Catharijne Onderwijs Interne Geneeskunde
Module Oncologie Coloncarcinoom / Mammacarcinoom
MODULE ONCOLOGIE
Mammacarcinoom: gen activiteit profiel 78 patienten
uitzaaiingen bij < 10-15% ‘laag risico’ profiel
uitzaaiingen bij > 50% ‘hoog risico’ profiel
70 genen
Colofon De inhoud van moduleboek is tot stand gekomen onder verantwoordelijkheid van: Prof.dr. E.E. Voest, internist-oncoloog, UMC Utrecht Prof.dr P.D. Siersema en Dr. F.P. Vleggaar, MDL-artsen, UMC Utrecht met betrekking tot coloncarcinoom Prof.dr. E. van der Wall, internist-oncoloog Dr. A. de Graeff, internist-oncoloog, UMC Utrecht met betrekking tot mammacarcinoom In samenwerking met de voorbereidingsgroep voor de module mammacarcinoom: Dr. P.J. de Jong, dr. P. Slee, dr. C. Rodenburg, drs. D. ten Bokkel Huinink, dr. S. Radema. Met dank aan de ‘gast’docenten prof.dr. E.E. Voest en dr. P.H.M. Peeters. Website: www.rocuinternegeneeskunde.nl Secretariaat COIG Regio Utrecht: Mevrouw Sanne Brons
[email protected] 088-75550801 Huispostnummer G02.228
2
Catharijne Onderwijs Interne Geneeskunde regio Utrecht
MODULE ONCOLOGIE
Catharijne Onderwijs Interne Geneeskunde
Module: Oncologie
Deel 1: Colorectaal Carcinoom Deel 2: Mammacarcinoom
Versie november 2014
3
MODULE ONCOLOGIE
Overal waar voor deelnemers of docenten de mannelijke vorm wordt gebruikt kan ook de vrouwelijke vorm worden gelezen.
4
Catharijne Onderwijs Interne Geneeskunde regio Utrecht
MODULE ONCOLOGIE
Inhoudsopgave 1.
INLEIDING --------------------------------------------------------------------------------- 6
1.1 1.2 1.3 2.
ALGEMEEN ................................................................................................ 6 COLONCARCINOOM .................................................................................... 6 MAMMACARCINOOM ................................................................................... 7 LEERDOELEN ---------------------------------------------------------------------------- 8
2.1
LEERDOELEN VAN MODULE ONCOLOGIE: COLONCARCINOOM EN MAMMACARCINOOM ................................................. 8
2.1.1 2.1.2
2.2 3.
Kennisdoelen ................................................................................................... 8 Vaardigheidsdoelen ......................................................................................... 8
DAGPROGRAMMA VAN MODULE ONCOLOGIE .............................................. 10 ZELFSTUDIE OPDRACHTEN MODULE ONCOLOGIE: DEEL 1 COLECTORAAL CARCINOOM------------------------------------------------------ 11
3.1 3.2
VERPLICHTE LITERATUUR ......................................................................... 11 W ERKGROEP 1: COLORECTAAL CARCINOOM ............................................. 11
3.2.1 3.2.2 3.2.3 3.2.4
4.
Casus A: Patiënt met wisselend defecatiepatroon......................................... 11 Casus B: Patiënt met hemicolectomie ........................................................... 11 Casus C: Een cabaretier met IBD .................................................................. 12 Casus D: Een 48-jarige vrouw met obstipatie ................................................ 13
ZELFSTUDIEOPDRACHTEN MODULE ONCOLOGIE: DEEL 2 MAMMACARCINOOM ----------------------------------------------------------------- 14
4.1 4.2
VERPLICHTE LITERATUUR ......................................................................... 14 W ERKGROEP2: ADJUVANTE SYSTEEMBEHANDELING VAN HET MAMMACARCINOOM EN BEHANDELING VAN HET GEMETASTASEERD MAMMACARCINOOM .............. 14
4.2.1 4.2.2
5. 5.1 5.2 5.3
Casus A: ........................................................................................................ 14 Casus B: ........................................................................................................ 15
LITERATUUR ----------------------------------------------------------------------------- 17 VERPLICHTE LITERATUUR COLONCARCINOOM ............................................ 17 VERPLICHTE LITERATUUR MAMMACARCINOOM ........................................... 17 AANBEVOLEN WEBSITES ........................................................................... 17
5
MODULE ONCOLOGIE
1.
Inleiding
1.1 Algemeen Het aantal personen bij wie de komende 10 jaar de diagnose kanker gesteld zal worden zal, naar berekening van de Nederlandse Kankerregistratie, fors toenemen. In 2000 werden circa 69.000 nieuwe gevallen van kanker geregistreerd, in 2015 zal dit aantal rondom de 95.000 liggen, hetgeen neerkomt op een toename van 40%. De belangrijkste reden van de toename is de toegenomen levensverwachting. Het percentage mannen en vrouwen ouder dan 65 jaar zal de komende 10 jaar toenemen met 49% respectievelijk 23%. Twee-derde van alle patiënten met kanker is 60 jaar of ouder. Dat het aantal patiënten met kanker zal stijgen komt dus vooral door de toenemende vergrijzing. Daarnaast draagt de stijging van het aantal mensen met serieus overgewicht ook bij de toename: in 2015 zal 10%-15% van de sterfte door kanker te wijten kunnen zijn aan de gevolgen van overgewicht. Naast toename in het aantal patiënten dat jaarlijks de diagnose kanker gesteld krijgt zal ook het aantal mensen dat kanker heeft of hiervoor succesvol is behandeld stijgen. Dit als gevolg van een duidelijke verbetering in de diagnostiek en behandeling van kanker in de laatste 30 jaar. In 2000 bedroeg dit aantal 366.000, in 2015 zal dit circa 692.000 bedragen. De hierboven beschreven toename in aantallen leidt onvermijdelijk tot een toename in de zorgvraag van (ex-)kankerpatiënten.
1.2 Coloncarcinoom Het colorectaal carcinoom neemt de tweede plaats in op de ranglijst van meest voorkomende maligniteiten. In Nederland werd in 2012 bij 13.408 mensen de diagnose colon- of rectumcarcinoom gesteld. In 2012 overleden 5.335 patiënten aan de gevolgen van deze maligniteit (www.cijfersoverkanker.nl). Momenteel wordt in de gemiddelde huisartsenpraktijk ruim één nieuwe patiënt met colorectaal carcinoom per jaar gezien. De verwachting is dat dit aantal, ondermeer door de vergrijzing, zal stijgen naar drie nieuwe patiënten per jaar1. Tegenwoordig is veel kennis beschikbaar over de pathogenese van het colorectaal carcinoom. Onder invloed van het successievelijk optreden van mutaties in tumorsuppressor genen en oncogenen (o.a. APC-gen, p53-gen en Kras-gen) ontwikkelt zich vanuit de normale dikke darm mucosa een benigne adenomateuze poliep, die uiteindelijk maligne kan ontaarden. Geschat wordt dat vijf procent van de adenomateuze poliepen zich uiteindelijk tot een carcinoom ontwikkelt. Het natuurlijk beloop van de ontwikkeling van een, meestal asymptomatische, poliep tot een carcinoom is traag en bedraagt tien tot 15 jaar. Wanneer eenmaal een colorectaal carcinoom is ontstaan wordt de prognose van de patiënt sterk bepaald door het stadium waarin de tumor wordt ontdekt. Het stadium van een asymptomatische tumor is gemiddeld genomen lager dan van een symptomatisch carcinoom. Het bestaan van mesenteriale lymfeklier metastasen en met name metastasen op afstand (in de lever en de longen) heeft een negatieve invloed op de overleving. Indien er geen maligniteit wordt aangetroffen in de regionale lymfeklieren is de vijfjaars overleving hoger dan 70%; bij metastasen op afstand is de vijfjaars overleving lager dan vijf procent 2. Sporadisch versus erfelijk en IBD-geassocieerd colorectaal carcinoom Het merendeel (80%) van de carcinomen treedt zogenaamd ‘sporadisch’ op in de gezonde bevolking. Het betreft voornamelijk mannen en vrouwen ouder dan 50 jaar zonder bekende risicofactoren. Het risico een colorectale maligniteit te krijgen bedraagt vier à vijf procent voor de bevolking met een gemiddeld risico. Tot op heden onbekende genetische afwijkingen in combinatie met omgevingsfactoren (roken, fors alcohol gebruik, diabetes mellitus, status na cholecystectomie, bestraling op het 6
Catharijne Onderwijs Interne Geneeskunde regio Utrecht
MODULE ONCOLOGIE
bekken, consumptie rood vlees en lage diëtetaire vezel inname) zijn potentiële risicofactoren in deze groep. Daarentegen ontstaat deze maligniteit in 20% van de gevallen in zogenaamde hoog-risico groepen, zoals patiënten met een inflammatoire darmziekte (colitis ulcerosa of M.Crohn van het colon) of een erfelijke belasting voor coloncarcinoom, zoals bij het hereditair non-polyposis colorectaal carcinoom syndroom (HNPCC), familiaire adenomateuze polyposis (FAP) en familiair colorectaal carcinoom.
1.3 Mammacarcinoom In Nederland krijgen jaarlijks meer dan 13.000 vrouwen de diagnose mammacarcinoom gesteld. Hiermee is mammacarcinoom de meest voorkomende type kanker in Nederland. Na borstkanker volgt darmkanker (10.000), gevolgd door longkanker (9000). Nederland staat met een incidentie voor mammacarcinoom van 1 op de 9 vrouwen hoog op de internationale ranglijst waarvoor geen eenduidige oorzaak is aan te geven. Mammacarcinoom is de belangrijkste doodsoorzaak voor vrouwen tussen de 35 en 45 jaar. Daarbij is de incidentie onder 35-jarigen 1:625, onder 45-jarigen 1: 90. Sinds de jaren 1990 is er een jaarlijkse toename van bijna 5% van het aantal nieuwe patiënten met mammacarcinoom. Tien procent van de vrouwen geboren in 1989 zal borstkanker krijgen, terwijl van de vrouwen geboren in 2003 dit percentage zal oplopen tot 14%. Deze toename wordt voor een deel veroorzaakt door betere (vroegdiagnostiek en een toegenomen bewustzijn (breast cancer awareness) bij vrouwen en (huis-)artsen. Daarnaast worden vrouwen steeds ouder door minder sterfte aan andere ziekten (bijv. hart- en vaatziekten). Maar een volledig inzicht in de beschreven toename is er nog niet. Daarentegen neemt het risico om te overlijden aan borstkanker af van 4.6 % voor vrouwen geboren in 1989 naar 3.9% voor hen met het geboortejaar 2003. Dit lijkt het gevolg van een verbeterde (vroeg-)diagnostiek alsmede van een steeds verdere toename in mogelijkheden van en verbetering van de diverse behandelingen. Door de toename in incidentie en de afname in sterfte zullen meer vrouwen langer een beroep gaan doen op de gezondheidszorg voor diagnostiek, behandeling en controle. De oprichting van mammapoli’s en multidisciplinaire mammateams in vele ziekenhuizen lijkt niet meer dan een vereiste om de zorg voor deze groeiende groep vrouwen logistiek en inhoudelijk kwalitatief te borgen.
7
MODULE ONCOLOGIE
2.
Leerdoelen
2.1 Leerdoelen van Module Oncologie: Coloncarcinoom en Mammacarcinoom De hierna gespecificeerde leerdoelen vormen een leidraad voor de kennis en vaardigheden waarover u na afloop van het volgen van deze module tenminste zou moeten beschikken. Dat wil niet zeggen dat alles ook tijdens de COIG dag aan de orde kan komen.
2.1.1 Kennisdoelen a) De deelnemer beschikt in de context van casuïstiek over (parate) feitenkennis en kan deze kennis toepassen ten aanzien van de volgende aspecten van 1 coloncarcinoom en mammacarcinoom zoals dit nader gespecificeerd wordt in het Raamplan: Risicofactoren Diagnostiek Prognostische factoren Reguliere behandelingsvormen –indicaties, effectiviteit en toxiciteit b) De deelnemer weet welke informatiebronnen geschikt zijn voor a.s. internisten om de onder a) en b) genoemde gegevens op te zoeken (d.w.z. welke handboeken, toonaangevende tijdschriften, websites) c) De deelnemer is op de hoogte met het bestaan van de volgende protocollen en richtlijnen: www.oncoline.nl www.ikcnet.nl www.adjuvantonline.com d) De deelnemer heeft inzicht in de wijze waarop het patiëntperspectief bij de bovengenoemde ziektebeelden een rol speelt en kan dit inzicht relateren aan een casus, in het bijzonder ten aanzien van: Adjuvante chemotherapeutische (en hormonale bij mammacarcinoom) behandeling Behandeling gemetastaseerde ziekte Erfelijke i.c. familiaire belasting (mammacarcinoom) e) De deelnemer kan ethische aspecten die bij deze aandoeningen van betekenis zijn identificeren en illustreren aan de hand van casuïstiek, in het bijzonder ten aanzien van: Aanvullende waarde adjuvante behandeling Indicaties voor start en staken van behandeling gemetastaseerde ziekte Nieuwe therapievormen bij gemetastaseerde ziekte De deelnemer kan maatschappelijke aspecten die bij deze aandoeningen en bij de gevolgen van die aandoeningen van betekenis zijn, identificeren en toepassen op casuïstiek, zoals: arbeids(on-)geschiktheid, transculturele aspecten, sexe specifieke aspecten, stigmatisering.
2.1.2 Vaardigheidsdoelen a) De deelnemer kan t.a.v. de boven genoemde ziektebeelden aan de hand van een casus klinisch redeneneren ("forward redeneren", d.w.z. van gegevens naar diagnose). Hij laat zien dat hij vanuit klinische presentaties via werkhypothesen tot een (differentiaal) diagnose kan komen. 1
pathofysiologie, klinische presentatie, anamnese en lich. onderzoek, aanvullende diagnostiek, farmacotherapie, overige therapie, preventie, voortgezette begeleiding Catharijne Onderwijs Interne Geneeskunde 8 regio Utrecht
MODULE ONCOLOGIE
b) De deelnemer kan dit klinisch redeneren aan de hand van de casus expliciteren aan collega's en docenten. c) De deelnemer toont dat hij de aanbevolen informatiebronnen adequaat kan raadplegen (formuleren vraagstelling, destilleren van "antwoorden" uit de geraadpleegde bronnen. Kunnen extrapoleren "van statistiek naar casuïstiek". Toepassen van bronvermelding). d) De deelnemer kan een Casus kort en bondig ("to the point") presenteren aan collega's met adequaat gebruik van audiovisuele hulpmiddelen. e) De deelnemer kan de volgende resultaten van aanvullend onderzoek t.a.v. de behandelde ziektebeelden interpreteren: Laboratorium uitslagen. Beeldvormende diagnostiek Prognostische en predictieve factoren van mammaweefsel f) De deelnemer laat zien dat hij in de context van casus kan omgaan met de eerder genoemde richtlijnen en protocollen. g) De deelnemer laat zien dat hij in de context van een casus herkent wanneer advies en hulp van collega's van een andere discipline moeten worden ingewonnen. Dit betreft in het bijzonder het volgende: Indicatie voor loco-regionale chirurgische en radiotherapeutische interventie Indicatie voor palliatieve zorg Indicatie voor psychosociale ondersteuning
9
MODULE ONCOLOGIE
2.2 Dagprogramma van Module Oncologie Module Coloncarcinoom / Mammacarcinoom dinsdag 13 november 2014 08.30 - 09.00
Ontvangst met koffie Registratie en definitieve indeling werkgroepen
09.00 - 09.25
Plenaire introductie en bespreking ochtendthema coloncarcinoom - Nieuwe ontwikkelingen in de diagnostiek en behandeling van colorectaal carcinoom vanuit het perspectief van de MDL-arts Prof.dr. P.D. Siersema, dr. F.P. Vleggaar UMC Utrecht
09.30 - 11.15
Werkgroep 1: Bespreking casuïstiek en aanvullende toelichting Prof.dr. P.D. Siersema, dr. F.P. Vleggaar UMC Utrecht Onderbroken door koffiepauze 10.15 -10.30
11.15 - 11.30
Pauze
11.30 - 12.15
Plenaire presentatie ochtendthema coloncarcinoom - Mogelijkheden van behandeling door de internist-oncoloog Dr. M. Koopman UMC Utrecht
12.15 - 13.30
Lunch
13.30 - 13.55
Plenaire introductie en bespreking middagthema mammacarcinoom - Algemene achtergronden van het mammacarcinoom Prof.dr. E. van der Wall, UMC Utrecht
14.00 - 15.45
Werkgroep 2: Adjuvante behandeling en behandeling van gemetastaseerde ziekte Onderbroken door theepauze 14.45 - 15.00
15.45 - 16.00
Pauze
16.00 - 16.45
Casus presentatie middagthema mammacarcinoom door AIOS, met commentaar door Dr. M. Agterof, internist-oncoloog, St. Antonius Ziekenhuis Nieuwegein
16.45 - 17.15
(Zelf-) Toets en schriftelijke evaluatie
17.15 - 18.00
Informeel napraten met een drankje
10
Catharijne Onderwijs Interne Geneeskunde regio Utrecht
MODULE ONCOLOGIE
3.
Zelfstudie opdrachten module Oncologie: deel 1 Colectoraal Carcinoom
Voor een goed verloop van de COIG dag is het noodzakelijk dat u voorafgaand aan deelname de zelfstudieopdrachten heeft gedaan. Hiermee frist u in de eerste plaats reeds aanwezige voorkennis op. Verder is voorbereiding nodig om zelf optimaal profijt te hebben van het gebodene op de dag zelf, maar ook om samen met de overige leden van uw groep te zorgen voor een goed rendement van de bijeenkomsten. Tijdens de werkgroepen wordt actieve participatie en inhoudelijke inbreng verwacht van alle deelnemers.
3.1 Verplichte literatuur 1.
2.
3.
David Cunningham, Wendy Atkin, Heinz-Josef Lenz, Henry T Lynch, Bruce Minsky, Bernard Nordinger, Naureen Starling. Seminar. Colectal cancer. Lancet 2010; 375: 1030-47. Koopman M, Antonini NF, Douma J, Wals J, Honkoop AH, Erdkamp FL, de Jong RS, Rodenburg CJ, Vreugdenhil G, Loosveld OJ, van BA, Sinnige HA, Creemers GJ, Tesselaar ME, Slee PH, Werter MJ, Mol L, Dalesio O, Punt CJ. Sequential versus combination chemotherapy with capecitabine, irinotecan, and oxaliplatin in advanced colorectal cancer (CAIRO); a phase III randomised controlled trial. Lancet 2007; 370: 135-42. Vleggaar FP en Siersema PD. Handboek Colorectaal carcinoom; 2013. De Tijdstroom, Utrecht. Hoofdstuk 5 Endoscopie. Pagina 49-56.
3.2 Werkgroep 1: Colorectaal Carcinoom 3.2.1 Casus A: Patiënt met wisselend defecatiepatroon Een patiënt van 62 jaar heeft sinds enige tijd een wisselend defaecatie patroon. Er zijn geen duidelijke obstructie symptomen. Na coloscopie blijkt hij een tumor in het colon descendens te hebben. In het resectie preparaat wordt een matig gedifferentieerd adenocarcinoom het colon gezien meteen lengte van 4 cm. Er bestaat angioinvasieve groei, geen perineurale groei. In 1 van de 8 gevonden lymphklieren wordt een een metastase aangetroffen. Er zijn geen aanwijzingen voor een perforatie. Te bespreken zaken: 1. Welke stadium heeft deze patient? 2. Wat is de relevantie van de verstrekte gegevens? 3. Ontbreken er nog gegevens die u nodig acht voor verder beleid? 4. Wat is het advies voor aanvullende behandeling? 5. Wat is de verwachtte winst bij deze patient?
3.2.2 Casus B: Patiënt met hemicolectomie Een patiënt heeft 2 jaar geleden een hemicolectomie in verband met een adenocarcinoom van het sigmoid ondergaan. Nu zijn er bij follow up multiple afwijkingen op de echo van de lever en een stijging van het CEA. Er wordt met patiënt gesproken over palliatieve chemotherapie. Te bespreken zaken: 1. Heeft u alle informatie voorhanden om met patiënt te kunnen praten over palliatieve chemotherapie? 2. Welke chemotherapie keuzes maakt u bij een patient van 60 en 78 jaar? 3. Wat is de rol van chirurgie bij deze patiënt? 11
MODULE ONCOLOGIE
3.2.3 Casus C: Een cabaretier met IBD Een 27-jarige cabaretier is bij u op de polikliniek bekend met M.Crohn van het gehele de colon sinds zijn 16 levensjaar. Het terminale ileum is nooit ontstoken geweest. De Crohn is de laatste jaren klinisch rustig onder Imuran 1 dd 150 mg. De laatste colonoscopie is 5 jaar tevoren verricht. Toen was er sprake van een matig-ernstige pancolitis waarvoor kortdurend prednison werd gegeven en onderhoudsbehandeling met Imuran werd gestart. De ernstigste ontsteking zat destijds in het rectum en sigmoid. Hij meldt bij een poliklinische controle dat hij de laatste maanden soms een spoortje bloed door de ontlasting heeft zonder overigens diarree te hebben. a) b)
Wat is uw differentiaal diagnose? Wilt u de anamnese verder uitbreiden? Zo ja, wat wilt u nog meer weten?
U besluit tot het verrichten van aanvullend onderzoek. c)
Laat u een sigmoidoscopie, een colonoscopie of een CT-colonografie verrichten?
Bij endoscopie wordt een 1,5 cm ronde verhevenheid gevonden in het colon ascendens. Deze lesie bloedt makkelijk bij biopteren. Er is geen sprake van colitis activiteit. PA onderzoek van de lesie toont een tubulovilleus adenoom met hooggradige dysplasie. Enkele biopten rondom de lesie vertonen vlakke laaggradige dysplasie. Het is mogelijk de lesie endoscopisch te verwijderen. d) e)
Welke “afkorting” wordt gebruikt om de lesie te beschrijven? Wat adviseert u de patiënt voor therapie? Endoscopische mucosectomie/poliepectomie, chirurgische wigresectie van de poliep, een hemicolectomie rechts, een subtotale colectomie of een proctocolectomie?
Na behandeling wordt in het definitieve PA preparaat een Dukes C coloncarcinoom gevonden. f) g)
Verbaast u dit? Wat was de voorafkans hierop? Werd uw patiënt adequaat poliklinisch gecontroleerd? Zo nee, welke controle had verricht moeten worden?
Leerdoelen Kennisnemen van de colitis-geassocieerde colorectale carcinogenese. Kennisnemen van de internationale richtlijnen voor controle van patiënten met een langbestaande colitis.
12
Catharijne Onderwijs Interne Geneeskunde regio Utrecht
MODULE ONCOLOGIE
3.2.4 Casus D: Een 48-jarige vrouw met obstipatie Een 48-jarige politieagente met een blanco voorgeschiedenis presenteert zich met moeizamere en minder frequente defaecatie en lichte buikpijn in de onderbuik. In de familie komen verschillende maligniteiten voor: haar enige dochter had ovariumcarcinoom op 26-jarige leeftijd en de vader van patiënte overleed op 49-jarige leeftijd aan gemetastaseerd colorectaal carcinoom. a)
Welk aanvullend onderzoek vraagt u aan?
Bij endoscopisch onderzoek wordt een stenoserende tumor in het colon ascendens gevonden. Verder wordt een klein poliepje t.h.v. de flexure hepatica verwijderd met liscoagulatie. b)
Is er sprake van Hereditair Non-Polyposis Colorectaal Carcinoom (HNPCC of Lynch syndroom)? Is er verdenking op HNPCC? Is er verdenking op Familiaire Adenomateuze Polyposis (FAP)?
X-thorax en echo-abdomen tonen geen aanwijzingen voor metastasering en aansluitend ondergaat patiënte een hemicolectomie rechts. c)
Welke analyse, naast het gebruikelijke PA-onderzoek, zou u op het tumorweefsel willen laten doen?
De tumor van patiënte blijkt “microsatelliet”-instabiel te zijn. d)
Wat betekent dit en wat is het vervolgonderzoek?
Uiteindelijk wordt een defect aangetoond in een van de DNA-mismatch repair (MMR) genen. e) f) g)
Welk MMR-gen is waarschijnlijk aangedaan? Hoe dient patiënte verder gecontroleerd te worden? Wat is uw advies voor haar 25-jarige zoon?
13
MODULE ONCOLOGIE
4.
Zelfstudieopdrachten module Oncologie: deel 2 Mammacarcinoom
Voor een goed verloop van de COIG dag is het noodzakelijk dat u voorafgaand aan deelname de zelfstudieopdrachten heeft gedaan. Hiermee frist u in de eerste plaats reeds aanwezige voorkennis op. Verder is voorbereiding nodig om zelf optimaal profijt te hebben van het gebodene op de dag zelf, maar ook om samen met de overige leden van uw groep te zorgen voor een goed rendement van de bijeenkomsten. Tijdens de werkgroepen wordt actieve participatie en inhoudelijke inbreng verwacht van alle deelnemers.
4.1 Verplichte literatuur 1.
Uit Richtlijn Mammacarcinoom CBO versie 2.0, 2012 (via www.oncoline.nl :kies mammacarcinoom, kies printteken rechts bovenaan pagina, kies Richtlijn, kies open PDF) de volgende hoofdstukken: Risicoprofilering (blz 80-83) Adjuvant systeemtherapie (blz 84-96) Neo-adjuvante systeemtherapie (blz 99-103) Gemetastaseerd mammacarcinoom ( blz 113-123)
4.2 Werkgroep2: Adjuvante systeembehandeling van het mammacarcinoom en behandeling van het gemetastaseerd mammacarcinoom 4.2.1 Casus A: Een 47-jarige vrouw wordt door de chirurg naar u verwezen wegens een primair mammacarcinoom links. In zijn verwijsbrief staat: “ tumor re-mamma 2.8 cm, radicaal, 3 van de 12 klieren positief. Indicatie voor adjuvante behandeling”.
1. 2. 3. 4.
Wat is de TNM classificatie op basis van de huidige gegevens? Welke zijn bij de anamnese de vragen die u specifiek gaat stellen? Waar let u specifiek op bij het lichamelijk onderzoek? Welke aanvullende diagnostiek vraagt u aan en waarom?
U kunt de chirurg bevestigen dat er een indicatie is voor adjuvante systeembehandeling en legt het uit aan patiënte en haar echtgenoot. Die laatste vraagt hoe u kunt zien of de behandeling aanslaat. 5. Wat antwoordt u aan de echtgenoot? Patiënte vraagt wat haar prognose is met en zonder aanvullende therapie. 6. 7. 8. 9.
14
Wat antwoordt u aan haar? Noem de factoren op die de prognose, los van de therapie, bepalen, in volgorde van belangrijkheid. Welke vormen van adjuvante therapie zijn er? Waardoor wordt de keuze bepaald? Wat is haar prognose met adjuvante therapie? Is er verschil in bijdrage tussen de verschillende vormen van adjuvante therapie?
Catharijne Onderwijs Interne Geneeskunde regio Utrecht
MODULE ONCOLOGIE
Patiënte heeft een vriendin verloren aan de gevolgen van borstkanker en staat zeer huiverig tegenover chemotherapie. Zij wil een zo duidelijk mogelijke uitleg over de voor- en nadelen om een goede beslissing te maken en is vooral bang voor de bijwerkingen. 10. 11. 12. 13.
Wat kunt u haar vertellen over de bijwerkingen van de chemotherapie, op korte en op lange termijn? Is er nog verschil in bijwerkingen tussen de verschillende adjuvante chemotherapie schema’s? Noem de bijwerkingen van adjuvante antihormonale therapie. Wat vertelt u patiënte wat u en zij aan de (eventuele) bijwerkingen van adjuvante systeemtherapie kunnen doen.
Patiënte wil er nog niet echt aan en vertelt u dat zij iemand kent die een tumor van dezelfde grootte had die ‘helemaal geen chemo’ gehad heeft. 14. 15.
Kan dat? Op welke wijze denken wij misschien beter te kunnen bepalen wie wel en wie niet adjuvante therapie nodig heeft? Wordt dit toegepast in de dagelijkse klinische praktijk?
In sommige situaties wordt neo-adjuvante chemotherapie gegeven, d.w.z. chemotherapie, voorafgaande aan operatie en/of bestraling 16.
Wat zijn de argumenten om te besluiten tot neo-adjuvante chemotherapie?
4.2.2 Casus B: Een 80-jarige oud-wijkverpleegkundige komt bij de huisarts met klachten van pijn in haar rug en haar bekken bij overeind komen uit bed en stoel en bij gaan staan. Als ze eenmaal loopt, gaat het goed en ervaart ze niet zozeer pijn als wel een gevoel van ‘stramme botten’. De klachten bestaan al zo’n 3 maanden, maar ze weet wat het is om zeurende patiënten te hebben dus ze heeft geaarzeld om naar de dokter te gaan. Nu komt de Kerst dichterbij en dan wil ze wel weer fit zijn dus ‘of de dokter een tabletje heeft’. De huisarts heeft als enige voorgeschiedenis een mammacarcinoom 12 jaar geleden. Ze is toen geopereerd maar of ze aanvullend is behandeld, is onbekend. Uit het LO wordt de huisarts niet veel wijzer en zij vraagt een X-LWK aan. Die laat een beeld verdacht voor metastasen zien in L2 t/m L4. Patiënte wordt vervolgens naar uw polikliniek gestuurd voor verder diagnostiek waarbij bovenstaande alle informatie is die u krijgt. 1. 2. 3.
Welke zijn bij de anamnese de vragen die u specifiek gaat stellen? Waar let u specifiek op bij het lichamelijk onderzoek? Welke aanvullende diagnostiek vraagt u aan en waarom?
U legt patiënte uit wat u gaat doen. Zij zegt dat ze van duidelijkheid houdt en vraagt u of u het allemaal nog wel zo nodig vindt en of u niet eerlijk direct kan zeggen hoe lang ze nog te leven heeft. Dan kan zij beoordelen of ze die ‘poespas’ nog wel wil. 4.
Wat vertelt u patiënte m.b.t. haar prognose?
U zegt patiënte weer een afspraak bij u te maken nadat al het aanvullende onderzoek verricht is. 5.
Geeft u patiënte nog medicatie mee? 15
MODULE ONCOLOGIE
6.
Wat voor adviezen geeft u mee?
U ziet patiënte terug nadat alle uitslagen bekend zijn. De PET-CT laat een beeld zien verdacht voor uitgebreide skeletmetastasering, met hot-spots diffuus in de hele wervelkolom, beide bekkenvleugels, re-femur en in het li-acetabulum. De lever toont zonder afwijkingen. In de long zijn een 2-tal niet-actieve laesies zichtbaar in de relongtop, mogelijk passend bij een doorgemaakte TBC. 7.
Wat is uw volgende stap?
Patiënte is duidelijk aangedaan door de uitkomsten, en wil opnieuw van u weten of zij ‘nog wel verder moet’. 8. 9. 10. 11.
Wat zegt u haar nu m.b.t. haar prognose? Gaat u haar behandelen? Zo ja, geef aan wat de therapeutische mogelijkheden zijn en waar de keuze voor therapie vanaf hangt. Geef eveneens aan wat de bijwerkingen zijn van de verschillende therapieën.
Na 2 weken belt patiënte u op dat zij zo misselijk is, of dat (nog) van de medicijnen kan komen? 12.
Geef aan wat de oorzaken van misselijkheid bij deze patiënten kunnen zijn en hoe u die respectievelijk zou aanpakken.
Uiteindelijk krijgt u patiënte in ‘stabiel vaarwater’ en gaat het goed tot zij 7 maanden later weer toename van botpijnen krijgt. Een CT-scan laat toename zien in het aantal skeletmetastasen. 13. 14. 15. 16. 17. 18.
Hebt u nog behoefte aan meer aanvullende diagnostiek? Indien u besluit therapeutisch in te grijpen, welke mogelijkheden zijn er? Wat mag de patiënte in dat geval verwachten van de (nieuwe) therapie? Geef antwoord op vragen 42 t/m 44 indien patiënte niet na 7 maar na 14 maanden tekenen van progressieve ziekte heeft. Maakt het interval van 7 hetzij 14 maanden uit voor haar prognose quo ad vitam? Wat is die in beide gevallen? Zou het beter zijn geweest om iedere 3 maanden een botscan te maken i.p.v. op klinische indicatie?
Inmiddels is de ziekte bij patiënte weer gestabiliseerd en ziet u haar 11 maart weer ter controle.
16
Catharijne Onderwijs Interne Geneeskunde regio Utrecht
MODULE ONCOLOGIE
5.
Literatuur
5.1 Verplichte literatuur Coloncarcinoom 1.
David Cunningham, Wendy Atkin, Heinz-Josef Lenz, Henry T Lynch, Bruce Minsky, Bernard Nordinger, Naureen Starling. Seminar. Colectal cancer. Lancet 2010; 375: 1030-47.
2.
Koopman M, Antonini NF, Douma J, Wals J, Honkoop AH, Erdkamp FL, de Jong RS, Rodenburg CJ, Vreugdenhil G, Loosveld OJ, van BA, Sinnige HA, Creemers GJ, Tesselaar ME, Slee PH, Werter MJ, Mol L, Dalesio O, Punt CJ. Sequential versus combination chemotherapy with capecitabine, irinotecan, and oxaliplatin in advanced colorectal cancer (CAIRO); a phase III randomised controlled trial. Lancet 2007; 370: 135-42.
3.
DDSEP IV Chapter 8 Gastrointestinal Cancer p167-175.
5.2 Verplichte literatuur Mammacarcinoom 1.
Uit Richtlijn Mammacarcinoom CBO 2008 (via www.oncoline.nl :kies mammacarcinoom, kies printteken rechts bovenaan pagina, kies Richtlijn, kies open PDF) de volgende hoofdstukken: Risicoprofilering (blz 96-98) Adjuvant systeemtherapie (blz 99-113) Gemetastaseerd mammacarcinoom ( blz 138-148) Controle na behandeling (blz 150-155)
5.3 Aanbevolen websites www.oncoline.nl www.ikcnet.nl www.adjuvantonline.com
17
