Implementering av forskningsresultat – vad är det och vad vet vi om det?
Haugesund 26 september 2012 Lars Wallin Professor Högskolan Dalarna, Docent KI
[email protected]
Varför? Centrala koncept Implementeringsmetoder Använda teori Betydelsen av kontext Summering 2012-10-11
Lars Wallin
2
Kunskapens väg från forskning till användning
Klinisk tillämpning
Utveckla policies och riktlinjer Granska och sammanställa evidensen Evidens framtagen genom forskning
2012-10-11
Lars Wallin
3
30-40% av alla patienter erhåller inte vård i enlighet med aktuell vetenskaplig kunskap 20-25% av vården är onödig eller potentiellt skadlig
Grol & Grimshaw, Lancet 2003
2012-10-11
Lars Wallin
4
The Lancet, 2005
4 million neonatal deaths/year 4 million stillbirths/year 0.5 million maternal deaths/year Infections 36% Preterm birth 27% Asphyxia 23%
2012-10-11
16 interventions with proven efficacy Universal implementation could avert Lars Wallin 41-72 % of all neonatal deaths worldwide.
5
Några centrala koncept
2012-10-11
Lars Wallin
6
Kunskapsstyrning inom hälso- och sjukvården innebär att val och beslut i alla delar av systemet baseras på rekommendationer som utarbetats utifrån bästa tillgängliga medicinsk kunskap.
Translating knowledge into practice the exchange, synthesis and ethically sound application of knowledge – within a complex system of interactions among researchers and users 2012-10-11
Lars Wallin
7
Vad är det vi vill veta om implementering? Vilka är forskningsfrågorna?
2012-10-11
Lars Wallin
8
2012-10-11
Lars Wallin
9
Kunskap
Implementeringsmetod(er)
Riktlinjer Innovationer Personal Individer/grupper Miljöfaktorer Kultur/Klimat
Process Förändrade rutiner Förändrat beteende Resultat Patientutfall
Ledarskap Organisation Tid Resurser 2012-10-11
Implementeringsforskning the scientific study of methods to promote the systematic uptake of research findings and other evidenceLars Wallin 10 based practices into routine practice
Metoder för att stödja implementering • • • • • • • •
Spridning Utbildning Socialt inflytande Samarbetsstrategier Incitament Påminnelser och återkoppling Underlättande åtgärder Kombinerade metoder
•
Nilsen 2010 2012-10-11
Lars Wallin
11
Effekter av implementeringsinterventioner baserat på sytematiska reviews Cochrane EPOC (Grimshaw 2012)
Skriftliga (undervisnings)material 12 RCTs, 11 nonRCTs, median förbättring +4,3% (range -8,0 to +9,6)
Undervisningsmöten 81 RCTs, +6% (interquartile range +1.8% to 15.3%)
Undervisningsmöten med experter 69 RCTs: ordinationsbeteende +4.8% (interquartile range +3.0% to +6.5%)
Lokala opinionsledare 18 RCTs, +12.0% (interquartile range +6.0% to +14.5%)
Audit och återkoppling 118 RCTs, +5.0% (interquartile range +3% to +11%)
Datoriserade påminnelsesystem 28 RCTs, +4.2% (interquartile range +0.8% to +18.8%)
Strategier skräddarsydda efter identifierade hinder 26 studier. Odds ratio 1.54 (95% CI, 1.16 -2.01)
Ekonomiska incitament (primärvård) 7 studier. 2012-10-11 Otillräckligt underlag för slutsatser Lars Wallin
12
Inte en systematisk review 25 studier Huvudsakligen sammansatta strategier 19 inkluderade utbildningsaktiviteter 75-80% av studierna visade ingen eller osäker effekt av de utvärderade strategierna
2012-10-11
Lars Wallin
13
Implikationer
Huvudsakligen positiva resultat, men måttliga förbättringar Finns ingen ”golden standard” för implementering Välj billiga och enkla sätt att stödja implementering istället för dyra och svåra Basera spridnings- och implementeringsstrategi på kunskap om hinder och möjligheter i den kliniska miljön Behövs forskning som ger mer kunskap om hur kontext interagerar med riktlinjer och implementeringsmetod Öka användningen av teori
2012-10-11
Lars Wallin
14
Teorianvändning?
2012-10-11
Lars Wallin
15
Teori för att arbeta med förändring
Kognitiva teorier (rationellt beslutsfattande) Teorier inom lärande (problembaserat lärande) Motivationsteorier (planerat beteende) Kommunikationsteorier (meddelandet) Socialt lärande/nätverk/påverkan (opinionsledare) Teorier om ledarskap (transformellt ledarskap) Professionell utveckling (prof kunskapsbas) Organisationsrelaterade teorier (TQM, lärande organisation, organisationskultur) Ekonomiska teorier Grol 2007
2012-10-11
Lars Wallin
16
Diffusion of Innovation Elements
Stages
Awareness Persuasion Decision Implementation Adoption 2012-10-11
The Innovation Communication Channels Time Social System
Influencing factors
Attributes of the innovation Individual Organizational
Lars Wallin
17
Vad krävs av en innovation för att tillämpas? • relativ fördel • kompatibel • inte för komplex • testbar • observerbar
Diffusion of innovations Rogers 2003 2012-10-11
Lars Wallin
18
innovators early adopters early majority late majority laggards
2012-10-11
Lars Wallin
19
Promoting Action on Research Implementation in Health Services (PARIHS) Culture Leadership Evaluation
Evidence Research Clinical experience Patient experience Local data 2012-10-11
Successful implementation is a function of evidence, context and facilitation
Context
Facilitation
Purpose Role Skills
Evidence-based practice Lars Wallin
Kitson et al, 1998 20 Rycroft-Malone et al, 2002 Rycroft-Malone et al, 2004
Kontext
”Context is much more influential than all the guidelines and all the evidence you can mobilize”
Kontext = omständigheter, sammanhang, omgivning, eller övergripande situation (Wikipedia)
2012-10-11
Lars Wallin
21
The Alberta Context Tool (ACT) Åtta ”organisations” områden som har koppling till kunskapsanvändning 1. Ledarskap 2. Kultur 3. Utvärdering och återkoppling 4. Formell interaktion 5. Informell interaktion 6. Relationer 7. Strukturella och elektroniska resurser 8. Organisatoriska resurser (bemanning, tid, utrymme) 2012-10-11
Lars Wallin
22
Värderingar och attityder Intention Känslor 2012-10-11
Lars Wallin
23
Vad är det för speciellt med implementeringsforskning?
Inte design Inte metod Inte etik, snarare mindre problem med etik Fokus på implementeringen – inte på vårdinterventionen Konsekvenser för design och utfallsmått
2012-10-11
Lars Wallin
24
Ett försök till sammanfattning • Kunskapen ökar men inga kompletta svar • Finns ingen alltid fungerande implementeringstrategi • Vi behöver förstå processer, inte bara vilka resultat som åstadkoms • Implementering är en social process • Implementering påverkas av många faktorer: • Evidens • Människor • Kontext • Behövs aktiva, engagerande, kontextspecifika strategier • Mer forskning om påverkande faktorer och ”aktiva ingredienser” 2012-10-11
Lars Wallin
25
Råd för implementering
Skaffa en stabil kunskapsbas Involvera ledningen Arbeta í grupp Se över den egna organisationen Skaffa dig en plan Ha en klar idé om varför din implementeringsstrategi skulle kunna fungera Genomför planen Glöm inte att följa upp och utvärdera
2012-10-11
Lars Wallin
26
Implementering - en kontaktsport
2012-10-11
Lars Wallin
27
