por otro



No dejar espacios en blanco en la hoja de enfermeria, otra persona puede añadir información incorrecta en los espacios.



Si se cuestiona un orden, registre que se buscó una aclaración, si usted lleva acabo una orden que usted sabe que es incorrecta, es usted la responsable como el medico ante un procedimiento.



Evitar la utilización de frases vacías y que generalizan como “estado sin variaciones” o “paso un buen día”.



Comience cada anotación con la fecha y termine con la firma y título.



No esperar al

final del turno para registrar los cambios de importancia

ocurridos algunas horas antes.

Normatividad Internacional de los registros clínicos de enfermeria De acuerdo con esta norma los registros de enfermeria debe elaborarse por el personal de turno de acuerdo a las normas internas del establecimiento y debe de cumplir con los siguientes requisitos como: 

Grafica de signos vitales



Administración de medicamentos, fecha, hora, cantidad y via



Procedimientos realizados



observaciones

La enfermera debe de seguir una norma de registros cuando administra un medicamento. Esta norma consiste en registrar siempre: 

Nombre genérico del medicamento o principio activo



Forma farmacéutica del medicamento



Vía de administración



Dosis administrada



Frecuencia de la administración



Condiciones y especificaciones necesarias



No se puede registrar un medicamento con abreviaturas



Antes de la administración de hemoderivados hay que comprobar que en la historia; el paciente o familiar ha firmado el consentimiento informado para evitar problemas legales. No es suficiente con la orden médica, es imprescindible el consentimiento del paciente por escrito

Tema 3: Proceso de Atención de Enfermería a)

Definición

El proceso de enfermería o proceso de atención de enfermería (PAE) es un conjunto de acciones intencionadas que el profesional de enfermería, apoyándose en modelos y teorías, realiza en un orden específico, con el fin de asegurar que la persona que necesita de cuidados de salud reciba los mejores posibles por parte de enfermería. Es un método sistemático y organizado para administrar cuidados individualizados, de acuerdo con el enfoque básico de que cada persona o grupo de personas responde de forma distinta ante una alteración real o potencial de la salud. Originalmente fue una forma adaptada de resolución de problemas, y está clasificado como una teoría deductiva en sí mismo. El uso del proceso de enfermería permite crear un plan de cuidados centrado en las respuestas humanas. El proceso de enfermería trata a la persona como un todo; el paciente es un individuo único, que necesita atenciones de enfermería enfocadas específicamente a él y no sólo a su enfermedad. El proceso de enfermería es la aplicación del método científico en la práctica asistencial de la disciplina, de modo que se pueda ofrecer, desde una perspectiva enfermera, unos cuidados sistematizados, lógicos y racionales. El proceso de enfermería le da a la enfermería la categoría de ciencia.

VALORACION DIAGNOSTICO PAE

PLANEACION EJECUCION EVALUACION

b)

Valoración

Primera etapa del proceso de enfermeria e incluye: • Recogida De Datos • Validación • Organización • Registro

Los Tipos De Datos: Datos Subjetivos: No se pueden medir y son propios de paciente. Lo que la persona dice que siente o percibe. Solamente el afectado los describe y verifica. (Sentimientos). Datos Objetivos: se pueden medir por cualquier escala o instrumento (cifras de la tensión arterial). Datos Históricos - antecedentes: Son aquellos hechos que han ocurrido anteriormente y comprenden hospitalizaciones previas, enfermedades crónicas o patrones y pautas de comportamiento (eliminación, adaptaciones pasadas, etc.). Nos ayudan a referenciar los hechos en el tiempo. (Hospitalizaciones previas). Datos Actuales: son datos sobre el problema de salud actual.

Fuentes De Datos Fuentes de datos primarios: se obtiene directo del paciente Fuentes de datos secundarios: es la fuente indirecta de la familia, historia clínica y laboratorio.

Métodos Para La Obtención De Datos Observación Examen físico Entrevista Proceso De La Valoración Recogida de datos Organización de datos Validación de datos Registros de datos

c)

Diagnóstico de enfermeria

El diagnostico de enfermeria o análisis, es un juicio clínico sobre las respuestas del individuo, la familia o la comunidad a problemas de salud en la valoración de enfermeria. Taxonomía de diagnósticos de enfermeria Es un sistema de clasificación de grupos, clases o conjuntos. Ventaja del diagnóstico de enfermeria 

Facilita la comunicación entre enfermera y el equipo de salud



Identifica el estado de salud de la persona



Es indispensable para planear las intervenciones de enfermeria



Impulsa la independencia de la enfermeria



Asegura la calidad del cuidado en la atención de enfermeria

Tipos de diagnostico 

Diagnostico real.

Es un juicio sobre las respuestas humanas en un problema de salud, se basa en la presencia de datos relevantes Las partes de un diagnostico real son 3: P + C + E (problemas + causa + evidencia) 

Diagnóstico de enfermeria potencial o de riesgo

Es un juicio clínico de un individuo, familia está más predispuesta a desarrollar el problema que otro. Componentes del diagnóstico potencial o de riesgo. Etiqueta: cuando la alteración del estado de salud del cliente viene precedida por el termino ¨riesgo de¨ (persona) y si se refieren a la comunidad ¨alto riesgo de¨ Definición: expresa un significado preciso y claro del diagnóstico. Factor de riesgo: identifica aquella situación que incrementa la vulnerabilidad de una persona, familia o comunidad El diagnostico de riesgo se escribe con 2 partes: P + C (problemas + causa) 

Diagnostico posible

Cuando las pruebas de que existe un problema de salud no está clara o se desconoce los factores causales, pero existe algunos datos que conduce a sospechar el diagnostico..Se puede formar: P + C 

o P + C+ E.

Diagnóstico de bienestar

Es un juicio clínico respecto a una persona, familia donde un nivel especifico de bienestar hacia un nivel más elevado de satisfacción personal. Estos diagnósticos no describen causa negativa por lo tanto solo se forma de una parte es decir solo se menciona la etiqueta diagnostico P (problema o respuesta humana)

Formación de los diagnósticos El formato básico del enunciado de un diagnóstico es ¨problema relacionado con etiología¨ , sin embargo, las enfermeras deben ser capaces de escribir enunciados de diagnósticos consistentes en una parte , dos partes, tres partes: así como, algunas variaciones de cada uno de ellos. El término diagnóstico tiene dos acepciones importantes, problemas más causa y/o factor relacionado

Categoria Diagnostica / RESPUESTA NEGATIVA • (Problema) • LIMPIEZA INEFICAZ DE LAS VIAS AEREAS

•P

FACTOR RELACIONADO

CARACTERISTICAS DEFINITORIAS

• (Causa) • RELACIONADO AL ACUMULO DE SECRECIONES

• (Evidencia) • QUE SE EVIDENCIA POR RONCUS Y ESTERTRES

•C

•E

En el ejemplo vemos que el factor relacionado del paciente es del tipo fisiológico y el tipo de diagnóstico es un diagnóstico real porque tiene tres partes P + C+ E. d)

Planificación del cuidado de enfermeria

Es la tercera etapa del proceso de atención de enfermeria consiste en programar las intervenciones (NIC) y los resultados esperados (NOC) fijando el propósito, el orden y la secuencia o prioridades de la misma. El plan ayuda a tomar decisiones, resolver problemas, programar los tiempos necesarios, con el fin de alcanzar el resultado esperado

e)

Intervenciones de enfermeria

Es la cuarta etapa del proceso de atención de enfermeria que consiste en la solución del problema identificado a través de las actuaciones de enfermeria, teniendo como meta fundamentar el beneficio del paciente en sus áreas biopsicosocial.

En esta etapa se pone en marcha las intervenciones planificadas en el plan de cuidado

f)

Evaluación

Es la última fase del proceso de enfermeria y determina si un paciente mejora, permanece estable o se deteriora; esto se realiza comparando las respuesta del paciente a los cuidados de enfermería con la conducta propuesta en el resultado esperado. La evaluación es una actividad planeada como continua y con objetivos en las que los pacientes y los profesionales de enfermeria determinan

Tema 4: Calidad de los registros de Enfermería a)

Diseño de indicadores de calidad

Los profesionales de enfermeria por lo regular están conscientes de que es necesario alcanzar alto nivel de trabajo asistencial e implementar una cultura de calidad basada en experiencias documentales, deben establecer metas de actuación o estándares que guíen sus intervenciones para alcanzar un nivel aceptable o de excelencia en la cálida de los cuidados brindados.

El objetivo de este tema consiste en utilizar indicadores de calidad que son reconocidos a nivel internacional y que puedan ser aplicables al hospital Guayaquil.

b)

Identificación de procesos críticos

Calidad de los registros de enfermeria mínimo, no aplican en los registros de enfermeria el PAE no las normas internacionales. c)

Indicador

Un indicador es una herramienta que permite medir o evaluar algún proceso o actividad los indicadores que se utilizan en el presente estudio es el instrumento porque permite hacer un análisis ordenado y sistematizado de la información

d)

Descripción del indicador

Tiene como finalidad expresar uno de los requerimientos mínimos que tienen que tener dicho registro de enfermeria en los diferentes tipos de formulario que maneja

e)

Indicadores de calidad de los registros de enfermeria

Registros de enfermeria Los registros de enfermeria, son anotaciones diarias que realiza el personal de enfermeria en su jornada laboral con el propósito de comunicar los aspectos técnico y clínicos referidos a la atención del paciente o cuidados de enfermeria Procedimiento de los registros de enfermeria Es el proceso que se lleva a cabo para registrar todas las actividades diarias y cuidadas a los pacientes por parte del personal de enfermeria

f)

Determinación de los niveles de cumplimiento

Se debe de conocer el grado de nivel de calidad de los procedimientos, existen niveles establecidos y validados que pueden servir de referencia, para lo cual se determinan estos rangos de cumplimiento Nivel del cumplimento Nivel de cumplimiento alto entre 90 y el %100 nivel del cumplimiento medio entre el 70 y el %89 nivel del bajo cumplimiento por menos del %70

g)

Evaluación del cumplimiento de metas

El periodo de cumplimiento es el lapso establecido para desarrollar la estrategia y actividades de mejoras El espacio de una meta cumplida sirve para notar el índice de eficiencia global logrado y el nivel de cumplimiento alcanzado El porcentaje de cumplimiento se determina a partir del índice de eficiencia global lograda durante la investigación en el hospital Guayaquil y una próxima evaluación por cada servicio después de la capacitación

h)

Instrumento

Instructivo Para La Recolección De Datos De Los Registros De Enfermeria En La Historias Clínicas (ANEXO #4)

Tema 5: Aspectos legales y prácticos de los registros de enfermeria

a) Elementos de los registros de enfermeria Soporte: las leyes internacionales hablan de 4 tipos de soportes textos, gráficos, audiovisual e informático. Ante todo, el soporte ah de garantizar su autenticidad, integridad, seguridad y conservación garantizando la recuperación de la información. El soporte grafico mediante papel ha sido el tradicional, siendo el audiovisual su complemento. El informático es el soporte que va a estar almacenado en un sistema de computación. Contenido. Conjunto de datos que permiten el conocimiento del estado de un determinado paciente, como concreción de un conocimiento o de una intervención, que puede tener consecuencia jurídica. La información recogida del paciente y registrada puede ser clasificada en datos objetivos y subjetivos, los primeros son cuantificables y mensurables, mientras que los segundos se refieren a ideas, sentimientos, emociones y percepciones, de mas difícil cuantificación obteniéndose a partir de las propias declaraciones del paciente. Forma. Con ella se hace referencia al modo en que se exterioriza el contenido, cosas diferentes del soporte que la sustenta. Autora. La realización de los registros es responsabilidad de los profesionales intervinientes en la asistencia directa del paciente. La ley recalca la necesidad de la identificación de los profesionales que intervienen. Fecha. La inclusión de la fecha es un documento o en un registro también tiene un sentido jurídico. En este caso, la fecha es contemplada por la ley en dos momentos: en cuanto al tiempo de custodia y en cuanto al deber de los profesionales de mantener una documentación clínica ordenada y secuencial del proceso asistencial. Por otra parte el factor tiempo debe ser tenido en cuenta a la hora de la realización de los registros. Los registros deben realizarse en forma simultánea a la asistencia, los registros de los datos una vez finalizada la intervención son un arma eficaz para la prevención del olvido. En ausencia de estos elementos citados el registro pierde eficacia, lo que en ocasiones obliga a su autor a justificar su actuación con otro medio de prueba. Hay que recordar que unos registros incompletos, indican a pensar en unos cuidados incompletos.

Las más significativas de estos registros son:     

Legibilidad y claridad. Evitar abreviaturas, cuidar las expresiones, utilizar términos normalizados. Objetividades, registrar ajustándose a los hechos, evitando los juicios, opiniones e interpretaciones subjetivas. Exactitud, constatando la fecha, hora y firma del autor. Simultaneidad, los registros deben realizarse en forma simultánea en la asistencia. Evitar registrar los procedimientos antes de realizarlos. Precisión, las anotaciones deben ser precisas concretas y fidedignas

b) Obligación de los registros y contenidos de ley En nuestro país Ecuador no se tienen normas legales sobre los registros de enfermeria. Otros países tienen sus leyes al respecto, como por ejemplo España, donde los profesionales de enfermeria, además de las obligaciones señaladas, en materia de información clínica,tienen el deber de cumplir los protocolos, registros, informes, estadísticas, y demás documentación asistencial.

9. PRESUPUESTO RUBROS

CANTIDAD

COSTO UNITARIO

COSTO TOTAL

Resmas de Hojas A4

1 paquetes

4.25

4.25

Internet

60 Horas

0.50

30.00

Tinta para impresora

4 tintas

5.00

20.00

Refrigerio

5 días

5.00

25.00

Transporte

5 días

5.00

25.00

Incentivo

100

0.50

50.00

Plumas

1 docena

0.30

3.60

Archivador

2

1.50

3.00

CD

3

1.50

4.50

TOTAL

$165.35

10. CRONOGRAMA Cronograma Del Plan De Capacitación Fecha

Temas

Objetivos Mostrar la importancia del curso Informar sobre la importancia de los registros de enfermería Dar a conocer los tipos, finalidad y características del registro de enfermería. Socializar las normas internacionales de los registros de enfermería

Forma de Trabajo

Lunes 1 de Julio

Presentación Registros de enfermería Características y factores de los registros de enfermería

Martes 2 de Julio

Normativa internacional de los registros clínicos de enfermería

Miércoles 3 de Julio

Proceso de atención de enfermería Definición Valoración de enfermería Tipos de datos Fuentes de datos Diagnósticos de enfermería Planeamiento de cuidado Intervención de enfermería Evaluación

Aplicar el PAE en la práctica diaria Realizar plan de cuidados Evaluar resultados de la intervenciones de enfermería

Exposición y Taller

Jueves 4 de Julio

Calidad de los registros de enfermería Evaluación del cumplimiento de los indicadores de calidad de los registros de enfermería

Aplicar los indicadores de calidad de enfermería Instrumento De Recolección De Datos: “Cuestionario De Auditoria De La Calidad De Los Registros De Enfermería En La Historia Clínica”.

Exposición y Participación

Viernes 5 de Julio

Aspectos legales de los registros de enfermería Elementos de los registros

Aplicar los registros de enfermería con calidad

Exposición y Taller

Presentación Docente

Exposición y Debate

11. EVALUACIÓN

Se evaluara la participación en clases en el proceso del curso y en la evaluación final se verificara la aplicación de los conocimientos adquiridos. La evaluación cuantitativa se realizara de la siguiente manera: Participación del curso 10% Test de conocimiento 20% Talleres 40% Evolución final 30%

12. BIBLIOGRAFÍA 

Carvajal L, Cedeño S, Guananga D (2013). “Calidad de los registros de enfermería en la historia clínica en el HOSPITAL

ABEL GILBERT

PONTÓN”. Tesis de licenciatura de enfermeria, Universidad Estatal De Guayaquil, Guayaquil, Ecuador.



Mariobo Vaca, Delma (2008). Calidad de la hoja de registros de enfermeria en el servicio de internación del instituto nacional de oftalmología. Tesis de maestría, Universidad Mayor de San Andrés, La Paz, Bolivia.



http://issuu.com/ruralarea30/docs/historia_clinica_unica



North American Nursing Diagnosis Association (NANDA). Diagnósticos Enfermeros: Definiciones y Clasificación 2007-2008. Editorial Elsevier. Madrid España 2008



Moorhead S, Johnson M, Maas M, Clasificación de los resultados de enfermería (NOC) 3ª. Edición. Editorial Elsevier- Mosby . Madrid España 2005



McCloskey D, J., Bulechek G.M., Clasificación de intervenciones de enfermería (NIC) 4ª. Edición, Editorial Elsevier- Mosby . Madrid España 2005.



ASAMBLEA NACIONAL CONSTITUYENTE, Constitución Política de la República del Ecuador, Impreso Talleres Gráficos UTPL, Loja Ecuador, 2008



SANTA BIBLIA. Versión Reyna Valera 1960 .Evangelio del Apostol San Juan Capitulo 19 Versiculo 22

ANEXOS

ANEXO # 1 REPORTE DE ENFERMERÍA (SNS-MSP/HCU-FORM.005/2010)

ANEXO # 2 ADMINISTRACIÓN DE MEDICAMENTOS (SNS-MSP/HCU-FORM.022/2008)

ANEXO # 3 SIGNOS VITALES (SNS-MSP/HCU-FORM.020/2008)

ANEXO # 6 CRONOGRAMA Cronograma De Desarrollo Del Trabajo De Investigación De Titulación Y Graduación De Pregrado – 2013 #

FECHAS ACTIVIDADES

1

2

3

4 5 6 7 8 9 10

Revisión y ajustes al proyecto de investigación por el tutor (Diseño del proyecto de investigación) Elaboración del Instrumento “Cuestionario De Auditoria De La Calidad De Los Registros De Enfermería En La Historia Clínica”. Elaboración del Encuesta Y Cuestionario De Conocimientos Sobre Registros De Enfermería Aplicados A Los Profesionales De Enfermería Prueba Piloto Trabajo de campo recopilación de información Procesamiento de datos Análisis e interpretación de datos Elaboración de informe final Entrega del informe final (Subdirección) Sustentación

ENERO

FEBRERO

MARZO

ABRIL

MAYO

JUNIO

ANEXO #7

PRESUPUESTO RUBROS

CANTIDAD

COSTO UNITARIO

COSTO TOTAL

Papel Fotográfico

50 Hojas

0.50

25.00

Resmas de Hojas A4

3 paquetes

4.25

12.75

Internet

560 Horas

0.50

280.00

Tinta para impresora

4 tintas

5.00

20.00

Refrigerio

40 días

5.00

200.00

Transporte

40 días

5.00

200.00

Incentivo

100

0.50

50.00

Plumas

1 docena

0.30

3.60

Empastado

5

12

60.00

Archivador

2

1.50

3.00

CD

3

1.50

4.50

TOTAL

858.85

ANEXO # 8 UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS ESCUELA DE ENFERMERIA CONTROL DEL AVANCE DE TRABAJO DE INVESTIGACION Estudiantes: Stefanía Cedeño Tapia y Diana Guananga Iza Tutora: Lic. Luz María Carvajal De Nan, Msc. Tema: “Calidad De Los Registros De Enfermería En La Historia Clínica En El Hospital De Especialidades Abel Gilbert Pontón 2013”.

DESARROLLO DE TUTORIAS HORA

ACTIVIDADES

FECHA FIRMA

INICIO FINAL TUTORA ESTUDIANTES

Entrega de Proyecto de tesis

15h00

16h30

1era Revisión del proyecto

11h00

12h45

2da Revisión del proyecto

13h00

15h00

Stefanía Cedeño Diana Guananga Stefanía Cedeño Diana Guananga Stefanía Cedeño Diana Guananga

Valoración del diseño de los Instrumentos de recolección de datos

17h00

Calibración del Instrumento

15h00

16h30

Revisión Tabulación de Datos

13h00

14h00

D

M

A

05

01

13

10

01

13

20

02

13

18

03

13

29

04

13

08

05

13

15

05

13

03

06

13

07

06

13

Stefanía Cedeño 19h00 Diana Guananga Stefanía Cedeño Diana Guananga Stefanía Cedeño Diana Guananga

Revisión del Análisis e Interpretación de los Datos

14h00

16h30

Revisión Conclusiones y Recomendaciones.

13h00

14h00

Revisión del Informe final de la investigación y Propuesta

17h00

19h00

Stefanía Cedeño Diana Guananga Stefanía Cedeño Diana Guananga Stefanía Cedeño Diana Guananga

FECHA DE ENTREGA: 11/06/2013 ____________________________________ Lic. Luz María Carvajal De Nan, Msc. TUTORA

ANEXO # 9 CUADRO # 5 INDICE DE EFICIENCIA DEL REGISTRO DE ENFERMERIA EN LOS DATOS DE IDENTIFICACION DE TODOS LOS FORMULARIOS

Ítem 1

Registra correctamente en la Historia clínica el servicio, Área número de cama y los datos de O identificación del paciente: Servicio nombres y apellidos, edad, sexo, número de historia clínica

C

MI

3

4

UCI PED

2

EME

TOTAL

%

0

16

32%

7

Fuente: Formularios De La Historia Clínica –Msp. Mayo 2013 – Hospital Guayaquil “Dr. Abel Gilbert Pontón” Elaboración: Cedeño Stefanía, Guananga Diana

CUADRO # 6 ÍNDICE DE EFICIENCIA POR ACTIVIDAD DEL REGISTRO DE ENFERMERIA EN HOJA DE SIGNOS VITALES

Ítem 2

Fecha

Ítem 3

Días de Hospitalización

Ítem 4

Días Postquirúrgico

Ítem 5

Pulso

Ítem 6

Temperatura

Ítem 7

Frecuencia Respiratoria

Ítem 8

Presión Arterial

Ítem 9 Balance Hídrico Ítem 10

Ítem 11

Mediciones y Actividades

Registra el día, mes y año del ingreso con azul registra con azul los días de hospitalización del paciente Registra con rojo los días postquirúrgicos Registra el pulso con líneas de unión entre los puntos (con rojo) en cada turno Registra la temperatura con línea de unión de los puntos (con azul), en cada turno Registra con números en las celdas correspondientes a “AM” y “PM”, la frecuencia respiratoria Registra en las celdas correspondientes a “AM” y “PM” la presión arterial Registran el total de los Ingresos vía oral, parenteral, sondas nasogástricas, otros. Registran el total de Eliminaciones por diferentes vías: urinaria, heces, vómitos, sudor, etc. Registran los datos diarios de aseo/baño, medición de peso y además actividades señaladas

C

MI

UCI

PED

EME

TOTAL

%

1

0

7

10

15

33

66%

0

NA

NA

NA

NA

0

0%

0

0

NA

10

0

10

20%

3

0

10

8

0

21

42%

4

0

5

9

0

18

36%

0

0

10

6

0

16

32%

0

0

7

8

0

15

30%

0

0

10

10

0

20

40%

0

0

10

8

0

18

36%

0

0

NA

9

0

9

18%

Fuente: Formularios De La Historia Clínica –Msp. Mayo 2013 – Hospital Guayaquil “Dr. Abel Gilbert Pontón” Elaboración: Cedeño Stefanía, Guananga Diana

CUADRO # 7

Ítem 12

Medicamento

ÍNDICE DE EFICIENCIA POR ACTIVIDAD DEL REGISTRO DE ENFERMERIA EN HOJA DE ADMINISTRACIÓN DE MEDICAMENTOS

Ítem 13

Día Mes

Ítem 14

Hora

Ítem 15

INI

Ítem 16

FUN

Anotan las características señaladas de las prescripciones farmacológicas.(presentación, vía, dosis unitaria, frecuencia) de acuerdo a la prescripción médica. Cada reglón sirve para un solo medicamento y forma de administración. Registran la fecha y mes que inicia el tratamiento además del año Desglosan el horario: de 07:00 am. a 18:00 pm con azul y de 19:00 a 06:00 am. con rojo. Chequean la administración de medicamentos según horario con iníciales nombre, apellido de la responsable de enfermería Anotan el cargo de la persona que administra la medicación

C

MI

UCI

PED

EME

TOTAL

%

7

9

7

7

6

36

72%

6

8

3

9

5

31

62%

4

9

6

8

8

35

70%

6

8

8

10

7

39

78%

7

8

8

10

7

40

80%

Fuente: Formularios De La Historia Clínica –Msp. Mayo 2013 – Hospital Guayaquil “Dr. Abel Gilbert Pontón” Elaboración: Cedeño Stefanía, Guananga Diana

CUADRO # 8 INDICE DE EFICIENCIA POR ACTIVIDAD DEL REGISTRO DE ENFERMERIA EN HOJA DE EVOLUCION Y PRESCRIPCION MÉDICA AL REALIZAR LOS REPORTES DE ENFERMERIA Ítem 17

Las notas de enfermería están escritas en forma pulcra, con letra legible y sin errores ortográficos

1

7

0

7

0

15

30%

Ítem 18

La redacción de la nota de enfermería es clara, concisa y comprensible

0

7

3

6

0

16

32%

Ítem 19

Se registra la Hora de las anotaciones

2

1

1

7

0

11

22%

Ítem 20

Registran las intervenciones de enfermería, en forma detallada y acordes con la valoración, diagnóstico y plan de enfermería

0

6

0

7

0

13

26%

0

0

0

0

0

0

0%

0

10

3

5

0

18

36%

0

5

3

9

0

17

34%

Ítem 21

Ítem 22

Ítem 23

En los reportes de enfermería aplican el método de enfermería y el uso de la terminología de la NANDA, NOC y NIC El color de la tinta en las notas de enfermería es el correcto según el turno en que se trabaje(azul en las mañanas, verde en tardes y rojo en la noche), con excepción de los signos vitales que son colores constantes Usan sólo las abreviaturas consensuadas que están en las normas nacionales e internacionales y que no pueden inducir a error.

Ítem 24

Las notas de enfermería no se encuentran borradas, con corrector líquido, notas superpuestas, adulteradas, ni emborronar lo escrito de forma que sea ilegible.

1

7

2

7

0

17

34%

Ítem 25

No dejan líneas en blanco ni escriben entre líneas.

0

3

2

10

0

15

30%

Ítem 26

Se evita los términos con una connotación negativa o juicios de valor

1

6

10

9

0

26

52%

Ítem 27

Si es una afirmación, se acompaña de la evidencia.

0

3

2

7

0

12

24%

Ítem 28 Ítem 29

Las notas de enfermería son específicas, sin usar términos vagos. Existe delimitación entre una y otra nota de enfermería (punto final, nombre y cargo) Firmar correctamente, usando la inicial de su nombre, su apellido y cargo.

0

7

10

10

0

27

54%

3

4

7

10

0

24

48%

Fuente: Formularios De La Historia Clínica –Msp. Mayo 2013 – Hospital Guayaquil “Dr. Abel Gilbert Pontón” Elaboración: Cedeño Stefanía, Guananga Diana

CUADRO # 9 COMPARACION DE LOS RESULTADOS DE CUMPLIMIENTO POR FORMULARIOS “ADMINISTRACION DE MEDICAMENTOS, SIGNOS VITALES, HOJA DE EVOLUCION Y PRESCRIPCION MÉDICA”

CUMPLIMIENTO MI UCI P

CH

E

PORCENTAJES

DATOS Y SIGNOS VITALES

0

0

20

40

0

12%

REPORTES DE ENFERMERIA

0

0

0

0

0

0%

HOJA DE MEDICAMENTOS

0

60

0

40

0

20%

Fuente: Formularios De La Historia Clínica –Msp. Mayo 2013 – Hospital Guayaquil “Dr. Abel Gilbert Pontón” Elaboración: Cedeño Stefanía, Guananga Diana

CUADRO # 10 RESULTADO DEL CUMPLIMIENTO DE LOS REGISTROS DE ENFERMERIA EN LAS HISTORIAS CLINICAS DE LOS PACIENTES INTERNADOS EN EL HOSPITAL

CH

MI

UCI

P

E 0

TOTAL 53

% 10,6

CUMPLIMIENTO

0

20

7

26

NO CUMPLIMIENTO

100

80

93

74

100

447

89,4

Fuente: Formularios De La Historia Clínica –Msp. Mayo 2013 – Hospital Guayaquil “Dr. Abel Gilbert Pontón” Elaboración: Cedeño Stefanía, Guananga Diana

CUADRO # 11 CONCEPTUALIZACION DE LOS REGISTROS DE ENFERMERIA

Registros donde queda recogida toda la información sobre la actividad de enfermería referente al paciente, observaciones, cuidados, procedimientos , medicamentos administrados, tratamiento recibido y su evolución Registros que realizan la enfermera sobre el ingreso y tratamientos médicos recibidos por el paciente

FRECUENCIA

PORCENTAJE

16

89%

2

11%

Fuente: Encuesta Y Cuestionario De Conocimientos Sobre Registros De Enfermeria Aplicados A Los Profesionales De Enfermeria Mayo 2013 – Hospital Guayaquil “Dr. Abel Gilbert Pontón” Elaboración: Cedeño Stefanía, Guananga Diana

CUADRO # 12 TIEMPO DEDICADO A LOS REGISTROS CLINICOS DE ENFERMERIA EN LA HISTORIA CLINICA POR PACIENTE FRECUENCIA

PORCENTAJE

5 minutos

1

6%

10 minutos

3

17%

15 minutos

7

39%

Más de 15 minutos

7

39%

Fuente: Encuesta Y Cuestionario De Conocimientos Sobre Registros De Enfermeria Aplicados A Los Profesionales De Enfermeria Mayo 2013 – Hospital Guayaquil “Dr. Abel Gilbert Pontón” Elaboración: Cedeño Stefanía, Guananga Diana

CUADRO # 13 NUMERO DE PACIENTES POR PROFESIONAL DE SALUD FRECUENCIA PORCENTAJE 1 a 10

6

33%

10 a 15 15 o mas

5 7

28% 39%

Fuente: Encuesta Y Cuestionario De Conocimientos Sobre Registros De Enfermeria Aplicados A Los Profesionales De Enfermeria Mayo 2013 – Hospital Guayaquil “Dr. Abel Gilbert Pontón” Elaboración: Cedeño Stefanía, Guananga Diana

CUADRO # 14 LA CANTIDAD DE PACIENTES AFECTA EL DESEMPEÑO LABORAL VERSUS LLENADO DE LOS REGISTROS DE ENFERMERIA FRECUENCIA

PORCENTAJE

SI

14

78%

NO

4

22%

Fuente: Encuesta Y Cuestionario De Conocimientos Sobre Registros De Enfermeria Aplicados A Los Profesionales De Enfermeria Mayo 2013 – Hospital Guayaquil “Dr. Abel Gilbert Pontón” Elaboración: Cedeño Stefanía, Guananga Diana

CUADRO # 15 IMPORTANCIA Y PROPOSITO DE LAS ANOTACIONES DE ENFERMERIA FRECUENCIA PORCENTAJE Son las que permiten disponer de información sobre 6% la administración de medicamentos del paciente 1 Garantizar seguridad y continuidad en el cuidado del 17 94% paciente las 24 horas del día Fuente: Encuesta Y Cuestionario De Conocimientos Sobre Registros De Enfermeria Aplicados A Los Profesionales De Enfermeria Mayo 2013 – Hospital Guayaquil “Dr. Abel Gilbert Pontón” Elaboración: Cedeño Stefanía, Guananga Diana

CUADRO # 16 LAS ANOTACIONES DE ENFERMERIA FRECUENCIA PORCENTAJE Deben de tener espacios en blanco en los reportes de enfermería No deben de tener borrones o enmendaduras Deben de comenzar cada anotación con la fecha y terminar con la firma B y c son correctas Todas

0

0%

0

0%

0

0%

15

83%

3

17%

Fuente: Encuesta Y Cuestionario De Conocimientos Sobre Registros De Enfermeria Aplicados A Los Profesionales De Enfermeria Mayo 2013 – Hospital Guayaquil “Dr. Abel Gilbert Pontón” Elaboración: Cedeño Stefanía, Guananga Diana

CUADRO # 17 MODO DE CORRECCION DE LOS REGISTROS DE ENFERMERIA

FRECUENCIA

PORCENTAJE

1 9 0 7 1

5% 50% 0% 39% 6%

Tacha Encierra la palabra y escribe error Sobrescribe con correcciones Utiliza corrector liquido Otros

Fuente: Encuesta Y Cuestionario De Conocimientos Sobre Registros De Enfermeria Aplicados A Los Profesionales De Enfermeria Mayo 2013 – Hospital Guayaquil “Dr. Abel Gilbert Pontón” Elaboración: Cedeño Stefanía, Guananga Diana

CUADRO # 18 DIFICULTAD EN LEER LAS ANOTACIONES DE ENFERMERIA ANTERIORES

SI NO

FRECUENCIA

PORCENTAJE

9 9

50% 50%

Fuente: Encuesta Y Cuestionario De Conocimientos Sobre Registros De Enfermeria Aplicados A Los Profesionales De Enfermeria Mayo 2013 – Hospital Guayaquil “Dr. Abel Gilbert Pontón” Elaboración: Cedeño Stefanía, Guananga Diana

Cuadro # 19 REGISTRA LOS PROCEDIMIENTOS ANTES DE REALIZARLOS AL PACIENTE

SI NO

FRECUENCIA 6 12

PORCENTAJE 33% 67%

Fuente: Encuesta Y Cuestionario De Conocimientos Sobre Registros De Enfermeria Aplicados A Los Profesionales De Enfermeria Mayo 2013 – Hospital Guayaquil “Dr. Abel Gilbert Pontón”

Elaboración: Cedeño Stefanía, Guananga Diana

CUADRO # 20 CONCEPTO DE NANDA. NIC y NOC

CORRECTO INCORRECTO

FRECUENCIA 16 2

PORCENTAJE 89% 11%

Fuente: Encuesta Y Cuestionario De Conocimientos Sobre Registros De Enfermeria Aplicados A Los Profesionales De Enfermeria Mayo 2013 – Hospital Guayaquil “Dr. Abel Gilbert Pontón” Elaboración: Cedeño Stefanía, Guananga Diana

CUADRO # 21 IMPORTANCIA DEL CONOCIMIENTO VERSUS APLICACIÓN DEL MÉTODO DE ENFERMERÍA

SI NO

FRECUENCIA 17 1

PORCENTAJE 94% 6%

Fuente: Encuesta Y Cuestionario De Conocimientos Sobre Registros De Enfermeria Aplicados A Los Profesionales De Enfermeria Mayo 2013 – Hospital Guayaquil “Dr. Abel Gilbert Pontón” Elaboración: Cedeño Stefanía, Guananga Diana

CUADRO # 22 USO DE COLORES DE BOLIGRAFOS POR TURNO Y SIGNOS VITALES FRECUENCIA

PORCENTAJE

CORRECTO

16

89%

INCORRECTO

2

11%

Fuente: Encuesta Y Cuestionario De Conocimientos Sobre Registros De Enfermeria Aplicados A Los Profesionales De Enfermeria Mayo 2013 – Hospital Guayaquil “Dr. Abel Gilbert Pontón” Elaboración: Cedeño Stefanía, Guananga Diana

CUADRO # 23 PROBLEMAS CON LOS REGISTROS DE ENFERMERIA

Ninguno Kardex Signos Vitales Nota de enfermería

FRECUENCIA

PORCENTAJE

9

50%

1

6%

3

17%

5

28%

Fuente: Encuesta Y Cuestionario De Conocimientos Sobre Registros De Enfermeria Aplicados A Los Profesionales De Enfermeria Mayo 2013 – Hospital Guayaquil “Dr. Abel Gilbert Pontón” Elaboración: Cedeño Stefanía, Guananga Diana

CUADRO # 24 IMPORTANCIA DEL TRABAJO EN LAS ANOTACIONES DE ENFERMERIA FRECUENCIA

PORCENTAJE

Mucho

18

100%

Poco

0

0%

Nada

0

0%

Fuente: Encuesta Y Cuestionario De Conocimientos Sobre Registros De Enfermeria Aplicados A Los Profesionales De Enfermeria Mayo 2013 – Hospital Guayaquil “Dr. Abel Gilbert Pontón” Elaboración: Cedeño Stefanía, Guananga Diana

CUADRO # 25 FACTORES QUE INTERFIEREN CON EL LLENADO DE LOS REGISTROS DE ENFERMERIA FRECUENCIA

PORCENTAJE

Exceso de trabajo

18

100%

Mucha papelería de enfermería

2

11%

No alcanza el tiempo

16

89%

Falta de conocimiento de las auxiliares para el registro de los signos vitales

4

22%

Mala caligrafía del médico en las prescripciones

3

17%

Fuente: Encuesta Y Cuestionario De Conocimientos Sobre Registros De Enfermeria Aplicados A Los Profesionales De Enfermeria Mayo 2013 – Hospital Guayaquil “Dr. Abel Gilbert Pontón” Elaboración: Cedeño Stefanía, Guananga Diana

CUADRO # 26 SUPERVISION DEL PERSONAL A SU CARGO CON RESPECTO A LA HOJA DE SIGNOS VITALES FRECUENCIA

PORCENTAJE

SI

15

83%

NO

3

17%

Fuente: Encuesta Y Cuestionario De Conocimientos Sobre Registros De Enfermeria Aplicados A Los Profesionales De Enfermeria Mayo 2013 – Hospital Guayaquil “Dr. Abel Gilbert Pontón” Elaboración: Cedeño Stefanía, Guananga Diana

CUADRO # 27 CONOCIMIENTO DE LOS PROBLEMAS LEGALES CON LOS REGISTROS DE ENFERMERIA

SI

FRECUENCIA 16

PORCENTAJE 89%

NO

2

11%

Fuente: Encuesta Y Cuestionario De Conocimientos Sobre Registros De Enfermeria Aplicados A Los Profesionales De Enfermeria Mayo 2013 – Hospital Guayaquil “Dr. Abel Gilbert Pontón” Elaboración: Cedeño Stefanía, Guananga Diana

CUADRO # 28 PROBLEMA CON PACIENTES, FAMILIARES O INSTITUCIONAL FRECUENCIA

PORCENTAJE

SI

16

89%

NO

2

11%

Fuente: Encuesta Y Cuestionario De Conocimientos Sobre Registros De Enfermeria Aplicados A Los Profesionales De Enfermeria Mayo 2013 – Hospital Guayaquil “Dr. Abel Gilbert Pontón” Elaboración: Cedeño Stefanía, Guananga Diana

CUADRO # 29 PROFESIONAL DE ENFERMERIA U OTROS QUE SE ENCUENTRAN EN PROBLEMAS LEGALES EN EL EJERCICIO DE LA PROFESION FRECUENCIA

PORCENTAJE

SI

3

17%

NO

15

83%

Fuente: Encuesta Y Cuestionario De Conocimientos Sobre Registros De Enfermeria Aplicados A Los Profesionales De Enfermeria Mayo 2013 – Hospital Guayaquil “Dr. Abel Gilbert Pontón” Elaboración: Cedeño Stefanía, Guananga Diana

CUADRO # 30 CAPACITACION SOBRE LOS REGISTROS DE ENFERMERIA

SI NO

FRECUENCIA 0 18

PORCENTAJE 0% 100%

Fuente: Encuesta Y Cuestionario De Conocimientos Sobre Registros De Enfermeria Aplicados A Los Profesionales De Enfermeria Mayo 2013 – Hospital Guayaquil “Dr. Abel Gilbert Pontón” Elaboración: Cedeño Stefanía, Guananga Diana

CUADRO # 31 SUSPUESTAS ACCIONES DE ENFERMERIA ANTESO DE IATROGENIA FRECUENCIA

PORCENTAJE

No sabe

3

16%

No responde

4

22%

5

28%

3

17%

3

17%

Asumir la responsabilidad y reportar a superiores para buscar una solución Informaría el estado del paciente pero negaría su responsabilidad Huiría para no ir a la cárcel ni perder mi trabajo

Fuente: Encuesta Y Cuestionario De Conocimientos Sobre Registros De Enfermeria Aplicados A Los Profesionales De Enfermeria Mayo 2013 – Hospital Guayaquil “Dr. Abel Gilbert Pontón” Elaboración: Cedeño Stefanía, Guananga Diana

ANEXO # 10 EVIDENCIAS FOTOGRAFICAS Recolección De Datos En Las Historias Clínicas De Los Diferentes Servicios

Recolección De Datos Mediante La Entrevista Y Cuestionario

Tabulación De Datos

Análisis E Interpretación De Resultados

Certificación Y Tutorías

INSTRUCTIVO PARA LA RECOLECCION DE DATOS DE LOS REGISTROS DE ENFERMERIA EN LA HISTORIAS CLINICAS PROVINCIA: Guayas UNIDAD OPERATIVA: Hospital de Especialidades Guayaquil “Dr. Abel Gilbert Pontón” FECHA DE MEDICIÓN: 08 de Mayo del 2013 MES EVALUADO: Mayo RESPONSABLES DE MEDICIÓN: Stefanía Cedeño Tapia y Diana Guananga Iza INSTRUCCIONES Criterios, componentes y calificación en la revisión de registros de enfermería 1. Realice la medición de estos indicadores en forma mensual 2. Es necesario llenar todos los cuadros en blanco 3. Solicite y revise las historias clínicas de los pacientes según las áreas escogidas para la evaluación por lo menos 10 Historias Clínicas por servicio. 4. Verificar la existencia del formulario 004 (Signos Vitales), formulario 015 (Administración de Medicamentos), formulario 005(Evolución y Prescripciones). 5. En el “Instrumento de recolección de datos”: registre en forma vertical el número de la historia clínica seleccionada. 6. EN EL CASILLERO RESPECTIVO REGISTRE a) En datos de identificación se valorara tomando en cuenta las 3 hojas: formulario 004 (Signos Vitales), formulario 015 (Administración de Medicamentos) y formulario 005 (Evolución y Prescripciones), ya que todos constan los mismos indicadores. b) En todos los casilleros se registrará con 1 símbolo según lo establecido en la Fig.1 y en lo que encuentre en cada historia clínica, valorando todos los registros del mismo tipo. PROCESAMIENTO En el casillero del instrumento correspondiente al total, registre en el numerador el número de historias clínicas que cumplen con los estándar (signo positivo) y en el mismo casillero, en el denominador registre el total de historias clínicas revisadas, incluso las que no aplican. Para obtener el porcentaje del cumplimiento de los registros de enfermería en las historias clínicas del servicio se sumarán los resultados de los porcentajes (A+B+C) dividido para 3, el resultado se calificará según la Fig. 2.

NA

NO APLICA

(−)

NO CUMPLE

(+)

CUMPLE

En el expediente no califica el criterio por valorar. Si no cumple con todas las actividades Si cumple con todas las actividades

Fig. 1

CALIFICACIÓN DEL SERVICIO 100% al 90%

ALTO CUMPLIMIENTO

89% al 70%

MEDIO CUMPLIMIENTO

Menos del 70%

BAJO CUMPLIMIENTO

Fig. 2

Unidad Operativa: Hospital de Especialidades Guayaquil “Dr. Abel Gilbert Pontón” Servicio: FECHA DE MEDICIÓN: 08 de Mayo del 2013 MES EVALUADO: Mayo RESPONSABLES DE MEDICIÓN: Stefanía Cedeño Tapia y Diana Guananga Iza

INSTRUMENTO DE RECOLECCION DE DATOS “Cuestionario De Auditoria De La Calidad De Los Registros De Enfermería En La Historia Clínica”.

a) Porcentaje de historias clínicas en las que los datos de identificación y si en la hoja de signos vitales se controló y registró adecuadamente los datos valorados Nº HISTORIA CLINICA

Registra correctamente en la Historia clínica el servicio, número de cama y los datos de identificación del paciente: nombres y apellidos, edad, sexo, número de historia clínica

Fecha

Registra el día, mes y año del ingreso con azul

Días de Hospitalización

registra con azul los días de hospitalización del paciente

Días Postquirúrgico

Registra con rojo los días postquirúrgicos

Frecuencia Cardiaca

Registra el pulso con líneas de unión entre los puntos (con rojo) en cada turno Temperatura Registra la temperatura con línea de unión de los puntos (con azul), en cada turno Frecuencia Respiratoria Registra con números en las celdas correspondientes a “AM” y “PM”, la frecuencia respiratoria Presión Arterial Registra en las celdas correspondientes a “AM” y “PM” la presión arterial Balance Hídrico Registran el total de los Ingresos vía oral, parenteral, sondas nasogástricas, otros. Registran el total de Eliminaciones por diferentes vías: urinaria, heces, vómitos, sudor, etc. Mediciones y Actividades Registran los datos diarios de aseo/baño, medición de peso y además actividades señaladas A) ¿CUMPLE EL ESTANDAR CON LOS 11 ASPECTOS? MARQUE (+) SI CUMPLE Y (−) SI NO CUMPLE

TOTAL

Area O Servicio

PORCETAJE

HOJA DE SIGNOS VITALES

DATOS DE IDENTIFICACION

INDICADORES

Unidad Operativa: Servicio:

I NSTRUMENTO DE RECOLECCION DE DATOS “Cuestionario De Auditoria De La Calidad De Los Registros De Enfermería En La Historia Clínica”.

b) Porcentaje de historias clínicas en las que los reportes de enfermería han sido registrados adecuadamente Nº HISTORIA CLINICA

INDICADORES

Las notas de enfermería están escritas en forma pulcra, con letra legible y sin errores ortográficos La redacción de la nota de enfermería es clara, concisa y comprensible

Se evita los términos con una connotación negativa o juicios de valor Si es una afirmación, se acompaña de la evidencia. Las notas de enfermería son específicas, sin usar términos vagos. Existe delimitación entre una y otra nota de enfermería (punto final, nombre y cargo) Firmar correctamente, usando la inicial de su nombre, su apellido y cargo. B) ¿CUMPLE EL ESTANDAR CON LOS 13 ASPECTOS? MARQUE (+) SI CUMPLE Y (−) SI NO CUMPLE

PORCETAJE

Registran las intervenciones de enfermería, en forma detallada y acordes con la valoración, diagnóstico y plan de enfermería En los reportes de enfermería aplican el método de enfermería y el uso de la terminología de la NANDA, NOC y NIC El color de la tinta en las notas de enfermería es el correcto según el turno en que se trabaje(azul en las mañanas, verde en tardes y rojo en la noche), con excepción de los signos vitales que son colores constantes Usan sólo las abreviaturas consensuadas que están en las normas nacionales e internacionales y que no pueden inducir a error. Las notas de enfermería no se encuentran borradas, con corrector líquido, notas superpuestas, adulteradas, ni emborronar lo escrito de forma que sea ilegible. No dejan líneas en blanco ni escriben entre líneas.

TOTAL

REPORTE DE ENFERMERIA

Se registra la Hora de las anotaciones

Unidad Operativa: Servicio:

INSTRUMENTO DE RECOLECCION DE DATOS “Cuestionario De Auditoria De La Calidad De Los Registros De Enfermería En La Historia Clínica”.

c) Porcentaje de historias clínicas en las que la HOJA DE ADMINISTRACION DE MEDICAMENTOS ha sido registrada adecuadamente según la prescripciones medicas

Nº HISTORIA CLINICA

Día ,Mes Hora INI FUN

Anotan las características señaladas de las prescripciones farmacológicas.(presentación, vía, dosis unitaria, frecuencia) de acuerdo a la prescripción médica. Cada reglón sirve para un solo medicamento y forma de administración. Registran la fecha y mes que inicia el tratamiento además del año

TOTAL

HOJA DE ADMINISTRACION DE MEDICAMENTOS

Medicamento

PORCETAJE

INDICADORES

Desglosan el horario: de 07:00 am. a 18:00 pm con azul y de 19:00 a 06:00 am. con rojo. Chequean la administración de medicamentos según horario con iníciales nombre, apellido de la responsable de enfermería Anotan el cargo de la persona que administra la medicación

C) ¿CUMPLE EL ESTANDAR CON LOS 5 ASPECTOS? MARQUE (+) SI CUMPLE Y (−) SI NO CUMPLE

CALIFICACIÓN

DATOS Y SIGNOS VITALES

REPORTES DE ENFERMERIA

HOJA DE MEDICAMENTOS

PORCENTAJES

%

%

%

Cumplimiento (A + B + C ) / 3

%

: CALIFICACIÓN DEL SERVICIO:

Anexo # 5 UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS ESCUELA DE ENFERMERÍA ENCUESTA Y CUESTIONARIO DE CONOCIMIENTOS SOBRE REGISTROS DE ENFERMERIA APLICADOS A LOS PROFESIONALES DE ENFERMERIA INSTRUCCIONES: LEER CUIDADOSAMENTE Y CONTESTAR LO MAS HONESTAMENTE POSIBLE, LAS SIGUIENTES PREGUNTAS (los datos de aquí recolectados se manejarán de forma confidencial, pues serán tomadas exclusivamente para la elaboración de nuestra investigación) I.

INFORMACION CIENTIFICA (Encerrar en un círculo según su criterio) 1. LOS REGISTROS DE ENFERMERIA SON: a. Registros que realizan la enfermera sobre el ingreso b. Registros de tratamientos médicos recibidos por el paciente c. Registros donde queda recogida toda la información sobre la actividad de enfermería referente al paciente, observaciones, cuidados, procedimientos , medicamentos administrados, tratamiento recibido y su evolución d. Solo A y b 2. ¿CUÁNTO TIEMPO DEDICA AL LLENADO DE LOS REGISTROS CLINICOS DE ENFERMERIA POR PACIENTE? a. 5 minutos b. 10 minutos c. 15 minutos d. Más de 15 minutos 3. NUMERO DE PACIENTES A SU CARGO a. 1 a 10 b. 10 a 15 c. 15 o mas 4. ¿CONSIDERA QUE LA CANTIDAD DE PACIENTES A SU CARGO AFECTA SU DESEMPEÑO LABORAL, CON RESPECTO AL LLENADO DE LOS REGISTROS DE ENFERMERIA Si…… No…… Por que?............................................................................................................................ 5. EL PROPOSITO DE LAS ANOTACIONES DE ENFERMERIA ES DE: a. Son las que permiten disponer de información sobre la administración de medicamentos del paciente b. Garantizar seguridad y continuidad en el cuidado del paciente las 24 horas del día c. Ninguno 6. LAS ANOTACIONES DE ENFERMERIA a. Deben de tener espacios en blanco en los reportes de enfermería b. No deben de tener borrones o enmendaduras c. Deben de comenzar cada anotación con la fecha y terminar con la firma d. B y c son correctas e. Todas 7. ¿COMO CORRIGE LOS REGISTROS DE ENFERMERIA CUANDO SE DA CUENTA DE UN ERROR? a. Tacha b. Encierra la palabra y escribe error c. Sobrescribe con correcciones d. Utiliza corrector liquido e. Otros 8. ¿TIENE USTED DIFICULTAD EN LEER LAS ANOTACIONES DE ENFERMERIA ANTERIORES A LAS REGISTRADAS POR USTED? Si…… No…… Por qué?...................................................................................................... 9. REGISTRA LOS PROCEDIMIENTOS ANTES DE REALIZARLOS AL PACIENTE Si…… No….

10. QUE SIGNIFICA PARA USTED NANDA………………………………… NIC…………………………………….. NOC…………………………………… 11. CONSIDERA IMPORTANTE EL CONOCIMIENTO Y APLICACIÓN DEL MÉTODO DE ENFERMERÍA Si…… No…… Por qué?...................................................................................................... Lo aplica?.................................................................................................... 12. ¿CONOCE UD CUALES SON LOS COLORES DE BOLIGRAFOS ADECUADOS PARA EL LLENADO DE LOS REGISTROS DE ENFERMERIA? Por turno:………………………………………………………………………… Por signos vitales:………………………………………………………………. 13. ¿CUAL DE LOS REGISTROS DE ENFERMERIA HA TENIDO PROBLEMAS AL LLENAR? a. Kardex b. Signos Vitales c. Nota de enfermería d. Ninguno 14. ¿QUÉ TAN IMPORTANTE CONSIDERA UD HACER CONSTAR SU TRABAJO POR MEDIO DE ANOTACIONES DE ENFERMERIA? a. Mucho b. Poco c. Nada 15. ¿CUAL CREE QUE SEAN LOS FACTORES QUE INTERFIEREN CON EL LLENADO ADECUADO DE LOS REGISTROS DE ENFERMERIA? Y POR QUE? ……………………………………………………………………………………………………... ……………………………………………………………………………………………………... 16. REVISA USTED LAS ACTIVIDADES DE ENFERMERIA QUE DEBEN REALIZAR EL PERSONAL A SU CARGO RESPECTO AL LLENADO DE LA HOJA DE SIGNOS VITALES Si…… No…… Si encuentra algún error que intervenciones realiza…………………………………………. II.

INFORMACION LEGAL 17. ¿TIENE CONOCIMIENTO DE LOS PROBLEMAS LEGALES QUE INVOLUCRA UN MAL LLENADO DE LOS REGISTROS DE ENFERMERIA? Si…… No…… Que opina al respecto?.............................................................................. 18. EN EL EJERCICIO PROFESIONAL HA TENIDO ALGÚN PROBLEMA CON PACIENTES, FAMILIARES O INSTITUCIONAL Si…… No…… Cual?...................................................................................................... 19. ¿CONOCE DE ALGUN PROFESIONAL DE ENFERMERIA O DE OTROS QUE SE ENCUENTRAN EN PROBLEMAS LEGALES EN EL EJERCICIO DE LA PROFESION? Si…… No…… Qué tipo de problema?........................................................................... 20. LA INSTITUCION REALIZA PROCESOS DE CAPACITACION REFERENTE A LOS REGISTROS DE ENFERMERIA Si…… No…… Cuando fue que recibió esta actualización:………………………………….. 21. ¿SI COMETIERA UN ERROR O ALGUN CASO DE IATROGENIA USTED QUE HARÍA? Y POR QUÉ? …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………….