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UE 5 – Appareil Locomoteur Dr BALLAS Date : 21/09/2016 Promo : 2016/2017

Plage horaire : 10h30-12h Enseignant : Dr Ballas

Ronéistes : BLAISE Manon VIDEAU Camille

Anatomie de la hanche I. II.

Généralités sur la hanche, le col du fémur et le bassin Myologie A) Les muscles de l'articulation coxo-fémorale B) Les muscles pelvi-trochantériens C) Illio-psoas

Petit mot des ronéistes : il ne parle pas de tout ce qu’il y a dans ses diapos, il passe sur pas mal de choses, donc stressez pas si tout ce qu’il y a dans les diapos n’est pas dans la ronéo ;)

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I.

Généralités

L'articulation coxo-fémorale est une articulation extrêmement stable et encastrée composé d'un acétabulum concave qui englobe une tête fémorale convexe : ainsi, cette articulation est stable spontanément même sans muscles. Mobile dans les 3 plans de l'espace, on décrit cette articulation comme une énarthrose. De part son extrême stabilité, elle ne se luxera pas (sauf en cas d'accidents violents, d'accidents de moto, syndrome du tableau de bord, défenestration) mais va préférentiellement se fracturer. Cette articulation va travailler en appui et en compression : on met tout le poids du corps en marchant dessus, on ne pourra pas mobiliser rapidement suite à une fracture (comme au niveau de l'épaule).

Le col du fémur a des implications cliniques plus importantes. A savoir que la tête du fémur fait 2/3 de sphère, 25 mm de rayon. On peut diviser le fémur en :  

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ESF = extrémité supérieure du fémur, Epiphyse, qui est la partie articulaire. Elle englobe la partie qui est recouverte de cartilage et qui va répondre à l'acétabulum en face mais également la partie non recouverte de cartilage qui appartient à la capsule articulaire entourée de membrane synoviale. Métaphyse (où la corticale se rétrécit) Diaphyse (où on voit la corticale à la pleine épaisseur).

On y retrouve le col anatomique et le col chirurgical (qui n'a pas de réalité anatomique, il se situe entre épiphyse et métaphyse et constitue la zone préférentielle de fracture). On y retrouve 2 trochanters et la ligne inter-trochantérienne qui passe entre les deux.

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Le col du fémur est orienté vers le haut (130-135° = angle cervico-diaphysaire), vers le dedans et vers l'avant (25°) : il s'agit de l'angle d'antéversion ou angle de déclinaison. Si l'angle est plus petit que 130 degrés, on parle de coxa vara et inversement, un angle supérieur à 130 degrés signe un coxa valga. On peut aussi remarquer que l'acétabulum regarde vers le bas, l'extérieur et vers l'avant. (Ainsi, fémur et acétabulum regardent tous les deux vers l'avant).

Concernant la vascularisation du fémur, les artères circonflexes et l'artère du ligament rond vont nourrir la tête du fémur. Il n'y a pas de vaisseau dans la capsule, d'où le risque élevé de nécrose de la tête du fémur en cas de fracture en amont. Une zone métaphysaire est toujours très bien vascularisée et consolide bien, la diaphyse consolide moins bien, l'épiphyse est la zone à risque ! Le bassin Il est constitué par les deux os coxaux reliés en avant par la symphyse pubienne maintenue en place par des ligaments puissants et un ménisque, et en arrière par le sacrum. Le tout forme un anneau rigide maintenu par des ligaments puissants. Ainsi, le bassin se luxe très peu, mais se fracture (en cas de traumatisme violent sauf chez la personne âgée où il peut s'agit d'une petite chute). Les branches illio-pubiennes et ischio-pubiennes se cassent facilement chez la personne âgée, mais sans incidence : on peut la faire remarcher tout de suite, à la différence de toute autre fracture du cadre du bassin et surtout de fracture articulaire. L'os coxal est en forme d'hélice. A sa partie proximale on retrouve l'ilium, en forme de grande aile. En arrière, on retrouve l'ischion. En avant, on retrouve le pubis. Ces trois zones vont confluer à l'acétabulum ( ou cotyle, c'est l'endroit central où vont passer les forces) , qui est la partie articulaire concave de l'articulation coxo-fémorale. On observe que la partie recouverte de cartilage est uniquement périphérique en forme de « fer à cheval » ou « amphithéâtre romain ». Comme moyen passif pour augmenter la concavité de l'acétabulum et sa surface de contact, il y a le bourrelet ou labrum qui est un fibro-cartilage (triangulaire à la coupe) ainsi que la capsule articulaire qui est solide et épaisse (contrairement à l'épaule qui est flasque). Pour former cet espace, on retrouve en bas le ligament transverse. Comme moyen de stabilité, on retrouve des épaississements de la capsule que sont les ligaments coxofémoraux qui sont puissants, distribués en N ou en Z.

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II.

Myologie A) Les muscles de l'articulation coxo-fémorale

= muscles qui traversent l'articulation de la hanche. On distingue dans ces muscles superficiels les muscles courts superficiels et les muscles longs superficiels. COURTS SUPERFICIELS : Grand fessier :      

Le plus superficiel Le plus puissant, fait le galbe de la fesse Volumineux et épais. S’insère sur la crête iliaque et le sacrum. Se termine le tractus ilio-tibial, et au niveau de la ligne âpre sous le grand trochanter. Extension de la hanche, rotation externe de la hanche.

Parenthèse sur le tractus ilio-tibial ou fascia lata : c'est une bande fibreuse qui est à la partie externe de la cuisse et qui prend son insertion à partir des tendons au niveau de la fesse et se termine par une membrane jusqu'à la face externe du tibia (sur le tubercule de Gerbi). Le syndrome de l'essuie-glace est dû au frottement intense de cette lame fibreuse sur les tubercules : démarche caractéristique des coureurs du grand raid à la fin de la course qui ne peuvent plus plier le genou. Moyen fessier :    

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S’insère sous le grand fessier, sur la face externe de la crête iliaque. Muscle plus petit mais très puissant, volumineux et épais. Se termine sur le grand trochanter. Muscle principal de la stabilité de la hanche : permet un appui monopodal et stabilisation du bassin. Quand ce muscle est fatigué, on va augmenter le balancier du tronc, ce qui va avoir pour conséquence une sur-stimulation du tractus ilio-tibial qui va entrainer un syndrome de l'essuie-glace. Abducteur de hanche, extenseur et stabilisateur principal du bassin. Il empêche la chute controlatérale du bassin. C'est le muscle qui protège le genou, à absolument renforcer en cas de pathologie de genou.

Petit fessier :    

S’insère sur l'aile illiaque. Muscle encore plus petit et plus profond. Se termine sur la partie antérieure du grand trochanter. Abducteur de hanche, rotateur médial et extenseur de hanche.

Muscle tenseur du fascia lata :    

Petit muscle, longue lame fibreuse. S’insère que la crête illiaque. Se termine sur la tractus illio-tibial / fascia lata (d'où son nom) Fléchisseur de hanche (parce qu'il est en avant) et abducteur. 4

LONGS SUPERFICIELS : Ils sont organisés en trois loges :   

La loge interne des adducteurs. La loge antérieure pour le quadriceps. La loge postérieure pour les ischio-jambiers.

Les adducteurs de la loge interne : Clairement, il n'est pas emballé, cette partie ne l'intéressait pas outre mesure... Il précise que les footballeurs ont beaucoup de problèmes inflammatoires avec ces adducteurs et souffrent de pubalgies. A retenir : (en gros la localisation)

Le pectiné : qui est le plus court. Le long adducteur : muscle puissant qui est dessous. Le muscle court adducteur : qui est en arrière. Le grand adducteur : encore plus en arrière, le plus grand → s'insère sur le fémur de manière étendue et sur le tubercule du grand adducteur où il forme un canal (le canal du grand adducteur) dans laquelle l'artère fémorale se termine pour ensuite devenir l'artère poplité. Gracile.

Ils s'insèrent tous sur le pubis ou aux alentours du pubis. Ils se terminent tous sur la face postérieure du fémur. Sauf le gracile qui se termine sur la face antéro-médiale du tibia puisque faisant partie des muscles de la patte d'oie. Il cite l'application clinique du muscle gracile : on le prélève pour remplacer celui du croisé → technique du DI-DT.

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Les ischio-jambiers de la loge postérieure : Comme leur nom l'indique, ils vont de l'ischion à la jambe et ils traversent deux articulations (ce sont des muscles bi-articulaires). Ils ont un rôle d'extension de hanche et flexion du genou. Les ischio-jambiers sont au nombre de trois : 

Muscle semi-membraneux qui s'insère sur l'ischion et se termine à la face postéro-médiale du tibia.

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Semi-tendineux qui s'insère sur l'ischion et se termine sur la face antérieure et médiale du tibia.

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Biceps fémoral avec deux chefs : un chef long qui s'insère sur la tubérosité ischiatique et un chef court sur la ligne âpre du fémur, les deux chefs se réunissent en un unique tendon qui se termine au niveau de la tête de la fibula.

Le droit antérieur de la loge antérieure : C'est un muscle superficiel, biarticulaire appartenant au quadriceps, qui part de l'épine iliaque antéroinférieure pour rejoindre le tendon commun du quadriceps pour sa terminaison. Il a un rôle de fléchisseur de hanche et d'extenseur du genou. Important ! MUSCLES DE LA PATTE D'OIE : 

Gracile (loge interne)

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semi-tendineux (loge postérieure)

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Sartorius (loge antérieure)

On observe qu'il y a un muscle par loge. Ils ont une terminaison commune sur la face antéro-médiale du tibia.

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B) Les muscles pelvi-trochantériens Il ne rentre pas dans les détails des diapos Ce sont des muscles du plan profond, sillonnant du pelvis au trochanter.

Ils sont au nombre de six à retenir :     

Obturateur interne Muscles jumeaux inférieur et supérieur (de part et d'autre de l'obturateur interne). Obturateur externe. Muscle pyramidal. Muscle carré fémoral.

Ils assurent une fonction de rotation externe de hanche.

C) Illio-psoas Il s'agit d'un muscle profond. Il se divise en 2 chefs : le grand psoas et le muscle iliaque. Le psoas s'insère sur le rachis lombaire. Le muscle iliaque s'insère sur toute la face interne de l'aile iliaque (insertion large). Ils vont passer en avant de l'articulation de la hanche pour se terminer sur le petit trochanter qui est à la partie postérieure du fémur. Ils assurent une fonction de flexion de hanche, et de rotation externe. RECAP !      

Fléchisseurs de hanche : ilio-psoas, sartorius et droit fémoral. Extenseurs de hanche : grand fessier et ischio-jambiers. Abduction : moyen fessier ++, petit fessier, tenseur du fascia lata. Adducteurs : les adducteurs, gracile, pectiné Rotateurs externes : les pelvi-trochantériens et l'ilio-psoas. Rotateur interne : petit fessier.

Il s’arrête à là dans le diaporama ! 7