Chirurgie des Gallensystems

Chirurgie des Gallensystems

Klinik für Chirurgie 10.01.2013

Exkurs: Anatomie

(Bild-Quelle: apotheken-Umschau.de)

Leber  

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liegt in rechten Oberbauch Unterteilung in rechten und linken Leberlappen  rechter und linker Lebergang  gemeinsamen Lebergang exokrine Drüse  Gallenflüssigkeit Stoffwechselleistung (Kohlenhydrat-, Fett-, Einweiß-SW) Entgiftung (Alkohol, Medikamente, Hormone) Blutspeicher Gerinnung

Gallenblase    



Eingeweidenfläche der Leber birnenförmig Volumen: ca. 30 – 50 ml gemeinsamen Lebergang + Gallenblasengang = Gallengang (Ductus choledochus, DHC)  über Papilla Vateri  Zwölffingerdarm gemeinsame Mündung von Gallengang und Bauchspeicheldrüsengang

Galle     

Leberzellen produzieren Gallenflüssigkeit gelblichbraune Farbe durch Abbauprodukte des Hämoglobins besteht aus Wasser, Elektrolyte, Gallensäuren, Cholesterin, Bilirubin pro Tag ca. 600-800 ml Gallenflüssigkeit produziert Lebergalle auf 60-80 ml eingedickt  Speicherung in Gallenblase

Erkrankungen der Gallenblase und -wege

Gallengangsatresie

Cholecochuszyste

angeborene

Gallensteine

Tumoren

erworbene

Gallenblase und Gallenwege: Diagnostik Anamnese  klinische Untersuchung  Labor: Cholestaseparameter (Bilirubin, -GT, 

alkalische Phosphatase)

Sonographie  Cholangiographie (direkt, indirekt – ERCP) 

Gallensteinleiden = Cholelithiasis

Epidemiologie

  

Frauen : Männer 2 : 1 Steinarten: Cholesterinsteine (80%), Pigmentsteine (20%), gemischte Steine 10 – 15 % der Patienten  Steine im Ductus choledochus  in 50 % Komplikationen (Ikterus, Pankreatitis)

Ätiologie (Risikofaktoren) Geschlecht  Alter (Alter   Steine )  Ernährung (cholesterinreich, ballaststoffarm, Fasten, parenterale Ernährung)  Adipositas 



 6 x F-Regel

(femal, fair, fat, forty, fertil, family)

Pathogene

80% H2O

Gallensäuren, Phospholipide

Klinik ohne Beschwerden 75 %  mit Beschwerden 25 % 

unspezifische Oberbauchschmerzen 2. Koliken 3. Tastbefund  Murphy-Zeichen 1.

Diagnostik Anamnese + klinische Untersuchung  Labor (Entzündnungswerte, Leberwerte, 

Cholestaseparameter)

Sonographie (Steine, Entzündung)  Computertomographie  (ERC) 

(Bild-Quelle: patientenleitlinie.de)

Therapie stumme

Steine: keine Behandlung symptomatische Steine: Behandlung Kolik  Spasmoanalgesie, Nahrungskarenz • chirurg. Therapie: Cholezystektomie • nichtchirurg. Methoden (ESWL) •

Operative Therapie    

laparoskopische vs. konventionelle Cholezystektomie Vorteile (laparosk.): kleine Schnitte, schnelle Mobilisierung, kurzer KH-Aufenthalt Nachteile: Lernkurve (OP-Dauer), Gangrevision schwierig präoperativ: laborchemische und sonographische Untersuchung  Ausschluss Gangsteine, ggf. ERCP

Komplikationen 1.

Akute Cholezystitis, Cholangitis (bakterielle Infektion der Gallenblase und –wege)

2.

Chronisch-rezidivierende Cholezystitis (Schrumpfgallenblase)

3.

Steinwanderung (Zystikus-Verschluß, Choledochusverschluß  Ikterus, Pankreatitis)

Akute Cholezystitis „akute Gallenblasenentzündung“  Galleabflußstörung  Gallenblasenhydops  Symptome: Fieber, Schmerzen rechter Oberbauch, Übelkeit, Erbrechen  Therapie: Operation frühelektiv 

Gefährliche Komplikation    

Drucknekrosen der Wand  Schädigung der Mukosa  sekundäre Keimbesiedlung  Gallenblasenempyem offene Perforation  Peritonitis gedeckte Perforation  Leberabszess Sepsis

Chronische Cholezystitis      

dauerhafte Reizung und Entzündungen der Mukosa durch Steinleiden andere Ursachen: Salmonelleninfektion, Parasiten Endzustand: Schrumpfgallenblase  funktionslos bei Kalkeinlagerungen  Porzellangallenblase Symptome: rezid. Koliken, postprandiale rechtsseitige Oberbauchschmerzen mit Unwohlsein Therapie: Operation, da Risikofaktor für Gallenblasenkarzinom

Choledocholithiasis d.h. Gallensteine im Hauptgallengang  Steinwanderung  Inkarzeration  Abflussstörung  Symptome: rechtsseitiger kolikartiger Oberbauchschmerz, Ikterus, acholische Stühle und bierbrauner Urin  Therapie  Notfall: primär endoskopiert, Operation im Intervall

Verschlussikterus = Rückstau von Gallenflüssigkeit  Ursache: Steine, Tumor, iatrogen  Symptome: Ikterus, lehmfarbener Stuhl, bierbrauner Urin, Juckreiz, Fettstühle,  Komplikationen: Cholangitis, Sepsis, Pankreatitis  Diagnostik: Sono, ERCP  Therapie: Endoskopie, Operation

Gallenwegsentzündung = Cholangitis durch Darmkeime (E. coli)  Ursache: Galleabflussbehinderung (Stein, andere Prozesse), mangelnder Verschluss der Papilla Vateri  Charcot-Trias: Ikterus, rechtsseitiger Oberbauchschmerz, intermittierend Fieber/Schüttelfrost  Gefahr: septischer Schock  Diagnostik: Cholestaseparameter , Entzündungsparameter , Transaminasen  

Gallenwegsentzündung = Cholangitis  

Therapie: Abflußhindernis beseitigen, Antibiotika, Analgetika kann in chronisch-rezidivierende Cholangitis übergehen  Übergreifen auf Lebergewebe  Zerstörung Lebergewebe  Leberzirrhose

Tumore der Gallenblase und Gallenwege 

gutartige (Polypen)



Bösartige (Gallenblasenkarzinom, Gallengangskarzinom)

Gallenblasenkarzinom      

w > m (4 : 1), 2/3 > 70. Lj. Ursache: Cholelithiasis, chron. Cholezytitis Klinik: keine Frühsymptome, Spätsymptome  tastbarer Tumor,Verschlussikterus Diagnostik: Labor, Sono, CT Therapie: Cholezystektomie, ggf. mit Leberteilresektion, neoadjuvante Radiochemotherapie insgesamt schlechte Prognose  5-JÜ: 5%

Gallengangskarzinom = cholangiozelluläres Karzinom    

Ursachen: Zysten oder Steine der Gallengänge, primär sklerosierende Cholangitis, parasitäre Erkrankungen Klinik: Courvoisier-Zeichen = schmerzloser Ikterus + tastbar vergrößerte Gallenblase Diagnostik: Labor, ERCP, Sono, CT Therapie: OP, palliativ

Sonderform

Klatskin-Tumor: Karzinom der Hepatikusgabel  Therapie: OP ggf. mit Leberteilresektion  Anlage biliodigestive Anastomose 

PSC = primär sklerosierende Cholangitis

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chronisch-progressive Lebererkrankung mit diffuser Entzündung der intra- und extrahepatischen Gallengänge Ursache: Autoimmunerkrankung Symptome:Verschlußikterus mit starken Juckreiz Therapie: symptomatisch, ggf. Lebertransplantation

Gallengangsverletzung iatrogen oder traumatisch  intrahepatische oder extrahepatische  direkte Gallengangsnaht mit/ohne Drainage  biliodigestive Anastomose 

Vielen Dank für die Aufmerksamkeit!