d1-ue5-jaffar_bandjee-semiologie_chirurgicale_du_genou-03-10-16

UE 5 Appareil locomoteur Dr. Jaffar-Bandjee Date : 03/10/16 Promo : DFGSM3

Plage horaire : 16H15-18H15 Enseignant : Jaffar Bandjee

Ronéistes : KAUFFMANN Charles HANS Hugo

Sémiologie chirurgicale du genou I. II. III.

Rappels anatomiques L’interrogatoire L’examen clinique 1. L’inspection 2. La mobilité 3. La palpation

IV.

Radiographie

V.

Affections les + fréquentes 1. 2. 3. 4. 5.

Gros genoux Lésions méniscales Entorses et instabilité chronique Pathologie de l’appareil extenseur Gonarthrose

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I. Rappels anatomiques Contrairement à la hanche qui est une articulation engainante, le genou est une articulation superficielle, peu congruente, mais très sollicitée. Elle doit donc avoir une bonne stabilité et une bonne mobilité du fait de son incongruence. Cela est assuré grâce aux ménisques, ligaments (antérieur/postérieur/interne/externe), muscles…etc Les contraintes sur cette articulation sont très importantes : elle supporte 4 à 6 fois le poids du corps. Il faut une stabilité à la marche, en station debout, fléchie ; la stabilité de l’articulation en elle-même est précaire : il n’y a pas de congruence, ce sont deux surfaces planes l’une sur l’autre. Sa stabilité est assurée par les ligaments (ligaments latéraux interne et externe, ligaments croisés antérieur et postérieur) ainsi que par les muscles et les ménisques.

Cette articulation est menacée par : - La raideur (une moindre mobilité), qui est un problème - Une instabilité (le genou flanche), pouvant être due à l’amyotrophie. - Une amyotrophie qui favorise l’instabilité sur un genou traumatisé

II. L’interrogatoire -

Motif de la consultation (douleur, blocage, gonflement, dérobement) Mode de vie (sédentarité), pratique sportive (randonnée, sport de contact, le skate, le rock) Antécédents (entorse, présence de gêne) Mode de début (descente de randonnée) Histoire de la maladie Signes Douleur (siège et irradiation) Épanchement articulaire (gonflement après l’effort, tous les jours, après un blocage) Bruits anormaux (ne sont pas toujours pathologiques, souvent des clapets de cartilage ou de chondropathie donnent des claquements ; c’est rarement une pathologie méniscale, on n’opère pas pour un bruit !) Instabilité ou dérobements (flanchement, amyotrophie) Impression de dérangement interne (gêne fugace ressentie par le patient) Page 2 sur 12

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Blocages : o Vrais : blocage méniscal – limitation de l’extension avec une flexion respectée (a 20-30°) o Faux : gros genou douloureux pendant quelques temps, le patient ne peut étendre activement, mais passivement c’est possible !!! – il y a une douleur et un épanchement qui donne ce blocage, elle est « normale », pas de raison mécanique, pas de grain de sable dans l’articulation, c’est fonctionnel o Pseudo-blocages : d’origine rotulienne, ils surviennent après une position assise prolongée, c’est un blocage fugace survenant au lever puis n’est plus ressenti – le patient peut fléchir

III. Examen clinique Il doit être comparatif, se fait debout puis couché, et il faut toujours commencer par le côté sain.

1. L’inspection A la recherche d’un épanchement, de cicatrices, de tuméfactions, d’une amyotrophie (10cm au-dessus de la rotule et vous mesurez le tour de cuisse et comparaison des 2 mesures).

On regarde la position statique : déformation des genoux en : - valgus (écart inter-malléolaire), - varus (jambes de cow-boy – écart inter-condylien). - un genu flexum (genou en avant) ou - un genu recurvatum (genou en hyper-extension)

2. La mobilité L’extension d’abord : elle doit être de 0°. Si on ne peut ne pas étendre le genou c’est un flexum ! La flexion du genou va jusqu’à 150°. Le genou n’est pas une articulation simple en charnière de porte (ouverture – fermeture) : il y a une rotation automatique retrouvée en flexion et non pas en extension.

3. La palpation A la recherche d’une douleur provoquée. - Condyles interne et externe - Tête du péroné (fibula) - Biceps - Tubercule de Gerdy (côté externe du tenseur du fascia lata) - Tubérosité tibiale antérieure - Interligne - Et rotule - Tendon du biceps, côté interne : tendon de la patte d’oie (ST, SM, droit interne) - Ligament latéral externe et interne - Artère poplitée au niveau du creux poplité - Nerf sciatique poplité externe

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En position couchée on regarde 2 signes :

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Signe du glaçon : liquide dans l’articulation (épanchement articulaire) ?

- Flexum du genou ? Position ventrale, une jambe est + haute car le genou ne s’étend pas on a un léger flexum.

Le système extenseur est également à tester et examiner : - Quadriceps, tendon quadricipital - Attaches osseuses - Rotules, tendons rotulien Faire extension complète active (contraction du quadriceps)

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Signe du flexum actif (c’est réductible à la mobilisation passive : ce n’est pas un blocage) Signe capital : signe de Smillie – amener la rotule en dehors et fléchir le genou, ce qui entraîne, s’il est positif, une appréhension (peur) du patient, due à l’instabilité rotulienne. C’est vraiment l’appréhension et pas la douleur, si le patient nous dit « j’ai mal » le test n’est pas positif. Signe de la Baïonnette : l’angle Q, c’est à dire l’angle formé par l’axe du quadriceps et l’axe du tendon rotulien. Si cet angle est important le signe est positif, on retrouve ce signe dans les instabilités rotuliennes.

Il faut palper les facettes.  Examen clinique du genou en flexion On teste les ménisques :  Ménisque méniscal interne : - Grinding Test (en décubitus ventral) on appuie sur le ménisque interne, pression axiale  sur la jambe plus mouvements de rotations. - Manœuvre de Mac Murray (appui sur le ménisque et rotation de la jambe en flexion-extension) : si douleur, le signe est positif

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 Ménisque externe : en position du chiffre 4, on baisse le genou et douleur

quand on palpe le ménisque externe avec le pouce. C’est la manœuvre Cabot.

Ces signes ne sont pas des signes pathognomoniques du ménisque, ce sont des points d’appels. Faire une IRM. On teste les ligaments :  Dans le plan frontal : genou en extension (laxité ? ligament croisé antérieur+) puis en flexion à 20° et retest (des ligaments latéraux+).  Laxité antérieure – trois mouvements : o Test de LACHMAN-TRILLAT : on empaume le fémur et le tibia et par un mouvement en avant on sent s’il y a un arrêt dur ou mou. Si l’arrêt est dur (LAD), les ligaments ne sont pas cassés ; si l’arrêt est mou (LAM), le test est positif et le ligament est rompu.

o Tiroir antérieur : pas toujours spécifique

o Jerk test / Pivot Shift test ou test Dejour: genou en extension, on pousse sur le côté externe et on fléchit le genou ; s’il n’y a pas de ligament antérieur, on sent un ressaut à la remise en place.  Laxité postérieure : tiroir postérieur du genou en arrière, sur la radio on voit un recul de la tubérosité tibiale postérieure qui n’est plus à l’aplomb (voir les images ci-dessous) o Lachman à arrêt dur retardé : le ligament croisé postérieur rompu laisse le tibia partir en arrière mais il y a un arrêt retardé par le ligament antérieur toujours présent (voir à gauche)

 Laxité postéro-externe : la remise en place du recurvatum s’accompagnant de rotation externe. Récapitulatif : Lachman à arrêt dur =normal Lachman à arrêt mou = rupture du LCA Lachman à arrêt dur retardé = rupture du LCP Page 5 sur 12

Question : quelle est la différence entre le Signe de Lachman et le tiroir antérieur ? Réponse : Le signe de Lachman se fait avec 10° de flexion (presqu’en extension) alors que le tiroir est à 90° et touche d’autres points d’angles qu'on n'abordera pas, mais qui peuvent provoquer un tiroir postérieur.

IV. Radiographie

Le prof insiste : Il faut toujours demander d'abord une radiographie simple avant de se jeter sur l'arthroscanner et l'IRM, qui sont chers et irradiants (TDM) ! De face, de profil et vue axiale de la rotule (30° de flexion suffisent largement). En dehors d’un contexte traumatique, il faut faire une radio en charge (charge de 5-10 kg). Rajout du ronéiste par rapport au TD de Ballas : on peut aussi demander une radio en incidence de Schuss (genoux fléchis comme pour faire du ski) qui permettra de déceler une arthrose du genou. En effet l'arthrose du genou commence souvent en postérieur, et le fait de demander cette incidence permettra de visualiser les condyles fémoraux.

V. Affections les + fréquentes Je ne peux pas tout traiter dans le détail, j'insisterai plus sur les lésions méniscales, les entorses, les pathologies de l'appareil extenseur et la gonarthrose.

1. Gros genoux Examen du choc rotulien ou signe du glaçon. Page 6 sur 12

On peut retrouver :  Hydarthrose : un simple épanchement articulaire avec un liquide jaune citrin, limpide,  Hémarthrose après trauma,  Arthrites infectieuses à pyogènes (signes différents : douloureux, chaud, rouge, fièvre, ponction).

2. Lésions méniscales Rôle mécanique de stabilisation des condyles sur le tibia Le ménisque interne est en forme de C, tandis que le ménisque externe est en forme d’O (CITROEN) (forme triangulaire à la coupe) Ce sont des cales qui stabilisent le genou, si la surface d’appui est asymétrique il y a usure et lésions. On avait auparavant mal compris le rôle des ménisques, mais c'est désormais démontré : les lésions des ménisques, les méniscectomies sont très arthrogènes (causes d'arthrose) et il faut absolument les conserver. Mobilité des ménisques Le ménisque externe est bien plus mobile (avance et recule en flexion-extension) que l’interne.

 Lésions du ménisque interne (le plus touché !): -

Fissures verticales ou horizontales o mécanismes des lésions : le plus souvent en position d’hyper flexion, accroupi en se levant « maladie des carreleurs » : les gens ont tendance à ne pas se soucier de cet événement, et c'est au médecin d'aller plus loin dans l'investigation ! o Contraintes en valgus/RE ou en varus/RI

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Le plus souvent, il y a une fissure postérieure qui peut évoluer et donne des languettes vers l’arrière ou l’anse de seau (une partie qui se détache complètement du mur) vers l’avant o L’anse de seau s’interpose en avant du condyle et va gêner l'extension et la flexion genou bloqué Page 7 sur 12

o Exemples de languettes o

La classification de Trillat (il détaille les stades…) : la languette commence en arrière pour arriver au stade de l’anse de seau bloquée.

Le diagnostic se fait par l’IRM (ça ne sert à rien de faire un arthroscanner car c'est irradiant, et l'IRM coûte cher mais n'est pas irradiante et demandée à bon escient, donne des renseignements importants) -

Lésions dégénératives

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Kyste méniscal (rare), due à une lésion méniscale ; on traite le ménisque et pas le kyste. On enlève la partie du ménisque atteint.

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 Lésions du ménisque externe : Ce sont les mêmes mais elles sont beaucoup moins fréquentes (les fissures transversales sont fréquentes) ; ce sont souvent des lésions malformatives et kystiques plus que traumatiques.

On peut avoir une mégacorne du ménisque ou un ménisque discoïde qui fait une membrane, en lui-même il n’est pas pathologique mais s’il se fend il provoque une forte douleur. Quand on l'opère on n'enlève qu'une partie, jamais tout le ménisque. Les kystes du ménisque externe sont assez fréquents. Les gens se présentent souvent avec une bosse en externe, mais sans douleur ; dans ce cas on fait une IRM pour chercher une lésion du ménisque externe. S'il y en a une, on opère cette lésion et le kyste disparaît. Pour les kystes on cherche la positivité à la manœuvre de cabot, certitude par l’IRM, on traite s’il y a une douleur. Le traitement chirurgical est la méniscectomie classique préservant le mur (on n’enlève pas tout le ménisque mais juste la partie « cassée »): se fait sous arthroscopie. Il arrive qu’on suture le ménisque, s'il y a une chance de revascularisation (si la lésion est proche de la périphérie (du mur) d'où viennent les vaisseaux). Si l'anse de seau est trop loin du mur, on ne cherchera pas à la réinsérer. Les anses de seau sont des lésions à opérer rapidement pour les réduire et les fixer. Quand on enlève un ménisque, les suites sont simples, les gens marchent souvent dès le lendemain. En cas de fixation, les suites sont plus longues parce qu'une flexion du genou à 90° va solliciter la suture et il y a un risque de redéchirure. Dans ce cas, pendant 6 semaines, on ne dépasse pas 60° de flexion, et pendant 6 mois, on ne dépasse pas 90° de flexion. Les gens ont un peu du mal à comprendre qu'on privilégie une prise en charge avec des suites si lourdes par rapport à la méniscectomie, mais c'est parce qu'ils n'imaginent pas les conséquences d'une ablation du ménisque : risque d'arthrose dans les 10-15 ans.

Exemple d'ablation d'une anse de seau du ménisque externe.

Suture du ménisque

Malheureusement, il y a beaucoup de chirurgiens qui font des méniscectomies et ne suturent pas  nécessité de changer les habitudes de prise en charge ! Page 9 sur 12

3. Entorses et instabilité chronique Les entorses internes se font en valgus/flexion/rotation externe : VALFE (à gauche) Les entorses externes se font en varus/flexion/rotation interne : VARFI (à droite). On peut parfois avoir une association avec un arrachement osseux, une atteinte d'un ligament croisé…

Les patients peuvent se présenter avec un gros genou avec plein d'ecchymoses comme ça. On remarque que le cul de sac quadricipital est empâté. Ceci est un cas d'entorse interne.

L’hyperextension du genou peut être provoquée par un shoot dans le vide : rupture isolée du ligament croisé antérieur. On trouve ce tableau précis en pratique quotidienne !

Par un choc antéro-postérieur, on peut avoir une rupture du ligament croisé postérieur : syndrome du tableau de bord.

La luxation (antérieure, externe) du genou est un cas rare et très grave, extrême de rupture du ligament croisé antérieur ou postérieur. Il faut toujours demander une artériographie malgré qu’on sente les pouls, c’est une urgence chirurgicale : il faut la réduire rapidement. Attention au risque vasculaire !

Luxation antérieure

Luxation externe

4. Pathologie traumatique de l’appareil extenseur -

Ruptures musculaires Ruptures du tendon quadricipital Fractures de la rotule Ruptures du tendon rotulien Arrachement de la tubérosité Luxation traumatique de la rotule Page 10 sur 12

La fracture de la rotule se produit lors d'une chute sur la face antérieure du genou. L'appareil extenseur est rompu, l'extension active est impossible. A la palpation on a une douleur exquise à ce niveau. La radiographie pose le diagnostic. C'est une indication chirurgicale formelle. Les fractures non déplacées peuvent toutefois être plâtrées.

La luxation de la rotule se fait généralement par un mécanisme en VALFE. Signe de Smillie, signe de l’appréhension : il faut chercher à luxer la rotule avec une main en fléchissant le genou avec l’autre main. Peur du patient (« ça va partir ! »).

Remarque : par un mécanisme de VALFE, on peut avoir rupture du LCA, de ménisque, du LLI, on peut également avoir une luxation de la rotule. L'examen qui fait suite à l'interrogatoire devra être fin : il faudra palper l'aileron interne de la rotule à la recherche d'une douleur, faire la manœuvre de Smillie, positive s'il y a une appréhension. Si on a un test de Lachman net à arrêt dur, il ne s'agit pas d'une rupture du LCA. En cas de rupture du tendon quadricipital = décallotement quadricipital (accident au basket, réception de saut/craquement, glissade), l’appui est impossible et il n’y a pas d’extension active. Il faut toujours demander le décollement du talon du lit. A la palpation, on sent une dépression sus-rotulienne. A la radio on remarque la bascule de la rotule en avant, ainsi que l'arrachement osétochondral (flèche).

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La rupture du tendon rotulien : rupture en plein tendon ou arrachement de l’insertion tibiale. La rotulien "remonte".

5. Gonarthrose La population vieillit et c'est une maladie dégénérative (comme la coxarthrose) qu'on rencontre souvent.  La gonarthrose interne sur genu varum

Elle peut potentialiser et aggraver toutes les causes précédentes, avec en plus la surcharge pondérale et la faiblesse du hauban externe :  Un défaut d’axe favorise l’usure d’un compartiment  L’usure accentue la déviation

Sur la radio on voit un pincement articulaire. S’il y a une douleur à la marche il faut demander le périmètre de marche (messe, pain, cimetière pour les personnes âgées).

 C’est la même chose pour la gonarthrose de côté externe sur genu valgum, mais elle est moins fréquente : 10% (l’origine est fémorale le + souvent). Elle est plus difficile à soigner.

Ce sont des patients qui viennent pour douleur au genou, limitation du périmètre de marche. Ils se plaignent parfois de vagues douleurs, et à l'examen on retrouve une extension impossible du genou : flexum du genou. Il faut alors demander une radiographie simple en charge (ça ne sert strictement à rien de la faire couché), qui nous suffit à faire le diagnostic !

Attention : On ne fait pas de radio en charge chez les traumatisés. On note du début à la fin du cours le combat du prof : "Pitié, arrêtons de faire des examens sophistiqués pour rien, une simple radiographie suffit souvent !" Question/Réponse : quand un patient vient pour une gonarthrose, il faudra aussi faire un examen cardiovasculaire (palpation des pouls) pour rechercher une pathologie vasculaire (AOMI), et il faudra aussi examiner ses hanches, et si l'on retrouve une douleur avec une limitation de la mobilité, on fera une radio. Page 12 sur 12