cyphose cervicale avec compression médullaire abord

Rachis, 1996, vol. 8,

11°

5 pp 261-264

ARTICLE ORIGINAL

CYPHOSE CERVICALE AVEC COMPRESSION MÉDULLAIRE ABORD ANTÉRO-LATÉRAL AVEC FRAISAGE OBLIQUE TRANSCORPORÉAL CERVICAL KYPHOSIS WITH MEDULLARY COMPRESSION ANTEROLATERAL APPROACH WITH TRANSCORPOREAL OBLIQUE MILLING AK, MSADDI, W. OTHMAN, N. AMIRI, KR MOUTAERY, MS ALAMIN, N. DUBAYYAN Department

of clinical Neurosciences

- Division of Neurosurgery

- Riyadh Armed Forces Hospital - Po Box 7897 Riyadh

11159 Arabie Saoudite

RESUME

SUMMARY

Une compression médullaire par cyphose cervicale évoluée pose un problème chirurgical. A propos d'un cas clinique, nous soulignons la supériorité de l'abord antéro latéral avec fraisage corporéal oblique qui seul permet une bonne décompression médullaire. Un bon controle de l'artère vertébrale est possible dans cet abord. Au plan biomécanique, la stabilité est assurée par la préservation des facettes articulaires et de la moitié opposée du corps vertébral.

Spinal cord compression caused by advanced cervical kyphosis represents a difficult surgical problem. ln this case report we would like to highlight the efficacy of oblique transcorporeal drilling of the cervical vertebral bodies to decompress the spinal cord. This lateral anterior approach passes between the carotidojugular vein medially and the sternocleidomastoid muscle laterally, allowing direct view and approach over the vertebral artery in the foramen transversarium, the transverse processes and the lateral and anterolateral aspect of the vertebral bodies, which offer the possibility of performing an oblique drilling of the vertebral bodies (from the anterior ipsilateral angle to the posterior contralateral angle) to a large decompression of the spinal cord, without affecling the facets and preserving more than half of the vertebral body.

Mots clés : Cyphose cervicale - Compression latéral - Fraisage corporéal oblique.

Keys words : Cervical kyphosis - Spinal cors compression anterior approach - Oblique transcorporeal drilling.

médullaire

- Abord antéro

261

- Lateral

AK. MSADDI,

W. OTHMAN,

N. AMIRI.

KR MOUTAERY,

MS ALAMIN.

N. DUBAYYAN

L'abord latéral-antérieur avec fraisage oblique transcorporéal a été décrit par B. George (2.3) (comme modification et élargissement de l'abord antérieur et latéral décri t par Verbiest H, c, 1970) (7,8) dans le traitement des lésions cervicales avec compression médullaire antérieure. Cet abord passe entre le muscle sterno-c1eido-mastoïdien (SCM) en dehors et le paquet carotido-jugulaire en dedans, permettant un accès direct sur la face latérale des corps vertébraux ainsi que sur le canal transversaire.

CAS CLINIQUE Nous avons opéré par cette technique une patiente agée de 35 ans, sans antécédents particuliers, qui présentait une tétraparèsie progressive depuis l'age de 10 ans. A l'interrogatoire, on retrouvait seulement une notion de chute à cet âge sans qu'il soit possible de préciser si la symptomatologie était antérieure ou postérieure. A l'arrivée dans le service, elle avait une tétraparèsie avec un deficit à 2/5 du côté droit, 3/5 côté gauche, des reflexes exagérés un Babinski bilatéral, une amyotrophie généralisée prédominante du côté droit. Il n'y avait pas de troubles sphinctériens. Le bilan radiologique a mis en évidence une cyphose cervicale importante dont le sommet est en regard du disque C3C4, (figure 1) avec compression médullaire, la moelle étant laminée et refoulée en arrière (figures 2 et 3). La patiente a été opérée par la technique du fraisage oblique transcorporéal du côté droit: après une incision cutanée au bord antérieur du muscle SCM, on passe entre le muscle SCM en dehors, et le paquet carotido-jugulaire en dedans. Le canal transversaire est ouvert à l'aide du drill éléctrique et de la kerisson fine. L'artère vertébrale est disséquée et mobilisée au niveau de C2-C3 et de C4-C5-C6 pour avoir un contrôle à tout moment, cranial et caudal. La dissection est apparue difficile dans la partie la plus postérieure de C3C4 (le sommet de la cyphose); le fraisage oblique (Drill Elan E) est réalisé au dépend des corps veltébraux de C3 et C4 ainsi que des parties inféro-postérieure de C2, supéro-postérieure de CS; il est étendu de l'angle antéro-Iatéral du côté droit vers l'angle postéro-Iatéral du côté gauche (figure 4). La moelle épinière est libérée, un greffon osseux est encastré entre C2 et CS et fixé par une plaque vissée sur le plan antéro-Iatéral (figure 5). La fermeture est classique, sur un drainage sous cutané. Au Sème jour post-opératoire la patiente présente subitement un hématome sous-cutané au niveau du foyer opératoire, elle est réopérée en urgence, l'hémostase est faite par 2 points de suture 6/0 sur l'artère vertébrale. En post-opératoire, on note une aggravation du déficit droit, ce qui va nécessiter deux mois de rééducation pour revenir à l'état antérieur; depuis l'amélioration clinique se poursuit, neanmoins sans récuperation complète.

Figure 1: Aspect pré-opératoire.

Figure 2: Aspect pré-opératoire.

262

CYPHOSE

CERVICALE

AVEC COMPRESSION

MÉDULLAIRE.

ABORD

ANTÉRO-LATÉRAL

AVEC FRAISAGE

OBLIQUE

TRANSCORPORÉAL

Figure 3: Aspect pré-opératoire,

sténose serrée avec moelle aplatie.

Figure 5: Aspect post-opératoire,

greffe + plaque

DISCUSSION La cyphose cervicale constitue le problème majeur, et ce d'autant plus si la déformation est située dans la partie supérieure du rachis cervical, en C2-C3 (9). Les abords classiques: antérieur, postérieur, postéro-latéral ne sont pas faciles à pratiquer pour une telle pathologie. L'abord antérieur (5,6) ou antéro-latéral classique rend l'opération très difficile en raison de l'étroitesse du champs opératoire et de la profondeur de la compression médullaire (sommet cyphotique), (figure 6) d'autant plus si le niveau cervical est haut. L'abord postérieur est contre-indiqué dans une compression majeure purement antérieure (1,5). L'abord postéro-Iatéral nécessite une exérèse osseuse assez large au depend des facettes, mais insuffisant pour une bonne décompression sur le plan horizontal, en avant de la moelle épinière (5). La technique du fraisage oblique permet un contrôle direct sur l'artère vertébrale, offre un jour assez large sur les corps vertébraux, donne des possibilités de travail dans le plan horizontal jusqu'au côté opposé en avant de la moelle

Figure 4: Aspect post-opératoire,

décompression

oblique.

263

AK. MSADDI,

W. OTHMAN,

N. AMlRl,

KR MOUTAERY,

MS ALAMIN,

N. DUBA YYAN

RÉFÉRENCES L- CASOTTO A, BUONCRIS p, Posterior approach in cervical spondylotic myeloradiculopathy, Acta Neurochir (Wien) 1981;57:275-285, 2,- GEORGE B, ZERAH M, LOT G, HURTH M, Oblique transcorporeal approach to anteriorly located les ions in the cervical spinal canal. Acta Neurochirurgica (Wien) 1993;121: 187-190. 3- GEORGE B, LOT G. Oblique transcorporeal drilling to treat anterior compression the spinal cord at the cervicallevel. Minim Invas Neurosurg 1994;37:48-52.

of

4.- GEORGE B, LAURIAN C. The vertebral artery. ln: Pathology and Surgery. Springer Verlag, Wien, New York. 1987, p.129-149.

Figure 6: Aspect pré-opératoire, Reconstruction sagittale, Compression médullaire sévère profondeur de la compression médullaire (sommet cyphotigue),

5.- HUKUDA S, MOCHIZUK SIMOMUS Y.

T, OGATA

M, SHIDUKA

K,

Opera,tions for cervical spondylotic myelopathy. A comparison the results of anterior and posterior procedures. J Bone Joint Surg 1985;67:609-615.

épinière sans aucun écartement ou pression médullaire (3), La profondeur du sommet de la compression cyphotique ainsi que sa position haute sont plutôt en faveur de la pratique de cet abord, Le côté droit a été choisi par la prédominance des signes cliniques et radiologiques, La complication hémorragique survenue au Sème jour postopératoire était dûe à une dissection trop poussée ne respectant pas la gaine périostée de l'artère vertèbrale (comme cela est conseillé par B, George, dans "chirurgie de l'artère vertébrale" (4), Nous pensons que cette complication ne doit pas être un argument contre cet abord si on limite la dissection à la gaine périostée sans avoir besoin de coaguler le plexus veineux autour de l'artère vertébrale,

6.- SENEGAS J, GUERIN J, VITAL JM. Décompression médullaire étendue par voie antérieure traitement des myélopathies par cervicarthrose. Rev Chir Orthop 1985;71:291-300.

dans le

7.- VERBRIEST H. La chirurgie antérieure et latérale du rachis cervical. Neurochirurgie (SuppI2)16:148-158. 8.- VERBIEST H. The lateral approach to the cervical spine. Clin Neurosurg 1977;20:295-306. 9.- ZDEBLICK TA, BOHLMAN H. Cervical kyphosis and myelopathy. Treatment corporectomy and strut grafting. J Bone Joint Surg (Am) 1989;71: 170-182.

La pose d'une plaque vissée sur un greffon dans ce cas était indiquée par la progression de la déformation avec les années (pas de contrôle ancien), et non par l'étendue du fraisage corporéal, car ce dernier respecte plus de la moitié du corps vertébral avec sa corticale, ainsi que les facettes et le ligament commun vertébral antérieur.

CONCLUSION A notre avis l'abord antéro-Iatéral avec fraisage oblique transcorporéal est une technique efficace pour aborder les lésions antérieures et antéro-Iatérales d'accès difficile par un abord antérieur classique, surtout si la lésion est assez haut située; cet abord offre un champ opératoire assez large avec l'avantage d'un bon contrôle de l'artère vertébrale, d'une dissection et d'une décompression assez latérale des racmes nerveuses, 264

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