Cholestase - Nij Smellinghe

January 8, 2018 | Author: Anonymous | Category: Wetenschap, Health Science, Obstetrics
Share Embed Donate


Short Description

Download Cholestase - Nij Smellinghe...

Description

Protocol VSV Drachten Cholestasis gravidarum

Versie 1.0 November 2015

VSV protocol: Beleid bij Zwangerschapscholestase Definitie Zwangerschapscholestase is een aandoening gekarakteriseerd door (intense) jeuk zonder huidafwijkingen (behalve krabeffecten) in combinatie met een verhoogde concentratie van galzure zouten ( ≥ 10 umol/l). De etiologie van zwangerschapscholestase is niet exact bekend. Er bestaat een relatie tussen zwangerschapscholestase en het optreden van foetale complicaties: toename van (spontane en iatrogene) vroeggeboorte, meconiumhoudend vruchtwater en intra-uteriene vruchtdood. De kans op complicaties neemt sterk toe vanaf een concentratie galzuren >40umol/l. Foetale sterfte bij eenlingzwangerschappen treedt voornamelijk op in de laatste maand van de zwangerschap (voorbij 37 weken).

Incidentie De prevalentie van zwangerschapscholestase varieert in Europa van 0,1-2,0% en wordt beïnvloed door genetische, hormonale en omgevingsfactoren. Dat genetische en externe factoren een rol spelen blijkt uit het frequenter voorkomen bij sommige Zuid-Amerikaanse (1015%) en Aziatische populaties (1,5%), het herhalingsrisico (45-70%) in een volgende zwangerschap, het familiair (15-30%) voorkomen en de gevonden seizoensinvloeden met frequenter optreden in herfst/wintermaanden.

Doel Het stellen van de diagnose zwangerschapscholestase, het inschatten van de foetale risico’s en het geven van een handleiding voor de behandeling van zwangerschapscholestase.

Toepassingsgebied/uitvoerders (1e lijn/2elijn/VAH/verpleegkundigen etc.) 1e en 2e lijn obstetrische zorgverleners.

Toepassingsgebied Zwangere vrouwen meestal in de tweede helft van de graviditeit

Indicatie Zwangerschapscholestase wordt beschouwd als een risicofactor voor perinatale mortaliteit en morbiditeit. Vrouwen met zwangerschapscholestase bij wie de galzuren >40 μmol/l zijn (geweest) of vrouwen met systemisch behandelde zwangerschapscholestase worden beschouwd als hoogrisicopatiënten. Er zijn aanwijzingen dat in deze gevallen een actief beleid de zwangerschapsuitkomsten verbetert. Een zwangere met cholestase hoort in de tweede lijn.

Risico’s en/ of mogelijke complicaties   

Vroeggeboorte Meconiumhoudend vruchtwater Intra-uteriene vruchtdood

Risicofactoren voor het krijgen van zwangerschapscholestase    

Zwangerschapscholestase i.a. Zwangerschapscholestase in familiare anamnese Zuid-Amerikaanse afkomst Aziatische afkomst

Zorg voor de patiënten is te verdelen in 3 fasen 1. Prenatale fase 2. In partu fase 3. Kraamperiode

Protocol VSV Drachten Cholestasis gravidarum

Versie 1.0 November 2015

Diagnose Anamnese  gegeneraliseerde jeuk (voornamelijk op de handpalmen en voetzolen, het hevigst ’s nachts)  ontkleurde ontlasting (33%)  donkere urine (70%), dysurie, verhoogde vatbaarheid voor urineweginfecties.  oncomfortabel gevoel in rechterbovenbuik (24%)  tijdens voorafgaande zwangerschappen en/of OAC gebruik ook jeuk  positieve familieanamnese voor zwangerschapscholestase. Lichamelijk onderzoek  onderzoek de huid en differentieer van andere dermatosen  beschrijving volgens PROVOKE, indien huidafwijking (plaats, rangschikking, omvang, (aantal grootte), vorm, omtrek (begrenzing) kleur en efflorescentie) Laboratoriumonderzoek Altijd: door eerste of tweede lijn  Transaminasen (ASAT, ALAT)  Gamma glutamyl transpeptidase (GGT)  Bilirubine (totaal en direct bilirubine)  Galzure zouten Aanvullende diagnostiek door tweede lijn  Voorbeelden van medicijnen die cholestase kunnen induceren; oestrogenen progestagenen, carbamazepine, amoxicilline-clavulaanzuur, trimethoprim sulfamethoxazol, erytromycine, nitrofuradantine en nifedepine, paracetamol en aldomet.  Virusserologie (hepatitis A, B, C, Epstein Barr en cytomegalovirus)  Leverecho; bij solitaire zwangerschapscholestase geen afwijkingen. Galstenen, lever- en galwegcirrhose dienen te worden uitgesloten.

Bewaking en behandeling Polikliniek   

e

Serumgalzuren ≥ 10 umol/l overname controle in 2 lijn. Bij persisterende jeukklachten aanvullende diagnostiek overwegen en laboratoriumonderzoek met interval à 2 weken herhalen tot 36 weken, vanaf 36 weken à 1 week. Normale poliklinische controle (geen evidence voor extra foetale monitoring).

Medicamenteuze behandeling Lokale behandeling  koelzalf FNA Systemische behandeling  Ursodeoxycholzuurtabletten (Ursochol, Ursofalk) Eerste keus. Startdosering 10mg/kg/dag te verhogen tot maximaal 20mg/kg/dag. Kan veilig worden gebruikt in het tweede en derde trimester van de zwangerschap. Indien dit niet helpt Ursochol staken en overweeg;  Cholestyramine (Questran) Er kan door verminderde opname van vetoplosbare vitaminen waaronder vitamine K een verhoogde bloedingsneiging optreden. Aanvullend labonderzoek: protrombinetijd  Antihistaminica (alleen voor sedatie voor de nacht) Een aantal antihistaminica (bijvoorbeeld hydroxyzinetabletten 25- 50mg per/dag) kunnen in zwangerschap worden voorgeschreven. Sedatieve effect zorgt voor betere nachtrust. Geen significant effect op jeuk.

Protocol VSV Drachten Cholestasis gravidarum 

Versie 1.0 November 2015

Vitamine K (1 dd 10mg oraal) kan worden toegediend bij optreden van steatorroe of cholestyraminegebruik in verband met verminderde resorptie van vetoplosbare vitamines

Partus  

Serumgalzuren ≥ 10umol/l en < 40 umol/l bij 38 weken inleiden Serumgalzuren ≥ 40 umol/l op enig moment in de zwangerschap of bij systemische behandeling (ongeacht de hoogte van de galzure zouten) wordt beschouwd als hoog risico op obstetrische complicaties (spontane vroeggeboorte, foetale asfyxie, meconiumhoudend vruchtwater, IUVD).  inleiden bij 37 weken.

Postpartum zorg      

Na de partus verdwijnt de jeuk binnen een paar dagen. Bij persisteren van de jeuk moet de diagnose worden heroverwogen Zwangerschapscholestase is geen contra-indicatie voor borstvoeding Vrouwen met een zwangerschapscholestase in de voorgeschiedenis hebben hoger risico op het krijgen van (cholesterol)galstenen/cholecystitis Zwangerschapscholestase kan recidiveren in een volgende zwangerschap (45-70%) en treedt dan vaak eerder op Na doorgemaakte zwangerschapscholestase is de kans op cholestase tijdens gebruik van combinatiepil verhoogd. Combinatiepreparaten kunnen worden voorgeschreven en worden gestopt bij het optreden van klachten passend bij cholestase Kraamzorg: indien een kraamvrouw symptomen vertoont neemt de kraamverzorgende contact op met de verloskundige zorgverlener.

Tabel 1 ASAT/ALAT GGT

Bilirubine (totaal en direct bilirubine)

PT

Kunnen 2-10 keer zijn verhoogd tot ≥1000 U/L. normaal of licht verhoogd in cholestase. Terwijl bij andere cholestatische-leverziektes het GGT parallel loopt met andere cholestatische markers. Zelden verhoogd; indien verhoogd in combinatie met afwijkingen in ten minste 1 van de overige leverfunctietesten. Meestal normaal. Wanneer er een verlengde PT is, reflecteert dit meestal vitamine K deficiëntie tgv cholestase of door medicatie zoals cholestyramine

View more...

Comments

Copyright � 2017 NANOPDF Inc.
SUPPORT NANOPDF