Chapitre 20 Maladies du système digestif

Chapitre 20 : Maladies du système digestif

(Traduction de la p243) Aperçu du chapitre Les maladies du système digestif sont classées dans le chapitre 11 d’ICD-10-CM. Il est possible de classer plusieurs types d’hémorragies gastro-intestinales. Parfois, la documentation renvoie à des hémorragies à localisations multiples. L’œsophagite est classée parmi les codes du système digestif mais les varices œsophagiennes sont classées dans les maladies du système circulatoire. Des codes combinés sont proposés pour les ulcères avec hémorragie, avec perforation ou avec les deux. Le codeur doit consulter le dossier médical pour toute indication à propos du site. Une attention toute particulière devrait être accordée pour les pathologies concernant les diverticules en raison de la similarité des pathologies et des noms. Le codage des maladies du système biliaire implique de déterminer la localisation du calcul. Les autres pathologies biliaires concernent l’exérèse de la vésicule biliaire. Les codes des adhérences concernent à la fois les adhérences intestinales et les adhérences péritonéales. Cependant, les adhérences minimes ne sont habituellement pas codées. Les hernies sont classées en fonction du type et du site et des codes combinés sont utilisés pour indiquer les complications associées. La diarrhée peut être le symptôme d’une grande variété de pathologies. Il est important de consulter l’index de manière approfondie avant de coder. Les autres pathologies fréquentes du système digestif abordées dans ce chapitre du manuel sont les appendicites et la constipation.

Ce qu’il faut connaître Après l’étude de ce chapitre, vous devez être capable de : Classer une grande variété de pathologies qui affectent le système gastro-intestinal Expliquer les différentes significations des termes associés au diverticule Classer les maladies du système biliaire Classer les pathologies habituelles du système digestif comme les diarrhées, la constipation et les appendicites Coder correctement la chirurgie bariatrique ainsi que toutes les complications possibles liées à cette intervention. 1

Les termes à connaître Système biliaire : réseau comprenant la vésicule biliaire et les voies biliaires. Calcul : lithiase composée de minéraux qui se forme dans un organe ou un canal. Diverticulite : inflammation d’un diverticule existant. Diverticulose : présence d’un ou plusieurs diverticules d’un site donné. Diverticule : petite poche ou sac s’ouvrant dans un organe tubulaire et considéré comme une pathologie. Œsophagite : inflammation de la muqueuse de l’œsophage. Varices œsophagiennes : élargissement anormal des veines de la partie inférieure de l’œsophage. GI = gastro-intestinal ; de l’estomac et/ou de l’intestin

Rappelez-vous Beaucoup de codes combinés et de notes d’exclusion sont utilisés dans le chapitre 11 d’ICD10-CM.

(Traduction de la p244) Introduction Les maladies du système digestif sont classées dans le chapitre 11 d’ICD-10-CM. Les principes de codage présentés dans les chapitres précédents de ce manuel sont d’application pour le chapitre 11. De plus, une attention particulière doit être portée à l’utilisation des codes combinés ainsi qu’aux nombreuses notes d’exclusion du chapitre 11.

Hémorragies gastro-intestinales Les hémorragies gastro-intestinales se manifestent de différentes manières : Les hématémèses (vomissement de sang) indiquent une hémorragie gastro-intestinale haute aiguë. Le méléna (présence de sang noir dans les selles) indique une hémorragie gastro-intestinale haute ou basse. Une hémorragie occulte (présence de sang dans les selles qui peut être détectée uniquement par examen de laboratoire) indique une hémorragie gastro-intestinale haute ou basse. 2

L’hématochésie (présence de sang rouge dans les selles) indique une hémorragie gastrointestinale basse. Les causes les plus fréquentes des hémorragies gastro-intestinales sont les ulcères gastriques et intestinaux, ainsi que les maladies diverticulaires de l’intestin. Une hémorragie diverticulaire s’arrête spontanément dans 80% des cas, les autres 20% développeront un second voire un 3° épisode hémorragique. Pour les ulcères du tractus gastro-intestinal, les gastrites, les angiodysplasies, les duodénites, les gastro-duodénites, la maladie de Crohn, les colites ulcératives, la diverticulose et la diverticulite, ICD-10-CM propose des codes spécifiques pour indiquer la présence ou non d’une hémorragie ou d’un saignement. Voici quelques exemples : K29.01 K57.13 K31.811

Gastrite aiguë avec hémorragie Diverticulite de l’intestin grêle avec hémorragie Angiodysplasie du duodénum avec hémorragie.

Les codes K92.0 Hématémèse, K92.1 Méléna ou K92.2 Hémorragie gastro-intestinale non spécifiée ne sont pas attribués quand les codes d’hémorragie d’un des sites mentionnés cidessus sont disponibles. Ces codes sont acceptables uniquement quand l’intitulé du diagnostic mentionné par le médecin indique clairement que l’hémorragie est due à une autre pathologie. Les patients ayant un antécédent récent d’hémorragie gastro-intestinale consultent parfois pour une endoscopie pour identifier le site hémorragique, mais l’examen ne met pas en évidence de saignement. Si le médecin documente un diagnostic clinique basé sur les antécédents ou sur une autre preuve, le fait qu’il n’y ait pas d’hémorragie au cours de l’épisode de soins n’exclut pas l’attribution d’un code mentionnant l’hémorragie ou d’un code des catégories K92.0 à K92.2 quand la cause de l’hémorragie ne peut pas être définie. Occasionnellement, la documentation médicale peut faire référence à une hémorragie gastrointestinale et à des résultats gastro-intestinaux simples ou multiples tels qu’une gastrite, duodénite, œsophagite, diverticulose (du colon), polype du colon, etc. Si le médecin ne fait pas de lien de cause à effet entre l’hémorragie gastro-intestinale et les résultats de l’endoscopie, le code K92.2 Hémorragie gastro-intestinale, non spécifiée doit être rapporté. De plus, les codes pour les résultats de l’endoscopie sans hémorragie doivent être assignés comme diagnostics secondaires. Le médecin doit identifier la source de l’hémorragie et faire le lien entre les résultats cliniques et l’endoscopie car ces résultats peuvent ne pas être liés à l’hémorragie. Les codes combinés décrivant l’hémorragie ne peuvent être assignés à moins que le médecin n’identifie clairement le lien de cause à effet. Si la documentation fournit une information plus précise et que l’hémorragie est due à une pathologie spécifique, attribuez le code combiné approprié avec l’hémorragie.

(Traduction de la p245) Les patients peuvent se présenter pour une colonoscopie en raison d’une hémorragie rectale. Si les résultats montrent des hémorroïdes internes et externes sans préciser que l’hémorragie est due aux hémorroïdes, le médecin doit être consulté pour déterminer si l’hémorragie rectale est secondaire aux hémorroïdes ou si les hémorroïdes sont un résultat accessoire. Si les hémorroïdes sont accessoires et non liées à l’hémorragie rectale, le code K62.5 Hémorragie 3

de l’anus et du rectum, doit être assigné, suivi du code d’hémorroïdes sans complication. Cependant, si le médecin établit une relation de cause à effet entre l’hémorragie et les hémorroïdes, attribuez le code K64.8 Hémorroïdes autres et K64.4 Signes cutanés résiduels d’hémorroïdes. Le terme « hémorragique » est un modificateur non essentiel sous le terme « hemorrhoids » dans l’index ainsi que dans les termes d’inclusion sous les codes K64.0 à K64.3; c’est pourquoi, pour les hémorroïdes, l’hémorragie est incluse dans le code attribué et ne doit pas être codée séparément.

Figure 20.1 Glandes salivaires ; langue ; pharynx ; œsophage ; estomac ; foie ; iléon (intestin grêle) ; colon ; rectum.

(Traduction de la p246) Maladies de l’œsophage L’œsophagite est classée sous la catégorie K20, avec différentes pathologies spécifiques. L’œsophagite à éosinophiles est codée K20.0 ; les autres œsophagites sont codées K20.8 et les œsophagites non spécifiées sont codées K20.9. L’œsophagite de reflux est codée K21.0 Reflux gastro-œsophagien avec œsophagite. L’œsophagite associée à d’autres maladies de l’œsophage est classée à la catégorie K22 comme suit: l’œsophagite ulcéreuse sans hémorragie est classée K22.10 Ulcère de l’œsophage sans hémorragie ; l’œsophagite ulcéreuse avec hémorragie est classée sous K22.11. Les autres pathologies de l’œsophage classée classée dans la catégorie K22 sont l’ulcère de l’œsophage avec hémorragie et la dyskinésie de l’œsophage tous deux classés sous K22.4 (cette phrase n’est pas juste en anglais !!!!!). L’œsophage de Barrett (codes K22.70 à K22.71-) est une pathologie précancéreuse dans laquelle les cellules normales de la muqueuse œsophagienne sont remplacées par des cellules ‘en palissade’. L’hémorragie de l’œsophage est codée K22.8 Autres pathologies spécifiées de l’œsophage, excepté si l’hémorragie est causée par des varices œsophagiennes. Les varices œsophagiennes ne sont pas classées dans les maladies du système digestif mais dans les maladies du système cardiovasculaire. Elles sont codées comme suit : I85.00 Varices œsophagiennes sans hémorragie I85.01 Varices œsophagiennes avec hémorragie Quand les varices œsophagiennes sont associées à une maladie hépatique due à l’alcool, à une cirrhose hépatique, à une schistosomiase, à une maladie toxique du foie ou à une hypertension portale, une codification duale est requise dans laquelle la pathologie sous-jacente est codée en premier lieu suivie d’un code pour les varices œsophagiennes secondaires (I85.10 – I85.11). Voici quelques exemples : K74.60 + I85.11 Varices œsophagiennes hémorragiques sur cirrhose hépatique K76.6 + I85.11 Varices œsophagiennes hémorragiques sur hypertension portale 4

Le traitement des varices œsophagiennes consiste principalement en une ligature des veines œsophagiennes qu’ ICD-10-PCS classe à l’intervention de base « Occlusion » signifiant fermeture complète d’un orifice ou de la lumière d’un organe creux. Cette intervention peut être réalisée par voir ouverte, percutanée ou endoscopique. Voici quelques exemples : 06L30ZZ 06L33ZZ 06L34ZZ

Occlusion de veine œsophagienne par voie ouverte Occlusion de veine œsophagienne par voie percutanée Occlusion de veine œsophagienne par voie endoscopique percutanée

Un autre traitement des varices œsophagiennes est l’injection endoscopique d’agent sclérosant ou sclérothérapie, qu’ICD-10-PCS classe dans les interventions de base « Introduction ». Par exemple, l’injection endoscopique d’agent sclérosant dans une varice du bas œsophage est codée 3E0G8TZ Introduction d’agent destructeur dans les voies digestives supérieures, par voie endoscopique via les orifices naturels ou artificiels.

Ulcère de l’estomac et de l’intestin grêle ICD-10-CM propose des codes combinés pour les ulcères gastriques, duodénaux et gastrojéjunaux pour indiquer la présence conjointe d’une hémorragie, d’une perforation ou des deux. Ces codes combinés font également la distinction entre les ulcères aigus et chroniques. Les ulcères de l’estomac et de l’intestin grêle sont souvent décrits comme « peptiques » sans aucune identification du site. Le codeur doit alors revoir le dossier médical à la recherche d’une indication à propos du site concerné ; les codes de la catégorie K27 Ulcère peptique, site non spécifié de devraient pas être utilisés quand un code plus spécifique peut être mentionné. Voici quelques exemples de codage approprié : K25.5 Ulcère gastrique chronique avec perforation K26.3 Ulcère duodénal aigu K25.6 Ulcère gastrique avec hémorragie et perforation

(Traduction de la p247) Lésions de Dieulafoy Les lésions de Dieulafoy sont une cause rare d’hémorragie gastro-intestinale majeure. En cas d’hémorragie gastro-intestinale associée aux lésions de Dieulafoy, on n’attribue pas de code distinct pour l’hémorragie gastro-intestinale car elle fait partie intégrante de la maladie. Attribuez le code K31.82 pour les lésions de Dieulafoy de l’estomac et du duodénum et K63.81 pour les lésions de Dieulafoy de l’intestin. Le code K22.8 est attribué pour les lésions de Dieulafoy de l’œsophage. Les lésions de Dieulafoy de l’œsophage causent des hémorragies particulièrement sévères. L’injection d’adrénaline par voie endoscopique peut être utilisée pour contrôler l’hémorragie. 5

Complication de stomies du système digestif Les complications de colostomie, d’entérostomie, de gastrostomie ou d’œsophagostomie sont classées sous la catégorie K94 Complications d’orifices artificiels du système digestif plutôt que sous les complications de soins chirurgicaux et médicaux (catégories T80-T88).

Complications de colostomie et d’entérostomie Les complications de colostomie sont classées dans la sous-catégorie K94.0 Complications de colostomie. Voici quelques exemples : K94.01 Hémorragie de la colostomie K94.03 Dysfonctionnement de la colostomie K94.12 + L03.311 Cellulite de la paroi abdominale due à une complication d’entérostomie.

Complications de gastrostomie et d’œsophagostomie Code K94.32 est attribué pour les infections d’œsophagostomie. Un code additionnel est attribué pour préciser l’infection. Le code K94.33 est attribué pour un dysfonctionnement de l’œsophagostomie tel qu’une complication mécanique. Les complications mécaniques de gastrostomie sont classées sous le code K94.23. Le code K94.22 est utilisé pour les infections de gastrostomie. Des codes supplémentaires sont attribués pour préciser le type d’infection tel qu’une cellulite de la paroi abdominale (L03.311) ou un sepsis (A40.-, A41.-), si l’information est disponible dans le dossier médical.

Diverticulose et diverticulite Un diverticule est une petite poche, ou sac, s’ouvrant sur un organe tubulaire (ou en forme de sac), tel que l’œsophage, l’intestin ou la vessie. Une diverticulose indique la présence d’une ou de plusieurs diverticules du site concerné. Une diverticulite est l’inflammation d’un diverticule existant. Un diagnostic de diverticulite suppose la présence d’un diverticule. Seul le code de la diverticulite est attribué, comme mentionné dans l’index, même si les 2 pathologies sont mentionnées dans la liste des diagnostics établis par le médecin. Voici quelques exemples de codage appropriés : K57.10 K57.12 K57.13 K57.20

Diverticulose du duodénum Diverticulose et diverticulite du duodénum Diverticulite du jéjunum avec hémorragie Diverticulite du caecum avec abcès.

ICD-10-CM part du principe qu’une diverticulose, non spécifiée autrement, est une pathologie de l’intestin. 6

(Traduction de la p248) Diverticule congénital versus acquis Un diverticule peut être soit acquis soit congénital. Pour certains sites, ICD-10-CM fait l’hypothèse que la pathologie est congénitale, excepté si elle spécifiée autrement ; pour d’autres sites, l’hypothèse est que le diverticule est acquis. Par exemple, un diverticule du colon est supposé acquis, excepté s’il est précisé congénital ; mais un diverticule de l’œsophage est supposé congénital excepté s’il est précisé autrement. L’index (volume 2) liste les entrées du colon et de l’œsophage comme suit : Diverticulum, diverticula K57.90 … -Colon – see Diverticulosis, intestine, large ... --Congenital Q43.8… - Esophagus (congenital) Q39.6 --Acquired (epiphrenic) (pulsion) (traction) K22.5… -Meckel’s (displaced) (hypertrophic) Q43.0 Les diverticules acquis de l’œsophage sont souvent décrits par le type de diverticule (pulsion ou traction) ou par la portion de l’œsophage concernée (œsophage supérieur, œsophage moyen ou œsophage inférieur). Ces qualifications n’affectent pas le choix du code ; elles sont toutes codées K22.5 Diverticule de l’œsophage, acquis. Par exemple : K22.5 Diverticule de l’œsophage inférieur K22.5 Diverticule de l’œsophage moyen, par traction.

Interventions du système digestif Deux règles importantes d’ICD-10-PCS doivent être prises en compte lors du codage des interventions du système digestif. La première concerne les valeurs de la partie du corps’organe « voies digestives supérieures » et « voies digestives inférieures » proposées pour les interventions de base « changement », « inspection », « enlèvement » et « révision ». Les voies digestives supérieures comprennent la partie du tube digestif allant de l’œsophage jusque et y compris le duodénum, tandis que les voies digestives inférieures comprennent la partie du tube digestif qui va du jéjunum jusque et y compris le rectum et l’anus. Par exemple, dans l’intervention de base « inspection » (Table 0DJ), l’inspection du jéjunum est codée en utilisant la partie du corps’organe « voies digestives inférieures ». La seconde règle (non limitée au système gastro-intestinal) est un rappel qu’une anastomose d’organe tubulaire n’est pas codée séparément. Comme noté dans le chapitre 10 de ce manuel, la règle stipule que les étapes chirurgicales nécessaires pour atteindre le site opératoire et pour fermer le site opératoire ne sont pas codées séparément. Par exemple, lorsqu’ on réalise une résection du colon sigmoïde avec anastomose entre le colon descendant et le rectum, l’anastomose n’est pas codée séparément.

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(Traduction de la p249) Exercice 20.1 Codez les diagnostics et interventions qui suivent. N’attribuez pas les codes de causes externes de morbidité. 1 Ulcère gastrique aigu avec hémorragie gastro-intestinale massive K25.0 Laparotomie exploratoire avec résection du pylore et anastomose bout à bout 0DT70ZZ 2 Ulcère duodénal avec perforation et hémorragie K26.6 3 Ulcère gastrique pénétrant K25.5 Résection ouverte de la jonction œsophagienne (gastrectomie subtotale) et anastomose œsophagienne 0DT40ZZ Vagotomie 008Q0ZZ 4 Ulcère gastrique hémorragique

K25.4

5 Mucosite gastro-intestinale ulcérée due à de haute dose de chimiothérapie pour myélome multiple, contact ultérieur K92.81, T45.1x5D, C90.00 6 Hémorragie due à une lésion de Dieulafoy du duodénum K31.82 Injection intralésionnelle d’épinéphrine par voie endoscopique pour contrôler l’hémorragie 3E0G8TZ 7 Occlusion d’une jéjunostomie pour alimentation K94.13 Changement de la sonde de jéjunostomie malfonctionnement

0D2DXUZ

Maladies du système biliaire Les cholécystites aiguës et chroniques sans lithiase associée sont classées dans la catégorie K81 avec un caractère complémentaire précisant si elle est aiguë (K81.0), chronique (K81.1), à la fois aiguë et chronique (K81.2), ou non spécifiée (K81.9). Il existe des codes combinés pour les cholécystites, les cholélithiases et les cholédocholithiases pour permettre de rapporter ces pathologies associées avec un seul code. Ces codes sont présentés en 3 groupes : les lithiases de la vésicule (K80.0- à K80.2-), les lithiases de la voie biliaire (K80.3- à K80.5-) et les lithiases de la vésicule associées à celles de voies biliaires (K80.6- à K80.7-). Dans les sous-catégories K80.0-, K80.1-, K80.2-, K80.4-, K80.6- et K80.7-, le 4° caractère indique la présence d’une cholécystite associée. Dans la sous-catégorie K80.3, le 4° caractère indique la présence d’une cholangite, plutôt que celle d’une cholécystite. Dans la souscatégorie K80.5, le 4° caractère précise l’absence de cholangite et de cholécystite. Les codes K80.66 et K80.67 sont des codes combinés qui incluent des lithiases de la vésicule et de la voie biliaire associées à une cholécystite aiguë et chronique. Les 5° caractères de la catégorie K80 Cholélithiase indiquent la présence ou non d’une obstruction associée. 8

Les codes K82.0 Obstruction de vésicule et K83.1 Obstruction de voie biliaire sont attribués uniquement quand il y a obstruction en l’absence de lithiase.

(Traduction de la p250) Cholestérolose La cholestérolose est une pathologie caractérisée par des dépôts anormaux de cholestérol et d’autres lipides dans la paroi de la vésicule biliaire. Dans sa forme diffuse, elle est connue sous le nom de vésicule ‘fraise’. Ce diagnostic est habituellement posé par le pathologiste sur base des examens des tissus et est souvent une découverte fortuite sans signification clinique. Elle ne doit pas être codée quand d’autres pathologies de la vésicule biliaire sont présentes.

Syndrome post-cholécystectomie Le syndrome post-cholécystectomie (K91.5) est une pathologie dans laquelle les symptômes suggestifs d’une maladie des voies biliaires soit persistent soit se développent après une cholécystectomie sans cause démontrable ou anomalie trouvée lors de la mise au point. Un code de complication postopératoire des catégories T80 à T88 n’est pas attribué avec un code K91.5.

Cholécystectomie Une cholécystectomie (excision de la vésicule) peut être totale (intervention de base « résection ») ou partielle (intervention de base « excision ») et peut être réalisée soit par voie ouverte (approche ouverte), soit par une incision mineure (approche percutanée), soit par une petite incision laparoscopique (approche endoscopie percutanée). (Pour une illustration des voies d’abord dans la section médico-chirurgicale, référez-vous à la figure 8.5 des pages 7475). Lors du codage d’une cholécystectomie, le codeur doit consulter le protocole opératoire pour déterminer si on a réalisé une exploration ou une incision des voies biliaires pour extraire les lithiases ou pour lever une obstruction, ainsi que pour voir si une cholangiographie peropératoire a été réalisée.

Ablation de calcul biliaire Les lithiases biliaires sont enlevées de différentes manières. Une cholécystectomie enlève automatiquement toute lithiase de la vésicule. Autrement, une cholécystostomie peut être réalisée pour enlever des lithiases de la vésicule biliaire sans ablation de la vésicule. ICD-10PCS classe l’enlèvement des lithiases biliaires à l’intervention de base « extirpation » avec des valeurs d’organe précise (4° caractère) pour les voies biliaires, comme montré à la figure 20.2. 9

Les lithiases des voies biliaires peuvent être enlevées par voie ouverte, par voie percutanée, par approche endoscopique percutanée, via les orifices naturels ou artificiels ou par endoscopie des orifices naturels ou artificiels. La lithotripsie par ondes de chocs extracorporelles détruit les lithiases biliaires sans chirurgie invasive. Les avantages de lithotripsie par rapport à la chirurgie conventionnelle d’ablation des lithiases consistent en une hospitalisation de plus courte durée et permettent d’éviter les complications éventuelles liées ? à une intervention chirurgicale. ICD-10-PCS classe ces interventions à l’intervention de base « Fragmentation » pour laquelle l’approche est « externe ». Par exemple, la lithotripsie extracorporelle du canal hépatique gauche est codée 0FF6XZZ Fragmentation dans le canal hépatique gauche, approche externe.

(Traduction de la p251) Figure 20.2 Extrait du Tableau ICD-10-PCS pour l’extirpation dans le système hépato-biliaire Section 0 Médico-chirurgical Système anatomique F Système hépato-biliaire et pancréas Opération C Extirpation : ôter une matière solide d’un organe Organe Approche Matériel 0 Foie 0 Ouverte Z Pas de matériel 1 Foie, lobe droit 3 Percutanée 2 Foie, lobe gauche 4 Percutanée, endoscopique 4 Vésicule G Pancréas 5 Canal hépatique droit 0 Ouverte Z Pas de matériel 6 Canal hépatique gauche 3 Percutanée 8 Canal cystique 4 Percutanée, endoscopique 9 Canal biliaire commun 7 Par orifice naturel ou artificiel C Ampoule de Vater 8 Par orifice naturel ou artificiel, endoscopique D Canal pancréatique F Canal pancréatique accessoire

Qualificateur Z Pas de qualificateur

Z Pas de qualificateur

Exercice 20.2 Codez les diagnostics et interventions qui suivent. N’attribuez pas les codes de causes externes de morbidité. 1 Cholécystite aiguë avec lithiase de la vésicule et de la voie biliaire Cholécystectomie totale par laparoscopie 0FT44ZZ

K80.62 10

K80.44 2 Cholécystite chronique avec lithiase de la voie bilaire commune Cholécystectomie totale ouverte 0FT40ZZ Exploration de la voie biliaire commune par voie ouverte 0FC90ZZ BF030ZZ avec ablation de lithiase de la voie biliaire commune Cholangiographie peropératoire (vésicule et voies biliaires avec un produit de contraste hyperosmolaire) Appendicectomie de passage par voie ouverte 0DTJ0ZZ 3 Obstruction biliaire extrahépatique

K83.1

4 Cholécystite aiguë et chronique, avec cholestérolose Cholécystectomie totale 0FT40ZZ 5 Cholécystite aiguë avec cholédocholithiase 6

K81.2

K80.42

Cholélithiase aiguë et chronique avec lithiase de la vésicule et de la voie biliaire K80.70

7 Cholécystite aiguë et chronique avec lithiase de la vésicule et de la voie biliaire, et obstruction K80.67

(Traduction de la p252) Adhérences Les adhérences intestinales et péritonéales sont classées sous le code K66.0 Adhérences péritonéales (postopératoires) (post-infectieuses) ou K56.5 Adhérences intestinales (brides) avec obstruction (postopératoires) (post-infectieuses) quand une obstruction est présente. Ces codes n’incluent pas les adhérences péritonéales pelviennes ; ces adhérences sont classées sous le code N73.6 Adhérences péritonéales pelviennes chez la femme (post-infectieuses). Les adhérences mineures ne causent habituellement pas de symptôme et n’augmentent pas les difficultés à réaliser les interventions chirurgicales. Quand des adhérences mineures sont levées facilement au cours d’une autre intervention chirurgicale, coder le diagnostic d’adhérences et la levée chirurgicale de celles-ci est inapproprié. Par exemple, il y a souvent des adhérences mineures autour de la vésicule qui peuvent être repoussées facilement sans incision au cours d’une chirurgie de la vésicule ; coder ces adhérences ainsi que leur lyse est inapproprié dans ces situations. Cependant, une forte bride d’adhérences empêche parfois le chirurgien d’accéder à l’organe à enlever et une lyse chirurgicale est requise avant que l’intervention ne puisse être réalisée. Dans de tels cas, il est approprié de coder à la fois les adhérences et la lyse de celles-ci. Il est important de noter que les codeurs ne peuvent pas coder les adhérences et leur lyse sur base de la seule mention de celles-ci dans le protocole opératoire. Une documentation clinique significative du chirurgien peut inclure les expressions suivantes (liste non exhaustive) : longue durée nécessaire pour libérer de nombreuses adhérences ou adhérences étendues nécessitant une lyse fastidieuse, ou lyse étendue, etc… En cas de questions pour déterminer si les adhérences et leur lyse sont 11

suffisamment significatives pour être codées, le médecin doit être consulté. Les interventions de lyse d‘adhérences sont classées dans ICD-10-PCS sous l’intervention de base «libération». Pour cette intervention de base, la valeur d’organe à coder est l’organe qui a été libéré et non le tissu manipulé ou incisé pour libérer l’organe. Par exemple, lors d’une libération d’adhérences de l’intestin grêle par voie ouverte, la partie du corps’organe codée est l’intestin grêle (8) et l’intervention rapportée 0DN80ZZ.

(Traduction de la p253) Hernies de la cavité abdominale Les hernies sont codées par type et par site et des codes combinés sont utilisés pour indiquer toute gangrène ou obstruction associée. Pour les hernies inguinales et crurales, les codes sont subdivisés pour distinguer les hernies unilatérales ou bilatérales et pour préciser si elles sont récidivantes (c’est à dire, si elles ont été traitées lors d’une intervention chirurgicale précédente). Une hernie incisionnelle est classée sous le terme hernie ventrale. Les hernies décrites comme incarcérées ou étranglées sont considérées comme obstructives. Une hernie avec à la fois gangrène et obstruction est classée sous les hernies avec gangrène. Une revue attentive du dossier médical et des notes d’instruction est une étape importante dans le codage de ces pathologies. En voici quelques exemples : K40.00 K40.41 K41.11 K44.1 K42.0 K41.30

Hernie inguinale bilatérale avec obstruction (sans mention de gangrène) Hernie inguinale unilatérale récidivante avec gangrène Hernie crurale bilatérale, récidivante, avec gangrène Hernie diaphragmatique avec gangrène Hernie ombilicale avec obstruction Hernie crurale incarcérée.

Les cures de hernie peuvent être réalisées en introduisant un laparoscope à travers une petite incision ou par voie chirurgicale avec incision traditionnelle. Lors du codage des cures de hernies, le codeur doit être attentif à ne pas utiliser le code de cure bilatérale quand la hernie elle-même est décrite comme unilatérale. Une cure de hernie peut être réalisée de manière unilatérale même si une hernie bilatérale est présente mais évidemment, il est impossible d’avoir une cure bilatérale en présence d’une hernie unilatérale. Comprendre comment la cure de hernie est réalisée doit être lu soigneusement. Bien que la documentation réfère à herniorraphie ou cure de hernie, ICD-10-PCS classe ces interventions sous 2 interventions de base différentes. Les herniorraphies sont classées à l’intervention de base « réparation », excepté si l’intervention utilise du matériel biologique ou synthétique tel qu’un filet ou une greffe auquel cas l’intervention de base est « ajout ». De plus, les herniorraphies sont classées sous le système anatomique « régions anatomiques, membres inférieurs » ou « général » et la partie du corps’organe appropriée précisant la localisation de la hernie doit être localisé. Par exemple, une cure de hernie inguinale bilatérale par voie ouverte est codée 0YQA0ZZ, tandis qu’une cure ouverte de hernie incisionnelle est codée 0WQF0ZZ. Voici quelques exemples : 12

0YQ50ZZ 0YU54JZ 0YQA3ZZ

Cure de hernie inguinale droite, par voie ouverte Cure de hernie inguinale droite, par laparoscopie, avec insertion de filet Cure de hernies inguinales bilatérales, par voie percutanée.

(Traduction de la p254) Exercice 20.3 Codez les diagnostics et interventions qui suivent. N’attribuez pas les codes de cause externe de morbidité. 1 Hernie inguinale droite directe et hernie inguinale gauche indirecte par glissement K40.20 Cure de hernies inguinales bilatérales, par voie ouverte 0YQA0ZZ 2 Cure de hernie inguinale gauche incarcérée K40.30 Herniorraphie inguinale gauche, par voie laparoscopique, avec insertion de filet 0YU64JZ 3 Hernie inguinale gauche récidivante K40.91 Cure de hernie inguinale gauche, par voie percutanée

0YQ63ZZ

4 Hernie ombilicale avec gangrène K42.1 Cure de hernie ombilicale par voie ouverte 0WQF0ZZ 5 Hernie ombilicale étranglée K42.0 Cure de hernie ombilicale, par laparoscopie, avec insertion de filet

0WUF4JZ

6 Œsophagite de reflux secondaire à une hernie hiatale de glissement K21.0 + K44.9 Cure de hernie hiatale, partie droite de l’œsophage, par voie abdominale ouverte 0BQR0ZZ 7 Hernie ventrale incisionnelle récidivante, avec obstruction et gangrène

K43.1

Appendicite La catégorie K35 Appendicite aiguë utilise un 4° caractère pour indiquer la présence d’une péritonite généralisée (K35.2) ou localisée (K35.3). Une appendicite aiguë non spécifiée est codée K35.80. Occasionnellement, un appendice se rupture au cours de l’intervention ; ceci n’est pas considéré comme une complication chirurgicale. La catégorie K37 Appendicite non spécifiée est une catégorie vague qui ne devrait pas être utilisée dans les hôpitaux aigus. Des informations complémentaires sont presque toujours disponibles dans le dossier médical. 13

(Traduction de la p255)

L’exérèse chirurgicale de l’appendice est codée à l’intervention de base « résection ». L’appendicectomie de passage fait référence à une intervention réalisée pour enlever l’appendice comme mesure prophylactique de routine au cours d’une autre chirurgie abdominale. ICD-10-PCS ne fait pas la distinction entre une appendicectomie de passage et une appendicectomie pour enlever un appendice malade.

Diarrhée Un code des catégories A00 à A09 est attribué pour les diarrhées infectieuses quand un organisme a été identifié. Le code A09 est attribué pour les diarrhées infectieuses non spécifiées autrement, ou décrites uniquement comme diarrhée dysentérique, diarrhée endémique ou diarrhée épidémique. Consultez l’index attentivement avant de coder car la diarrhée peut être liée à une grande variété de pathologies. Le code de symptôme R19.7 est attribué pour les diarrhées pour lesquelles aucun sous-terme approprié ne peut être localisé. Voici quelques exemples de codage approprié : A04.7 R19.7 A07.3 K52.9 R19.7 K59.1

Diarrhée due au Clostridium difficile Diarrhée aiguë Diarrhée à coccidie Diarrhée chronique Diarrhée infantile Diarrhée fonctionnelle

Constipation Une constipation non spécifiée est codée K59.00 mais il y a 2 sous-types distincts de constipation reconnus : une constipation par transit lent (K59.01) et une constipation par dyschésie (outlet dysfunction) (K59.02). Un transit lent résulte d’un délai de transit des matières fécales dans le colon à cause des muscles lisses. Le deuxième type de constipation résulte d’une difficulté à évacuer le rectum durant les essais de défécation. Le traitement de ces 2 types de constipation est très différent. Le transit lent est traité par laxatifs ou chirurgie. Le biofeedback est conçu pour la relaxation dans le cas d’une constipation par dyschésie.

Chirurgie bariatrique et complications La chirurgie bariatrique fait référence aux interventions réalisées chez les patients ayant une obésité morbidité dans le but de perdre du poids. Différents types d’interventions gastriques, de restriction ou de malabsorption, sont réalisées chez les patients sévèrement obèses dans le 14

but de perdre du poids lorsque les autres méthodes ont échoué. Les interventions générant une malabsorption sont les plus fréquentes et réduisent les aliments ingérés ainsi que la quantité de calories et de nutriments absorbés. Les interventions restrictives réduisent les aliments ingérés mais n’interfèrent pas avec le processus normal de digestion. Les interventions restrictives pour obésité comprennent l’anneau gastrique ajustable et la gastroplastie verticale par agrafage (voir figure 20.3 pour l’illustration de ces interventions). La perte de poids est habituellement atteinte par la réduction de la taille de l’estomac (intervention restrictive) à l’aide d’un implant tel que l’anneau gastrique ou par l’ablation d’une partie de l’estomac ou par résection et déviation de l’intestin grêle vers une petite poche gastrique (opérations de malabsorption), tel que le bypass gastrique. Les interventions de restrictions telles que l’anneau gastrique sont classées à l’intervention de base « Restriction ». Lors du codage des bypass, il est important de comprendre de quelle partie du corps organe on part et vers quelle partie du corps organe on va. Dans ICD-10-PCS, le 4° caractère précise la partie du corps’organe deu laquelle on part (par exemple, l’estomac) et le 7° caractère précise la partie du corps’organe vers lea quelle on va (par exemple le jéjunum).

(Traduction de la p256) Figure 20.3 Illustrations de chirurgie bariatrique Anneau gastrique ajustable Petite poche ; anneau ajustable en polypropylène ; accès sous-cutané, intestin grêle Gastroplastie verticale par agrafage Petite poche ; anneau de restriction ; agrafes L’anneau gastrique ajustable et la gastroplastie verticale par agrafage sont des interventions gastriques utilisées pour limiter et réduire la prise d’aliments. L’anneau gastrique ajustable en polypropylène peut être resserré ou relâché au cours du temps pour modifier la taille du passage gastrique. La gastroplastie verticale par agrafage utilise un anneau de restriction et des agrafes pour créer une petite poche gastrique. L’anneau retarde la vidange de la poche et crée une sensation de satiété. Bypass gastrique ouvert Petite poche gastrique ; estomac fermé par des agrafes ; vésicule biliaire ; bypass vers la section finale ; pancréas ; colon ; section moyenne de l’intestin grêle ; appendice. Dérivation bilio-pancréatique Petite poche gastrique ; partie de l’estomac enlevée; vésicule biliaire ; bypass vers la section finale ; pancréas ; colon ; section moyenne de l’intestin grêle ; appendice. Le bypass gastrique ouvert et la dérivation bilio-pancréatique sont des exemples de chirurgie gastrique par malabsorption, interventions réduisant l’apport d’aliments et de calories et nutriments absorbés. Dans ces 2 interventions, une grande partie de l’estomac est courtcircuitée et reconnectée à l’intestin grêle soit par fermeture de l’estomac à l’aide d’agrafes et la création d’une petite poche (bypass gastrique ouvert ), soit par ablation d’une partie de l’estomac pour créer une petite poche (dérivation bilio-pancréatique). 15

(Traduction de la p257) Voici quelques exemples : 0DV64CZ 0DW64CZ 0D160ZB 0DB64Z3

Intervention de restriction gastrique par laparoscopie Révision d’anneau gastrique par laparoscopie Bypass gastrique, par voie ouverte (estomac vers iléon) Gastrectomie verticale par laparoscopie (sleeve)

La catégorie K95 Complication de chirurgie bariatrique pour identifier de manière unique les complications de la chirurgie bariatrique. K95.01 K95.09 K95.81 K95.89

Infection après chirurgie d’anneau gastrique Autres complications après chirurgie d’anneau gastrique Infection due à d’autres interventions bariatriques Autres complications d’autres interventions bariatriques.

En cas d’infections, des codes additionnels sont utilisés pour spécifier le type d’infection ou l’organisme, tel que cellulite de la paroi abdominale (L03.311) ou sepsis (A40.-, A41.-) et infections bactériennes ou virales (B95.-, B96.-).

Exercice 20.4 Codez les diagnostics et interventions qui suivent. N’attribuez pas les codes de cause externe de morbidité. 1 Appendicite aiguë rompue K35.2 Avec obstruction intestinale postopératoire Appendicectomie par laparotomie 0DTJ0ZZ

K91.3

2 Hépatite aiguë K70.10 Cirrhose hépatique débutante K70.30 Sur alcoolisme chronique F10.20 3 Abcès périrectal K61.1 Atonie du colon K59.8 Incision percutanée et drainage de l’abcès périrectal 4 Coma hépatique avec ascite massif Secondaire à une cirrhose de Laënnec Ponction d’ascite 0W9G30Z

0D9P3ZZ

K72.91 K70.31

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5 Obstruction intestinale sur bride péritonéale Libération de bride du colon par laparotomie

K56.5 0DNE0ZZ

6 Diverticulose et diverticulite du colon droit K57.32 Hémicolectomie droite avec anastomose bout à bout par laparotomie

0DTF0ZZ

7 Infection de gastrostomie K94.22 avec abcès de la paroi abdominale L02.211 à streptocoque B B95.1 8 Polype du rectum K62.1 Colonoscopie et polypectomie

0DBP8ZZ

9 Intestin neurogène K59.2 10 Obésité morbide E66.01 Bypass de l’estomac vers l’iléon par laparoscopie

0D164ZB

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